+7(495)755-93-95

Оценка состояния питания (пищевого статуса, антропометрических данных и состава тела)

Общие сведения

Количественная оценка состояния питания пациента является важным клиническим параметром и должна проводится для каждого больного.

Опубликованы данные, что до 40% пациентов, находящихся в стационарах, имеют нутриционные нарушения различной степени выраженности.

Затраты на стационарное лечение больного с нормальным нутриционным статусом в 1,5-5 раз меньше, чем больного с недостаточным питанием. В связи с этим важнейшей задачей клинициста является распознавание состояний недостаточного питания и адекватный контроль над их коррекцией. В многочисленных исследованиях доказано, что состояние белково-энергетической недостаточности значительно влияет на показатели заболеваемости и смертности среди больных.

Ожирение и выраженные нарушения питания могут быть распознаны при изучении анамнеза и клиническом обследовании, но незначительные проявления недостаточности питания часто просматриваются, особенно при наличии отеков.

Количественная оценка состояния питания позволяет своевременно обнаружить опасные для жизни нарушения и оценить положительные сдвиги, когда начинается восстановление. Объективные показатели состояния питания коррелируют с заболеваемостью и смертностью. Однако ни один из показателей количественной оценки состояния питания не имеет четкой прогностической значимости для конкретного больного без учета динамики изменений данного показателя.

  • Нутриционный (пищевой, трофологический) статус больного и показания к его оценке

    В отечественной литературе нет общепринятого термина для оценки питания больного. Разными авторами используются понятия состояние питания, пищевой статус, трофологический статус, белково-энергетический статус, нутриционный статус. При оценки состояния питания наиболее корректно употребление термина "нутриционный статус больного", так как он отражает как пищевой, так и метаболический компоненты состояния больного. Умение вовремя диагностировать нарушения питания необходимо в практике врачей всех специальностей, особенно при работе с гериатрическими, гастроэнтерологическими, нефрологическими, эндокринными и хирургическими континентами больных.

    Нутриционный статус необходимо определять в следующих ситуациях:

    • При диагностике белково-энергетической недостаточности.
    • При контроле лечения белково-энергетической недостаточности.
    • При прогнозировании течения заболевания и оценки риска оперативных и небезопасных методов лечения (химиотерапия, лучевая терапия и др.).
     
  • Методики оценки нутриционного статуса
    • Пищевой анамнез и анализ диеты
       
    • Физикальный осмотр

      Физикальный осмотр позволяет врачу диагностировать как ожирение, так и белково-энергетическую недостаточность, а также определить дефицит отдельных нутриентов. При подозрении на наличие дефицита нутриентов у больного после проведения осмотра необходимо подтвердить предположение лабораторными исследованиями.

      Эксперты ВОЗ описывают следующие клинические признаки белково-энергетической недостаточности: выступание костей скелета; потеря эластичности кожи; тонкие, редкие, легко выдергиваемые волосы; депигментация кожи и волос; отеки; мышечная слабость; снижение умственной и физической работоспособности.

      • Основные клинические и лабораторные признаки дефицита отдельных нутриентов
         
       
    • Антропометрические измерения и анализ состава тела

      Особое значение в физикальном осмотре занимают антропометрические измерения. Антропометрические измерения являются простым и доступным методом, позволяющим с помощью расчетных формул оценить состав тела больного и динамику его изменения. Однако при анализе полученных данных необходимо помнить, что табличные данные не всегда оказываются подходящими конкретному человеку. Имеющиеся нормативы изначально рассчитаны для здоровых людей и не всегда могут быть приняты для больного. Правильным является сравнение выявленных показателей с данными этого же больного в его благоприятный период.

      • Масса тела

        Определение массы тела (МТ) является базовым показателем при оценке состояния питания.

        Масса тела сравнивается обычно с идеальной (рекомендуемой) массой тела.За рекомендуемую массу может быть принята масса тела, рассчитанная по одной из многочисленных формул и нормограмм либо масса тела, наиболее "комфортная" в прошлом для данного больного.

        На достоверность оценки массы тела может влиять отечный синдром. При отсутствии отеков масса тела, рассчитанная как процент от идеальной, служит полезным индикатором жировой ткани плюс тощей массы тела. Идеальная масса тела может быть вычислена по стандартной таблице рост/масса тела.

        В нашей стране не существует таблиц рекомендуемой массы тела, созданных специально для российской популяции.

        При непропорциональной потере различных составляющих организма отсутствие значительных изменений в массе тела больного может маскировать дефицит белка при сохраненном нормальном или несколько избыточном жировом компоненте (например, масса тела истощенного пациента, изначально страдавшего ожирением, может быть равна или превышать рекомендуемую).

        Снижение отношения измеренная масса тела/идеальная масса тела до 80 % или менее того обычно сигнализирует о недостаточном белково-энергетическом питании.

        • Предполагаемая масса тела в возрасте 25-59 лет, основанная на расчете минимального уровня смертности
           
         
      • Расчеты рекомендуемой массы тела
         
      • Потеря массы тела
         
      • Индекс массы тела
         
      • Состав тела

        Оценка состава тела основана на концепции, выделяющей внеклеточную и внутриклеточную массу тела.

        Клеточная масса представляет собой в основном висцеральные органы и скелетные мышцы. Оценка клеточной массы базируется на определении различными, в основном радиоизотопными методами содержания калия в организме. Внеклеточная масса, выполняющая преимущественно транспортную функцию, включает в себя анатомически плазму крови, интерстициальную жидкость, жировую ткань и оценивается определением обменоспособного натрия. Таким образом, внутриклеточная масса отражает преимущественно белковый компонент, а внеклеточная масса - жировой компонент организма.

        Соотношение пластических и энергетических ресурсов можно описать через две основные составляющие: так называемую обезжиренную или тощую массу тела (ТМТ), которая включает в себя мышечный, костный и другие компоненты и является в первую очередь показателем белкового обмена, и жировую ткань, косвенно отражающую обмен энергетический.

        МТ = ТМТ + жировой компонент.

        Таким образом, для оценки состава тела достаточно рассчитать одну из этих величин. Нормальным содержанием жира в организме считается для мужчин 15–25%, для женщин 18–30% от общей массы тела, хотя эти показатели могут варьировать. Скелетная мускулатура в среднем составляет 30% от ТМТ, масса висцеральных органов – 20%, костная ткань – 7%.

        Снижение жировых запасов в организме является признаком значительного дефицита энергетического компонента питания.

        • Методики определения состава тела

          Для оценки содержания жира в организме обычно применяют методику оценки средней кожно-жировой складки (антропометрические данные). Также существуют различные способы подсчета содержания жировой ткани, которые базируются на определении плотности человеческого тела. На основании разности в плотности различных тканей оценивается жировая составляющая.

          Для оценки тощей массы тела изучают экскрецию креатинина либо проводят биоимпедансметрию.

          • Оценка средней кожно-жировой складки
             
          • Изучение экскреции креатинина
             
          • Биоимпедансметрия
             
          • Формула подсчета массы клеток тела
             
           
         
       
    • Биохимические методы

      В настоящее время разработан ряд лабораторных методов, позволяющих оценить содержание в организме практически любого нутриента.

      Если антропометрические измерения позволяют судить в первую очередь о периферических запасах белков, то биохимические показатели отражают состояние висцерального пула.

      • Общий белок
         
      • Альбумин
         
      • Трансферрин
         
      • Транспортные белки
         
      • Баланс азота
         
      • Экскреция креатинина
         
      • Креатинино/ростовой индекс
         
       
    • Иммунологические показатели

      Иммунокомпетентная система требует нормального содержания белка в пище. Иммунодефицит является неотъемлемой частью белково-энергетической недостаточности. Повреждение иммунной функции происходит уже на ранних этапах нарушения питания организма: снижается общее число Т-клеток, их дифференциация, функция Т-хелперов. Изменяется активность полинуклеарных клеток, системы комплемента, секреция IgA. Изолированный дефицит таких нутриентов, как цинк, железо, магний, пиридоксин, фолиевая кислота, витамины А и E - также может манифестироваться иммунодефицитом.

      Иммунологические показатели оценки нутритивного статуса.

      • Кожная реакция на введение антигена
         
      • Исследование Т-лимфоцитов и функции моноцитов
         
       
    • Функциональные исследования
       
    • Комплексные методы оценки нутриционного статуса

      Разработано большое количество комплексных индексов и методик, позволяющих с разной степенью достоверности оценивать нутриционный статус больного. Все они включают в себя сочетание антропометрических, биохимических и иммунологических показателей.

      По рекомендациям Европейского общества парентерального и энтерального питания (ESPEN) диагноз состояния недостаточного питания можно поставить на основании следующих показателей:

      1. Снижение массы тела более чем на 10%.
      2. Снижение общего белка крови ниже 65 г/л.
      3. Снижение альбумина крови ниже 35 г/л.
      4. Снижение абсолютного числа лимфоцитов менее 1800 в мкл.

      Субъективная глобальная оценка по A. S. Detskyи соавт. (1987) включает клиническую оценку 5 параметров:

      1. Потерю массы тела за последние 6 мес.
      2. Изменения в питании (оценка диеты).
      3. Гастроинтестинальные симптомы (анорексия, тошнота, рвота, диарея), длящиеся более 2 недель.
      4. Функциональные возможности (постельный режим или нормальная физическая активность).
      5. Активность заболевания (степень метаболического стресса).

      Параллельно с перечисленными исследованиями проводится субъективное и физикальное обследование: потеря подкожно-жировой клетчатки, мышечное истощение, наличие отеков.

      По вышеперечисленным показателям больные делятся на три категории:

      • С нормальным состоянием питания.
      • С умеренным истощением.
      • С тяжелым истощением.

      Наиболее распространенной является балльная оценка 8 разноплановых маркеров состояния питания. В число этих показателей разными авторами вводятся клиническая оценка, антропометрические и биохимические показатели, результаты кожной пробы с антигеном и т. п.

      Каждый из показателей оценивается: 3 балла – если находится в пределах нормы, 2 балла – если соответствует легкой степени белково-энергетической недостаточности, 1 балл – средней степени, 0 баллов – тяжелой степени. Сумма, равная 1–8 баллов, позволяет поставить диагноз белково-энергетической недостаточности легкой степени, 9–16 баллов – средней тяжести, 17–24 балла – тяжелой степени. Суммарная оценка 0 баллов констатирует отсутствие нарушений питания.

      Согласно приказу МЗ РФ № 330 от 5.08.2003 г. оценка состояния питания производится по показателям, совокупность которых характеризует питательный статус больного и его потребность в нутриентах:

      • Антропометрические данные: рост; масса тела; индекс массы тела (ИМТ); окружность плеча; измерение кожно-жировой складки трицепса (КЖСТ).
      • Биохимические показатели: общий белок; альбумин; трансферрин.
      • Иммунологические показатели: общее количество лимфоцитов.
       
     
 

Вернуться к оглавлению

Вверх