Протромбиновое время + МНО (в крови)

Общие сведения

Протромбиновое время (ПВ, РТ) – показатель системы свертывания крови, оценка "внешнего пути свертывания" (характеризует активность протромбинового комплекса в образовании фибрина). Основные показания к применению: общая оценка системы свертывания крови, контроль результатов лечения непрямыми антикоагулянтами ( варфарином ( Варфарин Никомед , Варфарекс ), оценка функции печени.

"Протромбиновое время" - метод определения время образования сгустка фибрина в цитратной плазме пациента после добавления к ней смеси тканевого тромбопластина и кальция. После добавления к исследуемой плазме избытка тканевого тромбопластина и ионов кальция время образования сгустка фибрина зависит только от активности факторов внешнего и общего пути коагуляции (факторов I,II,V,VII и X).

Протромбиновое время время, фактически, является показателем концентрации протромбина в крови пациента и характеризует активность внешнего пути свертывания крови. Внешний путь свертывания в условиях in vitro (в пробирке) моделируют тестом протромбинового времени. Тест был предложен Quick A., в 1935 году для определения активности протромбина. Далее было установлено, что при помощи этого метода определяется активность и других факторов свертывания крови. Он отражает также активность факторов "протромбинового комплекса" - проакселерина (фактор V), проконвертина (фактор VII), фактора X (Стюарта), включая и протромбин (фактор II) в образовании сгустка фибрина. При недостатке этих факторов свертывания, соответственно, время свертывания удлиняется.
Протромбин - белок (фактор свертывания II), синтезируется в печении. Для его синтеза необходим витамин К. Протромбин под действием протромбиназы превращается в тромбин (альфа, бета,гамма, мезотромбин). Эти три вида тромбинов имеют различные свойства. Например, сериновая протеаза альфа-тромбин обладает выраженной свертывающей активностью к фибриногену, а гамма-тромбин не обладает свертывающей активностью, но обладает фибринолитическим действием.
Следует учитывать, что изменения в нарушении свертывания крови происходят, когда содержание протромбина уменьшается на 40%. Фактором приводящим к снижению содержания протромбина является снижение содержания витамина К. Повышение содержания протромбина - фактор, способствующий развитию тромбоза.
К основным функциям образовавшегося тромбина можно отнести: 1. Активация тромбоцитов и факторов свертывания - V,VII,VIII,XI,XIII; 2. активация Протеина С; 3. Участие в выбросе тканевого активатора плазминогена из эндотелиоцитов; 4. Протеолиз фибриногена до фибрин-мономеров.
Кровь пациента забирается с антикоагулянтом - цитратом натрия (в его присутствии ионы кальция Са2++ переходят в неионизированное состояние, что блокирует свертывание крови) и при этом не происходит превращения протромбина в тромбин. Далее, при добавлении в реакционную смесь избытка ионов кальция и тканевого тромбопластина происходит активация реакции превращения протромбина в тромбин через внешний путь свертывания. Время необходимое для свертывания (время образования сгустка фибрина) и называется протромбиновым временем. В этой реакции активатором реакции выступает тканевой тромбопластин (синонимы: Фактор III или тканевой фактор, образуется при повреждении тканей), а избыток кальция (кальций - Фактор IV свертывания крови) нейтрализует эффект цитрата натрия.
Определение протромбинового времени применяется для оценки работы одновременно, как «внешнего пути» так и общего каскада свертывания крови. Внешний путь образования протромбиназы короткий, что ведет к быстрому образованию тромбина. При взаимодействии тканевого фактора и фактора VIIa (буква "а" указывает, что фактор находится в активированном состоянии) образуется комплекс, активирующий фактор X. Фактор Xa при участии фактора Va и кальция формирует комплекс - Протромбиназу, превращающий неактивный протромбин в тромбин, являющийся одним из основных ферментов свертывания.

Оценка протромбинового времени показывает влияние непрямых антикоагулянтов на эту систему. Наиболее часто используемым антикоагулянтом непрямого действия в клинической практике является варфарин ( Варфарин Никомед , Варфарекс ). Применять дынный анализ целесообразно с одновременным определением АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время). Синтезируясь в печени, протромбин является также чувствительным маркером при поражении печени (гепатиты, цирроз), и может использоваться как лабораторный тест при исследования ее функции.

МНО (Международное нормализованное отношение, INR) - показатель системы свертывания крови. Основные показания к применению: лечение антикоагулянтами непрямого действия – варфарином ( Варфарин Никомед , Варфарекс ) , аценокумаролом ( Синкумар ) и другими аналогами.
Варфарин блокирует в печени синтез витамин К-зависимых факторов свертывания крови, а именно - II, VII, IX и Х (варфарин ингибирует фермент эпоксид-редуктазу, нарушая метаболизм витамина K). Концентрация этих компонентов в крови снижается, процесс свертывания крови замедляется. Пациентам, принимающим непрямые антикоагулянты, рекомендуется проводить определение МНО каждые 2-3 недели.

МНО – показатель, рассчитывающийся при определении протромбинового времени (ПВ). Является одним из способов выражения результатов протромбинового времени и используется для контроля при лечении непрямыми антикоагулянтами. Определение МНО гарантирует возможность сравнения результатов при определении ПВ, полученных в разных лабораториях, обеспечивая точный контроль терапии непрямыми антикоагулянтами. Наиболее часто используемым антикоагулянтом непрямого действия в клинической практике является варфарин ( Варфарин Никомед , Варфарекс ). Применять анализ целесообразно с одновременным определением АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время).

На практике результаты протромбинового времени могут выражаться как:

1. "Протромбиновое время", выражаемое в секундах.
2. "Протромбиновое отношение" (ПО) - отношение времени свертывания плазмы больного ко времени свертывания нормальной плазмы.
3. "Протромбиновый индекс" (ПТИ, индекс протромбина), выражаемый в %. В норме - 95-105%. Определяется отношением протромбинового времени донора (здорового человека) к протромбиновому времени больного (т.е. величина обратная по отношению к ПО и выраженая в процентах). Увеличение ПВ и, соответственно, уменьшение ПТИ - свидетельство о возможной гипокоагуляции. Снижение ПВ и, соответственно, увеличение ПТИ - свидетельство о процессах приводящих к гиперкоагуляции. В настоящее время считается устаревшим способом, но пока использующимся в клинической практике.
4. "Протромбин по Квику" ("Процент протромбина по Квику" - процент от нормы). Предложен в 1935 году A. Quick. Представляет собой определение протромбина у больного с использованием калибровочного графика, построенного при измерении протромбинового времени при разведении нормальной плазмы. При использовании этого метода строится калибровочный график зависимости протромбинового времени от суммарной активности факторов протромбинового комплекса в разведенных растворах нормальной плазмы. В неразведенной свежей плазме активность факторов протромбинового комплекса принимается за 100%. При тестировании исследуемой плазмы больного прямо по калибровочной кривой определяют "процент протромбина по Квику". У здоровых доноров он колеблется 70 - 120%. Снижается при приеме непрямых антикоагулянтов. МНО и протромбин по Квику коррелируют отрицательно - снижение протромбина по Квику соответствует повышению МНО. В настоящее время считается одним из наиболее значимых методов анализа протромбина.
5. "МНО".
 

Вернуться к оглавлению

Подготовка к диагностике

  • Следует объяснить пациенту, что исследование позволяет оценить свертывание крови.
  • Лечащий врач должны знать о приеме пациентом препаратов, которые могут повлиять на результат исследования. При необходимости эти препараты отменяют.
  • Пациента необходимо предупредить, что для выполнения анализа у него возьмут кровь из вены, а также сообщить, кто и когда будет брать кровь.
  • Пациента предупреждают о возможных неприятных ощущениях во время наложения жгута на руку и пункции вены.
  • Если больной получает непрямые антикоагулянты, необходимо объяснить, что это исследование позволит оценить их эффект. Больной должен знать, что в начале лечения потребуется частое проведение исследования, в дальнейшем, после достижения стабильных показателей свертывания, исследование будет проводиться через более длительные промежутки времени.
  • Каких-либо ограничений в диете и режиме питания перед исследованием не требуется.
 

Вернуться к оглавлению

Процедуры

  • После пункции вены кровь набирают в пробирку с цитратом натрия, перемешать.
  • При образовании гематомы назначают согревающий компресс.
  • Место пункции прижимают ватным шариком до остановки кровотечения.
 

Вернуться к оглавлению

Референтные значения

  • В норме величина протромбинового времени составляет 11-15 секунд.
  • Новорожденные: дольше на 2-3 сек.
  • Недоношенные: дольше на 3-5 сек. Достигают значений взрослых к 3 или 4 дню.
Протромбин по Квику - 80 - 120%.(Различные лаборатории дают нормы в зависимости от используемых наборов).
 

Вернуться к оглавлению

Факторы, влияющие на результат исследования

  • Факторы, искажающие результат
    • Недостаточное смешивание крови с антикоагулянтом или поздняя отправка пробы в лабораторию.
    • Следует избегать определения МНО в капиллярной крови, т.к. при этом возможно попадание тканевого тромбопластина в пробу, что приводит к искажению результата.
    • Гемолиз, обусловленный неосторожным обращением с пробой крови.
     
  • Факторы, повышающие результат
    • Недостаточное наполнение пробирки (возможно завышение величины протромбинового времени).
    • Ацетаминофен (отравление).
    • Ацетогексамид.
    • Аминосалициловая кислота.
    • Анаболические стероиды.
    • Анистрептелаза.
    • Аспарагиназа.
    • Аспирин (влияние больших доз).
    • Карбенициллин.
    • Цефалоспорины (особенно цефамандол, цефметазол, цефоперазон, цефотетан, моксалактам).
    • Холестирамин (редко).
    • Холестипол (редко).
    • Циклофосфамид.
    • Этанол (большие количества, алкоголизм).
    • Галотан.
    • Гепарин (зависимый от концентрации эффект, более вероятно при прерывистых дозах).
    • Гетакрахмал (преходящий эффект).
    • Интерферон-альфа - 2b.
    • Слабительные.
    • Метотрексат.
    • Ниацин.
    • Пероральные антикоагулянты.
    • Пликамицин.
    • Пиразинамид.
    • Хинидин.
    • Хинин.
    • Тиазиды.
    • Тикарциллин.
    • Талазамид.
    • Толбутамид.
    • Аллопуринол.
    • Амиодарон.
    • Хлоралгидрат (начальный эффект).
    • Хлорамфеникол (ингибирует метаболизм).
    • Циметидин.
    • Клофибрат.
    • Дисульфирам.
    • Эритромицин.
    • Этакриновая кислота.
    • Глюкагон.
    • Мефенамовая кислота.
    • Метронидазол.
    • Миконазол.
    • Налидиксовая кислота.
    • Оксифенбутазон.
    • Фенипирамидол.
    • Фенитоин (временный начальный эффект).
    • Сульфинпиразон.
    • Сульфаниламиды.
    • Тамоксифен.
    • Тироксин.
    • Фенилбутазон.
     
  • Факторы, уменьшающие время
    • Алкоголь (хроническое злоупотребление).
    • Аспирин (малые дозы).
    • Менадиол.
    • Меркаптоурин.
    • Пероральные контрацептивы.
    • Фитонадион.
    • К другим препаратам, взаимодействующих с пероральными антикоагулянтами и снижающими их эффект относят: Аминоглутетимид.
    • Барбитураты.
    • Глутетимид.
    • Гризеофульвин.
    • Карбамазепин.
    • Фенитоин (хроническое применение).
    • Хлорированные углеводородные инсектициды.
    • Холестирамин (нарушает абсорбцию).
    • Этанол.
    • Этхлорвинол.
    • Кортикостероиды.
    • Рифампин.
    • Высокое содержание протромбина.
     
 

Вернуться к оглавлению

Цель исследования

  • Диагностировать нарушение свертывания крови по внешнему пути (факторы V, VII и X, а также протромбин и фибриноген).
  • Контролировать свертывание крови при проведении терапии непрямыми антикоагулянтами (с учетом расчета МНО ).
 

Вернуться к оглавлению

Отклонения от нормы

  • Увеличение протромбинового времени (в секундах) (удлинение ПВ свидетельствует о возможном дефиците факторов внешнего звена гемостаза).
    • Прием антикоагулянтов непрямого действия (варфарин, синкумар и др.)
    • Дефицит витамина К.
    • ДВС-синдром в фазе гипокоагуляции.
    • Наследственный дефицит факторов II (протромбин), V, VII, X.
    • Афибриногенемия.
    • Гипофибриногенемия (уровень фибриногена менее 50 мг/100 мл).
    • Дисфибриногенемия.
    • Заболевания печени.
    • Циркулирующие антикоагулянты (гепарин).
     
  • Уменьшение протромбинового времени (укорочение ПВ - свидетельство активации внешнего звена гемостаза и гиперкоагуляции).
    • ДВС-синдром. Тромбоз.
    • Активация фибринолиза.
    • Повышение активности фактора VII.
     
При определении протромбинового времени по Квику (протромбин по Квику) результат выдается в %. Референсные значения - 80-120%.
Повышение.
1. Прием фармацевтических препаратов ингибирующих действие кумаринов.
Понижение.
1. Прием кумаринов (варфарина и др.), гепарина, стрептокиназы, урокиназы.
2. Дефицит витамина К.
3. Наследственный или приобретённый дефицит факторов свертывания - I, II, V, VII, X.
 

Вернуться к оглавлению

Вверх