Рамиприл

Общие сведения

  • Клиническая фармакология

    Фармакологическое действие - гипотензивное, сосудорасширяющее, кардиопротективное, натрийуретическое.

    Тормозит превращение циркулирующего ангиотензина I в ангиотензин II и синтез ангиотензина II в тканях. Угнетает тканевую ренин-ангиотензиновую систему, в т.ч. и сосудистой стенки. Тормозит высвобождение норадреналина из окончаний нейронов и ослабляет вазоконстрикторные реакции, обусловленные повышением нейрогуморальной активности. Понижает секрецию альдостерона и деградацию брадикинина. Расширяет почечные сосуды, индуцирует реверсию гипертрофии левого желудочка и патологического ремоделирования в сердечно-сосудистой системе. Кардиопротективный эффект является следствием влияния на биосинтез ПГ и стимуляции образования оксида азота (NO) в эндотелии. Уменьшает Общее периферическое сопротивление сосудов Общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС) - сопротивление сосудов току крови, возникающее вследствие вязкости крови, трения о стенки сосудов и вихревых движений. В основном ОПСС определяется степенью сужения резистивных сосудов, к которым относятся артериолы и венулы, расположенные в пре- и посткапиллярных областях сосудистого русла. , особенно в почечных сосудах, в меньшей степени - во внутренних органах, в т.ч. печени, коже и незначительно - в мышцах и мозге. Увеличивает регионарный кровоток в этих органах. Повышает чувствительность тканей к инсулину , уровень фибриногена , активирует синтез тканевого активатора плазминогена, способствуя тромболизису.

    После приема внутрь антигипертензивное действие начинается через 1-2 ч, достигает максимума спустя 4,5-6,5 ч и продолжается 24 ч и более. При ежедневном применении гипотензивная активность постепенно увеличивается в течение 3-4 нед и сохраняется при длительном лечении (в течение 1-2 лет). Эффективность не зависит от пола, возраста и массы тела пациента. Однократный прием в дозе 2,5-20 мг на 60-80% уменьшает активность АПФ в течение 4 ч и на 40-60% в следующие 24 ч. Многократный прием в дозе 2 мг и более блокирует АПФ на 90% в течение 4 ч и на 80% в следующие 24 ч. Уменьшает летальность в ранний и отдаленный периоды инфаркта миокарда, частоту возникновения повторных инфарктов, госпитализаций, прогрессирование сердечной недостаточности (уменьшает выраженность ее проявлений), улучшает качество жизни больных и увеличивает выживаемость.

    У пациентов с острым инфарктом миокарда ограничивает зону распространения некроза, улучшает прогноз для жизни. При 6-месячном приеме редуцирует степень легочной гипертензии у пациентов с врожденными и приобретенными пороками сердца. Понижает давление в портальной вене при портальной гипертензии, тормозит микроальбуминурию (в начальных стадиях) и ухудшение почечной функции у пациентов с выраженной диабетической нефропатией. При недиабетической нефропатии, сопровождающейся протеинурией (3 г/сут и более) и почечной недостаточностью, замедляет дальнейшее ухудшение функции почек, уменьшает протеинурию, риск повышения уровня креатинина или развития терминальной почечной недостаточности.

    При многократном применении в дозе 10 мг рамиприл и его метаболиты создают в грудном молоке низкие концентрации.

    При использовании у мышей и крыс доз до 500 мг/кг/сут в течение 24 мес и до 1000 мг/кг/сут в течение 18 мес канцерогенных свойств и влияния на фертильность крыс (при дозах до 500 мг/кг/сут) не обнаружено. В дозах, до 2500 раз (крысы и мыши), более чем в 12 раз (обезьяны) и более чем в 2 раза (кролики) превышающих МРДЧ, в расчете на массу тела, увеличивал частоту расширения почечных лоханок у плодов крыс и задержку прироста массы тела новорожденных мышей (без признаков тератогенного действия, изменений фертильности, репродуктивной способности или течения беременности). Введение мышам, крысам, собакам и обезьянам доз, значительно превышающих рекомендуемые для человека, сопровождалось развитием гипертрофии почечного юкстагломерулярного комплекса. В исследованиях, включающих бактериальный тест Эймса, микроядерный тест на мышах, анализ нерепаративного синтеза ДНК в культуре клеток человека и прямых генных мутаций (в овариальных клетках китайских хомячков) признаков мутагенности не обнаружено. У крыс и мышей (10-11 г/кг) увеличивал смертность, у собак (более 1 г/кг) вызывал гастроинтестинальный дистресс-синдром.

     
  • Фармакокинетика

    При приеме внутрь абсорбция составляет около 50-60% (прием пищи не влияет на степень всасывания, но уменьшает его скорость). Концентрация и AUC непропорционально возрастают при увеличении дозы. В печени, в результате разрушения эфирной связи, высвобождает рамиприлат, активность которого в 6 раз превышает таковую рамиприла, и образует неактивные метаболиты (при нарушении функции печени метаболизм замедляется). C max рамиприла достигается в течение 1-2 ч, рамиприлата - через 2-4 ч, связывание с белками плазмы составляет 73% и 56%, Т 1/2 - 5,1 ч и 13-17 ч соответственно. Выводится с мочой (60%, из них 2% - в неизмененном виде) и с фекалиями (40%), в т.ч. в виде метаболитов.

    При почечной недостаточности увеличивается Т 1/2 (может превышать 50 ч) и AUC (в 3-4 раза), понижается экскреция. У людей пожилого возраста отмечено изменение С max и AUC без выраженного клинического значения.

     
  • Способ применения и дозы

    Внутрь.

    Капсулы можно принимать целиком или растворить содержимое в 120 мл воды или яблочного сока (раствор можно приготовить заранее и хранить в течение 24 ч при комнатной температуре или 48 ч в холодильнике).

    • При гипертензии - начальная доза - 2,5 мг 1 раз в сутки, при длительной терапии - 2,5-20 мг/сут в 1-2 приема.
    • При сердечной недостаточности в постинфарктном периоде в начальной дозе по 2,5 мг 2 раза в сутки, в случае неэффективности - по 5 мг 2 раза в сутки, при выраженной гипотензии или на фоне диуретиков - по 1,25 мг 2 раза в сутки.
    • При почечной недостаточности ( клубочковая фильтрация менее 40 мл/мин и уровень креатинина более 0,22 ммоль/л) начальная доза составляет 1/4 обычной с постепенным увеличением до 5 мг/сут (не более).
     
  • Противопоказания
    • Гиперчувствительность.
    • Гипотензия.
    • Тяжелая почечная недостаточность.
    • Выраженная гиперкалиемия.
    • Беременность.
    • Кормление грудью.

    С осторожностью:

    Оценка соотношения риск-польза необходима в следующих случаях:

    • Aнгионевротический отек в анамнезе.
    • Тяжелое аутоиммунное заболевание:
      • Системная красная волчанка.
      • Склеродермия.
      • Другие системные коллагенозы.
    • Супрессия костного мозга:
      • Лейкопения.
      • Тромбоцитопения.
    • Недостаточность коронарного или мозгового кровообращения.
    • Облитерирующий атеросклероз нижних конечностей.
    • Обструктивные изменения, затрудняющие отток крови из сердца:
      • Аортальный стеноз.
      • Митральный стеноз.
    • Двусторонний стеноз почечных артерий или стеноз артерии единственной почки.
    • Наличие пересаженной почки.
    • Гепатит.
    • Хронические обструктивные заболевания легких.
    • Сахарный диабет.
    • Тяжелая почечная недостаточность (уровень сывороточного креатинина выше 300 мкмоль/л или 3,5 мг/дл) и гиперкалиемия (выше 5,5 ммоль/л).
    • Гипонатриемия или ограничение натрия в диете.
    • Проведение диализных процедур, общей анестезии и хирургических вмешательств.
    • Обезвоживание организма.
    • Детский (безопасность и эффективность не определены) и пожилой возраст.
     
  • Применение при беременности и кормлении грудью

    Противопоказано при беременности.

    На время лечения следует прекратить грудное вскармливание.

     
  • Побочные действия
    • Со стороны сердечно-сосудистой системы и крови (кроветворение, гемостаз)

      Гипотензия (10,7%), в т.ч. постуральная (2,2%), стенокардия (2,9%), синкопе (2,1%), сердечная недостаточность (2%), инфаркт миокарда (1,7%), Вертиго Вертиго (от лат. vertigo – головокружение) – синоним термина головокружение. Смотрите Головокружение . (1,5%), боль в грудной клетке (1,1%), менее чем в 1% - аритмия , сердцебиение, гемолитическая анемия, миелодепрессия, панцитопения, тромбоцитопения, эозинофилия, агранулоцитоз, васкулит.

       
    • Со стороны органов ЖКТ

      Тошнота (2,2%), рвота (1,6%), диарея (1,1%), менее чем в 1% - сухость в полости рта или повышение слюноотделения, Анорексия Анорексия (anorexia; ан- + греч. orexis желание есть, аппетит) – отсутствие аппетита при наличии физиологической потребности в питании, обусловленное нарушениями деятельности пищевого центра. Различают несколько типов анорексии. Анорексия невротическая возникает при чрезмерном возбуждении коры большого мозга, особенно при отрицательных эмоциях. Анорексия нейродинамическая обусловлена торможением центра аппетита при воздействии чрезвычайных, например болевых раздражителей. Анорексия нервно-психическая (А. нервная, кахексия нервная) – упорный, обусловленный психическим заболеванием отказ от приема пищи, сопровождающийся исхуданием и другими симптомами голодания. Анорексия может быть первичной – при гипоталамической недостаточности у детей раннего возраста, синдроме Каннера, депрессивных состояниях, шизофрении и вторичной – при невротических состояниях, а также вследствие длительного ограничения в еде с целью похудания. Наряду с анорексией выделяют гипорексию (снижение, аппетита), булимию (см.), а также избирательный и извращенный аппетит (пикацизм). , диспепсия , ДисфагияДисфагия (dysphagia; греч. δῠσ- отрицательная приставка и φᾰγεῖν - есть) – общее название нарушений глотания вследствие поражений системы глотания на разных уровнях (от мышечного до надъядерного).. Клинически проявляется затруднением или невозможностью глотания, болями в момент глотания, попаданием пищи или жидкости в нос, гортань. Попадание пищи в воздухоносные пути вызывает кашель, , запор, боль в животе, гастроэнтерит, панкреатит , гепатит, нарушение функции печени (холестатическая желтуха , фульминантный некроз печени с летальным исходом), изменение уровня трансаминаз.

       
    • Со стороны нервной системы и органов чувств

      ГоловокружениеГоловокружение (vertigo; синоним — вертиго) – термин, которым принято обозначать искаженное восприятие положения своего тела в пространстве, ощущение мнимого движения собственного тела или окружающей обстановки. Подробнее смотрите статью Головокружение . (4,1%), головная боль (1,2%), астения (0,3%), менее чем в 1% - цереброваскулярные нарушения, амнезия, сонливость, судороги, ДепрессияДепрессия (от лат. depressio — подавление) — психическое расстройство, которое относят к аффективным расстройствам (расстройствам настроения). Д. характеризуется угнетенным тоскливым настроением с негативной, пессимистической самооценкой своего положения и будущего, чувством покинутости, которое сочетается с тревогой, снижением психомоторной активности, быстрой утомляемостью, соматоформными проявлениями (потеря аппетита, похудение, запоры, снижение либидо), нарушениями сна. , ИнсомнияИнсомния (лат. insomnia, синоним — бессонница) – неудовлетворенность сном. И. является синдромом проявления целого ряда заболеваний. И. является наиболее частой жалобой при нарушениях сна. Смотрите также статью Нарушения сна: инсомния . , НевралгияНевралгия (neuralgia; новогреч. νεῦρο - нерв, древнегреч. νεῦρον – сухожилие, волокно и ἄλγος - боль) – тип нарушения чувствительности, проявляющийся острой болью в зоне иннервации (т.е. по ходу) пораженного нерва, обычно имеющей пароксизмальный характер. Наиболее известна невралгия тройничного, языкоглоточного, затылочных нервов. , нейропатия, Парестезии Парестезии (paraesthesia; греч. πᾰρᾰ- возле, рядом, вблизи, и αἴσθησις -чувство, ощущение) – тип нарушения чувствительности, характеризующийся спонтанными, иногда индуцированными патологическими ощущениями (покалывание, ползание мурашек, онемение, жжение и т. д.), не имеющих неприятного болезненного характера. , тремор, понижение слуха, нарушение зрения.

       
    • Со стороны респираторной системы

      Непродуктивный кашель (7,6%), инфекции верхних дыхательных путей, менее чем в 1% - диспноэ, фарингит, синусит, ринит, трахеобронхит, ларингит, бронхоспазм.

       
    • Со стороны мочеполовой системы

      Нарушение функции почек (1,2%), менее чем в 1% - протеинурия, олигурия, отеки, импотенция.

       
    • Со стороны кожных покровов

      Крапивница, пруриго, сыпь, многоформная эритема, фотосенсибилизация.

       
    • Прочие

      Менее чем в 1% - уменьшение массы тела, анафилактоидные реакции, повышение уровня азота мочевины и креатинина , ангионевротический отек (0,3%), артралгия/артрит, МиалгияМиалгия (греч. μῦς, μῠός – мышца, ἀλγέω — чувствовать боль) – мышечная боль. Миалгии относят к тем случаям миогенных болей, когда боль в мышце возникает в отсутствие каких-либо объективных изменений в ней. Возникновение первичной М. может быть обусловлено спазмом, сдавлением, травмой, воспалением, ишемией мышц, а также может быть спонтанными, возникать , лихорадка, повышение титра антинуклеарных антител , гиперкалиемия, изменение активности ферментов, концентрации билирубина , мочевой кислоты , глюкозы .

       
     
  • Взаимодействие

    Эффекты усиливают гипотензивные средства, включая бета-адреноблокаторы, в т.ч. при значительном системном всасывании из офтальмологических форм, диуретические средства, опиоидные анальгетики, средства для наркоза, алкоголь, ослабляют - эстрогены, НПВС, симпатомиметики.

    Потенцирует гипогликемический эффект пероральных противодиабетических препаратов, угнетающее действие алкоголя на ЦНС. Уменьшает вторичный гиперальдостеронизм и гипокалиемию, вызванную диуретиками. Повышает плазменный уровень дигоксина и лития (увеличивает токсичность). Калийсберегающие диуретики, циклоспорин , калийсодержащие лекарственные средства и добавки, заменители соли, молоко с низким содержанием солей увеличивают риск развития гиперкалиемии.

    Средства, оказывающие миелодепрессивное действие, повышают риск развития нейтропении и/или агранулоцитоза со смертельным исходом.

     
  • Передозировка
    • Симптомы: острая артериальная гипотензия, нарушение мозгового кровообращения , ангионевротический отек, инфаркт миокарда, тромбоэмболические осложнения.
    • Лечение: уменьшение дозы или полная отмена препарата, промывание желудка, перевод больного в горизонтальное положение, проведение мероприятий по увеличению ОЦК (введение изотонического раствора натрия хлорида , переливание др. кровезамещающих жидкостей), симптоматическая терапия: эпинефрин (п/к или в/в), гидрокортизон (в/в), антигистаминные средства.
     
  • Меры предосторожности

    Лечение проводится при регулярном врачебном контроле. До начала лечения (за 1 нед) предшествующую антигипертензивную терапию, в т.ч. диуретиками, следует отменить (при невозможности отмены диуретиков необходимо уменьшить дозы и скорректировать водно-электролитный баланс).

    У больных со злокачественным течением гипертензии дозы увеличивают постепенно, каждые 24 ч, под контролем АД до достижения максимального эффекта. Во время терапии необходим мониторинг АД, постоянный контроль картины периферической крови (перед началом лечения, первые 3-6 мес лечения и с периодическими интервалами в дальнейшем до 1 года, особенно у больных с повышенным риском нейтропении), уровня белка , калия в плазме, азота мочевины , креатинина , функции почек, массы тела, соблюдение диеты.

    При развитии у больного гипонатриемии и дегидратации необходима коррекция режима дозирования (уменьшение доз).

    При развитии холестатической желтухи и прогрессировании фульминантного некроза печени лечение прекращают. Следует избегать проведения гемодиализа через высокопроизводительные мембраны из полиакрилонитритметаллилсульфата (например, АN69), гемофильтрации или ЛНП-афереза (возможно развитие анафилаксии или анафилактоидных реакций).

    Следует иметь в виду, что при использовании рамиприла у больных с аутоиммунными заболеваниями и синдромами, увеличивается риск развития нейтропении.

    Гипосенсибилизационная терапия может повышать риск развития анафилактических реакций.

    Рекомендуется исключить употребление алкогольных напитков во время лечения.

    • Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами

      С осторожностью применять во время работы водителям транспортных средств и людям, профессия которых связана с повышенной концентрацией внимания.

       
     
 

Вернуться к оглавлению

Вверх