Синдром раздраженной толстой кишки

Общая часть

Синдром раздраженной толстой кишки - хроническое, рецидивирующее, функциональное заболевание, при котором у пациентов на протяжении 12 месяцев, как минимум в течение 12 недель, отмечаются боли и дискомфорт в брюшной полости, проходящие после дефекации и сопровождающиеся изменением частоты и консистенции стула.

К другим проявлениям болезни относятся: запоры (стул реже 3 раз в неделю); диарея (стул чаще 3 раз в сутки); напряжение при акте дефекации; императивные позывы на дефекацию; ощущение неполного опорожнения кишечника; выделение слизи при дефекации; ощущение вздутия и переполнения в животе.

В пользу функционального характера заболевания свидетельствуют следующие признаки: изменчивость жалоб; рецидивирующий характер жалоб; отсутствие прогрессирования заболевания; отсутствие снижения веса; усиление симптомов болезни под действием стресса.

Для подтверждения диагноза необходимо исключать органическую патологию ЖКТ. С этой целью выполняются УЗИ брюшной полости, гастродуоденоскопия, ирригоскопия; исследуются биоптаты кишечника. Диагноз устанавливается на основании клинических проявлений заболевания, отсутствии отклонений в результатах анализов крови, кала; отсутствии патологических проявлений при сигмо- или колоноскопии.

Лечение синдрома раздраженной толстой кишки - симптоматическое, включает в себя изменение состава диеты, курсы психотерапии. Медикаментозные методы лечения проводятся с учетом преобладания в клинической картине определенных симптомов заболевания (боль, метеоризм, диарея, запор), и заключаются в назначении лекарственных средств, обладающих спазмолитической активностью, противодиарейных или слабительных препаратов, антидепрессантов.

  • Классификация синдрома раздраженной толстой кишки В основе классификации синдрома раздраженной толстой кишки - учет основных клинических проявлений заболевания. Анализируются следующие проявления синдрома раздраженной толстой кишки:
    1. Запоры (стул реже 3 раз в неделю).
    2. Диарея (стул чаще 3 раз в сутки).
    3. Твердая консистенция кала; жидкий или кашицеобразный стул.
    4. Напряжение при акте дефекации; императивные позывы на дефекацию.
    5. Ощущение неполного опорожнения кишечника.
    6. Выделение слизи при дефекации; ощущение вздутия и переполнения в животе.

    Выделяют две клинические формы синдрома раздраженной толстой кишки:

    • Синдром с преобладанием диареи (характерны признаки 2,4,6).
    • Синдром с преобладанием диареи запоров (характерны признаки 1,3,5).
     
  • Эпидемиология синдрома раздраженной толстой кишки

    В мире частота возникновения синдрома раздраженной толстой кишки составляет 5-11%; среди жителей развитых стран Европы - 15-20%.

    Этот синдром выявляется у 28% пациентов, обращающихся за помощью к гастроэнтерологам, и у 12% больных, приходящих на прием к врачам общей практики (в США их число достигает ежегодно 2,4-3,5 млн. человек).

    Каждый год в США расходы на лечение пациентов с синдромом раздраженной толстой кишки составляют 25 млрд. долл. США (данные на 2003 год).

    У женщин заболевание диагностируется в 2 раза чаще, чем у мужчин.

    Средний возраст пациентов с синдромом раздраженной толстой кишки составляет 20-45 лет.

     
  • Коды по МКБ-10
    • K58 - Синдром раздраженного кишечника.
    • K58.0 - Синдром раздраженного кишечника с диареей.
    • K58.9 - Синдром раздраженного кишечника без диареи.
     
 

Вернуться к оглавлению

Этиология и патогенез

Этиология и патогенез синдрома раздраженной толстой кишки в настоящее время плохо изучены.

  • Факторы риска возникновения синдрома раздраженной толстой кишки
    • Генетические факторы.

      Тот факт, что проявления синдрома раздраженной толстой кишки наблюдаются чаще у однояйцовых близнецов, чем у двуяйцовых, может свидетельствовать о существовании наследственной предрасположенности к развитию заболевания.

    • Психологические нарушения.

      У пациентов с синдромом раздраженной толстой кишки диагностируются тревожные и депрессивные расстройства; выявляются нарушения сна, фобии, истерия, панические атаки, ипохондрия.

      Было установлено, что пациенты с функциональными расстройствами кишечника в период, предшествующий появлению клинических симптомов, примерно в 32-44% случаев подвергались физическому насилию или сексуальным домогательствам; переживали потерю близкого человека или развод.

    • Нарушения двигательной функции кишечника.

      У пациентов с синдромом раздраженной толстой кишки обнаруживаются нарушения базальной функции кишечника после приема пищи и в ответ на действие эмоционального стресса, расстройства миоэлектрической активности мышечных волокон толстой кишки.

    • Висцеральная гипералгезия.

      Висцеральная гипералгезия может проявляться снижением порога восприятия боли, а также более интенсивным ощущением боли при нормальном пороге ее восприятия.

    • Физическая травма или перенесенная кишечная инфекция.

      Физическая травма, перенесенная кишечная инфекция могут стать причиной того, что боль в животе начинает ощущаться пациентами при меньших воздействиях на кишечник, чем у здоровых людей. Так, у каждого седьмого пациента с синдромом раздраженной толстой кишки в анамнезе имеются указания на перенесенную острую кишечную инфекцию (это, так называемый постинфекционный синдром раздраженной толстой кишки).

    • Гормональные изменения.

      У женщин наблюдается повышение функциональной активности кишечника во время менструаций.

     
 

Вернуться к оглавлению

Клиника и осложнения

Синдром раздраженной толстой кишки функциональное, а не органическое заболевание.

В пользу функционального характера синдрома раздраженной толстой кишки свидетельствуют следующие клинические признаки:

  • Изменчивость жалоб.
  • Рецидивирующий характер жалоб.
  • Отсутствие прогрессирования заболевания.
  • Отсутствие снижения веса.
  • Усиление симптомов болезни под действием стресса.
  • Основные клинические проявления синдрома раздраженной толстой кишки
    • Боли в животе. Боли чаще всего возникают внизу живота, могут быть ноющими, тупыми, жгучими, схваткообразными. Как правило, не иррадиируют, усиливаются после приема пищи, уменьшаются после опорожнения кишечника, отхождения газов, не возникают в ночное время и не прерывают сон больного. У женщин боли усиливаются во время менструаций.
    • Пациенты с синдромом раздраженной толстой кишки жалуются на напряжение при акте дефекации; ощущение неполного опорожнения кишечника; выделение слизи при дефекации; ощущение вздутия и переполнения в животе.
    • Запоры (стул реже 3 раз в неделю). Запоры могут быть постоянными, либо периодическими, продолжаясь от нескольких дней до нескольких недель, прерываясь эпизодами жидкого стула. Кал иногда принимает вид ленты или карандаша.
    • Диарея (стул чаще 3 раз в сутки). Если у больного жидкий стул (как правило, 2-4 раза в день), то он возникает чаще утром, после завтрака, и отсутствует в ночное время.
    • Частые императивные позывы на дефекацию. Больных могут беспокоить частые позывы на опорожнение кишечника, сопровождающиеся повышенным газообразованием. Общая масса выделенного в течение суток стула не превышает 200 г.
    • Внекишечные симптомы.
      • Неязвенная диспепсия наблюдается у пациентов с синдромом раздраженной толстой кишки в 25% случаев.
      • До 80% пациентов жалуются на тошноту, отрыжку, рвоту, боли в правом подреберье.
      • Возможны азличные виды дизурии. Синдром раздраженного мочевого пузыря - в 30% случаев.
      • Могут возникать головные боли. У 50% больных наблюдаются мигрень или боли в поясничной области.
      • Иногда ощущение кома в горле, зябкость пальцев рук.
      • Пациенты отмечают неудовлетворенность вдохом (периодические появляющееся желание вдохнуть полной грудью).
      • Отмечается невозможность спать на левом боку (из-за появляющихся неприятных ощущений в области сердца).
      • У ряда больных возникают сонливость, бессонница или нарушения структуры сна.
      • У 15 - 30% пациентов с синдромом раздраженной толстой кишки диагностируются тревожные и депрессивные расстройства: фобии, истерия, панические атаки, ипохондрия.
      • Возможно развитие дисменореи и импотенция.
     
 

Вернуться к оглавлению

Диагностика

В ходе диагностики синдрома раздраженной толстой кишки необходимо исключать органическую патологию ЖКТ. Диагностика синдрома раздраженной толстой кишки основывается на оценке стойкой совокупности клинических симптомов: боли и дискомфорт в брюшной полости, проходящие после дефекации и сопровождающиеся изменением частоты и консистенции стула. Нередко кишечным расстройствам сопутствуют внекишечные симптомы: головная боль, ощущение кома в горле, бессонница, ощущение нехватки воздуха, учащенное мочеиспускание, шум в ушах, чувство слабости, сухость во рту и другие.

  • Цели диагностики
    • Выявить синдром раздраженной толстой кишки.
    • Установить клиническую форму синдрома.
    • Исключить органическую патологию ЖКТ.
    • Выявить наличие психологических нарушений.
     
  • Методы диагностики
    • Сбор анамнеза

      При сборе анамнеза важно установить характер болей, пищевые пристрастия пациентов, состояние семейных взаимоотношений, список принимаемых лекарственных препаратов.

      Необходимо оценить эмоциональное состояние больного, его качество жизни.

      Появление крови в кале, ночная диарея, повышение температуры тела, синдром мальабсорбции и снижение веса должны насторожить врача в отношении наличия у пациента органического заболевания ЖКТ.

       
    • Физикальное исследование

      При синдроме раздраженной толстой кишки пациенты предъявляют многочисленные кишечные и внекишечные жалобы .

      При физикальном исследовании пациентов с синдромом раздраженной толстой кишки врач при пальпации может выявить напряжение мышц передней брюшной стенки, преимущественно в левом нижнем квадранте.

       
    • Лабораторные методы диагностики
       
    • Инструментальные методы диагностики
       
     
  • Диагностические критерии для синдрома раздраженной толстой кишки

    Для установления диагноза синдрома раздраженной толстой кишки необходимо руководствоваться разработанными Римскими критериями.

    Согласно этим критериям диагноз синдрома раздраженной толстой кишки можно поставить, если боли и дискомфорт в животе беспокоят пациента в течение как минимум 3-х дней (ежемесячно) на протяжении последних 3 месяцев.

    При этом необходимо сочетание указанного условия еще со следующими двумя и более симптомами:

    • Уменьшение болей и дискомфорта после дефекации.
    • Увеличение частоты дефекации при каждом эпизоде болей или дискомфорта в животе.
    • Изменение консистенции стула.
     
  • Тактика диагностики

    В ходе диагностики синдрома раздраженной толстой кишки необходимо исключать органическую патологию ЖКТ.

    При обнаружении у пациентов ряда "тревожных" признаков диагноз синдрома раздраженной толстой кишки исключается. К таким "тревожным" признакам принято относить следующие клинические проявления:

    • Появление первых симптомов заболевания в пожилом возрасте.
    • Повышение температуры тела.
    • Наличие колоректального рака у родственников пациента.
    • Примесь крови в кале.
    • Возникновение кишечных расстройств в ночное время.
    • Немотивированное снижение массы тела больного.
    • Прогрессирующее течение болезни.
    • Изменения в клиническом анализе крови: лейкоцитоз, анемия, ускорение СОЭ .
    • Появление патологических изменений в биохимическом анализе крови .
    • Стеаторея и полифекалия.

    Для уточнения диагноза в обязательном порядке проводятся: общий и биохимический анализы крови ; анализ кала на скрытую кровь; сигмо- или колоноскопия. Колоноскопию целесообразно выполнять пациентам в возрасте старше 50 лет для исключения полипов и опухолей. Другие исследования проводятся при выявлении патологических изменений в ходе выполнения указанных методов.

    Пациентов с подозрением на синдром раздраженной толстой кишки необходимо проконсультировать у психотерапевта.

    Женщинам рекомендована консультация у гинеколога.

     
  • Дифференциальная диагностика синдрома раздраженной толстой кишки
    • Синдром раздраженной толстой кишки необходимо дифференцировать от хронических воспалительных заболеваний кишечника ( болезни Крона и неспецифического язвенного колита ), инфекционных и паразитарных заболеваний кишечника (например, лямблиоза), синдрома избыточного бактериального роста ; опухолей кишечника, дивертикулярной болезни кишечника , ишемического колита , хронического панкреатита .
    • Эндокринные заболевания, такие как тиреотоксикоз и сахарный диабет с автономной диабетической энтеропатией, также могут протекать по типу диарейной формы синдрома раздраженной толстой кишки.
    • Следует исключить и другие возможные причины раздражения кишечника:
      • Хроническое воздействие диетических факторов.

        К распространенным пищевым раздражителям относятся жирная пища, алкогольные напитки, кофе, газообразующие продукты и напитки, обильная еда, изменения привычного питания в командировках и путешествиях.

      • Воздействие лекарственных препаратов.

        Из лекарственных препаратов к раздражению толстой кишки приводят слабительные, антибиотики, препараты калия, железа, желчных кислот, калия.

     
 

Вернуться к оглавлению

Лечение

  • Цели лечения
    • Нормализация режима питания.
    • Восстановление нормальной кишечной микрофлоры в толстой кишке.
    • Нормализация процессов пищеварения и всасывания.
    • Нормализация эмоционального состояния.
    • Устранение недостаточности витаминов и микроэлементов.
    • Нормализация акта дефекации.
     
  • Методы лечения
    • Немедикаментозные методы лечения
      • Диетотерапия.

        Из пищевого рациона необходимо исключить копченые и острые блюда, алкоголь, кофе, шоколад, продукты, вызывающие чрезмерное газообразование (капуста, мучные изделия).

        Основу питания должны составлять разнообразные овощи, фрукты, кисломолочные продукты. Полезны мясные и рыбные блюда, приготовленные на пару или отварные.

        • Питание больных синдромом раздраженной толстой кишки с преобладанием диареи.

          В рацион питания можно включать кисели, каши (манную, геркулесовую, рисовую), макароны, картофельное пюре. Необходимо исключать из пищевого рациона овощи (содержащие грубые пищевые волокна), ягоды и фрукты, жареное мясо; бобовые; свежую сдобу; острые консервы; жирные и острые приправы; свежие молочные продукты, сухое вино, пиво, квас, газированные напитки.

          Подробнее: Лечебное питание при диарее .
        • Питание больных синдромом раздраженной толстой кишки с преобладанием запоров.

          В рацион питания можно включать каши (гречневую и ячневую), чернослив или курагу, яблоки печеные (1-2 штуки в день). Часть сахара можно заменить сорбитом или ксилитом. Можно употреблять сушеную морскую капусту (по 1-2 чайных ложки в день); пшеничные отруби (15-30 г/сут); масло растительное (лучше оливковое или кукурузное) от 1 ч. л. до 2 ст. л. по утрам, натощак.

          Необходимо исключать из пищевого рациона кисели, крепкий чай, какао, шоколад, слизистые супы, протертые каши, сдобное тесто. Не стоит принимать блюда и напитки в горячем виде. При наличии сопутствующего метеоризма ограничивается потребление капусты, картофеля, гороха, фасоли, арбузов, винограда, ржаного хлеба, цельного молока.

          Подробнее: Лечебное питание при запорах .
      • Физическая активность.

        Больным с запорами рекомендуется активный двигательный режим. Полезны занятия лечебной физкультурой.

      • Нормализация эмоционального состояния.

        Необходимо нормализовать режим дня, избегать длительного психического перенапряжения. Рекомендуются курсы психотерапии.

       
    • Медикаментозные методы лечения
      • Купирование болевого синдрома.
        • Назначаются препараты, обладающие спазмолитической активностью. К ним относятся, в частности, антихолинергические средства. Так, при болях в животе применяется гиосцина бутилбромид ( Бускопан ) внутрь, в дозе 10-20 мг 3-4 р/сут.
        • Можно назначать препараты, селективно влияющие на двигательную функцию кишечника. С этой целью применяется мебеверин ( Дюспаталин ) внутрь, по 200 мг 2 р/сут или по 135 мг 3р/сут (за 20 мин. до еды) до достижения клинического эффекта с последующим уменьшением дозы в течение нескольких недель.
        • Возможно назначение пинаверия бромид ( Дицетел ) внутрь по 50 мг 3-4р/сут (во время еды); отилония бромид (Спазмомен) внутрь по 20-40 мг 2-3р/сут (перед едой).
      • Лечение больных синдромом раздраженной толстой кишки с преобладанием диареи.

        Назначается лоперамид ( Имодиум , Лопедиум ). Он оказывает антидиарейное действие, обусловленное снижением перистальтики кишечника, результатом чего является замедление продвижения его содержимого и увеличение времени абсорбции воды и электролитов. Повышает тонус анального сфинктера, способствует удержанию каловых масс и уменьшению позывов к дефекации. Применяется внутрь. Доза подбирается индивидуально и составляет 4 мг/сут.

      • Лечение больных синдромом раздраженной толстой кишки с преобладанием запоров.

        Можно использовать лекарственные средства растительного происхождения, получаемые из семян подорожника Plantago ovata. С симптоматической целью применяются слабительные: лактулоза, макроголь.

      • Психофармакологические методы лечения.

        Применяются трициклические антидепрессанты или ингибиторы обратного захвата серотонина.

        Доксепин назначается внутрь, в дозе 75-150 мг/сут.; флувоксамин ( Феварин ) в дозе 150-200 мг/сут.

       
     
  • Тактика лечения

    Больные должны находиться под наблюдением гастроэнтеролога.

    В большинстве случаев больным необходима помощь психолога или психотерапевта.

    Пациенты с синдромом раздраженной толстой кишки должны придерживаться определенной диеты, в зависимости от клинической формы синдрома.

    При самом благоприятном течении заболевания бывает достаточно соблюдения диетических рекомендаций и проведения психотерапевтических мероприятий.

    Медикаментозные методы лечения проводятся с учетом преобладания в клинической картине определенных симптомов заболевания (боль, метеоризм, диарея, запор), и заключаются в назначении лекарственных средств, обладающих спазмолитической активностью, противодиарейных или слабительных препаратов, антидепрессантов.

     
 

Вернуться к оглавлению

Прогноз

Прогноз заболевания благоприятный.

Течение болезни хроническое, рецидивирующее, но не прогрессирующее.

Обострения заболевания провоцируют психоэмоциональные стрессы. Лечение оказывается эффективным у 30% пациентов. Стойкая ремиссия наблюдается в 10% случаев.

Риск развития воспалительных заболеваний кишечника и колоректального рака в этой группе больных такой же, как и в общей популяции.

 

Вернуться к оглавлению

Профилактика

Необходимо устранять факторы, способные вызвать раздражение толстой кишки: хронические нарушения диеты и прием определенных лекарственных препаратов.

К наиболее распространенным пищевым раздражителям относятся: жирная пища, алкогольные напитки, кофе, газообразующие продукты и напитки, обильная еда. Из пищевого рациона необходимо исключить копченые и острые блюда, алкоголь, кофе, шоколад, продукты, вызывающие чрезмерное газообразование (капуста, мучные изделия). Основу питания должны составлять разнообразные овощи, фрукты, кисломолочные продукты.

Важно придерживаться привычного режима питания в командировках и путешествиях.

Из лекарственных препаратов к раздражению кишечника приводят следующие средства: слабительные, антибиотики, препараты калия, железа, желчных кислот, калия.

Больным с синдромом раздраженной толстой кишки необходимо нормализовать режим дня, избегать длительного психического перенапряжения. Важно поддерживать адекватный уровень двигательной активности.

 

Вернуться к оглавлению

Вверх