+7(495)755-93-95

Язвенная болезнь

Общая часть

Язвенная болезнь - хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся чередованием периодов обострения и ремиссии, ведущим проявлением заболевания является образование язв в желудке и/или двенадцатиперстной кишке (редко 2 и более язвы).

Следует отметить, что отечественная медицинская школа всегда строго разделяла язвенную болезнь и симптоматические язвы - изъязвления слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, встречающиеся при различных заболеваниях и состояниях. Такие язвы развиваются: при эндокринной патологии (аденоме околощитовидных желез, синдроме Золлингера-Эллисона), при стрессах, острых или хронических нарушениях кровообращения, аллергии, приёме НПВП.


В англоязычной литературе часто употребляется термин «пептическая язва» для обозначения и собственно язвенной болезни, и симптоматического эрозивно-язвенного поражения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Так, этиологическими факторами пептической язвы называют и НПВП, и H.pylori, и гиперсекрецию соляной кислоты при гастриноме или гиперплазии G-клеток. Такой термин противоречит нозологическому принципу и дезориентирует при выборе этиопатогенетического метода лечения.


  • Эпидемиология

    Язвенную болезнь выявляют у 5-10% взрослого населения, преимущественно у мужчин в возрасте до 50 лет. В 95% случаев язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и 87% случаев язвенной болезни желудка обнаруживают ассоциацию с Helicobacter pylory.

    В России заболеваемость язвенной болезнью в 2001 году составила 157,6 случаев на 100 000 населения.

     

  • Формулировка диагноза (классификация)

    При формулировании диагноза язвенной болезни необходимо указать следующее:

    • Локализацию процесса.

      Локализация язвенного дефекта имеет важное клиническое и прогностическое значение. Необходимо указать, находится язва в желудке или двеннадцатиперстной кишке, а также указать расположение язвенного дефекта (верхняя, средняя или нижняя треть желудка, большая или малая кривизна, какая стенка луковицы и т.д.).
    • Единичная язва или множественная.

      Возможно наличие одного или нескольких язвенных дефектов и в желудке и в двеннадцатиперстной кишке, а также одновременное наличие язв и в желудке и в двеннадцатиперстной кишке.
    • Течение заболевания.

      Первично-выявленная или рецидивирующая (часто или редко рецидивирующая) болезнь. Существенное значение имеет факт первичного выявления заболевания или же количество и частота рецидивов.
    • Фазу процесса.

      Основываясь на результатах повторных клинико-эндоскопических, бактериологических, морфологических и лабораторных исследований, выделяют 3 фазы язвенной болезни:
      • Фаза обострения. В фазе обострения у больного имеется язва с активными воспалительными изменениями слизистой оболочки (гастрит, дуоденит, гастродуоденит) независимо от выраженности клинической симптоматики.
      • Фаза затухающего обострения. Характеризуется отсутствием клинических признаков обострения, свежими постязвенными рубцовыми изменениями и сохраняющимся активным воспалением слизистой оболочки (обычно антральный гастрит, бульбит). Фаза затухающего обострения наступает в разные сроки от начала лечения. Данную фазу следует рассматривать как состояние неполной ремиссии.
      • Фаза ремиссии. Характеризуется отсутствием клинических, эндоскопических (язв, эрозий, отёка, гиперемии и др.) и гистологических (нейтрофильной инфильтрации собственной пластинки и межэпителиальных пространств слизистой оболочки) проявлений обострения болезни и колонизации слизистой оболочки H.pylori
    • Тяжесть язвенной болезни.

      По тяжести различают:
      • Язвенную болезнь лёгкой степени тяжести. При лёгкой форме болезни обострения возникают не чаще одного раза в год, характеризуются малосимптомными проявлениями, которые быстро купируются под влиянием лечения.
      • Язвенную болезнь средней степени тяжести. При язвенной болезни средней степени тяжести обострения обычно возникают 2 раза в год. Болевой симптом и диспепсические явления купируются лишь благодаря адекватной медикаментозной терапии.
      • Тяжёлую язвенную болезнь. Часто характеризуется рецидивирующим течением и выраженной симптоматикой, отсутствием стойких ремиссий и цикличности обострений.
    • Морфологическая характеристика язв.

      Различают:
      • Свежую язву.
      • Мигрирующую язву (появление язвы в другом отделе желудка или 12-перстной кишки относительно предыдущего обострения).
      • Хроническую длительно не рубцующуюся язву (отсутствие признаков рубцевания в течение более 30 дней).
      • Рубцующуюся язву (в случае уменьшения её размеров и глубины).
      • Гигантскую язву (диаметром более 30 мм в желудке и более 20 мм в 12-перстной кишке).
      • Каллезную язву (язву с плотными краями и дном вследствие интенсивного развития рубцовой ткани).
      • Осложнённую язву (кровоточащая, пенетрирующая, прободная, «малигнизированная» - изъязвленный рак).
    • Особые виды язв.
      • Резистентные язвы. Резистентными считаются язвы, которые не зарубцевались после проведения 8-недельной адекватной терапии при дуоденальной локализации и после 12-недельной терапии при желудочной локализации. При их наличии необходимо исключить: аденокарциному, изъязвлённую лимфому, пенетрирующую язву, язву с периульцерозными склерозирующими изменениями (каллезную язву), синдром Золлингера-Эллисона, гиперпаратиреоз, системный мастоцитоз.
      • Гигантские язвы. Однако есть определённая группа больных (особенно при наличии у них «гигантских язв»), у которых не удаётся обнаружить причины отсутствия результативности 8- и даже 12-недельного лечения. Чаще всего встречаются у мужчин в возрасте 40 лет и старше. Основным симптомом является боль с локализацией за мечевидным отростком, с нередким распространением в загрудинное пространство и в область сердца (псевдостенокардия). Основной причиной развития такого рода язв считается ишемия слизистой оболочки желудка и трофические расстройства.
      • Постбульбарные язвы. Встречаются во много раз реже, чем язвы в начальной части двенадцатиперстной кишки. Чаще наблюдаются среди молодых мужчин. Основным проявлением постбульбарных язв является болевой синдром, но боль (голодная, ночная) в большинстве случаев локализуется в правом верхнем квадранте живота, распространяется на спину, позвоночник. Характерный признак постбульбарных язв - острое и рецидивирующее язвенное кровотечение.
     
  • Код по МКБ-10

    K25 - Язва желудка
    K26 - Язва двенадцатиперстной кишки

     
 

Вернуться к оглавлению

Этиология и патогенез

  • Этиология

    Согласно классическим представлениям язва образуется в результате нарушения равновесия между агрессивными и защитными механизмами слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки. К агрессивным факторам относят: соляную кислоту, пепсин, желчные кислоты. К защитным факторам относят: секрецию слизи, выработку простагландинов, обновление клеток эпителия, адекватное кровоснабжение слизистой оболочки.

    Изучение микроорганизма H.pylori, являющегося этиологическим фактором хронического гастрита, позволило в значительной мере уточнить представления о многофакторном патогенезе язвенной болезни. Присутствие H.pylori всегда сопровождается морфологическими признаками гастрита: нейтрофильная инфильтрация эпителия и собственной пластинки слизистой оболочки (отражающая активность гастрита), а также мононуклеарная инфильтрация (отражающая выраженность гастрита).

    После эрадикации инфекции эти морфологические признаки исчезают. Таким образом, хронический неатрофический гастрит излечивается после эрадикации H.pylori инфекции.

    Развитие язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, а также другие исходы инфекции Н.pylori зависят от варианта хронического гастрита, который, в свою очередь, во многом зависит от места обсеменения H.pylori слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

     
  • Факторы риска язвенной болезни
    • Наличие инфекции Helicobacter pylory (H.pylori).
    • Нарушение режима и характера питания.
    • Нервно-психический фактор (стрессы).
    • Повышение секреции желудочного сока и снижение активности защитных факторов слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (мукопротеинов, бикарбонатов).
    • Курение (Также курение ухудшает заживление язв и повышает вероятность рецидивов. Степень риска при курении табака зависит от количества выкуриваемых в день сигарет.).
    • Злоупотребление алкоголем.
    • Отягощенная наследственность.

     
  • Патогенез

    Язва двенадцатиперстной кишки возникает на фоне гастродуоденита (преимущественно антрального гастрита), а заселение слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки H.pylori возможно после формирования в ней очагов желудочной метаплазии в ответ на кислотную агрессию.

    Язвы желудка формируются на фоне диффузного пангастрита или гастрита преимущественно тела желудка, при котором слизистая оболочка, ослабленная воспалением, подвергается повреждающему воздействию факторов агрессии даже при нормальной (не повышенной) секреции соляной кислоты.

    Инфекция H.pylori приводит к замедлению заживления язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Оказалось, что H.pylori тесно связан с факторами агрессии при язвенной болезни. H.pylori, возможно, непосредственно, а возможно, и опосредованно через цитокины моноцитов и лимфоцитов воспалительного инфильтрата приводит к дисгармонии во взаимоотношениях G-клеток, продуцирующих гастрин, и D-клеток, продуцирующих соматостатин и играющих важнейшую роль в регуляции функционирования париетальных клеток. Гипергастринемия вызывает усиленное образование париетальных клеток и повышение продукций соляной кислоты.

    Важнейший результат эрадикации инфекции H. pylori - снижение частоты рецидивов язвенной болезни, что служит главным подтверждением роли инфекции в патогенезе заболевания. В случае эрадикации данной инфекции повторное образование язв отмечалось лишь в 5-10% случаев, по сравнению с 70-80% случаев рецидивов при использовании в лечении только антисекреторных препаратов.

     
Подробнее о хеликобактерной инфекции

 

Вернуться к оглавлению

Клиника и осложнения

  • Основные симптомы язвенной болезни
    • Боль в животе.

      Возникает чаще всего в эпигастральной зоне, однако часто не имеет чёткой локализации и чёткого ритма и не является специфическим синдромом. Интенсивность, локализация, иррадиация и ритм боли зависят от множества факторов: глубины язвенного дефекта; распространенности воспаления; индивидуального ощущения боли (ноциоцепции).

      Встречаются так называемые «немые» язвы, при которых жалоб на боли в животе нет.

      Длительные боли, иногда практически постоянные, характерны для длительно нерубцующихся язв.

      • По временной связи между приёмом пищи и появлением болей в животе различают.
        • Ранние боли, появляющиеся регулярно непосредственно после приема пищи чаще наблюдаются при локализации язвы в желудке.
        • Поздние боли появляются через 1,5-2 часа после еды более характерны для язв 12-перстной кишки.
        • Голодные боли, исчезающие после еды, более характерны для неосложненных язв 12-перстной кишки.
        • Ночные боли; характерны для глубоких язв нижних отделов желудка или 12-перстной кишки.
         

    • Изжога.

      Наблюдается при забросе кислого содержимого желудка в пищевод. Не является специфическим проявлением язвенной болезни.
    • Рвота на высоте боли.

      Возникает без предшествующей тошноты и приносит облегчение больному (после рвоты боль уменьшается) - характерна при язвенной болезни и отличается от рвоты с предшествующей тошнотой при холецистите и панкреатите.
    • Диспептические жалобы.

      Тошнота, отрыжка, кислый вкус во рту не имеют специфических особенностей при язвенной болезни.
      Запоры наблюдаются у большинства больных язвенной болезнью в период обострения и часто объясняются спастическими расстройствами толстой кишки.
    • Изменения аппетита.

      Аппетит может быть сохранен или повышен при обострении «болезненное чувство голода», однако возможен «страх еды», усиливающей боль.
    • Изменение общего состояния.

      Общее состояние при неосложненных формах страдает незначительно, однако возможно проявление всего многообразия симптомов - утомляемость, потливость, астено-невротические жалобы, слабость.

     
  • Осложнения язвенной болезни
    • Язвенное кровотечение
       
    • Перфорация язвы
       
    • Пенетрация язвы
       
    • Стеноз (сужение) в области язвенного дефекта
       
    • Перивисцериты
       
    • Малигнизация (озлокачествление язвы)
       
     
 

Вернуться к оглавлению

Диагностика

Симптоматика заболевания достаточно яркая и обычно в типичном случае установление предварительного диагноза не представляет затруднений. Заподозрить наличие язвенной болезни необходимо при наличии типичной клинической картины, прежде всего при болях в верхней части живота (эпигастральной области), имеющих временную связь с приёмом пищи. Важно помнить также, что для язвенной болезни характерны сезонные обострения (чаще весной и осенью).


  • Сбор анамнеза

    В процессе сбора анамнеза врач обращает особое внимание на образ жизни больного, место работы, наличие стресса, режим питания, вредные привычки, хроническое употребление нестероидных противовоспалительных препаратов (аспирин, индометацин, ибупрофен). Выявление этих моментов важно не только для комплексной диагностики язвенной болезни, но и для назначения адекватного лечения, первым этапом которого является устранение вредных факторов, способствующих образованию язвы.

    Важным моментом в сборе анамнеза является история развития заболевания с момента его возникновения.

    Для язвенной болезни характерно циклическое развитие с чередованием периодов обострения с периодами ремиссии. Обострения, как правило, носят сезонный характер и чаще всего наступают весной и осенью. Период ремиссии может продлиться от нескольких месяцев до нескольких лет.

    Обращается внимание на наличие заболеваний желудочно-кишечного тракта в прошлом. В большинстве случаев развитию язвенной болезни предшествуют гастрит или дуоденит.

     
  • Физикальный осмотр Данные, полученные при осмотре пациента с неосложнённой язвенной болезнью, скудны.
    Врач обращает внимание на конституцию и вес больного, который может быть снижен из-за часто повторяющейся рвоты или намеренного воздержания пациента от принятия пищи (для избежания возникновения болей или изжоги). При пальпации живота обнаруживается болезненность в эпигастральной области. Хроническая язва может быть выявлена в виде болезненного уплотнения в этой зоне.  
  • Обязательные инструментальные исследования
    • ЭГДС (Эзофагогастродуоденоскопия)
       
    • Рентгенологическое исследование желудка и 12-перстной кишки.
       
    • УЗИ органов брюшной полости
       
     
  • Диагностика инфекции Helicobacter pylori

    Принципиальное значение для практики имеет проведение диагностики Н.pylori-инфекции до лечения - первичная диагностика, и после проведения противохеликобактерной терапии - контроль эффективности выбранной схемы лечения.

    Диагностика Helicobacter pylori может быть выполнена при помощи инвазивных и неинвазивных методик. Инвазивные методики более достоверны. Следует помнить, что достоверность тестов зависит от выбранного метода и используемых методик и реактивов.

    Золотым стандартом достоверности диагностики признано морфологическое исследование биоптатов слизистой оболочки желудка.

    • Инвазивные тесты (биопсия)
       
    • Неинвазивные тесты
       
     
  • Диагностика эрадикации инфекции
     

Подробнее о хеликобактерной инфекции .
 

Вернуться к оглавлению

Лечение

  • Цели лечения
    • Эрадикация хеликобактериоза (лечение инфекции).
    • Купирование активного воспаления, заживление язвы, достижение стойкой ремиссии.
    • Профилактика обострений и осложнений язвенной болезни.
     
  • Условия проведения лечения Амбулаторное лечение.

    Лечение может проводиться в амбулаторных условиях при отсутствии показаний к госпитализации. Амбулаторное лечение обязательно должно проводиться под контролем врача.

    Стационарное лечение.

    Решение вопроса о госпитализации принимается индивидуально.

    Показания к госпитализации:

    • Язвенная болезнь с тяжелой клинической картиной: сильный болевой синдром, рвота.
    • Язвенная болезнь с тяжелым течением, ассоциированная с хеликобактериозом, не поддающимся эрадикации.
    • Язвенная болезнь желудка при отягощенном семейном анамнезе с целью исключения малигнизации.
    • Язвенная болезнь с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

    Продолжительность стационарного лечения составляет при язвенном дефекте в желудке 20-30 дней, при дуоденальной язве 10-14 дней.
     
  • Методы лечения
    • Мероприятия, направленные на изменение образа жизни
       
    • Немедикаментозные мероприятия
       
    • Медикаментозное лечение
       
    • Хирургическое лечение
       
     

  • Особые ситуации в лечении язвенной болезни
     
  • Оценка эффективности лечения

    Эффективность лечения язвенной болезни оценивается по исчезновению болевого и диспепсического синдромов, а также по динамике эндоскопической картины - рубцеванию язвы (при дуоденальной локализации язвенного дефекта эндоскопический осмотр производят через 4 недели, а при желудочной локализации через 8 недель).

    Однако решающее значение для оценки эффективности лечения и прогноза имеет исчезновение H.pylori.


     
 

Вернуться к оглавлению

Прогноз

Прогноз при неосложненной язвенной болезни благоприятный. Успешная эрадикация инфекции H.pylori радикально меняет течение заболевание, предотвращая рецидивы.

При язвенной болезни 12-перстной кишки после эффективной эрадикации H.pylori рецидивы отмечались в 6% случаев, а при сохранении H.pylori - в 67% случаев, при язвенной болезни желудка - в 5 и 59% случаев соответственно.

Прогноз ухудшается при большой давности заболевания, частых рецидивах, а также при наличии осложнений.

 

Вернуться к оглавлению

Профилактика

  • Стандарты проведения профилактики обострений
    • Непрерывная поддерживающая терапия Проводится в течение месяцев или лет.
      • Показания
        • Неэффективность проведенной эрадикационной терапии.
        • Осложненное течение язвенной болезни.
        • Необходимость длительного или непрерывного приема НПВП.
        • Сопутствующий эрозивно-язвенный эзофагит.
        • Язвенная болезнь с часто рецидивирующим течением, не ассоциированная с хеликобактериозом.
        • Возраст старше 60 лет, с ежегодными рецидивами язвенной болезни.
         

       
    • Профилактическая терапия, профилактика "по требованию"
      • Показания Появление симптомов язвенной болезни после успешной эрадикационной терапии.  
      • Назначения Рекомендуется:
        Ингибиторы протонного насоса (омепразол 20 мг или ланзопразол 30 мгили рабепразол 20 мг или эзомепразол 20 мг) 2 раз в день или
        Блокаторы Н2-рецепторов гистамина (фамотидин 20 мг или ранитидин 150 мг)2 раз в день.
        Указанные препарата назначаются в указанной дозе на 2-3-5 дней, а затем прием продолжается в половинной дозе 2 недели.
         
       
     
 

Вернуться к оглавлению

Лекарства и мед. товары

729.00 руб.

348.00 руб.

346.00 руб.

277.00 руб.

290.00 руб.

270.00 руб.

226.00 руб.

410.00 руб.

475.00 руб.

981.00 руб.

130.00 руб.

316.00 руб.

253.00 руб.

459.00 руб.

114.00 руб.

64.00 руб.

115.00 руб.

184.00 руб.

148.00 руб.

156.00 руб.

168.00 руб.

280.00 руб.

709.00 руб.

292.00 руб.

427.00 руб.

403.00 руб.

315.00 руб.

495.00 руб.

187.00 руб.

327.00 руб.

257.00 руб.

452.00 руб.

296.00 руб.

308.00 руб.

217.00 руб.

398.00 руб.

342.00 руб.

349.00 руб.

1066.00 руб.

583.00 руб.

227.00 руб.

979.00 руб.

1555.00 руб.

439.00 руб.

163.00 руб.

137.00 руб.

263.00 руб.

533.00 руб.

313.00 руб.

234.00 руб.

492.00 руб.

430.00 руб.

701.00 руб.

672.00 руб.

899.00 руб.

89.00 руб.

424.00 руб.

351.00 руб.

413.00 руб.

355.00 руб.

642.00 руб.

1653.00 руб.

365.00 руб.

675.00 руб.

416.00 руб.

768.00 руб.

294.00 руб.

1039.00 руб.

202.00 руб.

95.00 руб.

314.00 руб.

28.00 руб.

80.00 руб.

11.00 руб.

30.00 руб.

268.00 руб.

478.00 руб.

322.00 руб.

768.00 руб.

734.00 руб.

2424.00 руб.

270.00 руб.

288.00 руб.

477.00 руб.

286.00 руб.

85.00 руб.

199.00 руб.

185.00 руб.

146.00 руб.

113.00 руб.

196.00 руб.

440.00 руб.

47.00 руб.

1609.00 руб.

4157.00 руб.

1373.00 руб.

1137.00 руб.

373.00 руб.

56.00 руб.

22.00 руб.

65.00 руб.

269.00 руб.

503.00 руб.

373.00 руб.

546.00 руб.

410.00 руб.

85.00 руб.

52.00 руб.

97.00 руб.

142.00 руб.

160.00 руб.

301.00 руб.

335.00 руб.

530.00 руб.

150.00 руб.

271.00 руб.

135.00 руб.

537.00 руб.

264.00 руб.

323.00 руб.

397.00 руб.

408.00 руб.

340.00 руб.

562.00 руб.

292.00 руб.

386.00 руб.

271.00 руб.

130.00 руб.

940.00 руб.

365.00 руб.

567.00 руб.

475.00 руб.

869.00 руб.

140.93 руб.

369.81 руб.

308.95 руб.

110.00 руб.

154.64 руб.

136.00 руб.

83.00 руб.

1147.33 руб.

2726.00 руб.

1253.12 руб.

216.00 руб.

613.00 руб.

 

Вверх