+7(495)755-93-95

Неспецифический язвенный колит

Общая часть

Язвенный колит (неспецифический язвенный колит) – это хроническое рецидивирующее воспалительное заболевание слизистой оболочки толстой кишки, приводящее к её некрозу и образованию язв.

Клинически заболевание наиболее часто проявляется диареей с примесью крови. Среди внекишечных симптомов язвенного колита наиболее часто отмечают артриты. При длительном течении заболевания возрастает риск развития рака толстой кишки.

Диагноз заболевания устанавливают на основании данных эндоскопии и морфологического исследования.

Лечение включает использование препаратов 5-аминосалициловой кислоты, кортикостероидов, иммуномодуляторов, препаратов антицитокинового действия, антибиотиков, иногда прибегают к использованию хирургического вмешательства.

  • Эпидемиология

    Язвенный колит регистрируется по всему миру, однако наиболее высокая заболеваемость отмечается в Северной Америке, Северной Европе и Австралии. Ежегодно регистрируется от 3 до 15 случаев на 100 тыс. населения в год, распространенность составляет 50-80 случаев на 100 тыс. населения.

    По данным длительных эпидемиологических исследований, заболеваемость остается стабильной (в отличие от болезни Крона, заболеваемость которой за тот же период выросла в б раз). Реже язвенный колит встречается в странах Азии, Южной Америки и Японии.

    Среди пациентов с язвенным колитом на 30% больше женщин, нежели мужчин.

    Заболеваемость язвенным колитом имеет 2 возрастных пика – в 15-25 лет и в 55-65 лет, однако может развиваться в любом возрасте.

     
  • Классификация неспецифического язвенного колита
    • В зависимости от локализации процесса различают:
      • Тотальный колит.
      • Левосторонний колит.
      • Проктит.
      • Тотальный колит с поражением дистального отдела подвздошной кишки (приблизительно в 10% случаев всех тотальных колитов).
    • По характеру течения различают:
      • Хроническое рецидивирующее течение (85%).
      • Хроническое непрерывное течение (10%).
      • Острое молниеносное течение (5%).
     
  • Коды по МКБ-10
    • K51 - Язвенный колит.
    • K51.0 - Язвенный (хронический) энтероколит.
    • K51.1 - Язвенный (хронический) илеоколит.
    • K51.2 - Язвенный (хронический) проктит.
    • K51.3 - Язвенный (хронический) ректосигмоидит.
    • K51.9 - Язвенный колит неуточненный.
     
 

Вернуться к оглавлению

Этиология и патогенез

  • Этиология и патогенез неспецифического язвенного колита

    Этиология заболевания на данный момент не ясна.

    В патогенезе заболевания придается значение иммунологическим нарушениям. На иммунный характер воспаления указывают данные морфологического исследования слизистой оболочки кишки – в собственном слое определяются обширные инфильтраты из лимфоцитов, плазматических клеток, эозинофилов, уменьшено количество Ig А продуцирующих клеток. Имеются отклонения в гуморальном и клеточном иммунитете.

    Примерно у 50% больных в сыворотке крови выявляются антитела к антигенам ткани толстой кишки (циркулирующие и секреторные антитела к кишечному эпителию). Также у больных часто находят антинейтрофильные цитоплазматические антитела. В 20-50% случаев при язвенном колите обнаруживается повышение циркулирующих иммунных комплексов, коррелирующее с активностью воспалительного процесса и прежде всего с внекишечными проявлениями.

    Обсуждается значение инфекционных факторов в развитии заболевания. У 70-100% больных определяется дисбактериоз кишечника. Это может способствовать повреждению клеток кишечника токсическими продуктами измененной кишечной микрофлоры, Кроме того,,не исключается повышенная реактивность к бактериальным антигенам кишечной микрофлоры. Не совсем ясно, что является первичным – нарушение иммунологической толерантности или микробного биоценоза.

    Генетическая предрасположенность. подтверждается наличием язвенного колита у близких родственников. Выявлены генетические факторы, расположенные на 12 и 16 хромосомах.

    Придается значение факторам окружающей среды (психотравмирующие ситуации),особенностям питания (употребление молока может обострять течение заболевания).

    Язвенный колит у некурящих встречается в 2 раза чаще, чем у некурящих.

     
  • Патологическая анатомия

    Макроскопически прямая кишки поражается всегда, далее процесс может распространяться на всю толстую кишку ( в 25% случаев) и иногда терминальный отдел подвзошной кишки: слизистая оболочка полнокровна, зернистая, с множественными геморрагиями, эрозиями, язвами,часто определяются псевдополипы Псевдополипы возникают чаще на участках воспаленной слизистой оболочки, но иногда они обнаруживаются также на участках нормальной слизистой, в окружении тяжелых изъязвлений.

    Микроскопически воспалительные изменения локализуются в слизистой оболочке и подслизистом слое, воспалительные инфильтраты содержат плазматические клетки и лимфоциты. Характерные признаки язвенного колита – микроабсцессы крипт – наблюдаются примерно в 70% случаев. Они развиваются как следствие. инфильтрации крипт нейтрофилами. При этом крипты лишаются эпителия и бокаловидных клеток, а подслизистый слой становится отечным.

    При хроническом течении присоединяются дисплазия эпителия и фиброз стенки кишки.

     
 

Вернуться к оглавлению

Клиника и осложнения

Начало болезни обычно постепенное, но прогрессирующее. Изредка симптомы спонтанно ослабевают и вновь рецидивируют.

При хроническом рецидивирующем течении терапевтические мероприятия приводят к длительной ремиссии. Частота рецидивирования при этом зависит не от локализации и протяженности воспаления, а от характера поддерживающей терапии. Примерно в 10-15% случаев рецидив возникает на фоне бактериальной или вирусной инфекции, а также приема антибактериальных препаратов и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).

У больных с хроническим непрерывным течением, несмотря на активную медикаментозную терапию, не удается достигнуть клинической, лабораторной и эндоскопической ремиссии.

  • Основные симптомы язвенного колита
    • Диарея с примесью крови и слизи.

      Диарея с кровью, слизью и иногда гноем является основным симптомом заболевания. У некоторых больных кровь выделяется также в периоды между дефекациями вместе с гноем и слизью. Частота стула широко варьирует в зависимости от тяжести болезни и может достигать 20 раз в сутки. Наиболее частый стул бывает ночью или утром.

    • Боли в животе.

      Слабые боли в животе по типу дискомфорта встречаются часто. Появление сильных постоянных абдоминальных болей дает основание заподозрить осложнение язвенного колита или наличие другого заболевания.

    • Субфебрильная температура тела и другие системные проявления.

      Лихорадка, анорексия, слабость и похудание являются частыми симптомами при обострении язвенного колита. При язвенном проктите они отсутствуют.

    • Тенезмы.
    • Фульминантная (молниеносная) форма язвенного колита.

      Особо выделяют острую фульминантную (молниеносную) форму язвенного колита, когда клиническая картина полностью развертывается через несколько дней от начала болезни или ее обострения и представлена токсическим мегаколоном.

      При развитии токсического мегаколона (токсической дилатации толстой кишки) отмечается повышение температуры тела более 38,5°С, резкая и быстро нарастающая слабость, адинамия, потеря массы тела, частый жидкий стул с обильным выделением крови, гноя, боль в животе. Тахикардия более 90 в 1 мин, артериальная гипотония, олигурия.

      Живот - болезнен, вздут, кишечные шумы ослаблены. Нейтрофильный лейкоцитоз (более 10 х 109/л). Дилатация толстой кишки подтверждается рентгенологически (диаметр кишки более 6 см). Клинические проявления могут быть стертыми на фоне стероидной терапии.

      Предполагается, что дилатация связана с повышением концентрации оксида азота - ингибитора сократительной активности гладкой мускулатуры. При данной форме высок риск развития перфорации толстой кишки.

     
  • Внекишечные проявления язвенного колита

    Внекишечные проявления язвенного колита выявляются у 10-20% больных, более часто при панколите:

    • Поражение кожи.

      Узловатая эритема и гангренозная пиодермия, обусловленные циркулирующими иммунными комплексами, бактериальными антигенами и криопротеинами.


      Узловатая эритема.


      Гангренозная пиодермия.

    • Поражение ротоглотки.

      Приблизительно у 10% пациентов с активным колитом обнаруживаются афты на слизистой оболочке рта, исчезающие по мере снижения активности основного заболевания.

    • Поражение глаз.

      5-8% пациентов страдают от воспалительных заболеваний глаз (эписклерит, увеит, конъюнктивит, кератит, ретробульбарный неврит, хориоидит). Часто они сочетаются с другими внекишечными симптомами.


      Ирит. Стрелкой указаны синехии между радужной оболочкой и капсулой хрусталика.

    • Поражение суставов.

      Воспалительные заболевания суставов: артриты (2-25%), сакроилеит (4-14%) и анкилозирующий спондилит (2-8%) могут сочетаться с колитом или возникать до появления основной симптоматики.

    • Поражение костной системы.

      Остеопороз, остеомаляция, ишемический и асептический некроз относятся к осложнениям терапии кортикостероидами.

    • Поражение бронхопульмональной системы.

      Приблизительно у 35% пациентов с язвенным колитом в клинических исследованиях были диагностированы нарушения функции дыхательной системы. Причина этого неизвестна.

    • Поражение поджелудочной железы.

      В настоящее время остается предметом для дискуссии отношение острого панкреатита и антител к экзокринной ткани поджелудочной железы к истинным внекишечным симптомам язвенного колита.

    • Поражение печени и желчных протоков.

      В острую фазу язвенного колита незначительное повышение сывороточных трансаминаз наблюдается достаточно часто, однако на фоне снижения активности основного заболевания показатели приходят к норме. При сохранении повышения уровней данных ферментов следует помнить о возможности развития первичного склерозирующего холангита.

    • Васкулиты, гломерулонефриты и миозиты — редкие внекишечные симптомы.
     
  • Оценка тяжести язвенного колита

    Обычно тяжесть болезни и ее активность соответствуют обширности поражения слизистой оболочки толстой кишки, частоте рецидивов и развитию осложнений.

    Стероиды могут маскировать клинические признаки тяжести язвенного колита.

    Тяжесть язвенного колита у больных в юношеском возрасте иногда может быть недооценена из-за скудности субъективной симптоматики.


    Признак
    Легкая
    Средняя
    Тяжелая
    Частота стула
    Не превышает 4 раз в сут.
    5-6 раз в сут.
    Более 6 раз в сут.
    Ректальное кровотечение
    Незначительное
    Выраженное
    Резко выраженное
    Температура
    Нормальная
    Субфебрильная
    Фебрильная
    Частота пульса
    Нормальная
    До 90 в 1 мин
    Более 90 в 1 мин
    Гемоглобин
    Более 111 г/л
    105-111 г/л
    Менее 105 г/л
    СОЭ
    Менее 26 мм/ч
    26-30 мм/ч
    Более 30 мм/ч

     
  • Осложнения язвенного колита
    • Токсический мегаколон (редко возникает при обострении язвенного колита, чаще данное осложнение наблюдается у больных с впервые возникшим заболеванием).
    • Тяжелое кровотечение (3%), которое чаще наблюдается при левостороннем колите.
    • Стенозы (достаточно редкое осложнение, наблюдается в 6-12% случаев).
    • Перфорация толстой кишки.
    • Малигнизация (рак толстой кишки).
     
 

Вернуться к оглавлению

Диагностика

Предположить наличие хронического воспалительного заболевания кишечника можно у пациента с жалобами на диарею с примесью крови и боли в животе, а также при наличии в семейном анамнезе близких родственников, страдающих подобными заболеваниями.

Диагноз ставят на основании жалоб и данных анамнеза, а также результатов эндоскопического и рентгенологического обследования с морфологическим исследованием биоптатов.

  • Цели диагностики
    • Верификация диагноза.
    • Определение локализации патологического процесса.
    • Своевременное выявление осложнений.
     
  • Методы диагностики
    • Сбор анамнеза

      При сборе анамнеза необходимо выяснить давность появления симптомов заболевания и их динамику. Следует спросить о наличии у родственников язвенного колита или симптомов, характерных для данных заболеваний.

       
    • Физикальное обследование У пациентов отмечается снижение массы тела и признаки анемии. При возникновении острой фульминантной формы отмечается вздутие живота и болезненность при его пальпации. Кишечные шумы ослаблены.  
    • Лабораторные методы диагностики
      • Общий анализ крови

        В общем анализе крови может отмечаться снижение содержания гемоглобина менее 105 г/л (анемия), нейтрофильный лейкоцитоз, повышение количества тромбоцитов , повышение СОЭ . Данные изменения характерны для тяжёлой формы язвенного колита.

         
      • Исследования кала

        Исследование кала проводится для исключения наличия простейших, Salmonella spp., Shigella spp., Campylobacter spp. и наличия токсина Cl.difficile .

         
       
    • Визуализирующие методы диагностики
      • Рентгенологическое исследование с контрастированием толстой кишки
         
      • Компьютерная томография
         
      • Сцинтиграфия
         
       
    • Инструментальные методы диагностики
      • Сигмоскопия
         
      • Колоноскопия
         
      • Морфологическое исследование (биопсия)
         
       
     
 

Вернуться к оглавлению

Лечение

Этиотропной терапии язвенного колита не существует.

Проводят симптоматическое лечение, которое направлено на подавление воспалительного процесса.

Выбор препарата (аминосалицилаты, кортикостероиды, иммунодепрессанты и антибактериальные средства) зависит от активности заболевания, наличия осложнений, локализации и распространенности процесса.

При резистентности к проводимой терапии или развитии осложнений прибегают к хирургическому лечению.

  • Цели лечения
    • Устранение заболевания (хирургическая резекция при язвенном колите).
    • Купирование обострений заболевания.
    • Поддержание ремиссии заболевания.
    • Предупреждение развития осложнений.
     
  • Показания к госпитализации
    • Наличие показаний к хирургическому лечению.
    • Наличие дегидратации.
    • Неконтролируемые боли.
    • Неконтролируемая диарея.
     
  • Методы лечения
    • Диетотерапия
       
    • Медикаментозное лечение
       
    • Хирургическое лечение
       
     
  • Оценка эффективности лечения

    Исчезновение симптомов, нормализация эндоскопической картины и лабораторных показателей свидетельствует об эффективности терапии.

    Эффективность применения аминосалицилатов оценивают на 14-21-й день терапии, кортикостероидов – на 7-21-й день, азатиоприна – через 2-3 мес.

     
  • Дальнейшее наблюдение за больными (диспансерное наблюдение)

    Длительность и распространенность процесса должны быть документированы в истории болезни пациента и в амбулаторной карте.

    Ректороманоскопия обычно проводится каждый раз при обострении язвенного колита и планово ежегодно в порядке контроля всем больным, находящимся под диспансерным наблюдением. Прицельную биопсию слизистой оболочки прямой кишки рекомендуется проводить при каждой ректороманоскопии с целью уточнения диагноза и выявления дисплазии.

    Колонофиброскопия с множественной прицельной биопсией показана при тотальном колите, существующем свыше 10 лет, она не является обязательной при левосторонней локализации процесса.

    Исследование крови и функциональных проб печени проводится ежегодно. Макроцитоз может быть связан с приемом сульфасалазина, но надо иметь в виду и другие причины (прием алкоголя, дефицит витамина В 12 и фолиевой кислоты, гемолиз, микседема).

    Незначительное увеличение активности АсАТ или АлАТ является основанием к полному исключению алкоголя на 4-6-й недель и повторному исследованию трансаминаз. Если и после этого сохраняется повышенный уровень АсАТ или АлАТ, то необходимо, если это возможно, отменить сульфасалазин и другие лекарственные препараты на 3-4 мес.

    Исследование сывороточных маркеров вирусов гепатита В , С , D и биопсия печени показаны, если в течение 3-4 мес сохраняется увеличение АсАТ более 2 норм.

    Постоянное (более 3-4 мес) или свыше 3 норм увеличение щелочной фосфатазы является основанием к проведению УЗИ для исключения холестаза, а также и первичного склерозирующего холангита, который диагностируется с помощью эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии (ЭРПХГ).

     
 

Вернуться к оглавлению

Прогноз

Прогноз определяется не только тяжестью заболевания и развитием осложнений, при которых требуются хирургические вмешательства, но и в значительной степени зависит от адекватности лечения.

Примерно у 80% больных, находящихся на поддерживающей терапии аминосалицилатами, не отмечается обострений заболевания в течение года.

У каждого больного язвенным колитом ожидается одно обострение в течение 5 лет, а в течение 15 лет они отсутствуют только у 4% больных.

Около 20% больных язвенным колитом нуждаются в хирургическом лечении.

По данным недавно проведенных исследований, частота развития рака толстой кишки на фоне язвенного колита колеблется от 3 до 10%. Суммарный риск развития рака толстой кишки при 30-ти летней длительности заболевания составляет 10-16%. У пациентов с язвенным колитом рак развивается приблизительно на 20 лет раньше, чем в среднем в популяции.

Риск развития рака зависит от следующих факторов:

  • Длительность заболевания (более 8 лет при тотальном колите, 10-15 лет при левостороннем колите).
  • Распространенность процесса и тяжесть заболевания (тотальный колит).
  • Возраст первого обострения (моложе 30 лет).
  • Сочетание с первичным склерозирующим холангитом.

Предполагается, что раннее развитие рака толстой кишки связано как с собственно заболеванием, так и с проводимым лечением по поводу язвенного колита. Ключевую роль играет усиление пролиферации эпителия, предрасполагающее к возникновению спонтанных генетических изменений. Вклад длительной терапии цитостатиками в этиологию рака пока окончательно не решен.

Рак при язвенном колите может развиться в любом участке толстой кишки, причем почти 2/3 опухолей диагностируются в левых отделах и прямой кишке.

Макроскопически возможна как полипозная, так и плоская или диффузная форма роста опухоли. Гистологически преобладают аденокарциномы. Прогноз лечения соответствует таковому при обычном раке толстой кишки.

 

Вернуться к оглавлению

Профилактика

Специфическая профилактика язвенного колита в связи с неясностью её этиологии не разработана.

Вторичная профилактика направлена на предотвращение развития осложнений заболевания и рецидивов язвенного колита.

 

Вернуться к оглавлению

Лекарства и мед. товары

862.00 руб.

124.00 руб.

293.00 руб.

469.00 руб.

4785.00 руб.

187.00 руб.

431.00 руб.

279.00 руб.

904.00 руб.

532.00 руб.

121.00 руб.

321.00 руб.

78.00 руб.

197.00 руб.

541.00 руб.

167.00 руб.

467.00 руб.

88.00 руб.

643.00 руб.

557.00 руб.

979.00 руб.

346.00 руб.

1000.00 руб.

355.00 руб.

600.00 руб.

239.00 руб.

6387.00 руб.

5465.00 руб.

4571.00 руб.

89.00 руб.

240.00 руб.

432.00 руб.

332.00 руб.

536.00 руб.

654.00 руб.

32.00 руб.

65.00 руб.

473.00 руб.

281.00 руб.

307.00 руб.

331.00 руб.

634.00 руб.

836.00 руб.

210.00 руб.

381.00 руб.

202.00 руб.

28.00 руб.

30.00 руб.

4222.00 руб.

298.00 руб.

844.00 руб.

338.00 руб.

318.00 руб.

318.00 руб.

953.00 руб.

934.00 руб.

971.00 руб.

986.00 руб.

393.00 руб.

414.00 руб.

691.00 руб.

1097.00 руб.

1169.00 руб.

457.00 руб.

727.00 руб.

782.00 руб.

5475.00 руб.

6382.00 руб.

5912.00 руб.

2151.00 руб.

2818.00 руб.

88.00 руб.

118.00 руб.

1318.00 руб.

1005.00 руб.

972.00 руб.

518.00 руб.

1016.00 руб.

1468.00 руб.

771.00 руб.

490.00 руб.

2087.00 руб.

1252.00 руб.

5679.00 руб.

3364.00 руб.

1810.00 руб.

905.00 руб.

4947.00 руб.

1306.00 руб.

2573.00 руб.

5191.00 руб.

969.00 руб.

163.00 руб.

161.00 руб.

9396.00 руб.

8452.00 руб.

622.00 руб.

420.00 руб.

459.00 руб.

634.00 руб.

431.00 руб.

1196.00 руб.

284.00 руб.

415.00 руб.

227.00 руб.

663.00 руб.

97.00 руб.

211.00 руб.

279.00 руб.

4577.00 руб.

5056.00 руб.

1157.00 руб.

869.00 руб.

1484.00 руб.

9761.00 руб.

157.00 руб.

335.00 руб.

541.00 руб.

102.00 руб.

887.00 руб.

886.00 руб.

599.00 руб.

315.00 руб.

264.00 руб.

79.00 руб.

64.00 руб.

334.00 руб.

217.00 руб.

51.00 руб.

94.00 руб.

360.00 руб.

884.00 руб.

310.00 руб.

401.00 руб.

410.00 руб.

454.00 руб.

886.00 руб.

394.00 руб.

509.00 руб.

2.98 руб.

778.00 руб.

7562.00 руб.

438.00 руб.

 

Вверх