+7(495)755-93-95
  • круглосуточно
корзина
вход
    +7(495)755-93-95

    Хронический панкреатит (справка для врачей)

    Общая часть

    Хронический панкреатит – персистирующее воспаление поджелудочной железы, приводящее к постоянным структурным изменениям с фиброзом и стриктурами протока поджелудочной железы. Данные изменения приводят к снижению эндокринной и экзокринной функций поджелудочной железы.

    Хронический панкреатит может развиваться в результате злоупотребления алкоголем и других причин, но также может быть идиопатическим.

    Первыми клиническими симптомами являются периодические приступы боли. Далее могут появляться мальабсорбция и снижение толерантности к глюкозе.

    Диагностика заболевания обычно основана на визуализирующих методах исследования (УЗИ, КТ, ЭРХПГ, эндоскопическая ультрасонография) или функциональных тестах поджелудочной железы.

    Лечение – поддерживающее, с назначением диетических мероприятий, анальгетиков и ферментных препаратов. В некоторых случаях показаны хирургические методы лечения.

    • Эпидемиология хронического панкреатита

      За последние тридцать лет отмечен более чем двухкратный рост числа хронических и острых панкреатитов.

      Частота госпитализаций пациентов с диагнозом хронического панкреатита в различных частях света приблизительно одинакова. Так, в Марселе на 1000 госпитализированных больных приходиться 3.1 случая панкреатита, в Кейптауне данный показатель равен 4.4, в Сан-Паулу – 4.9, в Мехико – 4.4.

      В развитых странах хронический панкреатит стал встречаться в более молодом возрасте. Пик заболеваемости среди мужчин наблюдается в возрасте от 45 до 54 лет, а затем снижается. У женщин пик заболеваемости приходится к 35 годам и далее остаётся стабильным.

      В популяционных исследованиях было отмечено, что мужчины заболевают хроническим панкреатитом чаще (6.7 случаев на 100 тыс. населения), чем женщины (3.2 случаев на 100 тыс. населения).

      Доля алкогольного панкреатита в последние годы возросла с 40 до 75%. Алкогольная этиология хронического панкреатита чаще встречается среди мужчин, а билиарнозависимый, гиперлипидемический и идиопатический хронический панкреатит чаще наблюдается у женщин.

      Регистрируется также рост заболеваемости карциномой поджелудочной железы, которая развивается на фоне хронического панкреатита.

      Накапливается все больше фактов о связи хронического панкреатита с сахарным диабетом.

       
    • Классификация хронического панкреатита

      Существует большое количество различных классификаций панкреатита. Только в отечественной медицине насчитывается более 40 классификаций, основанных на разных признаках. Данное разнообразие классификаций не помогло, а затруднило развитие представлений о причинах, патогенезе, клинике, диагностике и лечении панкреатита.

      Одной из наиболее часто используемых классификаций служит Марсельско-Римская классификация (1988 г.), которая представляет собой модификацию Марсельской классификации (1983 г.) В 1983 г. на II Международном симпозиуме в Марселе, было решено отказаться от выделения "острого рецидивирующего панкреатита" и "хронического рецидивирующего панкреатита", поскольку на практике часто не удается четко их разделить.

      Принято решение выделить две формы хронического панкреатита:

      • Хронический панкреатит с фокальным некрозом, сегментарным или диффузным фиброзом с наличием (или без):
        • Кальцинатов.
        • Расширения и деформации протоковой системы железы.
        • Воспалительной инфильтрации, формирования кист.
      • Хронический обструктивный панкреатит, для которого характерно расширение и (или) деформация протоковой системы, атрофия паренхимы, диффузный фиброз проксимальнее места окклюзии протока.

        В зависимости от клинической симптоматики предложено выделять хронический обструктивный панкреатит:

        • Латентный или субклинический хронический обструктивный панкреатит, когда в поджелудочной железе обнаруживаются морфологические изменения, нарушения функции органа, однако отчетливых клинических симптомов болезни нет.
        • Болевой хронический обструктивный панкреатит, характеризующийся наличием периодических или постоянных болей в животе.
        • Безболевой хронический обструктивный панкреатит, протекающий с экзо- и (или) эндокринной недостаточностью поджелудочной железы с осложнениями или без них.

      При несомненных достоинствах Марсельская классификация 1983 г. мало применима в широкой клинической практике. Для ее использования необходимо выполнение эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии (ЭРПХГ) и биопсии железы с последующим гистологическим исследованием.

      Прижизненное гистологическое (в отличии от цитологического) исследование поджелудочной железы вообще пока малоприемлемо, за исключением лиц, подвергшихся лапаротомии. Таким образом, получение основных параметров, необходимых для разделения панкреатитов соответственно Марсельской классификации, встречает большие, почти непреодолимые трудности.

      Возникла необходимость создания классификации близкой к Марсельской, но базирующейся в основном на выполнимых клинико-инструментальных данных.

      Эта классификация включает три основных типа хронического панкреатита.

      • Хронический кальцифицирующий панкреатит.

        Наиболее частая причина - алкоголь. В результате воспаления и изменения структуры мельчайших протоков поджелудочной железы происходит сгущение секрета с образованием пробок, богатых белком и кальцием. В этом процессе важную роль играет понижение концентрации литостатина (белка, препятствующего камнеобразованию).

      • Хронический обструктивный панкреатит.

        Наблюдается при выраженных сужениях главного панкреатического протока или его крупных ветвей, либо патологии Фатерова соска. Причины развития: желчнокаменная болезнь, травма, опухоль, врожденные дефекты, алкоголь. Встречается нечасто.

      • Хронический паренхиматозно-фиброзный (воспалительный) панкреатит, также сравнительно нечастая форма.

      Представленная классификация достаточно широко используется в развитых странах. Уязвимым местом считают выделение "кальцифицирующего панкреатита". К нему можно относить как случаи с наличием кальцинатов железы, так и с их отсутствием, допуская возможность их развития в будущем.

       
    • Код по МКБ-10
      • К86.0 - Хронический панкреатит алкогольной этиологии.
      • К86.1- Другие хронические панкреатиты (хронический панкреатит неустановленной этиологии, инфекционный, рецидивирующий).
       
     

    Вернуться к оглавлению

    Этиология и патогенез

    • Этиология
      • Метаболические причины хронического панкреатит:
        • Злоупотребление алкоголем.

          Наиболее частая причина хронического панкреатита (около 60% случаев). В связи с тем, что менее 5-10% пациентов, страдающих алкоголизмом, заболевают хроническим панкреатитом, было сделано предположение о наличии сопутствующих факторов риска. Так, у 5,8% пациентов с хроническим алкогольным панкреатитом была выявлена мутация N34S, , у больных алкоголизмом без развития хронического панкреатита данная мутация наблюдалась лишь в 1% случаев.

        • Муковисцидоз (кистозный фиброз).

          Является аутосомно-рецессивным заболеванием, при котором наблюдается мутация в гене CFTR, кодирующем белок, участвующий в транспорте хлора через клеточную мембрану. Мутации в гене CFTR могут приводить к тяжёлому хроническому панкреатиту и поражению органов дыхания. Муковисцидоз, как этиологическая причина, составляет небольшую часть случаев хронического панкреатита.

        • Наследственный панкреатит.

          Аутосомно-доминантное заболевание с пенетрантностью равной 80%. Заболевание связано с мутацией в гене катионического трипсиногена, расположенного на 7 хромосоме.

        • Гиперлипидемия (обычно 1 и 5 типов).

          Может быть причиной развития хронического панкреатита, но обычно проявляется повторными атаками острого панкреатита.

        • Приём лекарственных средств.

          К числу панкреоповреждающих средств относятся азатиоприн, хлортиазидные производные, эстрогены, фуросемид, тетрациклин. Реже такой же эффект наблюдается при применении циметидина, метронидазола, глюкокортикоидов, бруфена, нитрофурана.

      • Идиопатический хронический панкреатит (приблизительно в 30% случаев).

        Идиопатический панкреатит подразделяют на формы с ранним и поздним началом. В некоторых случаях «идиопатического» панкреатита могут быть генетические мутации.

      • Обструктивные причины хронического панкреатита (нарушение оттока экзокринного секрета поджелудочной железы):
        • Врождённые аномалии, такие как разделённая поджелудочная железа и кольцевидная разделённая поджелудочная железа. Врождённые аномалии относятся к очень редким причинам хронического панкреатита и, как правило, требуют наличия дополнительных провоцирующих факторов для развития хронического панкреатита (стеноз малого сосочка двенадцатиперстной кишки).
        • Приобретённые обструктивные формы хронического панкреатита возникают в результате тупой травмы живота, приводящей к повреждению протоковой системы поджелудочной железы. Также нарушение оттока секрета поджелудочной железы может развиваться в результате воспалительных процессов в 12пк, что ведёт к фиброзу и папиллярному стенозу, а также в результате опухоли или конкрементов. Заболевания желчного пузыря и желчных путей - наиболее частая причина развития обструктивного варианта хронического панкреатита . Возникает в результате внутрипанкреактической активации ферментов поджелудочной железы вследствие регургитации в ее протоки желчи и содержимого 12-п кишки, что наблюдается при желчно-каменной болезни, билиарной и дуоденальной гипертензии, патологии Фаиерова соска.
      • Аутоиммунный панкреатит.

        Является редкой причиной хронического панкреатита. При аутоиммунном поражении наблюдается диффузное увеличение поджелудочной железы, сопровождаемое симптоматикой либо бессимптомное. Для данной формы заболевания характерно диффузное и неравномерное сужение протока поджелудочной железы, увеличение уровня циркулирующих γ-глобулинов, наличие аутоантител и, возможно, наличие сопутствующих аутоиммунных заболеваний. В поджелудочной железе наблюдается фиброз с лимфоцитарной инфильтрацией.

        Вторичные формы аутоиммунного хронического панкреатита возникают при первичном билиарном циррозе, первичном склерозирующем холангите и синдроме Шегрена (ксеродерматоз).

       
    • Патогенез

      В развитии хронического панкреатита предполагают следующие патологические механизмы:

      • Внутрипротоковая закупорка и обструкция (например, при злоупотреблении алкоголем, наличии конкрементов, опухолевом поражении, билиарной и дуоденальной гипертензии, патологии Фатерова соска).
      • Направленное воздействие токсинов и токсических метаболитов, что приводит к активации ацинарных клеток и высвобождению цитокинов, стимулирующих звёздчатые клетки к выработке коллагена и развитию фиброза. Цитокины также способствуют развитию воспаления с вовлечением нейтрофилов, макрофагов и лимфоцитов. Данный механизм характерен для злоупотребления алкоголем, инфекционных воздействий и спру (тропические афты).
      • Оксидативный стресс (например, при идиопатическом панкреатите).
      • Некроз-фиброз (рецидивирующие острые панкреатиты, прмводящие к развитию фиброза).
      • Ишемия (в результате обструкции и фиброза).
      • Аутоиммунные процессы (может развиваться в связи с другими аутоиммунными заболеваниями, такими как Шегрена синдром, первичный билиарный цирроз, почечноканальцевый ацидоз).

      Патофизиология хронического панкреатита остается не вполне ясной и существуют отдельные теории его развития при разных этиологических факторах.

      Наследственный панкреатит и кистозный фиброз, ведущие к хроническому панкреатиту, развиваются в раннем возрасте и характеризуются выраженной кальцификацией.

      Обструктивный хронический панкреатит развивается в результате врожденной или приобретенной стриктуры панкреатического протока, например при раздвоенной поджелудочной железе. Последняя ведет к сдавлению просвета дорсального протока.

      Приобретенная стриктура, с другой стороны, может быть результатом травмы, псевдокисты, некротизирующего панкреатита или опухоли. При устранении обструкции расширение протока может исчезать.

      В основе патофизиологии алкогольного хронического панкреатита лежит базальная гиперсекреция панкреатических протеинов с одновременным уменьшением ингибиторов протеаз. Последнее изменяет биохимическую структуру панкреатического сока и предрасполагает индивидуумов к формированию протеиновых пробок и панкреатических камней. Блокада мелких протоков вызывает преждевременную активацию панкреатических энзимов, что приводит к развитию острого панкреатита, который, через определенное время, вызывает перманентные структурные повреждения желез (атрофия ацинарных клеток и фиброз). Считается, что диета богатая протеином и липидами усиливает гиперсекрецию протеина (который включает пищеварительные ферменты) и, в конце концов, блокаду протоков и образование протеиновых пробок. Есть мнение, что постоянная потребность в метаболизировании алкоголя (и, возможно, других ксенобиотиков, таких как: лекарственные средства, табак, токсины окружающей среды и другие загрязняющие агенты) является причиной оксидативного стресса в поджелудочной железе и может приводить к повреждению клеток и органа в целом, особенно в условиях недостаточного питания.

      Обнаружение генетического кода наследственного панкреатита также внесло вклад в наше понимание патогенеза хронического панкреатита.

      Вне зависимости от этиологии хронического панкреатита в поджелудочной железе развивается фиброз, как типичный ответ на травматическое воздействие. В фиброгенезе играют роль множество факторов: факторы роста, цитокины и хемокины, которые приводят к отложению внеклеточного матрикса и пролиферации фибробластов. Повреждение поджелудочной железы ведёт к локальной экспрессии и высвобождению трансформирующего фактора роста (TGF-β), стимулирующего рост клеток мезенхимального происхождения и повышающего синтез белков внеклеточного матрикса, таких как коллаген, фибронектин и протеогликаны.

       


    Рис. Гистологическая картина при хроническом панкреатите.















    Отмечается деструкция ацинарных клеток с замещением их фиброзной тканью (тонкая стрелка), островки Лангерганса обычно остаются интактными (толстая стрелка).

     

    Вернуться к оглавлению

    Клиника и осложнения

    • Основные клинические проявления хронического панкреатита

      Боль в животе и потеря веса являются двумя наиболее частыми клиническими проявлениями хронического панкреатита. Боль снижает аппетит пациентов и ведет к ограничению приема пищи, приводя к потери веса и недостаточности питания. Боль в животе является наиболее частым показанием к выполнению хирургического вмешательства при хроническом панкреатите.

      Пациенты испытывают периодические приступы выраженной боли в эпигастрии или левом подреберье, а также боли могут иррадиировать в спину. Чаще боли возникают через полтора-два часа после обильной, жирной или острой еды. Но нередко боль появляется и через 6-12 часов после диетической погрешности. Еще больший "инкубационный" период иногда приходится наблюдать после употребления больших доз алкоголя - он может достигать 48 и даже 72 часов. Реже боли возникают в ближайшие минуты, особенно после приема холодных шипучих напитков. Иногда боль может не иметь связи с приёмом пищи. Боль может отмечаться ночью.

      Точные механизмы, лежащие в основе появления болей, остаются предметом дискуссий, но в ее основе могут быть: воспаление поджелудочной железы, увеличение внутрипанкреатического давления, нейровоспаление или внепанкреатические причины, такие как стеноз общего желчного протока.

      Приблизительно в 20% случаев наблюдают безболевое течение хронического панкреатита.

      Потеря веса вначале происходит из-за уменьшения количества принимаемых калорий в результате страха и ожидания появления абдоминальной боли. Позже, при прогрессировании панкреатита, у пациента развивается мальабсорбция (мальдигестия) в результате панкреатической недостаточности (полифекалия, стеаторея).

      Вторичный сахарный диабет развивается, когда разрушается 80 % поджелудочной железы. Стеаторея возникает при потере 90 % функции поджелудочной железы.

       
    • Клинические варианты течения хронического панкреатита

      Некоторые авторы предлагают выделять 5 основных клинических вариантов течения хронического панкреатита:

      • Отечно-интерстициальный (подострый) хронический панкреатит.

        По выраженности клинических симптомов болезнь приближается к острому панкреатиту, но в целом заболевание продолжается более 6 мес., причем после первой атаки определяются остаточные явления. Кроме интенсивных болей, обычно отмечаются тошнота и нередко рвота. У большинства пациентов определяется болезненность в проекции поджелудочной железы.

        О тяжести течения этого варианта хронического панкреатита свидетельствует высокая частота осложнений (30-40%).

      • Паренхиматозный (рецидивирующий) хронический панкреатит.

        Обострения возникают часто - иногда несколько раз в год. Частота их обычно связана не с грубыми изменениями протоков поджелудочной железы, а с повторением алкогольных и пищевых (вызывающих прохождение мелких желчных камней) эксцессов.

        Клинические проявления менее выражены, чем при интерстициальном хроническом панкреатите, повышение амилазной активности отмечается реже (у 75 - 80% больных) и не столь значительно.

        Этот, наиболее часто встречающийся (более чем у 50% больных), клинический вариант сравнительно редко (у 10-12%) приводит к развитию осложнений. Если действие этиотропных факторов прекращается, то в большинстве случаев прогноз вполне благоприятный.

      • Фиброзно-склеротический (индуративный) хронический панкреатит.

        У большей части больных диспепсический и особенно болевой синдромы значительно выражены и достаточно стабильны.

        Фиброзно-склеротический вариант встречается примерно у 15% стационарных больных хроническим панкреатитом. Часто (почти у 50% больных) развиваются осложнения. Течение заболевания обычно упорное.

      • Кистозный хронический панкреатит.

        Из клинических особенностей можно отметить выраженный в период обострения болевой синдром, явления общей интоксикации и самую выраженную из всех вариантов хронического панкреатита гиперамилаземию. В значительной части случаев удается пальпировать болезненную или чувствительную поджелудочную железу. В период ремиссии как гиперамилаземия, так и болевой синдром могут отсутствовать.

        Этот вариант встречается у 6-10% стационарных больных хроническим панкреатитом. Очень часто (почти у 60%) развиваются осложнения.

      • Гиперпластический (псевдотуморозный) хронический панкреатит.

        Значительная выраженность болевого синдрома, нередко наблюдающееся уменьшение массы тела, неравномерное локальное увеличение поджелудочной железы, выявляемое при пальпации, служат основанием для того, чтобы заподозрить карциному железы.

        Этот вариант заболевания встречается у 4-6% стационарных больных хроническим панкреатитом. В части случаев заболевание протекает с незначительно или умеренно выраженными клиническими проявлениями, однако почти у 70% больных развиваются осложнения.

       
    • Этапы развития хронического панкреатита

      В течение хронического панкреатита можно выделить следующие этапы развития заболевания:

      • Начальный этап болезни продолжительностью в среднем 1-5лет. Наиболее частое проявление заболевания - боль.
      • Развернутая картина болезни выявляется чаще позднее и продолжается в большинстве случаев 5-10лет. Основные проявления заболевания: боль, признаки внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, элементы инкреторной недостаточности поджелудочной железы (гипергликемия, гипогликемия).
      • Стихание активного патологического процесса или развитие осложнений, чаще возникает через 7-15 лет от начала болезни. У двух третей больных наблюдается стихание патологического процесса за счет адаптации больного к хроническому панкреатиту (алкогольная абстиненция, санация билиарной системы и соблюдение диеты), у одной трети развиваются осложнения.
       
    • Осложнения хронического панкреатита

      Тяжесть течения хронического панкреатита в значительной мере связана с развитием осложнений. Они же непосредственно ответственны за неблагоприятные исходы заболевания. Осложнения хронического панкреатита встречаются достаточно часто.

      • Подпечёночная желтуха
         
      • Инфекционные осложнения
         
      • Эрозивные и язвенные поражения верхних отделов пищеварительного тракта
         
      • Подпечёночная портальная гипертензия
         
      • Хроническая дуоденальная непроходимость
         
      • Абдоминальный ишемический синдром
         
      • Панкреатический асцит
         
      • Рак поджелудочной железы
         
      • Частота осложнений хронического панкреатита
         
       
     

    Вернуться к оглавлению

    Диагностика

    • Методы диагностики хронических панкреатитов
      • Клиническая диагностика
        • Сбор анамнеза

          При сборе анамнеза выясняется характер болевого синдрома и диспептических явлений (тошнота, рвота, которая не приносит облегчения). Оценивается стабильность веса (если наблюдается снижение массы тела, уточняется на сколько уменьшился вес больного и за какой срок). Важен характер стула - поносы, полифекалия, стеаторея, хотя в начале болезни могут наблюдаться запоры. Дуоденогастральный рефлюкс способствует неприятному запаху изо рта.

           
        • Осмотр

          При выраженных обострениях хронического панкреатита и остром панкреатите живот чаще умеренно вздут. Для хронического панкреатита характерны "кровавые слезки" - возвышающиеся над кожей живота образования диаметром 1-3 мм багровой окраски.

           
        • Пальпация

          При легком течении хронического панкреатита исследование живота может не выявить патологии. Пальпация железы обычно не отличается большой информативностью из-за очень глубокого расположения органа. Поджелудочную железу удается отчетливо прощупать либо у очень истощенных больных, либо через расхождение мышц при послеоперационной грыже. Патологически измененную железу прощупать легче, особенно при значительном увеличении ее размеров, что наблюдается в первую очередь при кистозном панкреатите.

          Болезненность или болезненную резистентность в зоне железы удается установить существенно чаще, чем прощупать саму железу. При выраженных обострениях хронического панкреатита живот умеренно вздут и напряжение мышц передней брюшной стенки обычно обманчиво отсутствует. Хотя легкое напряжение - "резиновый живот" наблюдается нередко при тяжелых формах острого панкреатита.

          При тромбозе селезеночной вены может наблюдаться спленомегалия (увеличение селезёнки).

           
         
      • Лабораторные исследования
        • Общий анализ крови
           
        • Исследование толерантности к глюкозе
           
        • Исследование ферментов
           
         
      • Методы исследования внешнесекреторной функции поджелудочной железы
        • Исследование кала
           
        • Прямые тесты исследования внешнесекреторной функции
           
        • Косвенные тесты исследования внешнесекреторной функции, не требующие дуоденальной интубации
           
         
      • Визуализирующие и инструментальные исследования

        Данные методы исследования поджелудочной железы приобрели первостепенное значение, поскольку позволяют визуализировать железу, ее протоки и отчасти двенадцатиперстную кишку.

        • Обзорная рентгенография органов брюшной полости
           
        • Ультразвуковое исследование (УЗИ) поджелудочной железы
           
        • Компьютерная томография (КТ) поджелудочной железы
           
        • Магнитно-резонансовая томография (МРТ)
           
        • Магнитно-резонансовая холангио-панкреатография (МРХПГ)
           
        • Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ)
           
        • Эндоскопическая ультрасонография (ЭУС)
           
        • Эндоскопическое исследование двенадцатиперстной кишки, желудка и пищевода
           
        • Ангиография поджелудочной железы
           
         
       
    • Тактика диагностики хронического панкреатита

      Установлению диагноза способствует выявление ряда диагностических признаков, вернее - их сочетание:

      • Типичные "панкреатогенные" поздние или ранние боли, возникающие после употребления алкоголя и/или пищевых погрешностей.
      • Симптомы внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы (полифекалия, стеаторея, отчасти потеря массы тела, дополненные данными лабораторных тестов: определение эластазы-1 в кале , ПАБК-тест, ЛУНДТ-тест).
      • Признаки воспалительно-дистрофического процесса в железе (положительные амилазный и липазный тесты, выполненные на высоте болевой атаки).
      • Характерные изменения структуры поджелудочной железы и ее протоков (УЗИ, КТ, ЭРПХГ, МРПХГ).
      • Важное значение в распознавании хронического панкреатита имеют также изменения постбульбарного отдела двенадцатиперстной кишки и большого дуоденального сосочка, определяемые с помощью эндоскопии, а также измерения давления в двенадцатиперстной кишке.
       
     

    Вернуться к оглавлению

    Лечение

    Хронический панкреатит относится к заболеваниям со склонностью к рецидивам. При своевременной диагностике и тщательном лечении у 2/3 больных патологический процесс в поджелудочной железе стихает.

    • Задачи лечения
      • Изменение образа жизни (для уменьшения воздействия неблагоприятных факторов на поджелудочную железу).
      • Облегчение боли.
      • Восполнение экзокринной и эндокринной функций поджелудочной железы.
       
    • Методы лечения
      • Консервативное лечение

        Консервативное лечение хронического панкреатита можно разделить на три вида:

        • Терапия при обострениях хронического панкреатита, не достигших степени острого панкреатита
           
        • Поддерживающая терапия после стихания выраженного обострения хронического панкреатита
           
         
      • Хирургическое лечение

        Показания к хирургическому виду лечения устанавливают достаточно осторожно. Существует несколько показаний для оперативного лечения пациентов с хроническим панкреатитом:

        • Неустранимая боль, которая не купируется при стандартной консервативной терапии, включая наркотические анальгетики.
        • Псевдокисты или закупорка общего желчного протока, которые невозможно лечить эндоскопически.
        • Сомнение в диагнозе хронического панкреатита (необходимо исключить рак поджелудочной железы).
        • Упорная рвота и прогрессирующее похудание.

        Характер оперативного вмешательства определяется наличием или отсутствием расширения протоков поджелудочной железы.

        • При узких протоках ставится вопрос о резекции поджелудочной железы либо о чрезкожной блокаде стероидами чревных узлов.
        • Грубые деформации протока поджелудочной железы или зоны большого дуоденального сосочка устраняют с помощью нескольких видов хирургических пособий.
        • Роль стенозирующих процессов в зоне ампулы большого дуоденального сосочка в развитии хронического панкреатита оценивают все более серьезно.
        • Операции на протоках поджелудочной железы
           
        • Операции на поджелудочной железе и смежных структурах
           
         
       
    • Тактика лечения хронического панкреатита

      Совершенствование методов консервативного лечения (медикаментозное лечение и диетотерапия) в последние годы способствовало существенному повышению эффективности консервативного лечения заболевания и уменьшению страданий большинства больных. Однако около 10% больных хроническим панкретитом обращаются к врачу, когда у них уже возникли грубые анатомические изменения в протоках или вокруг поджелудочной железы. Части из них приходится рекомендовать хирургическое лечение, к которому в последние годы стали прибегать несколько чаще.

      • Тактика при обострении хронического панкреатита

        В большинстве случаев обострение хронического панкреатита купируют с помощью консервативной терапии: используют средства для снижения функциональной активности поджелудочной железы непрямыми методами, при наличии перипанкреатита показаны антибактериальные средства. По стихании обострения применяют ферментные препараты ( Креон , Панцитрат ).

        Немного более 20% больных, поступающих в стационар в связи с обострением хронического панкреатита, оказываются не чувствительными к консервативной терапии. Половина из них не соблюдает диеты и режима абстиненции даже в стационаре. Предлагать им операцию не следует. Другая половина выполняет все или большинство рекомендаций и все же улучшение не достигается. У этой группы больных имеются показания к хирургическому лечению.

         
      • Тактика при наличии псевдокист поджелудочной железы

        При обнаружении кисты небольших размеров (менее 4 см в диаметре) обычно устанавливается наблюдение с проведением повторных УЗИ.

        При псевдокистах средних размеров (4-5 см в диаметре) приходится учитывать возможность развития осложнений - разрыва кисты, кровотечения из нее, нагноения кисты, в таком случае устанавливается наблюдение продолжительностью 4-8 недель. Если киста стабильна в размерах (относительно нередко наблюдается спонтанное регрессирование), то встает вопрос о ее дренировании. Дренирование производят либо с помощью эндоскопа трансгастрально или трансдуоденально или чрезкожно. Радикальное улучшение достигается у 80-85% больных, осложнения возникают у 5-8%, рецидив псевдокист наблюдаются у 5%.

        Хирургические процедуры, которые используются при лечении псевдокист, включают резекцию, внутреннее и наружное дренирование. Резекция является лечением выбора, но оно возможно только при кистах, расположенных в хвосте поджелудочной железы.

        Внешнее дренирование (которое в отдельных случаях может выполняться методом чрезкожного дренажа) резервируется для тех случаев, когда анастомоз между стенкой кисты и кишкой представляется невозможным, или у пациента развилось острое сопутствующее заболевание.

        Внутреннее дренирование предполагает наложение анастомоза стенки кисты с толстой кишкой, желудком или двенадцатиперстной кишкой.

        Осложнения (кровотечения, инфекция или фистула) развиваются у 30% пациентов при внешнем дренировании и у 15% при внутреннем.

         
       
    • Оценка эффективности лечения

      Критерием эффективности ферментной терапии является уменьшение диспептического синдрома (прекращение поносов и стабилизация массы тела). Резкое снижение стеатореи желательно, но не является абсолютным требованием.

      Комплексное консервативное лечение обострений хронического панкреатита в специализированном отделении дает непосредственный положительный эффект в среднем у 80-85% больных. Остальные 15-20% больных, лечение которых оказалось малоэффективным, делятся примерно на две равные по численности группы:

      • Больные, консервативное лечение которых привело к незначительному улучшению из-за несоблюдения диеты и режима абстиненции даже в условиях стационара. Предлагать им хирургическое лечение в отсутствие грубых анатомических изменений главного панкреатического протока, зоны ампулы большого дуоденального сосочка, а также чревного ствола нецелесообразно.
      • Пациенты с доказанными грубыми анатомическими изменениями главного панкреатического протока, зоны ампулы большого дуоденального сосочка и чревного сплетения. Эти больные нуждаются в хирургическом лечении.
      • Причины недостаточной эффективности консервативного лечения
        Причины низкой эффективности консервативного лечения


        Частота осложнений, %
        Грубые деформации главного протока поджелудочной железы или зоны большого дуоденального сосочка


        50-70
        Выраженный перипанкреатит


        15-20
        Сдавление чревного ствола и чревного нервного сплетения


        5-15
        Подпеченочная форма портальной гипертензии


        2-3
         
       
    • Дальнейшее наблюдение за пациентом с хроническим панкреатитом

      Больные хроническим панкреатитом наблюдаются в поликлинике, где не реже 2-х раз в год, даже при отсутствии признаков обострения заболевания, их осматривает гастроэнтеролог (терапевт) и проводится лабораторное ( общий анализ крови и мочи , амилаза и глюкоза крови , копрограмма , диастаза мочи ) и инструментальное (УЗИ железы, желчных путей, печени не реже 1 раза в год, рентгенография желудка и двенадцатиперстной кишки или эзофагогастродуоденоскопия по показаниям) обследования.

      Проводится комплекс лечебно-оздоровительных мероприятий, содержание которых определяется формой и течением заболевания - соблюдение диетических рекомендаций, отказ от употребления алкоголя и курения, медикаментозная терапия (спазмолитики, ферментные препараты) по показаниям.

      Рекомендуется санаторно-курортное лечение (Ессентуки, Железноводск) в период ремиссии болезни.

       
     

    Вернуться к оглавлению

    Прогноз

    Прогностическими факторами, связанными с хроническим панкреатитом являются возраст, табакокурение, длительное употребление алкоголя, наличие цирроза печени.

    Согласно зарубежным данным, 10-летняя выживаемость пациентов с хроническим панкреатитом составляет приблизительно 70%, а 20-летняя 45%. Риск развития рака поджелудочной железы у пациентов с хроническим панкреатитом за 20-летний период равняется 4%.

     

    Вернуться к оглавлению

    Профилактика

    В настоящее время достаточно широко используются меры вторичной профилактики, играющие важную роль в борьбе с рецидивами болезни и ее прогрессированием.

    Вторичная профилактика фактически начинается с однозначного установления этиологической характеристики заболевания.

    Билиарнозависимый панкреатит требует санации билиарной системы. Санация включает ряд мероприятий:

    • Строгое соблюдение диеты, для уменьшения вероятности спазма желчного пузыря с последующей миграцией мелких и мельчайших камней и возможным развитием обструкции протока поджелудочной железы разной протяжённости.
    • Проведение литолитической терапии (урсофальк, хенофальк).
    • Проведение хирургической санации, включающей холецистэктомию, нередко выполняемую в сочетании с папиллосфинктеротомией.

    Часто несогласие больных на операцию наблюдается у лиц, где при УЗИ выявляется лишь билиарный сладж (ил). При сочетании билиарного сладжа с рецидивами билиарного панкреатита холецистэктомия необходима. При наличии у подобных больных несанированного стенозирующего дуоденального папиллита холецистэктомия редко приводит к полному обезболиванию. Часто в этих случаях возникает необходимость в папиллосфинктеротомии. Обычно сначала выполняется папиллосфинктеротомия, а через короткий отрезок времени - холецистэктомия. Хотелось бы подчеркнуть, что в большинстве развитых стран меры вторичной профилактики привели к резкому уменьшению числа билиарных панкреатитов.

    При хроническом алкогольном панкреатите основной мерой вторичной профилактики является алкогольная абстиненция. Добиться ее очень нелегко.

    • Во-первых, надо убедить больного, что приступы панкреатита связаны с употреблением алкоголя. Появление болей следуют нередко в большом временном диапазоне (спустя 4-48 часов). Лиц, у которых боли возникают спустя 1 -2 суток после употребления алкоголя, убедить в алкогольном происхождении болезни особенно трудно.
    • Во-вторых, не каждый прием алкоголя вызывает приступ. Чаще они появляются после второго-пятого алкогольного эксцесса, а длительное развернутое обострение следует обычно после запоя. Несмотря на эти две трудности, большинство больных все же удается убедить во вредности алкоголя.
     

    Вернуться к оглавлению

    Copyright © 1997 - 2014 Столица-Медикл: доставка лекарств


    Товары@Mail.ru Яндекс цитирования

    Вверх