+7(495)755-93-95

Первичный билиарный цирроз печени

Общая часть

Первичный билиарный цирроз - хроническое, аутоиммунное заболевание, характеризующееся прогрессирующими деструктивными изменениями внутрипеченочных желчных протоков, которые приводят к застою желчи и развитию печеночной недостаточности .

Первичный билиарный цирроз может манифестировать симптомами холестаза (кожный зуд, стеаторея), цирроза печени (признаки портальной гипертензии и асцит ). В некоторых случаях течение заболевания может быть бессимптомным.

Диагностика заболевания основана на оценке клинических проявлений болезни, данных лабораторных тестов (повышение уровня IgM, появление в крови антимитохондриальных антител), визуализирующих методов (УЗИ, КТ, МРТ); результатов биопсии печени.

Лечение заключается в назначении иммуносупрессивных, противовоспалительных препаратов, урсодеоксихолевой кислоты, колестирамина. В терминальной стадии первичного билиарного цирроза проводится трансплантация печени.

  • Классификация первичного билиарного цирроза

    По характеру гистологических изменений (критерии Ludwig et al и Scheuer) можно выделить 4 стадии первичного билиарного цирроза:

    • I стадия первичного билиарного цирроза.

      Начальная стадия (стадия воспаления). Характеризуется лимфоплазмоклеточной инфильтрацией портальных трактов, разрушением эпителия желчных протоков и базальной мембраны.

    • II стадия первичного билиарного цирроза.

      Стадия прогрессирующего воспаления. Портальные тракты расширяются, развивается перипортальный фиброз. Могут обнаруживаться очаги воспаления, расположенные перипортально. Происходит пролиферация мелких желчных протоков.

    • III стадия первичного билиарного цирроза.

      Возникает септальный фиброз. Обнаруживаются признаки активного воспалительного процесса. Портальные тракты запустевают и замещаются рубцовой тканью. Возникают некрозы паренхимы.

    • IV стадия первичного билиарного цирроза.

      Цирроз. В печени появляются узлы регенерации. Выявляются очаги воспаления разной степени выраженности.

     
  • Эпидемиология первичного билиарного цирроза

    Заболевание чаще возникает у женщин (в 75-90% случаев).

    В США заболеваемость первичным билиарным циррозом среди женщин составляет 65,4:100 тыс., а среди мужчин - 12,1: 100 тыс. населения.

    У мужчин с первичным билиарным циррозом чаще развивается гепатоцеллюлярная карцинома.

    Средний возраст манифестации заболевания - 40 -60 лет.

    В мире частота развития болезни выше среди жителей Великобритании и стран Скандинавского полуострова.

    В некоторых случаях течение заболевания может быть бессимптомным. Однако у 40-67% пациентов клиническая симптоматика заболевания появляется примерно в течение 5-7 лет. После их возникновения и при отсутствии лечения средняя продолжительность жизни пациентов составляет 5,5-12 лет.

    Если у больных нет проявлений заболевания, в сыворотке крови обнаруживаются антимитохондриальные антитела, но биохимические показатели функции печени остаются в пределах нормальных значений, то это свидетельствует в пользу медленно-прогрессирующего характера течения первичного билиарного цирроза. Параметры выживаемости у таких пациентов приближаются к таковым в общей популяции.

    Средняя продолжительность жизни пациентов с бессимптомным течением первичного билиарного цирроза составляет 16 лет от момента установления диагноза, а у пациентов с развернутой клинической симптоматикой этот показатель - 7,5 лет.

     
  • Код по МКБ-10

    K74.3.

     
 

Вернуться к оглавлению

Этиология и патогенез

Причины развития первичного билиарного цирроза печени не установлены.

Рассматривается роль ряда факторов в развитии заболевания:

  • Генетические факторы.

    В генезе болезни определенная роль отводится генетическим факторам. Так, риск возникновения заболевания среди родственников первой линии родства пациента во много раз превышает аналогичный показатель среди людей, в семьях которых нет больных первичным билиарным циррозом.

  • Инфекции.

    Имеет значение инфицирование пациента возбудителем Enterobacteriaceae sp., так как установлена перекрестная реактивность между антигенами бактериальной стенки этого микроорганизма и антигенами митохондрий. Действительно, у больных первичным билиарным циррозом часто обнаруживаются инфекции мочевых путей, вызванные грам-отрицательной флорой.

  • Иммунные нарушения.

    В пользу аутоиммунного характера первичного билиарного цирроза свидетельствует тот факт, что заболеванию часто сопутствуют: склеродермия, ревматоидный артрит, тиреоидит, кальциноз кожи, почечный тубулярный ацидоз, синдромы Шегрена, Рейно, CREST-синдром (склеродактилия и телеангиоэктазии), нарушения моторики пищевода.

    В крови пациентов с этими болезнями обнаруживаются: ревматоидный фактор , антимитохондриальные (более чем в 95% случаев) , антигладкомышечные , тиреоидные, антинуклеарные антитела .

    Кроме того, у пациентов с первичным билиарным циррозом выявляются расстройства гуморального или клеточного иммунитета (например, повышение значений иммуноглобулинов в крови, в частности IgM ); нарушения регуляции продукции Т- и В-лимфоцитов.

    В печени и лимфоузлах больных первичным билиарным циррозом наблюдаются гранулематозные изменения.

  • Патогенез первичного билиарного цирроза

    CD4 и CD8 Т-лимфоциты вызывают необратимое повреждение эндотелиальных клеток мелких (междольковых) желчных протоков.

    Триггерными факторами могут быть различные бактериальные или вирусные агенты, а также токсины (например, табачный дым), имеющие структурное сходство (молекулярную мимикрию) с Е2-субъединицей пируватдегидрогеназы (является мишенью для антимитохондриальных антител ), и пептидами рецепторов HLA II класса.

    В результате повышается экспрессия антигенов HLA II класса на гепатоцитах и эндотелиальных клетках мелких (междольковых) желчных протоков, делая их более восприимчивыми к повреждающему действию Т-лимфоцитов. Была установлена корреляция между риском развития первичного билиарного цирроза и наличием у пациентов гаплотипов HLA-DR8 и HLA-DPB1.


    Структура детерминанты пируватдегидрогеназы, которая является аутоантигеном при первичном билиарном циррозе. (J Immunol (2000) 164:3413-9)

    Опосредованная иммунологическими реакциями цитотоксичность приводит к деструкции желчных протоков, нарушению процессов образования и оттока желчи. Возникает холестаз.

    Желчные кислоты, накапливаясь, способствуют повреждению гепатоцитов, вызывая развитие воспалительного процесса в перипортальной зоне печени. Исходом этих патологических изменений являются фиброз и цирроз печени .


    Макропрепарат печени с первичным билиарным циррозом.

    Механизм появления кожного зуда у пациентов с первичным билиарным циррозом может быть связан в повышенной продукцией эндогенных опиоидных пептидов и нарушением регуляции их рецепторов. Содержание продукции эндогенных опиоидных пептидов находится в прямой зависимости от показателей билирубина в крови.

    Возникновение повышенной утомляемости при первичном портальном циррозе может быть связано с нарушениями гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, снижением уровня секреции серотонина, повышенной продукцией провоспалительных цитокинов (интерлейкинов 1 и 6, фактора некроза опухоли-альфа).

     
 

Вернуться к оглавлению

Клиника и осложнения

Клинические признаки заболевания появляются постепенно. При этом у половины пациентов первичный билиарный цирроз достаточно долго протекает бессимптомно.

Наиболее характерными проявлениями первичного билиарного цирроза являются: повышенная утомляемость, холестаз (который приводит к нарушению процесса всасывания жиров, поливитаминной недостаточности, остеопорозу), а также гепатоцеллюлярная дисфункция.

  • Клинические симптомы на ранней стадии заболевания
    • Ранними признаками первичного билиарного цирроза (возникают более чем в 50% случаев) являются:
      • Кожный зуд.

        Кожный зуд возникает у 55% пациентов и почти всегда предшествует (на 6-18 месяцев) появлению желтухи . В 10% случаев наблюдается выраженный зуд. У некоторых больных зуд и желтуха возникают одновременно.

      • Повышенная утомляемость (у 65% пациентов).

        В некоторых случаях этот симптом приводит к снижению трудоспособности пациентов и часто сопровождается депрессивными реакциями и обсессивно-компульсивным синдромом. Больных беспокоит повышенная сонливость, особенно в дневное время.

      • Сухость глаз.
    • Менее часто в начальном периоде заболевания наблюдается чувство дискомфорта в правом верхнем квадранте брюшной полости (у 8-17% больных).
     
  • Клинические симптомы на поздней стадии заболевания
    • На поздних стадиях заболевания (обычно через несколько лет после манифестации первичного билиарного цирроза) обнаруживаются признаки декомпенсации функции печени:
    • У 10% больных вокруг глаз и на разгибательных поверхностях суставов образуются ксантелазмы и ксантомы.


      Ксантелазмы (желтые, слегка возвышающиеся бляшки, вокруг век).

    • В 25% случаев обнаруживается гиперпигементация кожи.
    • В 10% случаев возникает желтуха.


      Желтушность склер.


      Желтуха - кожа приобретает желтый цвет.

    • У 50-75% пациентов развивается синдром Шегрена, основными проявлениями которого являются: ксерофтальмия (сухость глаз), ксеростомия (сухость ротовой полости).
    • Очень редко у пациентов можно обнаружить кольцо Кайзера-Флейшера: отложение желто-коричневого пигмента по периферии роговицы (в десцеметовой оболочке).
     
  • Осложнения первичного билиарного цирроза
    • Остеопороз.

      Наблюдается у 30% больных. Остеопороз, наряду с недостаточностью витамина D, может стать причиной печеночной остеодистрофии (метаболическое заболевание костей), которая приводит к возникновению патологических переломов.

    • Недостаточность жирорастворимых витаминов.

      Недостаточность жирорастворимых витаминов при первичном билиарном циррозе обусловлена холестазом, который приводит к нарушению процесса всасывания жиров. Кроме того, процесс всасывания жиров нарушается в результате длительной гипербилирубинемии.

      • Недостаточность витамина А приводит к ночной слепоте из-за дистрофических изменений сетчатки и зрительных нервов глаза, возникновению сухости конъюнктивы, изъязвлениям роговицы; дистрофическим изменениям кожи.
      • Дефицит витамина К приводит к удлинению протромбинового времени и повышенной кровоточивости.
      • Недостаточность витамина Е способствует появлению неврологических нарушений: мозжечковой атаксии, периферических невропатий, расстройствам проприоцептивной чувствительности.
      • Недостаточность витамина D, наряду с остеопорозом, может стать причиной печеночной остеодистрофии (метаболическое заболевание костей), которая приводит к возникновению патологических переломов.
    • Нарушения моторики пищевода.

      Наблюдаются у пациентов с CREST-синдромом (склеродактилия и телеангиоэктазии) и проявляются рефлюкс-эзофагитом .

    • Стеаторея.

      Возникает у больных с желтухой . В некоторых случаях сочетается с недостаточность функции поджелудочной железы средней степени тяжести.

      Это осложнение развивается как результат пониженной экскреции желчных кислот. У пациентов с выраженной стеатореей наблюдается недостаточность витамина D.

    • Гипотиреоидизм.

      Отмечается у 20% больных первичным билиарным циррозом. У взрослых гипотиреоидизм вызывает психическую и физическую заторможенность, пониженную чувствительность к воздействию холода, замедление пульса, увеличение веса и огрубение кожи.

    • У больных первичным билиарным циррозом иногда наблюдаются миелиты и миелопатии, вызванные васкулитами.
    • Редко диагностируется ксантоматозная периферическая нейропатия.
     
 

Вернуться к оглавлению

Диагностика

Подозрение на первичный билиарный цирроз должно возникнуть, если пациенты (чаще женщины 40-60 лет) жалуются на кожный зуд, повышенную утомляемость, чувство дискомфорта в правом верхнем квадранте живота. Примерно в 25% случаев первичный билиарный цирроз диагностируется случайно, при проведении общего анализа крови (при выявлении тромбоцитопении).

  • Цели диагностики
    • Установить наличие первичного билиарного цирроза.
    • Выявить сопутствующие заболевания.
    • Провести дифференциальный диагноз.
    • Диагностировать осложнения.
     
  • Методы диагностики
    • Сбор анамнеза

      В генезе болезни определенная роль отводится генетическим факторам. Так, риск возникновения заболевания среди родственников первой линии родства пациента во много раз превышает аналогичный показатель среди людей, в семьях которых нет больных первичным билиарным циррозом. Поэтому при сборе анамнеза важно учитывать состояние здоровья ближайших родственников пациента.

      Необходимо уточнять, когда появились первые жалобы у пациента, и как в дальнейшем развивалось заболевание.

       
    • Физикальное исследование
       
    • Лабораторные методы диагностики
       
    • Инструментальные методы диагностики
       
    • Дополнительное обследование больных с первичным билиарным циррозом
       
     
  • Дифференциальный диагноз первичного билиарного цирроза

    Дифференциальный диагноз первичного билиарного цирроза необходимо проводить со следующими заболеваниями:

    • Аутоиммунный хронический активный гепатит.
    • Лекарственное поражение печени (наблюдается при воздействии препаратов, вызывающих холестаз: фенотиазинов, эстрогенов, андрогенов).
    • Идиопатическая дуктопения взрослых.
    • Обструкция желчных путей камнями.
    • Реакция «трансплантат против хозяина».
    • Первичный склерозирующий холангит .
    • Саркоидоз
     
  • Алгоритм диагностики первичного билиарного цирроза

    Диагноз заболевания устанавливается на основании клиническим симптомов заболевания, результатов лабораторных тестов, визуализирующих методов (УЗИ, КТ, МРТ) и гистологического исследования биоптатов печени.

    Так, подозрение на первичный билиарный цирроз должно возникнуть, если пациенты (чаще женщины 40—60 лет) жалуются на кожный зуд, повышенную утомляемость, чувство дискомфорта в правом верхнем квадранте живота). Диагноз подтверждается при обнаружении в биохимическом анализе крови повышенных в 3-4 раза показателей щелочной фосфатазы и гамма-глутамилтранспептидазы (значения аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы повышаются незначительно).

    Содержание билирубина на ранней стадии заболевания остается в пределах нормы и повышается по мере прогрессирования заболевания.

    Маркером заболевания является обнаружение антимитохондриальных антител (АМА) в сыворотке крови. У некоторых пациентов, имеющих клинические, гистологические и биохимические признаки первичного билиарного цирроза, АМА не обнаруживаются. В этих случаях больным ставится диагноз аутоиммунного холангита.

    Визуализирующие методы диагностики выполняются для исключения вероятности билиарной обструкции.

    Биопсия печени проводится для установления или подтверждения диагноза, уточнения стадии заболевания и оценки прогноза.

     
 

Вернуться к оглавлению

Лечение

  • Цели лечения
    • Уменьшение интенсивности клинических проявлений заболевания.
    • Предотвращение или замедление прогрессирования заболевания.
    • Профилактика и лечение осложнений.
     
  • Методы лечения
    • Немедикаментозные мероприятия

      Важно изменить образ жизни: отказаться от употребления алкоголя, приема гепатотоксических препаратов. Мероприятия, относящиеся к неспецифической терапии, направлены на достижение изменений в питании и образе жизни пациентов с циррозом печени. К ним также относятся ограничения в приеме некоторых лекарственных препаратов, соблюдение определенного уровня физической активности.

      Необходимо помнить, что больным циррозом печени должно проводиться активное лечение сопутствующих инфекций; показано профилактическое назначение антибиотиков при проведении любых инструментальных манипуляций (лечение у стоматолога, лапароскопия, катетеризация). При малейших признаках декомпенсации рекомендован постельный режим и стационарное лечение.

      Запрещается проведение нагрузочных исследований, бальнеологических и физиотерапевтических процедур, инсоляций.

      Пациентам с хроническими заболеваниями печени рекомендуется вакцинация от гепатита А, В, пневмококковой инфекции и гриппа.

      • Питание пациентов с циррозом печени.

        Пациентам, находящимся в компенсированной стадии цирроза печени назначается рациональное сбалансированное питание. Следует отказаться от алкоголя. Подробнее: Лечебное питание при заболеваниях печени ).

        Низкобелковая диета показана больным с высоким риском развития печеночной энцефалопатии. Однако у таких пациентов существует вероятность появления мышечной слабости. При развитии признаков энцефалопатии следует уменьшить белковое питание до 40,0 г в день с равномерным распределением в течение дня.

        При асците показана бессолевая диета.

      • Физическая активность.

        После консультации с врачом поддерживать определенный уровень физической активности (для профилактики остеопороза). В компенсированной стадии больные могут выполнять работы, не связанные с вынужденным положением тела, длительной ходьбой или стоянием, колебаниями температуры окружающей среды. Рекомендуются регулярные физические нагрузки (ходьба, плавание).

        Пациенты с более тяжелым течением болезни также могут осуществлять специальные комплексы физических упражнений под контролем инструктора.

      • Ограничение приема лекарственных препаратов.

        Пациенты с хроническими заболеваниями печени и циррозом должны избегать приема нестероидных противовоспалительных препаратов ( индометацин , ибупрофен ( Нурофен )), изониазида , вальпроевой кислоты ( Депакин , Конвулекс ), эритромицина , амоксициллина /клавуланата ( Амоксиклав , Аугментин ), кетоконазола ( Низорал ), хлорпромазина ( Аминазин ), эзетимиба ( Эзетрол), аминогликозидов.

        У больных декомпенсированным циррозом печени нестероидные противовоспалительные препараты могут приводить к возникновению желудочно-кишечных кровотечений, почечной недостаточности.

        Рекомендуется также максимально ограничить применение лекарственных трав и БАДов к пище.

       
    • Медикаментозное лечение

      Для лечения первичного билиарного цирроза применяются: иммуносупрессанты, кортикостероидные гормоны, препараты, усиливающие выведение меди, урсодеоксихолиевая кислота.

      • Урсодеоксихолиевая кислота (УДХК).

        Лечение первичного билиарного цирроза урсодеоксихолевой кислотой (Урсофальк, Урсосан) необходимо начинать уже на I стадии (стадии воспаления) или, по крайней мере, на II стадии (стадии прогрессирующего воспаления) заболевания.

        УДХК оказывает положительное воздействие на такие прогностические факторы первичного билиарного цирроза как: уровень сывороточного билирубина, выраженность некрозов ткани печени, прогрессирование гистологических изменений, асцит и отеки, а также на выраженность кожного зуда и интенсивность общей слабости.

        На фоне применения урсодеоксихолевой кислоты реже возникают показания к трансплантации печени, и увеличивается продолжительность жизни больных. На I и II стадиях первичного билиарного цирроза ожидаемая продолжительность жизни пациентов составляет 20-25 лет, поэтому терапевтическая эффективность УДХК на поздних стадиях заметно снижается.

        При применении УДХК в дозе 10-15 мг/кг/сут достоверно уменьшается (по сравнению с исходным уровнем) уровень характерных для первичного билиарного цирроза лабораторных показателей - щелочной фосфатазы, гамма-глютамилтранспептидазы, иммуноглобулина М и аминотрансфераз.

        Примерно у 20% больных лечение препаратом может оказаться неэффективным.

      • Иммуносупрессанты.

        Иммуносупрессанты ингибируют иммунные реакции и предотвращают прогрессирование заболевания.

        Метотрексат (Метотрексат-Эбеве) улучшает биохимические и гистологические показатели заболевания. Применяется внутрь, в дозе 15 мг в неделю.

        Циклоспорин (Сандиммун-Неорал) применяется внутрь в дозе 3 мг/кг/сут (в 2 приема).

      • Противовоспалительная терапия.

        Нестероидные противовоспалительные препараты и кортикостероидные гормоны могут применяться в низких дозах. Не назначаются при беременности и в периоде лактации.

        Кортикостероидные гормоны могут уменьшать выраженность клинических проявлений первичного билиарного цирроза и улучшать биохимические и гистологические показатели заболевания. При назначении необходимо помнить о возможности развития остеопороза на фоне лечения.

        Преднизолон (Преднизолон табл.) назначается внутрь в дозе 30 мг/сут. В течение 8 недель доза снижается до поддерживающей- 10 мг/сут.

      • Лечение нарушений метаболизма меди.

        У пациентов с первичным билиарным циррозом нарушается метаболизм меди. Поэтому необходимо применение препаратов, способствующих ее выведению из организма.

        Препарат выбора - D-пеницилламин (Купренил). Это хелатор меди. Применяется внутрь, натощак (не следует принимать пищу за 1,5 ч до и после приема). Взрослым назначается c постепенным увеличением дозы с 250 мг/сут (до 2 г в день). Доза делится на 4 приема. Увеличение дозы производится на 250 мг в неделю.

      • Лечение кожного зуда.

        Кожный зуд часто оказывается резистентным к терапии и значительно ухудшает показатели качества жизни пациентов с первичным билиарным циррозом.

        • Колестирамин.

          Колестирамин (Квестран) усиливает экскрецию желчных кислот, предотвращая их всасывание. Назначается в дозе 4 мг (смешанным с водой) во время или после еды; суточная доза составляет 12-16 мг. Колестирамин следует принимать за 1,5 ч до или после приема других препаратов во избежание неспецифического связывания и уменьшения их абсорбции в кишечнике. При уменьшении зуда дозу колестирамина необходимо снизить до минимальной.

        • Колестипол.

          Препарат формирует растворимый комплекс между липопротеинами низкой плотности и желчными кислотами, способствуя выведению последних. Назначается внутрь: в гранулах - в дозе 5-30 мг/сут (2-4р в день), постепенно повышая ее каждые 1-2 месяца на 5 г; в таблетках по 2-16 мг/сут в начале лечения, повышая дозу на 2 г каждые 1-2 месяца.

        • Рифампин.

          Рифампин (Бенемицин, Римактан, Тибицин) применяется внутрь в дозе 300 мг/сут 2 р/день. Препарат индуцирует микросомальные ферменты печени, ингибирует захват гепатоцитами желчных кислот и облегчает процесс их экскреции. Назначается больным, у которых имеется непереносимость колестирамина.

        • Антигистаминные препараты.

          Назначаются на ранней стадии заболевания. С осторожностью применяются при наличии цирроза печени и признаков печеночной энцефалопатии (препараты могут угнетать функцию головного мозга).

          Гидроксизин (Атаракс) назначается внутрь, в дозе 25-100 мг 2-4 р/сут.

       
    • Хирургическое лечение
      • Трансюгулярное интрапеченочное портосистемное шунтирование .

        Эта процедура проводится при частых кровотечениях из варикозно-расширенных вен пищевода. Портосистемное шунтирование приводит к быстрой декомпрессии портальной системы, может значительно уменьшить асцит .

      • Трансплантация печени .

        Факторами, свидетельствующими о прогрессировании первичного билиарного цирроза, являются: повышение уровней билирубина и альбумина, удлинение протромбинового времени. Показателями декомпенсации первичного билиарного цирроза также являются: резистентные к терапии кожный зуд и асцит, кровотечения из варикозно-расширенных вен, не прекращающиеся после эндоскопического лечения, печеночная энцефалопатия. В этих случаях принимается решение о трансплантации печени.

        Однолетняя выживаемость после трансплантации печени составляет >90 %; 5-летняя >80 %; 10-летняя - 65%.

        АМА могут обнаруживаться в крови пациентов и после трансплантации. Рецидивирование первичного билиарного цирроза в течение первых нескольких лет после операции наблюдается у 15% больных; через 10 лет этот показатель повышается до 30%.


        Рецидив первичного билиарного цирроза после трансплантации печени: визуализируется перипортальный фиброз и поражение желчных протоков.

       
    • Лечение осложнений первичного билиарного цирроза

      Важно как можно раньше начинать лечение осложнений первичного билиарного цирроза (остеопороз, поливитаминная недостаточность, гипотиреоидизм, нарушения моторики пищевода).

      • Лечение поливитаминной недостаточности.

        Назначается в/м витамин А (ретинол) по 1 млн. ЕД и витамин К (фитоменадион) по 10 мг. При дефиците витамина Е пациентам проводится заместительная терапия (по 100 мг 2 раза/сут). Рекомендуется назначение витамина D (холекальциферол) по 50 000 ЕД 1-2 раза в неделю.

      • Лечение остеопороза.

        Рекомендуется назначение витамина D по 50 000 ЕД 1-2 раза в неделю. Применяются бифосфонаты ( ралоксифен ).

      • Лечение гипотиреоидизма.

        Лечение гипотиреоидизма проводится тироксином.

      • Лечение нарушений моторики пищевода.

        Тактика лечения зависит от степени активности рефлюкс-эзофагита .

       
     
  • Тактика ведения

    C момента первого обнаружения антимитохондриальных антител (манифестации заболевания) до установления диагноза проходит в среднем 6-8 лет.

    Время с момента установления диагноза до стадии составляет от 4 до 6 лет. В последующие 4 года у 20% больных развивается декомпенсированный цирроз печени.

    Средняя продолжительность периода от компенсированного цирроза печени до развития терминальной стадии заболевания - около 4 лет. Таким образом, от момента установления диагноза до наступления смерти проходит примерно 12-14 лет, а от вероятного начала заболевания (момент обнаружения антимитохондриальных антител) до момента смерти - 20-22 года.

    Лечение первичного билиарного цирроза необходимо начинать уже на I стадии (стадии воспаления) или, по крайней мере, на II стадии (стадии прогрессирующего воспаления) заболевания.

    При развитии цирроза печени и портальной гипертензии проводится терапия асцита , варикозно-расшеренных вен пищевода и желудка.

    Больным, находящимся на поздней стадии первичного билиарного цирроза, УЗИ проводится каждые 6 месяцев для исключения возникновения злокачественных новообразований. Гепатоцеллюлярная карцинома обнаруживается у 6% больных первичным билиарным циррозом, чаще у мужчин.

     
 

Вернуться к оглавлению

Прогноз

В случаях, когда у больных нет проявлений заболевания, в сыворотке крови обнаруживаются антимитохондриальные антитела , но биохимические показатели функции печени остаются в пределах нормальных значений, то это свидетельствует в пользу медленно-прогрессирующего характера течения первичного билиарного цирроза. Параметры выживаемости у таких пациентов приближаются к таковым в общей популяции.

У этой категории больных, как правило, от момента манифестации первичного билиарного цирроза (обнаружение в сыворотке крови антимитохондриальных антител) до терминальной стадии проходит 15-20 лет.

Средняя продолжительность жизни пациентов с бессимптомным течением первичного билиарного цирроза составляет 16 лет от момента установления диагноза, а у пациентов с развернутой клинической симптоматикой этот показатель - 7,5 лет.

  • Прогностические факторы при первичном билиарном циррозе

    Факторами быстрого прогрессирования первичного билиарного цирроза (предикторами быстрого прогрессирования заболевания) являются:

    • Выраженные патологические изменения в биоптатах печени - мелкоочаговый (ступенчатый) некроз.
    • Распространенность фиброза.
    • Выраженность цирроза.
    • Наличие гранулем.
    • Признаки холестаза.
    • Пожилой возраст пациентов.
    • Наличие отеков и асцита.
    • Гепатомегалия.
    • Печеночная энцефалопатия.
    • Кровотечения из варикозно-расширенных вен.
    • Наличие сопутствующих аутоиммунных заболеваний.
    • Изменение лабораторных показателей: билирубина, альбумина, щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтранспептидазы, иммуноглобулина М.

    При I стадии первичного билиарного цирроза клинически выраженный цирроз печени развивается в течение 5 лет у 4% пациентов, а при III стадии - у 59% больных.

    Средняя продолжительность перехода в IV стадию при первичном билиарном циррозе составляет для больных с I стадией 25 лет, для больных со II стадией 20 лет, для больных с III стадией всего лишь 4 года.

    Наиболее важными прогностическими факторами при первичном билиарном циррозе являются: содержание билирубина сыворотки крови и показатели шкалы Мэйо:

    • У больных с содержанием билирубина в сыворотке 2-6 мг/дл (34,2-102,6 мкмоль/л) средняя ожидаемая продолжительность жизни составляет 4,1 года.
    • При содержании билирубина в сыворотке 6-10 мг/дл (102,6-170,1 мкмоль/л) средняя ожидаемая продолжительность жизни составляет 2,1 года.
    • У пациентов с показателями билирубина в сыворотке более 10 мг/дл (более 170,1 мкмоль/л) средняя ожидаемая продолжительность жизни составляет 1,4 года.

    Шкала риска Мэйо является надежным методом для оценки течения первичного билиарного цирроза, как в естественных условиях, так и на фоне лечения. Шкала риска Мэйо дает возможность оценить прогноз заболевания и контролировать эффективность лечения. Кроме того, шкала риска Мэйо (модель Мэйо) позволяет рассчитать наиболее оптимальное время для проведения трансплантации печени на основании оценки 5 показателей (не прибегая к анализу гистологической картины):


    Содержание сывороточного билирубина (> 17 мкмоль/л), содержание сывороточного альбумина (< 38 г/л) и выраженность ступенчатых некрозов являются независимыми прогностическими факторами первичного билиарного цирроза.

     
 

Вернуться к оглавлению

Профилактика

Профилактические мероприятия у пациентов с первичным билиарным циррозом сводятся к предупреждению прогрессирования заболевания.

С этой целью лечение заболевания необходимо начинать на I стадии (стадии воспаления) или, в крайнем случае, на II стадии (стадии прогрессирующего воспаления).

На поздних стадиях болезни, когда развились цирроз печени и портальная гипертензия , профилактические мероприятия должны быть направлены на предупреждение кровотечений из варикозных вен. С этой целью всем пациентам с циррозом печени проводится эзофагогастродуоденоскопия.

Если риск возникновения кровотечений высокий, то пациенту необходимо назначить терапию бета-адреноблокаторами . При непереносимости этих препаратов проводится склерозирование или лигирование варикозных вен. В дальнейшем повторные обследования проводятся каждые 6 месяцев.

Если размеры варикозных вен небольшие, то повторное обследование проводится через 2-3 года для оценки динамики прогрессирования патологического процесса.

Если у больного варикозные вены не обнаружены, то повторное обследование проводится через 3-5 лет.

 

Вернуться к оглавлению

Вверх