+7(495)755-93-95

Острый и хронический калькулёзный холецистит

Общая часть

Калькулёзный холецистит - это воспаление желчного пузыря, которое возникает в результате наличия конкрементов в желчном пузыре. Приблизительно в 50-75% случаев холецистита в желчи обнаруживают бактерии. Однако считается, что бактериальная инфекция в желчном пузыре развивается вторично.

Клинически заболевание проявляется болями и болезненностью в правом подреберье, при остром течении (острый холецистит) может отмечаться напряжение мышц передней брюшной стенки в правом подреберье.

Основным диагностическим методом служит УЗИ, при котором определяют наличие конкрементов в желчном пузыре и признаки воспаления.

Лечение заключается в назначении антибиотикотерапии и удалении желчного пузыря (холецистэктомии).

  • Эпидемиология калькулёзного холецистита

    Распространённость калькулёзного холецистита непосредственно связана с эпидемиологией желчнокаменной болезни. Так, в США приблизительно 10-20% населения страдают желчнокаменной болезнью и у 1/3 из них развивается острый холецистит. В мире калькулёзный холецистит наиболее распространен среди скандинавов и индейцев племени Пима.Подробнее Эпидемиология желчнокаменной болезни.

    Холецистит, как и желчнокаменная болезнь, встречается более часто среди женщин.

    Частота развития холецистита увеличивается с возрастом, что, возможно, обусловлено изменениями в гормональном фоне.

     
  • Классификация калькулёзного холецистита

    Различают две основных формы калькулёзного холецистита:

    • Острый калькулёзный холецистит.

      Представляет собой воспаление желчного пузыря, развивающееся в течение нескольких часов. Возникает в результате обструкции пузырного протока желчными конкрементами.

    • Хронический калькулёзный холецистит.

      Это длительно текущее воспаление желчного пузыря, возникающее в результате наличия в нем конкрементов.

     
  • Коды по МКБ-10
    • K80.0 - Камни желчного пузыря с острым холециститом.
    • K80.1 - Камни желчного пузыря с другим холециститом.
    • K80.4 - Камни желчного протока с холециститом.
     
 

Вернуться к оглавлению

Этиология и патогенез

Основной причиной развития калькулёзного холецистита являются конкременты желчного пузыря, вызывающие обструкцию пузырного протока.

Факторами риска развития калькулёзного холецистита являются:

  • Женский пол.
  • Этнический фактор (чаще среди Скандинавов и индейцев племени Пима).
  • Ожирение или, наоборот, резкое снижение массы тела.
  • Некоторые лекарственные средства (особенно приём гормональных контрацептивов женщинами).
  • Беременность.
  • Возраст (увеличение риска заболевания с возрастом).
  • Патогенез острого холецистита

    Обтурация камнем пузырного протока приводит к застою жёлчи. Застой желчи, в свою очередь, сопровождается высвобождением провоспалительных ферментов (например, фосфолипазы А, превращающей лецитин в лизолецитин). Повреждённая слизистая оболочка продуцирует большее количество жидкости в желчный пузырь. В результате в растянутом желчном пузыре усиливается продукция медиаторов воспаления (например, простогландинов), усиливающих повреждение слизистой оболочки.

    Повышение давления в жёлчном пузыре может привести к сдавливанию сосудов стенки пузыря и её некрозу. Также возможно инфицирование желчного пузыря и его перфорация.

     
  • Патогенез хронического холецистита

    Хронический холецистит может возникнуть после острого, но чаще развивается самостоятельно и постепенно.

    Повреждение стенки желчного пузыря при хроническом холецистите варьирует от лёгкой инфильтрации до её утолщения и фибротического сморщивания. При хроническом холецистите воспалительно-рубцовый процесс охватывает все слои стенки желчного пузыря. Она постепенно склерозируется, утолщается, местами в ней отлагается известь, что создает условия для поддержания воспалительного процесса и его периодических обострений.

     
  • Гистологическая картина при холецистите

    Отёк и венозный застой относят к ранним острым изменениям.

    Гистологические изменения при остром холецистите обычно накладываются на гистологическую картину, характерную для хронического холецистита.

    К специфическим признакам относят: фиброз, уплощение слизистой оболочки и наличие клеток хронического воспаления. В 56% случаев обнаруживают грыжи слизистой (синусы Рокитанского-Ашоффа), вызванные повышением гидростатического давления. Также может отмечаться точечный некроз и инфильтрация нейтрофилами.

    При прогрессировании поражения развивается гангрена и перфорация.

     
 

Вернуться к оглавлению

Клиника и осложнения

  • Клиническая картина острого холецистита

    Характерна острая боль ("желчная колика"). Боль локализуется в эпигастральной или правой подрёберной области, иррадиирует в спину ниже угла правой лопатки, правое плечо, реже в левую половину туловища.

    Боль обычно возникает ночью или рано утром и нарастает в течение часа. В отличие от обычной желчной колики, боль при остром холецистите более длительная (более 6 часов) и более выраженная.

    Возникновению боли могут предшествовать употребление жирной, острой, пряной пищи и алкоголя, а также эмоциональные переживания.

    Боль может сопровождаться повышенной потливостью, гримасой боли на лице и вынужденной позой - на боку с поджатыми к животу ногами.

    Отмечается тошнота, рвота, иногда с примесью жёлчи.

    Лихорадка обычно появляется через 12 часов от начала приступа и связана с развитием бактериального воспаления. У пациентов пожилого и старческого возраста повышение температуры тела может не возникать и первым или единственным симптомом могут служить системные неспецифические проявления (отсутствие аппетита, рвота, недомогание и слабость).

    Появление желтухи говорит о, по крайней мере, частичной обструкции общего желчного протока.

     
  • Клиническая картина хронического холецистита

    Характерна тупая, ноющая боль в области правого подреберья постоянного характера или возникающая через 1-3 ч после приема обильной и особенно жирной и жареной пищи.

    Боль иррадиирует вверх, в область правого плеча и шеи, правой лопатки. Периодически может возникать резкая боль, напоминающая желчную колику. Однако иногда даже выраженные воспалительные изменения в желчном пузыре могут не сопровождаться симптомами желчной колики.

    Обычно хронический калькулёзный холецистит не сопровождается повышением температуры тела.

    Нередки такие явления, как: тошнота, раздражительность, бессонница.

    Желтуха не характерна.

     
  • Осложнения калькулезного холецистита
    • Эмпиема желчного пузыря (развивается в результате бактериальной инфекции).
    • Формирование пузырно-кишечного свища. Развивается в результате разъедания и прорыва конкремента через стенку желчного пузыря в соседние органы (чаще всего в двенадцатиперстную кишку) , при этом может возникнуть желчно-каменная непроходимость кишечника.
    • Эмфизематозный холецистит (развивается лишь в 1% случаев в результате размножения газообразующих микроорганизмов, таких как: E coli, Clostridia perfringens и Klebsiella species).
    • Сепсис.
    • Панкреатит.
    • Перфорация желчного пузыря (развивается у до 15% пациентов).
     
 

Вернуться к оглавлению

Диагностика

Диагноз холецистита можно заподозрить при появлении болей в правом подреберье, сопровождающихся повышением температуры тела.

Диагностика заболевания, помимо сбора анамнеза и физикального исследования, включает визуализирующие и лабораторные методы диагностики, основным из которых при калькулёзном холецистите является УЗИ.

  • Цели диагностики
    • Как можно более ранняя верификация диагноза.
    • Выявление осложнений.
    • Определение показаний и противопоказаний к хирургическому лечению.
     
  • Методы диагностики
    • Сбор анамнеза

      При сборе анамнеза следует уточнить давность появления болей и их локализацию, а также связь с приёмом пищи и физической активностью. Также следует расспросить о наличии дополнительных симптомов холецистита, к которым относят повышение температуры тела, тошноту.

       
    • Физикальное обследование
       
    • Визуализирующие методы диагностики
      • УЗИ органов брюшной полости
         
      • Рентгенография
         
      • КТ и МРТ
         
      • Гепатохолесцинтиграфия
         
      • Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ)
         
       
     
 

Вернуться к оглавлению

Лечение

При обострении хронического холецистита и затяжном течении лечение, как правило, проводят в стационаре, в фазе ремиссии - в поликлинике или санатории.

Лечение направлено на устранение боли и дискинетических расстройств, а также на подавление инфекции и воспалительног процесса. Помимо этого, лечение должно включать терапию желчнокаменной болезни. Подробнее Лечение желчнокаменной болезни. .

Острый холецистит является показанием к срочной госпитализации в хирургический стационар и, как правило, требует проведения оперативного вмешательства. При поступлении в стационар начальное лечение пациентов с острым холециститом включает снятие нагрузки на кишечник (голодание), внутривенную гидратацию, обезболивание и назначение внутривенных антибиотиков. В лёгких случаях заболевания антибиотикотерапия заключается в назначении одного антибактериального средства широкого спектра действия.

  • Лечение острого холецистита
    • Цели лечения
      • Купирование острого состояния.
      • Предотвращение развития осложнений.
      • Исключение условий, способствующих образованию конкрементов.
       
    • Методы лечения острого холецистита
      • Хирургическое лечение
         
       
    • Тактика лечения острого холецистита

      При остром холецистите необходимо применение активной лечебной тактики. Эта тактика обусловлена тем, что морфологические изменения в желчном пузыре при воспалительном процессе никогда бесследно не исчезают и приводят к развитию многочисленных осложнений.

      Следует помнить, что при проводимой инфузионно-медикаментозной терапии наступающее улучшение состояния больного не всегда является отражением "обратимости" воспалительного процесса. Практика изобилует наблюдениями, когда на фоне проводимой инфузионной терапии, включая терапию антибиотиками, и на фоне клинических признаков улучшения состояния у больного развивались гангрена желчного пузыря, его перфорация или околопузырный абсцесс.

      Вопрос о выборе тактики лечения больного с острым холециститом в современной клинике решается уже в первые часы пребывания в стационаре, с момента постановки и подтверждения клинического диагноза ультразвуковым или лапароскопическим методами. Однако операция выполняется в разные сроки с момента госпитализации.

      Дооперационный период пребывания в стационаре используется для проведения интенсивной терапии, длительность которой зависит от категории тяжести физического состояния больного.

      Метод выбора - ранняя (в течение первых 72 ч) лапароскопическая холецистэктомия, так как при такой операции летальность и частота осложнений ниже, чем при плановой операции, проведенной через 6-8 нед консервативного лечения.

      Экстренной холецистэктомии подлежат больные с острым холециститом, осложнённым перитонитом, гангренозным холециститом, перфорацией стенки жёлчного пузыря.

      Чрезкожная холецистостомия в сочетании с антибактериальной терапией - метод выбора при лечении тяжёлых больных и пожилых больных с осложнениями острого холецистита.

      • Тактика лечения больных острым холециститом пожилого и старческого возраста в тяжёлом состоянии

        Больные пожилого и старческого возраста с множественными тяжелыми сопутствующими заболеваниями, могут не перенести холецистэктомию в острой стадии заболевания при любом варианте хирургической тактики.

        Ключом к решению проблемы служит двухэтапная методика лечения. Первый этап, реализуемый под контролем лапароскопа или УЗИ, заключается в пункции или микрохолецистостомии, то есть одномоментной или пролонгированной декомпрессии и санации желчного пузыря. Устранение ведущего патогенетического фактора острого деструктивного холецистита - повышенного внутрипузырного давления - позволяет купировать клинические и воспалительные проявления болезни, подготовить больного и произвести второй радикальный этап хирургического лечения в сравнительно безопасном периоде.

        Двухэтапный метод лечения позволяет значительно уменьшить послеоперационную летальность у больных "угрожаемой" группы (группы больных повышенного риска). Однако метод имеет и ряд недостатков, главными из которых следует считать длительное пребывание в стационаре, низкое качество жизни у больного в случае образования функционирующего желчного свища, широкое и часто необоснованное применение двухэтапных методик лечения острого холецистита у лиц старше 60 лет, развитие новых, хотя и немногочисленных, но тяжелых осложнений, связанных с пункцией желчного пузыря или существующей холецистостомы.

         
       
     
  • Лечение хронического холецистита
    • Методы лечения хронического холецистита
      • Консервативная терапия
        • Обезболивающие и спазмолитические средства
           
         
      • Хирургическое лечение
         
       
    • Тактика лечения хронического холецистита

      Лечение может проводиться амбулаторно. Лечение хронического холецистита длительное и начинается с применения лекарственных препаратов, которые облегчают состояние больного. Лечение вне обострения - лечение консервативное.

      В связи с тем, что при хроническом калькулёзном холецистите в желчном пузыре определяются конкременты, то необходимо решать вопрос об их удалении. Подробнее: Лечение желчнокаменной болезни .

      Санаторно-курортное лечение показано при отсутствии обострения, цирроза печени, отключенного желчного пузыря.

      Больным с хроническим холециститом рекомендуется проходить профилактические осмотры 2 раза в год. Трудовая деятельность не должна быть связана с большими физическими нагрузками и вибрацией.

       
     
 

Вернуться к оглавлению

Прогноз

При неосложнённом течении холецистита прогноз достаточно благоприятный (с низким показателем летальности). Летальность при осложнённом холецистите или холецистите у тяжело больных пациентов достигает 50-60%.

Возможно быстрое прогрессирование холецистита до гангрены или эмпиемы жёлчного пузыря, образования свищей, внутрипечёночных абсцессов и развития перитонита.

 

Вернуться к оглавлению

Профилактика

Профилактика заключается, прежде всего, в предотвращении образования конкрементов в желчном пузыре и в своевременном лечении острого холецистита.

Подробнее: Профилактики желчнокаменной болезни .
 

Вернуться к оглавлению

Вверх