Гепатомы - злокачественные опухоли печени

Общая часть

Гепатома - в широком смысле понятие, объединяющее все опухоли печени.

В литературе чаще при употреблении термина "гепатома" подразумеваются первичные злокачественные опухоли печени.

Метастатические поражения печени и доброкачественные опухоли печени рассматриваются отдельно.

  • Классификация злокачественных опухолей печени

    Существует большое количество вариантов опухолей печени. Доминируют метастатические опухолевые поражения печени. Первичные опухоли печени встречаются с частотой до 3%.

    • Первичные злокачественные опухоли печени
      • Гепатома (Гепатоцеллюлярная карцинома) - первичный рак печени.

        Гепатоцеллюлярная карцинома - злокачественная опухоль, исходящая из гепатоцитов, наиболее распространенная первичная злокачественная опухоль печени. Гепатоцеллюлярная гепатома - одна из самых злокачественных опухолей.

        Гепатоцеллюлярная карцинома (гепатома) обычно развивается у пациентов с циррозом и широко распространена в регионах, где распространены гепатиты B и С. Чаще всего встречается в Юго-восточной Азии, Японии, Корее и Центральной Африке. Частота возникновения прямо коррелирует с распространенностью в регионе вируса гепатита B. Риск развития у носителей вируса гепатита B выше более чем в 100 раз.

        В большинстве случаев опухоль проявляет себя неспецифическими симптомами, что затрудняет постановку диагноза.

        Диагноз ставится на основании определения содержания альфа-фетопротеина (АФП) , данных визуализирующих методик исследования и в некоторых случаях с помощью биопсии печени. Рекомендуется периодически проводить скрининговое обследование групп риска с помощью определения содержания АФП и ультразвукового обследования.

        Прогноз в большинстве случаев неблагоприятен, но мелкие локализованные опухоли могут поддаваться лечению путем хирургической резекции или трансплантации печени.

      • Фиброламеллярная карцинома.

        Фиброламеллярная карцинома - отдельный вариант гепатоцеллюлярной карциномы с характерной морфологией в виде злокачественных гепатоцитов, окруженных пластинчатой фиброзной тканью. Обычно возникает в молодом возрасте и не ассоциирована с предшествующим циррозом, гепатитом В или С, или другими факторами риска. Содержание АФП повышен достаточно редко. Диагностируется обычно с помощью биопсии. Прогноз гораздо лучше, чем при гепатоцеллюлярной карциноме, и многие пациенты живут в течение нескольких лет после проведения резекции. Прогноз зависит от резектабельности опухоли.

      • Холангиокарцинома .

        Холангиокарцинома - довольно редкая опухоль в целом, но при этом наиболее часто встречающаяся форма первичного рака печени у младенцев, особенно при наличии у членов семьи наследственного аденоматозного полипоза. Может также развиваться у детей младшего возраста. Холангиокарцинома - опухоль, развивающаяся из желчного эпителия. Наиболее распространена в Китае, возникает обычно на фоне инвазии печеночными паразитами. В других регионах встречается реже, чем гепатоцеллюлярная карцинома. По гистологическому строению эти две опухоли очень схожи. Риск развития холангиокарциномы выше у людей с хроническим язвенным колитом и склерозирующим холангитом. Эти опухоли довольно-таки трудны в диагностике и часто приводят к летальному исходу.

      • Гепатобластома.

        Гепатобластома - злокачественная опухоль печени. Гепатобластома может проявляться преждевременным половым созреванием в результате эктопической продукции гонадотропина, но обычно диагностируется при серьезном системном ухудшении и наличии объемного образования в правом верхнем квадранте. Для диагностики применяются определение уровня АФП и визуализирующие методы исследования. Диагностируется обычно с помощью биопсии. Прогноз в большинстве случаев неблагоприятен. При резекции или трансплантации печени, выживаемость улучшается.

      • Ангиосаркома.

        Ангиосаркома довольно редкое заболевание, возникающее при контакте с химическими канцерогенами, например, винилхлоридом. Прогноз в большинстве случаев неблагоприятен.

      • Цирроз-рак.

        Вторая по распространенности злокачественная опухоль печени. Рассматривается как осложнение цирроза печени.

       
    • Сводная классификация злокачественных опухолей печени
       
    • Стадии рака печени и некоторые термины, описывающие гепатому
      • Стадия II.

        Опухоль проникает в прилежащие кровеносные сосуды, но не распространяется в регионарные лимфатические узлы и другие органы.

      • Стадия IIIА.

        Рак не распространяется за пределы печени, но размеры опухоли более 5 см, и она часто поражает прилегающие кровеносные сосуды.

      • Стадия III B.

        Рак распространяется в окружающие органы, но не проникает в прилегающие лимфатические узлы и отдаленные органы.

      • Стадия III С.

        Опухоль любых размеров, поражающая прилегающие лимфатические узлы, но проникающая в отдаленные органы.

      • Стадия IV.

        Опухоль любых размеров при наличии отдаленных метастазов.


      Часто при описании первичного рака печени используют следующие термины:

      • Локализованная резектабельная опухоль.

        Раковая опухоль поражает только одну долю печени, а другая часть печени здорова. Есть возможность удалить раковую опухоль хирургическим путем.

      • Локализованная резектабельная опухоль.

        Раковая опухоль поражает только одну долю печени, но нет возможности удалить её хирургическим путем.

      • Распространенная опухоль.

        Рак поражает не только печень, но и другие органы, например, легкие и кости.

      • Рецидивирующая опухоль.

        Рак может рецидивировать (вновь возникнуть) после проведенного лечения. Может возникнуть в печени или других частях тела.

       
     
  • Эпидемиология опухолей печени

    Мужчины болеют опухолями печени в 4 раза чаще женщин. Наиболее поражаемый возраст - после 50 лет.

    Заболеваемость гепатоцеллюлярной карциномой у мужчин составляет 13,6 на 100000 (5-ое место по частоте развития среди других форм рака). У женщин этот показатель составляет 5,52 на 100,000 (8-ое место по частоте развития среди других форм рака).

    80% всех больных гепатомой имеют предшествующий цирроз печени. Все циррозы предрасполагают к развитию гепатомы, но наиболее часто она определяется у больных вирусным (вирус гепатита В) циррозом печени.


    Распространенность первичных опухолей печени. Наиболее высокая распространенность метастатических опухолей печени наблюдается в развитых западных странах.

     
  • Коды по МКБ-10
    • С22 Злокачественное новообразование печени и внутрипеченочных желчных протоков.
    • С22.0 Печеноклеточный рак.
    • С21.0 Рак внутрипеченочного желчного протока.
    • С22.2 Гепатобластома.
    • С22.3 Ангиосаркома печени.
    • С24.4 Другие саркомы печени.
    • С22.7 Другие уточненные раки печени.
    • С22.9 Злокачественное новообразование печени неуточненное.
     
 

Вернуться к оглавлению

Этиология и патогенез

  • Этиология гепатом

    В 80% случаев гепатоцеллюлярной карцинома развивается на фоне цирроза печени различной этиологии, в первую очередь вирусной (хроническая инфекция вирусами гепатита В и С). К другим этиологическим факторам относятся афлатоксины, алкоголь, пероральные контрацептивы.

    • Хроническая инфекция вирусом гепатита В.

      При инфекции, вызванной вирусом гепатита В, фрагменты ДНК вируса обнаруживаются в геноме более чем в 90% случаев HbsAg-позитивных карцином. Опухолевая трансформация гепатоцитов под воздействием вируса гепатита В связана с усиленной экспрессией онкогена N-myc, белка X, нарушенной экспрессией генов c-fosи с-myc, регулирующих пролиферацию и дифференцировку клеток.

    • Хроническая инфекция вирусом гепатита С.

      Частота развития гепатоцеллюлярной карциномы на фоне цирроза печени, вызванного вирусом гепатита С, составляет 1-5% в год. В странах Западной Европы инфекция вируса гепатита С выявляется у 60-80% пациентов с этой опухолью. В качестве возможного механизма канцерогенеза обсуждается торможение вирусом гепатита С механизмов апоптоза, направленного на элиминацию гепатоцитов с поврежденной ДНК.

    • Алкоголь.

      К механизмам канцерогенного действия алкоголя относят перекисное окисление липидов с образованием аутоантигенов, которые являются мишенями для цитотоксических Т-лимфоцитов, что поддерживает хроническое воспаление и выработку свободных радикалов кислорода, повреждающих генетические структуры и клеточные мембраны гепатоцитов. Онкогенный потенциал алкоголя может усиливаться вирусной инфекцией.

    • Афлотоксин В 1 .

      Исходная молекула афлотоксина не является канцерогенной. В процессе его катаболизма образуется высокореактивный метаболит афлотоксин В 1 - 8,9-эпоксид. В норме это электрофильное соединение превращается в неактивные метаболиты. При поступлении с пищей большого количества афлатоксина или уменьшении активности ферментов, ответственных за его катаболизм (эпоксидная гидролаза и глутатион-S-трансфераза), происходит аккумуляция реактивного метаболита, который становится мутагеном.

    • Предраковые состояния печени.

      Внедрение в практику гепатологических центров инвазивных методов диагностики с последующим морфологическим исследованием ткани печени позволило диагностировать гепатоцеллюлярную карциному на ранних стадиях развития. Выявляемые очаговые изменения в ткани печени, морфологически характеризующиеся признаками дисплазии (нарушение рядности и дифференцировки эпителия) высокой или низкой степени рассматриваются как предраковые состояния.

      Согласно современным представлениям о начальных стадиях канцерогенеза, эти состояния связаны с нарушением экспрессии гена АРС, контролирующего скорость пролиферации клеток. Механизмом, запускающим процесс развития гепатоцеллюлярной карциномы, считают поломку гена АРС, ответственного за деление кроветворной стволовой клетки, которая мигрирует из костного мозга в печень и является предшественницей пула камбиальных гепатоцитов перипортальной зоны, обеспечивающих регенерацию органа.

     
  • Патогенез гепатом

    Патогенез не изучен. Неясна связь первичного рака с острыми и хроническими заболеваниями печени.

    В последнее время установлена роль вирусов в возникновении гепатоцеллюлярного рака печени. Несомненна связь постнекротического цирроза и рака печени. Первичный рак часто встречается на фоне алкоголизма. Определенная роль в патогенезе опухолей печени отводится канцерогенам - афлотоксинам, микотоксинам, мышьяку, диоксиду тория и другим. Основными кандидатами, претендующими на роль экзогенных триггеров онкогенеза в печени, в настоящее время рассматриваются в основном гормональные (эстрогены, андрогены, гестагены) и антигормональные лекарственные средства (даназол, ципротерона ацетат).

    Патогенез гепатоцеллюлярной карциномы, развивающейся на фоне гепатита С. На рисунке показана схема развития гепатоцеллюлярной карциномы на фоне хронической инфекции вирусным гепатитом С. Прерывистыми стрелками показаны возможные, или нехарактерные пути развития.

     
  • Патологическая анатомия первичных злокачественных опухолей печени
     
 

Вернуться к оглавлению

Клиника и осложнения

Ведущие симптомы первичного рака печени - прогрессирующая слабость, кахексия.

Часто наблюдается лихорадка. Характерны боли в правом подреберье разнообразного характера. Могут наблюдаться - желтуха, асцит, портальная гипертензия.

Печень обычно увеличенного размера, плотная на ощупь, с неровными краями и бугристой поверхностью.

Первичный рак печени быстро метастазирует - в лимфатические узлы, легкие, плевру, брюшину, почки, поджелудочную железу.

 

Вернуться к оглавлению

Диагностика

Для своевременной диагностики новообразований печени при наличии неспецифических клинических проявлений, а также с целью скрининга у групп риска следует проводить визуализирующие исследования, в случае необходимости, с последующей биопсией .
  • Методы диагностики
    • Анамнез, жалобы и физикальное исследование

      В большинстве случаев опухоль проявляет себя неспецифическими симптомами, что затрудняет постановку диагноза.

      Необходимо выяснить у больного болел ли вирусными гепатитами. Следует расспросить пациента о стереотипе питания, выяснить частоту и количество потребления алкоголя, возможные контакты с канцерогенными продуктами. Отдельного внимания требует история потребления пациентом лекарственных препаратов.

      Больные ослабленны, кахектичны. Часто у больного регистрируется лихорадка. Могут наблюдаться - желтуха и асцит.

      Печень обычно увеличенного размера, плотная на ощупь, с неровными краями и бугристой поверхностью.

      Первичный рак печени быстро метастазирует - в лимфатические узлы, легкие, плевру, брюшину, почки, поджелудочную железу.

       
    • Лабораторные исследования
       
    • Инструментальные исследования
       
     
  • Алгоритм оценки новообразований в печени без признаков цирроза

    При проведении диагностики, следует обратить особое внимание, обнаружена ли опухоль случайно, или проявляла себя какими-либо симптомами со стороны печени.

    Кисты и гемангиомы печени чаще всего являются случайными находками при проведении визуализирующих исследований с другими целями, а боль и дискомфорт в правом подреберье характерны для метастазов в печень, гепатоцеллюлярной аденомы, или других первичных злокачественных новообразований печени, таких как фиброламеллярная гепатоцеллюлярная карцинома, ангиосаркома или эпителиодная гемангиоэндотелиома.

    Алгоритм опухолевых образований у пациентов при наличии цирроза, у которых риск развития гепатоцеллюлярной карциномы намного выше. Необходимо подтверждение двумя визуализирующими методами исследования, которые могут дать информацию о распространенности опухоли и позволят предварительно оценить резектабельность опухоли, а также возможность проведения трансплантации печени.

    Окончательное решение о способе терапии принимается при проведении биопсии образования. Проводится под контролем УЗИ, КТ, или при эксплоративном хирургическом вмешательстве.

     
 

Вернуться к оглавлению

Лечение

Для лечения первичных злокачественных новообразований печени рекомендована комбинация хирургического лечения и химиотерапии.

Выбор метода лечения зависит от размеров, численности и локализации опухолей; наличии или отсутствии цирроза; выраженности цирроза и сопутствующих заболеваний; общего состояния больного; наличия метастазов, состояния портальной вены.

К радикальным методам лечения относят только хирургическую резекцию и трансплантацию печени, но применение этих методов довольно ограничено. Основными прогностическими факторами при оценке резектабельности опухоли являются размер опухоли и функция печени.

Хирургическое лечение возможно у 20-30% больных гепатомой. Опухоль должна быть расположена только в одной доле при отсутствии метастазов.

Химиопрепараты вводятся в артерию, кровоснабжающую зону опухоли.

Для крупных очагов карциномы используют трансартериальную эмболизацию цитостатическими препаратами и закупорку периферической артерии пенистым веществом.

Альтернативным методом лечения больных с неоперабельной карциномой небольших размеров (до 3 см) является впрыскивание непосредственно в опухоль абсолютного спирта или уксусной кислоты. Такой метод лечения применяется при отсутствии метастазов и значительно увеличивает выживаемость пациентов.

Проведение трансплантации печени проблематично.

Рассматриваются возможности пересадки части здоровой печени и подсадка стволовых клеток.

Новейшие методы лечения основываются на использовании тепла, образующегося при лазерном или радиочастотном лечении.

  • Хирургические методики
    • Частичная гепатэктомия
       
    • Трансплантация печени
       
    • Местная абляция опухоли
       
     
 

Вернуться к оглавлению

Прогноз

Около 50% оперированных больных с первичными злокачественными опухолями печени живут более года после операции.

5-летняя выживаемость после радикальной операции по поводу гепатомы составляет около 15%.

При наличии метастатических поражений печени прогноз неблагоприятный. Даже при адекватной терапии продолжительность жизни обычно не превышает 2-х лет.

Хирургическое лечение дает наилучшие результаты, но применимо только в случае, когда опухоль небольших размеров и локализована. Применяются и другие методы лечения, но обычно не дают хороших результатов. Радиационная и системная химиотерапия в большинстве случаев не помогают. Если опухоль небольших размеров, отсутствует распространение за пределы печени, и функция печени нарушена, то в подобных случаях трансплантация печени может давать более хорошие результаты, чем резекция.

 

Вернуться к оглавлению

Профилактика

Профилактика развития гепатом может проводиться по следующим направлениям:

  • Скрининговое обследование с целью выявления гепатоцелюллярной карциномы.

    В целом, ежегодная частота развития гепатоцеллюлярной карциномы на фоне цирроза составляет приблизительно 1-4%.

    Скрининговые исследования показали, что, несмотря на то, что опухоли на фоне цирроза могут быть выявлены в ранней стадии, наличие цирроза не позволяет применять радикальные методы лечения, поэтому это не приводит у увеличению показателей выживаемости.

    С целью увеличения чувствительности и специфичности скринингового обследования групп риска обязательно должно применяться определение альфа-фетопротеин совместно с проведением визуализирующих методов исследования (ультрасонографии, компьютерной томографии). Большинство экспертов рекомендуют проводить скрининговое обследование и у пациентов с длительно текущим гепатитом В, даже при отсутствии цирроза.

  • Применение вакцины против гепатита В.

    Вакцинация значительно снижает риск развития гепатом, особенно в эндемичных районах. Вакцинация - это единственный эффективный путь развития гепатита B. Вакцинация обеспечивает 90% защиту как у детей, так и взрослых. Защита сохраняется годами и может быть даже в течение всей жизни. Вакцинация показана практически всем, включая младенцев, людей пожилого возраста, и больным с ослабленной иммунной системой. Детям грудного возраста вакцинация проводится в течение первого года жизни - обычно в возрасте 2, 4 и 9 месяцев.

  • Предотвращение заражение гепатитом С.

    Поскольку вакцины от гепатита С не существует, то следует соблюдать определенные профилактические меры:

    • Лучше не заниматься сексом без применения барьерных методов контрацепции, если вы не уверены, что ваше партнер не является носителем гепатита С или каких-либо других заболеваний передающихся половым путем.
    • Не употребляйте внутривенных наркотиков, но если все же приходится это делать, то лучше пользоваться стерильными иглами.
    • Лучше не делать пирсинга и татуировок. Иглы, которыми проводятся эти процедуры, могут быть некачественно стерилизованы и можно заразиться вирусом гепатита С.
    • Следует помнить о том, что есть возможность заразиться гепатитом С при переливании крови.
  • Профилактика развития циррозов печени.

    Проведение профилактики развития цирроза различной этиологии также дает существенный эффект (терапия хронического гепатита С, выявление гемохроматоза на ранней стадии, лечение алкоголизма). Избегать или ограничить прием алкоголя. Алкоголь усиливает прогрессирование заболеваний печени и является ведущей причиной развития цирроза, который часто приводит к развитию первичного рака печени. Избегать приема лекарств, которые могут вызывать повреждение печени. Доктор может проконсультировать по поводу того, какие лекарства могут привести к повреждению печени.

 

Вернуться к оглавлению

Вверх