+7(495)755-93-95

Предсердные пароксизмальные тахикардии

Общая часть

Предсердная пароксизмальная тахикардия представляет собой форму пароксизмальной тахикардии, при которой аритмогенный очаг локализуется в предсердии.

Клиническая картина характеризуется наличием четко очерченных пароксизмов (приступов увеличения частоты сердечных сокращений (ЧСС) свыше 100 в минуту при сохранении их правильного ритма) тахикардии.

Лечение сводится к купированию приступа пароксизмальной наджелудочковой тахикардии (ПНТ) и последующему подбору поддерживающей антиаритмической терапии; в ряде случаев применяется оперативное лечение.

  • Классификация

    Среди предсердных пароксизмальных тахикардий в зависимости от локализации аритмогенного очага и механизмов развития различают:

    • Синусовую (синоатриальную) реципрокную пароксизмальную тахикардию (обусловленную механизмом reentry в синоатриальной зоне).
    • Реципрокную предсердную пароксизмальную тахикардию (обусловленную механизмом reentry в миокарде предсердий).
    • Очаговую (фокусную, эктопическую) предсердную пароксизмальную тахикардию, в основе которой лежит аномальный автоматизм предсердных волокон.
    • Многофокусную (хаотическую, полиморфную) предсердную пароксизмальную тахикардию (характеризуется наличием нескольких очагов эктопической активности в предсердиях).
     
  • Эпидемиология

    Предсердные пароксизмальные тахикардии составляют 15-20% всех пароксизмальных наджелудочковых тахикардий (ПНТ) . На долю синусовой реципрокной тахикардии приходится менее 5 % случаев пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии; реципрокная предсердная пароксизмальная тахикардия встречается примерно в 6-10% случаев пароксизмальных наджелудочковых тахикардий (ПНТ); другие формы предсердных пароксизмальных тахикардий встречаются редко.

     
  • Код по МКБ-10

    I47.1 – наджелудочковая тахикардия.

     
 

Вернуться к оглавлению

Этиология и патогенез

  • Этиология

    Причинами предсердных парксизмальных тахикардий являются:

    • Органические заболевания сердца ( ИБС Ишемическая болезнь сердца (ИБС) - патологическое состояние, характеризующееся поражением миокарда в результате его недостаточного абсолютного или относительного кровоснабжения. По сути ишемическая болезнь сердца развивается в результате несоответствия поступающего количества кислорода метаболическим потребностям миокарда. , инфаркт миокарда, легочное сердце, артериальная гипертензия (АГ) , ревматические пороки сердца, пролапс митрального клапана, дефект межпредсердной перегородки).
    • Дигиталисная интоксикация, гипокалиемия, сдвиги кислотно-щелочного состояния (КЩС).
    • Рефлекторное раздражение при патологических изменениях в других внутренних органах ( язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки , желчнокаменная болезнь ); злоупотребление алкоголем, никотином и другие интоксикации. Предсердные пароксизмальные тахикардии, развивающиеся вследствие этих причин, часто называют идиопатической формой предсердных пароксизмальных тахикардий (ПНТ), так как при этом в сердце обычно не обнаруживают органической патологии.

    Этиология различных видов предсердных пароксизмальных тахикардий имеет свои особенности.

    При реципрокной синусовой тахикардии частота органического поражения сердца достаточно высока. Чаще всего это ишемическая болезнь или диафрагмальный инфаркт миокарда, что свидетельствует о важной роли ишемии и инфаркта в области синусового узла в возникновении этой аритмии. Дополнительные признаки заболевания синоатриального узла выявляются примерно в половине случаев. У некоторых больных единственной дополнительной находкой является синдром преждевременного возбуждения желудочков.

    Устойчивая реципрокная предсердная тахикардия часто встречается у больных после хирургической коррекции врожденных пороков сердца, а также может, наряду с мерцательной аритмией, развиваться у больных с ревматическими пороками и другими органическими заболеваниями сердца, чаще в пожилом возрасте.

    В развитии эктопической предсердной тахикардии играют роль гипокалиемия, кислотно-щелочные сдвиги; она нередко связана с органическим поражением сердца. Данный вид предсердных пароксизмальных тахикардий (ПНТ) характерен для детей и лиц молодого возраста, а также больных ИБС в остром периоде инфаркта миокарда. К распространенным этиологическим факторам пароксизмов относятся также, интоксикация сердечными гликозидами, алкоголем, кокаином и некоторыми другими веществами.

    Многофокусная предсердная тахикардия – чаще всего проявление дигиталисной интоксикации или осложнение легочного сердца (комбинация гипоксии, повышения уровня катехоламинов, ацидоза, электролитных расстройств, эффектов теофиллина и хронической перегрузки правого предсердия). Описаны также случаи ее развития при отеке легких и тяжелых метаболических нарушениях, сахарном диабете и хронической почечной недостаточности.

     
  • Патогенез

    Для развития предсердной пароксизмальной тахикардии достаточно создания местных условий формирования петли reentry или эктопического фокуса вследствие очагового склероза и др..

    Возникновение реципрокной синусовой тахикардии обусловлено формированием reentry в пределах синусового узла и (или) перинодальной ткани. Этому способствуют продольная диссоциация синусового узла, различная скорость проведения в антеградном и ретроградном направлениях и декрементное проведение, т.е. уменьшение скорости проведения внеочередных импульсов пропорционально укорочению их интервала сцепления. Длина цепи reentry при этом обычно превышает таковую при других видах суправентрикулярной тахикардии, что обуславливает меньшую частоту ритма – 110-150/мин.

    В основе возникновения реципрокной предсердной тахикардии лежит формирование петли reentry вследствие негомогенности проводимости и рефрактерности миокарда предсердий. Относительно большая протяженность пути reentry и малая скорость циркуляции по ней волны возбуждения обуславливают сравнительно невысокую частоту сокращений предсердий по сравнению с таковой при других предсердных аритмиях со сходным электрофизиологическим механизмом, например, при трепетании и мерцании предсердий.

    Эктопическая предсердная тахикардия обуславливается повышенным автоматизмом эктопического очага в предсердиях. Формирование такого очага при симптомных тахикардиях как правило вторично по отношению к ухудшению течения основного заболевания или интоксикации, что предопределяет их устойчивость к лечению.

    Механизм многофокусной предсердной тахикардии остается неясным. Предполагают, что она обусловлена функционированием в предсердиях нескольких эктопических очагов с повышенным автоматизмом или триггерной активностью. Невозможность индуцировать аритмию с помощью программируемой ЭКС свидетельствует против reentry.

     
 

Вернуться к оглавлению

Клиника и осложнения

Клинические проявления зависят от частоты сердечных сокращений во время приступа, а также от характера и тяжести заболевания сердца.

  • Клиническая картина синоатриальной формы предсердной пароксизмальной тахикардии

    При синоатриальной форме предсердной пароксизмальной тахикардии, при которой частота сердечных сокращений ( Частота сердечных сокращенийЧастота сердечных сокращений (ЧСС) - это количество сокращений сердечной мышцы (миокарда) за единицу времени (1 минуту). Синхронно с сердечными сокращениями происходит пульсация артерий, что позволяет измерить ЧСС при определении пульса (например, на запястье). ) обычно не превышает 120–150 в мин, больные сравнительно легко переносят приступ. Симптомы пароксизмальной тахикардии - сердцебиение, ГоловокружениеГоловокружение (vertigo; синоним — вертиго) – термин, которым принято обозначать искаженное восприятие положения своего тела в пространстве, ощущение мнимого движения собственного тела или окружающей обстановки. Подробнее смотрите статью Головокружение . , одышка - отмечаются редко и обычно не достигают значительной выраженности. Приступы чаще всего кратковременные (обычно не более 10-20 возбуждений), но они возникают повторно, становясь особенно чувствительными к изменениям тонуса вегетативной нервной системы, включая даже изменения, связанные с нормальным дыханием. Этот последний признак иногда делает почти невозможной дифференциальную диагностику с синусовой аритмией. Наиболее устойчивые приступы длятся несколько минут, но изредка и больше. Как при любой суправентрикулярной тахикардии типа reentry, приступ начинается и оканчивается внезапно и часто купируется с помощью вагусных проб - надавливания на корень языка и глазные яблоки, массажа каротидного синуса и др. Затянувшийся приступ может приводить к развитию аритмической кардиомиопатии.

     
  • Клиническая картина предсердной пароксизмальной реципрокной тахикардии

    Предсердная реципрокная тахикардия обычно проявляется довольно длительными пароксизмами, которые редко купируются с помощью вагусных проб. Хотя при этом больные часто ощущают сердцебиение, слабость и одышку, нарушения гемодинамики развиваются редко - главным образом при наличии тяжелого поражения миокарда. Сравнительно хорошей переносимости аритмии способствует относительно небольшая для пароксизмальной тахикардии частота сердечных сокращений (ЧСС), а при учащении предсердного ритма — возникновение предсердно-желудочковой блокады 2:1. Как и при всех аритмиях типа reentry, характерно внезапное начало и окончание приступа, который часто вызывается ранней предсердной экстрасистолой.

     
  • Клиническая картина очаговой (фокусной) предсердной пароксизмальной тахикардии

    Тахикардия, обусловленная повышенным автоматизмом эктопического очага в предсердиях, возникая «идиопатически» у детей и лиц молодого возраста, может носить относительно стойкий характер. Сохраняясь месяцами и лишь на короткое время сменяясь синусовым ритмом, эти эпизоды обычно протекают бессимптомно и не вызывают нарушений гемодинамики; однако устойчивая эктопическая предсердная тахикардия с высокой частотой сердечных сокращений (ЧСС) (около 180 в 1 мин) может приводить к развитию аритмической кардиомиопатии. При наличии симптоматики ее выраженность и значимость зависят, как и при других формах предсердной пароксизмальной тахикардии (ПНТ), от частоты ритма и исходного состояния миокарда.

     
  • Клиническая картина многофокусной предсердной пароксизмальной тахикардии

    При многофокусной предсердной тахикардии частота сердечных сокращений (ЧСС) обычно относительно невелика - как правило, не превышает 150 в 1 мин; однако тахикардия часто усугубляет нарушения гемодинамики, отличается стойкостью и плохо поддается лечению.

     
 

Вернуться к оглавлению

Диагностика

Основана, прежде всего, на характерных данных клиники (см. Пароксизмальные наджелудочковые (суправентрикулярные) тахикардии : основные данные ) и электрокардиограммы (ЭКГ).

Физикальное обследование имеет вспомогательной значение. Пульс во время пароксизма остается ритмичным, пульсация шейных вен не изменена, как и звучность первого тона, и артериальное давление (при отсутствии осложнений). Однако может наблюдаться эпизодическое выпадение артериального пульса, связанное с преходящей атриовентрикулярной блокадой (АВ-блокадой) II степени.

Электрокардиографические признаки предсердных пароксизмальных тахикардий (ПТ) :

  • Внезапно начинающийся и так же внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 140–250 ударов в минуту при сохранении правильного ритма (в большинстве случаев).
  • Наличие перед каждым желудочковым комплексом QRS сниженного, деформированного, двухфазного или отрицательного зубца Р; выраженность изменений зубца Р зависит от формы тахикардии.
  • Нормальные неизмененные желудочковые комплексы QRS, похожие на QRS, регистрировавшиеся до возникновения приступа пароксизмальной тахикардии.
  • В некоторых случаях наблюдается ухудшение атриовентрикулярной проводимости (АВ-проводимости) с развитием атриовентрикулярной блокады (АВ-блокады) I степени (удлинение интервала P–Q(R) более 0,02 с) или II степени с периодическими выпадениями отдельных комплексов QRS (непостоянные признаки).

  • Особенности отдельных форм предсердной пароксизмальной тахикардии
    • Синоатриальная форма предсердной тахикардии
       
    • Реципрокная предсердная форма тахикардии
       
    • Очаговая (фокусная) форма предсердной тахикардии
       
    • Многофокусная (“хаотическая”) предсердная тахикардия
       
     

Следует отметить, что в ряде случаев при любой форме предсердной пароксизмальной тахикардии (ПТ) желудочковый ритм становится нерегулярным за счет функциональной блокады атриовентрикулярного соединения (АВ-соединения) II степени, что ведет к периодическим выпадениям желудочкового комплекса QRS (см.рис).

Обычное клиническое и электрокардиографическое исследование в большинстве случаев не позволяет достаточно надежно дифференцировать различные варианты наджелудочковых (суправентрикулярных) пароксизмальных тахикардий. Большинство из них сопровождаются узкими комплексами QRS, которые предшествуют отрицательным зубцам Р или сливаются с ними. Существенно большей информативностью обладают методы внутрисердечного электрофизиологического исследования (ЭФИ), а также чреспищеводной стимуляции предсердий.

  • Показания к проведению электрофизиологического исследования (ЭФИ)

    Показаниями для электрофизиологического исследования (ЭФИ) являются:

    • Необходимость воспроизведения приступа тахикардии, характер и электрофизиологические механизмы которой не совсем ясны или неизвестны.
    • Необходимость дифференциальной диагностики различных клинических форм наджелудочковой пароксизмальной тахикардии (ПТ).
    • Выявление скрытых дополнительных (аномальных) путей атриовентрикулярного проведения (АВ-проведения) и их возможного участия в возникновении реципрокной пароксизмальной тахикардии (ПТ).
    • Выбор наиболее эффективного антиаритмического лекарственного средства для лечения и профилактики тахикардии.
    • Уточнение механизма пароксизмальной тахикардии (ПТ): возникновение петли reentry или наличие эктопического очага повышенного автоматизма или триггерной активности.
     
  • Особенности наджелудочковых пароксизмальных тахикардий, обусловленных механизмом reentry
     
 

Вернуться к оглавлению

Лечение

  • Лечение синусовой реципрокной пароксизмальной тахикардии

    Для купирования затянувшегося пароксизма реципрокной синусовой тахикардии обычно используют вагусные пробы, а также внутривенное введение:

    • Аденозина ( аденозина фосфат ) в дозе 6-12мг (1-2 амп. 2% р-ра) или Натрия аденозинтрифосфат (АТФ) струйно быстро в дозе 5-10 мг (0.5-1.0мл 1% раствора) только в блоке интенсивной терапии под контролем монитора.
    • Верапамила струйно медленно в дозе 5-10мг (2.0-4.0мл 2.5% раствора) под контролем АД и частоты ритма или дилтиазема (0.25мг/кг струйно в течение 2-х минут).
    • Пропранолола струйно в дозе 5-10мг (5-10мл 0.1% раствора) в течение 5-10 минут с небольшой паузой после введения половины дозы под контролем АД и Частота сердечных сокращенийЧастота сердечных сокращений (ЧСС) - это количество сокращений сердечной мышцы (миокарда) за единицу времени (1 минуту). Синхронно с сердечными сокращениями происходит пульсация артерий, что позволяет измерить ЧСС при определении пульса (например, на запястье). (реже используются другие бета-адреноблокаторы).
    • Антиаритмических препаратов классов IA и III в общепринятых дозах ( пропафенон в/в струйно в дозе 1мг/кг в течение 3-6 минут, дизопирамид (Ритмилен) – в дозе до 2 мг/кг в течение 3-5 минут (если предварительно не вводился новокаинамид), прокаинамид ( Новокаинамид ) в/в струйно медленно или капельно в дозе до 17 мг/кг (обычно 1000мг) со скоростью 50-100 мг/мин под контролем АД (при тенденции к артериальной гипотонии – вместе с 0.3-0.5 мл 1% р-ра р-ра фенилэфрина ( Мезатона ) или 0.1-0.2 мл 0.2% р-ра норэпинефрина (Норадреналина) ); амиодарон ( Кордарон ) в дозе 300мг струйно в течение 5 мин или капельно, реже - этацизин 15-20мг в/в в течение 10 мин).
    • При их неэффективности прибегают к предсердной электрокардиостимуляции (ЭКС).

    Опыт медикаментозной профилактики пароксизмов ограничен. В ряде случаев эффективны:

     
  • Лечение предсердной реципрокной пароксизмальной тахикардии

    В симптоматичных случаях предсердной реципрокной тахикардии терапевтическая тактика следующая:

    • Начинают с внутривенного введения бета-адреноблокаторов ( пропранолола струйно в дозе 5-10мг (5-10мл 0.1% раствора) в течение 5-10 минут с небольшой паузой после введения половины дозы под контролем АД и Частота сердечных сокращенийЧастота сердечных сокращений (ЧСС) - это количество сокращений сердечной мышцы (миокарда) за единицу времени (1 минуту). Синхронно с сердечными сокращениями происходит пульсация артерий, что позволяет измерить ЧСС при определении пульса (например, на запястье). ), либо - блокаторов кальциевых каналов верапамила (струйно медленно в дозе 5-10мг (2.0-4.0мл 2.5% раствора) под контролем АД и частоты ритма) или дилтиазема (0.25 мг/кг струйно в течение 2-х минут) или дигоксина (при тахикардии с узкими комплексами и отсутствии синдромов предвозбуждения), которые купируют тахикардию, либо урежают частоту ритма желудочков.
    • При неэффективности этих средств используют антиаритмические препараты IA , 1С или III классов в общепринятых дозах ( Пропафенон в/в струйно в дозе 1 мг/кг в течение 3-6 минут, дизопирамид (Ритмилен) – в дозе до 2 мг/кг в течение 3-5 минут (если предварительно не вводился новокаинамид), прокаинамид ( Новокаинамид ) в/в струйно медленно или капельно в дозе до 17 мг/кг (обычно 1000мг) со скоростью 50-100 мг/мин под контролем АД (при тенденции к артериальной гипотонии – вместе с 0.3-0.5 мл 1% р-ра р-ра фенилэфрина ( Мезатона ) или 0.1-0.2 мл 0.2% р-ра норэпинефрина (Норадреналина) ); амиодарон ( Кордарон ) в дозе 300мг струйно в течение 5мин или капельно, реже - этацизин 15-20мг в/в в течение 10 мин). Однако эти препараты позволяют купировать пароксизм не более чем у 2/3 больных.
    • В случаях рефрактерной к медикаментозной терапии аритмии или наличии нарушений гемодинамики прибегают к электрокардиостимуляции (ЭКС).

    Не менее чем у половины больных предсердная тахикардия рецидивирует. При частых симптоматичных пароксизмах для их предупреждения назначают плановую антиаритмическую терапию теми же препаратами, которые применяют для купирования приступов, среди которых наиболее эффективен амиодарон ( Амиодарон , Кордарон ). Однако медикаментозная профилактика эффективна не более чем у 50 % больных. Поэтому методом выбора у таких больных в настоящее время считается катетерная абляция, являющаяся единственным радикальным способом их лечения. Иногда используют также имплантацию предсердного электрокардиостимулятора, который при появлении тахикардии автоматически генерирует серию частых импульсов для ее подавления и восстановления синусового ритма.

     
  • Лечение очаговой (фокусной) предсердной пароксизмальной тахикардии

    Пароксизмы очаговой (фокусной) предсердной тахикардии как правило поддаются лечению хуже других форм пароксизмальных наджелудочковых тахикардий (ПНТ). В первую очередь следует попытаться, если это возможно, воздействовать на непосредственную причину развития пароксизма – сердечную недостаточность, гипокалиемию и т.д. Так как данная форма тахикардии встречается редко, данные об эффективности различных препаратов недостаточны.

    В большинстве случаев достаточно ограничить неотложную помощь снижением до разумных пределов высокой частоты сердечных сокращений (ЧСС) с помощью дигоксина 0.25-0.5мг в/в (если нет признаков передозировки сердечных гликозидов), верапамила 5-10мг в/в или пропранолола 5-10мг в/в или 40мг под язык (при отсутствии сердечной недостаточности). Могут быть эффективны прокаинамид ( Новокаинамид ) 1000 мг в/в, амиодарон ( Кордарон ) 300мг в/в; имеются также данные об эффективности соталола , флекаинида, пропафенона .

    Вагусные приемы не обрывают тахикардию, чреспищеводная электрокардиостимуляция (ЧПЭС) и ЭИТ неэффективны.

    Предупреждение пароксизмов очаговой (фокусной) предсердной тахикардии состоит в воздействии на причину их развития; если этого недостаточно, назначают плановую антиаритмическую терапию теми же препаратами, которые применяют для купирования приступов (ограничения см. « Пароксизмальные наджелудочковые (суправентрикулярные) тахикардии: основные данные »). В симптоматичных случаях, рефрактерных к медикаментозной терапии, особенно при стойкой тахикардии, показано проведение катетерной абляции очага предсердий, в котором при картировании в ходе электрофизиологического исследования (ЭФИ) признаки электрической активности появляются первыми.

     
  • Лечение многофокусной предсердной пароксизмальной тахикардии

    Лечение многофокусной предсердной тахикардии состоит прежде всего в активном воздействии на основное заболевание, коррекции гипоксемии, нарушений электролитного обмена и кислотно-основного состояния. Если больные в связи с бронхообструктивным синдромом получают бета-агонисты и эуфиллин, по возможности их необходимо отменить из-за способности повышать возбудимость миокарда предсердий. Опыт антиаритмической терапии весьма ограничен, а ее результаты в целом малоутешительны. Применяют в основном верапамил 5-10мг внутривенно, что далеко не всегда дает эффект; применение кардиоселективных бета-адреноблокаторов жестко ограничено на фоне бронхообструктивного синдрома, характерного для данной группы пациентов.

    Восстановления синусового ритма удается добиться менее чем в половине случаев; однако после введения верапамила обычно происходит уменьшение частоты сердечных сокращений (ЧСС). Ряд авторов считает, что хорошее антиаритмическое действие даже при исходно неизмененном содержании электролитов в крови оказывает внутривенное введение препаратов калия и магния; другие авторы отрицают возможность такого купирования аритмии при неизмененном электролитном балансе. Дигоксин , как правило, неэффективен. Не восстанавливает синусовый ритм и трансторакальная деполяризация.

    Хирургические методы лечения пока не разработаны.

     

Лечение предсердных пароксизмальных тахикардий см. также в разделе « Пароксизмальные наджелудочковые (суправентрикулярные) тахикардии: основные данные ».

 

Вернуться к оглавлению

Прогноз

В связи с тем что синусовая тахикардия типа reentry встречается редко, прогноз изучен недостаточно.

Прогноз предсердной реципрокной тахикардии определяется тяжестью лежащего в основе аритмии органического заболевания сердца.

Прогноз при очаговой (фокусной, эктопической) предсердной тахикардии зависит от ее устойчивости, частоты сердечных сокращений (ЧСС) и наличия органического заболевания сердца.

Прогноз при многофокусной предсердной тахикардии неблагоприятный, отчасти в связи с тяжестью основного заболевания. Значительная часть таких больных умирает вскоре после выявления аритмии.

 

Вернуться к оглавлению

Профилактика

Первичная профилактика совпадает с профилактикой основного заболевания. Как вторичную профилактику следует рассматривать лечение основного заболевания, постоянную лекарственную противоаритмическую терапию и хирургическое лечение.

 

Вернуться к оглавлению

Вверх