+7(495)755-93-95

Перикардиты

Общая часть

Перикардит представляет собой воспаление перикарда, часто сопровождаемое скоплением жидкости в полости перикарда. Перикардиты относят к наиболее частым заболеваниям перикарда.

Перикардиты могут возникать в результате инфекционных заболеваний, травм, опухолей, инфаркта миокарда и ;метаболических нарушений, но также часто бывают идиопатическими.

Клинически заболевание сопровождается болью или чувством стеснения в груди, обычно усиливающимися при глубоком дыхании. Минутный объём сердца может быть значительно снижен.

Диагноз основывается на характерных симптомах, аускультативно определяемом шуме трения перикарда, изменениях на ЭКГ, и выявляемом при рентгенографии или эхокардиографии скоплении жидкости.

Лечение перикардитов зависит от этиологической причины, но в основном, план лечения включает назначение анальгетиков, противовоспалительных препаратов и иногда применение хирургических методов.

  • Эпидемиология перикардитов

    Точных данных о распространении перикардита нет, что возможно связано с достаточно частым бессимптомным течением заболевания.

    В США диагноз острого перикардита среди госпитализированных больных был установлен в 1 из 1000 случаев.

    Острый и констриктивный перикардиты чаще встречаются среди мужчин.

    Перикардиты могут встречаться в различном возрасте, но чаще наблюдаются среди взрослого и пожилого населения.

     
  • Классификация перикардитов
    • Классификация перикардитов по течению:
      • Острый перикардит - развивается быстро, продолжается не более 6 месяцев.
      • Хронический перикардит развивается более медленно (считается хроническим при персистировании более 6 месяцев), характерен выпот в полость перикарда.
    • Классификация перикардитов по форме:
      • Констриктивный перикардит - представляет собой прорастание листков перикарда фиброзной тканью и их кальцификацию, что приводит к ограничению наполнения камер сердца во время диастолы и венозному застою.
      • Выпотный перикардит - характеризуется скоплением экссудата в полости перикарда с расширением границ сердечной тупости и приглушением сердечных тонов.
      • Тампонада сердца - является результатом прогрессирования выпотного перикардита, с последующим сдавлением сердца и развитием кардиогенного шока.
    • Классификация перикардитов по этиологии:
      • Инфекционный перикардит:
        • Вирусный.
        • Бактериальный.
        • Грибковый.
        • Протозойный.
      • Аутоиммунный перикардит.
      • Метаболический перикардит.
      • Злокачественный перикардит.
      • Посттравматический перикардит.
      • Постинфарктный перикардит.
      • Перикардит, связанный с приёмом лекарственных препаратов.
      • Идиопатический перикардит.
     
  • Код по МКБ-10

    I30-I32

     
 

Вернуться к оглавлению

Этиология и патогенез

Перикардиты могут быть вызваны различными причинами, при этом нет чёткой связи между конкретными клиническими формами перикардитов и этиологическим фактором.

В тех случаях, когда удаётся установить этиологию перикардита эффективность лечения возрастает.

  • Этиологические причины развития перикардитов
    • Инфекционные заболевания.

      Инфекционные заболевания - наиболее частые причины развития перикардитов. Из инфекционных причин развития перикардитов - самыми распространенными считают вирусные инфекции.

      • Вирусные инфекции.

        Инфекционные перикардиты наиболее часто вирусной этиологии, что составляет более 10% от всех острых перикардитов.

        К вирусам ответственным за развитие перикардитов относят: ECHO-вирус, Эпштейн-Барр вирус, цитомегаловирус (ЦМВ), вирус гриппа, коксаки B вирус, вирус простого герпеса (ВПГ), ВИЧ.

        Репликация вирусов в перикардиальной и эпимиокардиальной ткани вызывает развитие клеточного и гуморального иммунного ответа против вирусов и/или антигенов сердца. Отложения иммуноглобулинов М(IgM), иммуноглобулинов G(IgG) и иногда иммуноглобулинов А(IgA) могут определяться в перикарде и миокарде в течении нескольких лет.

        Атаки энтеровирусных перикардитов отмечают вслед за сезонными эпидемиями Коксаки А+В и ECHO-вирусных инфекций. Цитомегаловирусные перикардиты имеют повышенную встречаемость среди иммунокомпрометированных и ВИЧ-инфицированных людей.

        Перикардит при ВИЧ-инфекции может быть вызван как локальной ВИЧ-инфекцией, так и другими вирусными (ЦМВ, ВПГ), бактериальными (Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Mycobacterium avium) и грибковыми агентами(Cryptococcus neoformans).

      • Бактериальные инфекции.

        Бактериальные эндокардиты составляют до 8% случаев от всех перикардитов. Именно бактерии ответственны за развитие гнойного перикардита. Бактериальные перикардиты часто приводят к констриктивной форме.

        Этиологически значимыми являются бактериальные инфекции вызванные стрептококками, стафилококками, грамотрицательными бактериями(Pseudomonas species, Escherichia coli, Salmonella, Shigella, Neisseria meningitidis и Klebsiella species) и гемофильной палочкой, которая встречается преимущественно у детей.

        Источниками бактериального перикардита могут быть: бактериальные воспалительные болезни лёгких, гематогенное занесение бактерий, миокардиальный абсцесс или эндокардит, проникающие ранения грудной клетки, занесение бактерий при хирургических операциях.

        Предрасполагающими факторами для развития бактериальных перикардитов служат: наличие предсуществующего перикардиального выпота, иммуносупрессия, хронические заболевания (алкоголизм, ревматоидный артрит и др.).

        Отдельную группу составляют микобактериальные перикардиты. Перикардиты возникают у 1-2% пациентов с лёгочной формой туберкулёза. В настоящее время в развитых странах на долю перикардитов туберкулезной этиологии приходится 4% острых перикардитов, 2% констриктивных и 7% сердечных тампонад. В последнее время туберкулёзный перикардит в развивающихся странах в основном наблюдается среди иммунокомпрометированных пациентов, в частности, среди больных СПИД. Смертность при не леченном выпотном туберкулёзном перикардите приближается к 85%, при этом в 30-50% случаев возникает констриктивный перикардит.

      • Грибковые инфекции.

        Грибковые перикардиты возникают в основном среди иммунокомпрометированных пациентов или в местностях где распространены эндемичные грибковые инфекции. Грибковые перикардиты в основном вызываются эндемичными грибами (Histoplasma, Coccidioides) и оппортунистическими грибами (Candida, Aspergillus, Blastomyces), а также бактериями сходными с грибами (Nocardia, Actinomyces).

      • Паразитарные инфекции.

        Перикардиты, развивающиеся в результате паразитарной инвазии, относятся к редким формам. Могут иметь место при токсоплазмозе, амебиазе, эхинококкозе.

    • Неинфекционные причины развития перикардитов.
      • Почечная недостаточность.

        Описано две формы перикардита при почечной недостаточности:

        Уремический перикардит развивается у 6-10% пациентов с тяжёлой острой или хронической почечной недостаточностью до назначения гемодиализа или вскоре после этого. Имеет место корреляция между выраженностью воспаления перикарда и степенью азотемии (азот мочевины крови обычно составляет более 60мг/дл).

        Диализ-ассоциированный перикардит отмечается у 13% пациентов, находящихся на поддерживающем гемо- или перитонеальном диализе. К причинам развития данной формы перикардита относят недостаточность диализа и/или жидкостную перегрузку.

      • Опухолевые заболевания.

        Злокачественные опухоли с поражением перикарда приводят к перикардиту.

        Первичные опухоли перикарда встречаются в 40 раз реже, нежели метастатические опухоли.

        Мезотелиома наиболее часто встречающаяся первичная опухоль перикарда (как правило, некурабельна).

        Самыми распространёнными злокачественными заболеваниями, приводящими к появлению метастазов в перикарде, являются: рак лёгкого, рак молочной железы, меланома, лимфомы и лейкемии. Метастазы в перикарде обнаруживают в 15-30% случаев среди всех вскрытий пациентов со злокачественными заболеваниями.

      • Воздействие физических факторов.

        Травмы грудной клетки, в том числе проникающие, ятрогенные поражения (при катетеризации сердца, установки кардиостимулятора, катетеризации центральной вены), разрыв аневризмы грудной части аорты могут вызвать развитие гемоперикарда (скопление крови в полости перикарда) и перикардита.

        Перикардиты, возникающие после операций на сердце с перикардиотомией встречаются по разным данным в 5-30% случаев подобных операций и называются постперикардиотомическим синдромом. Постперикардиотомический синдром развивается в период от нескольких дней до месяцев после кардиохирургического вмешательства. Механизм развития этого синдрома схож с постинфарктным синдромом и имеет в своей основе иммунопатологический процесс, но вызывает более выраженный антительный ответ. Возможно это связано с более выраженным высвобождением антигенного материала.

        Сердечная тампонада развивается почти у 1% пациентов после кардиохирургических вмешательств. Констриктивный перикардит развивается у приблизительно 0,2% пациентов перенёсших операции на сердце.После проведения ортотопической трансплантации сердца в 21% случаев наблюдается развитие выпотного перикардита, что чаще встречается среди пациентов, получавших аминокапроновую кислоту в ходе операции.

        Облучение может стать причиной перикардита. Вызванный излучением перикардит может возникать в ходе лучевой терапии или через месяцы и годы после нее (до 15-20 лет).

      • Инфаркт миокарда.

        В 10-15% случаев причиной острых перикардитов является инфаркт миокарда.

        Различают 2 формы постинфарктного перикардита:

        Ранняя форма постинфарктного перикардита или так называемый pericarditis epistenocardica. Эпистенокардический перикардит развивается в результате прямой экссудации, возникающей в 5-20% случаев трансмурального инфаркта миокарда, однако клинически выявляется редко.

        Отсроченная форма постинфарктного перикардита или синдром Дресслера. Синдром Дресслера возникает в сроки от одной недели до нескольких месяцев после инфаркта миокарда. Симптомы и проявления схожи с теми, что отмечаются при постперикардиотомическом синдроме. Этот синдром возникает в 0,5-5% случаев инфаркта миокарда. Преобладает при инфаркте передней стенки.

      • Аутоиммунные заболевания.

        К перикардиту могут приводить аутоиммунные поражения соединительной ткани (коллагенозы): ревматоидный артрит, ревматизм, склеродермия, СКВ.

      • Редкие причины развития перикардитов:
        • Амилоидоз.
        • Воспалительные заболевания толстой кишки.
        • Саркоидоз.
        • Синдром Бехчета.
        • Синдром Рейтера.
        • Гранулематоз Вегенера.
        • Семейная среднеземноморская лихорадка.
        • Полимиозит.
        • Медикаментозное лечение.

          К редким причинам развития перикардитов также относят применения некоторых медицинских препаратов. Чаще других вызывают перикардит: гидралазин, изониазид, фенитоин, прокаинамид, метисергид.

    • Идиопатический перикардит.

      В тех случаях, когда причина не может быть установлена, перикардит называют неспецифическим или идиопатическим, что отмечается по разным данным в 26%- 86% случаев, однако во многих подобных случаях возможна вирусная этиология. Идиопатические перикардиты занимают второе место по распространенности, после вирусных перикардитов.

    • Этиология констриктивного перикардита

      Хронический перикардиальный выпот или констриктивный перикардит могут развиваться в результате почти всех заболеваний, приводящих к острому перикардиту, особенно при туберкулёзе, опухолях, облучении, ревматических заболеваниях и операциях на сердце.

      Перикардиты с выраженным выпотом (серозным, серозно-геморрагическим или геморрагическим) наиболее часто возникают в результате метастазирования опухолей.

      Фиброз перикарда может возникать в результате гнойного перикардита, инфекционного миокардита или сопутствовать заболеваниям соединительной ткани. В пожилом возрасте наиболее частыми причинами перикардита являются злокачественные опухоли, инфаркт миокарда и туберкулёз.

       
     
  • Патогенез перикардитов

    Перикард является внешней оболочкой сердца и состоит из 2-х слоёв: плотного фиброзного париетального перикарда и гладкого серозного висцерального перикарда.

    Обычно в перикардиальной полости содержится около 50мл жидкости представляющей собой ультрафильтрат плазмы, которая уменьшает трение между листками перикарда. Дренаж осуществляется через грудной проток и правый лимфатический проток в правую плевральную полость.

    Слои перикарда.

    При развитии острого перикардита возникает выраженная инфильтрация полиморфно-ядерными нейтрофилами и усиление васкуляризации перикарда. Часто наблюдается образование фибринозного экссудата и сращений. В полости перикарда может образовываться серозный или геморрагический выпот. При перикардите микобактериальной, грибковой, ревматоидной этиологии, а также при саркоидозе в перикарде образуются гранулемы.


    Сердце при перикардите.

    Развитие тампонады сердца зависит не только от количества жидкости в перикардиальной полости, но также и от скорости ее наполнения. Таким образом, даже сравнительно небольшое количество жидкости (чаще всего крови) около 150 мл при быстром её накоплении может вызвать тампонаду, что связано с неспособностью перикарда быстро растягиваться. В другом случае, медленное накопление большого объёма жидкости (до 1500мл) может не вызывать тампонады. Локальное скопление жидкости может вызывать локальную тампонаду левой или правой половины сердца.

    В патогенезе констриктивного перикардита основную роль играет уплотнение перикарда в результате прорастания его фибринозной тканью. Эти изменения приводят к ригидности перикарда и следовательно нарушению наполнения камер сердца во время поздней диастолической фазы. В результате возрастает и становится практически одинаковым диастолическое давление во всех камерах сердца, что ограничивает позднее диастолическое наполнение камер сердца. Это вызывает венозный застой и снижает минутный объём сердца. К развитию констриктивного перикардита может приводить как острый, так и хронический перикардит.

     
 

Вернуться к оглавлению

Клиника и осложнения

Клинические проявления перикардита зависят от остроты процесса, количества и скорости накопления жидкости в перикардиальной полости.

  • Клиника острого перикардита
     
  • Клиника выпотного перикардита
     
  • Клинические проявления тампонады сердца
     
  • Клиника констриктивного перикардита
     
  • Осложнения перикардита
     
 

Вернуться к оглавлению

Диагностика

Заподозрить наличие перикардита позволяют жалобы пациента на боли в грудной клетки, особенно усиливающиеся при дыхании.

Данные физикального обследования указывающие на шум трения перикарда или ранний диастолический шум при аускультации и/или расширение границ сердечной тупости подтверждают предварительный диагноз перикардита.

Иногда перикардит обнаруживается как случайная находка при эхокардиографическом или рентгенографическом исследованиях.

  • Цели диагностики
    • Подтвердить наличия перикардита.
    • Оценить тяжесть состояния больного.
    • Оценить риск развития осложнений и жизнеугрожающих состояний.
    • Необходимо исключить другие возможные жизнеугрожающие причины грудных болей, таких как инфаркт миокарда и расслоение аорты.
    • Оценить наличие гемодинамических нарушений.
    • Оценить наличие нарушений ритма сердца.
    • Определить наличие перикардиального выпота.
    • Желательно,по возможности, выявить причину возникновения перикардита.
     
  • Методы диагностики
    • Сбор анамнеза и жалоб
       
    • Физикальный осмотр
       
    • Инструментальные исследования
       
     
  • План обследования при подозрении на наличие перикардита

    План обследования при подозрении на выпотный перикардит или тампонаду сердца:

    • Проведение ЭКГ.

      Характерные признаки - периодическое изменение амплитуды комплекса QRS, зубцов P и T, что связано с периодическим изменением положения сердца.

    • Проведение рентгенографии органов грудной клетки.

      Характерно изменение формы и размеров сердечной тени.

    • Проведение Эхокардиографии.

      Определение наличия и количества жидкости в перикардиальном пространстве, а в динамике и скорости накопления жидкости. При более выраженных изменениях - определение гемодинамических нарушений.


    План обследования при подозрении на констриктивный перикардит:

    • Проведение ЭКГ.

      Выявления возможной фибриляции или трепетания предсердий.

    • Проведение рентгенографии органов грудной клетки в 2-х проекциях.

      Определения кальцификатов перикарда.

    • Проведение КТ или МРТ.

      Определение утолщения перикарда и наличия кальцификатов.

    • Проведение эхокардиографии и катетеризации сердца.

      Определение гемодинамических нарушений и проведение дифференциальной диагностики с рестриктивной кардиомиопатией.


    • Определение этиологической причины перикардита

      После постановки диагноза перикардита одной из важнейших задач является выяснение этиологической причины, так как лечение направленное на устранение конкретной этиологической причины гораздо более эффективно.

      • При наличии выпота может помочь проведение перикардиоцентеза с аспирацией жидкости и последующим её исследовании методом ПЦР, микробиологическими и серологическими методами с целью выявления возможного возбудителя, а также цитологическими - для определения наличия злокачественных клеток.
      • Возможно исследование уровня аденозиндезаминазы в перикардиальной жидкости, повышение которой наблюдают при туберкулёзном перикардите. Показанием для проведения перикардиоцентеза в данном случае является прогрессивное накопление выпота или его персистенция более 3 месяцев.
      • Биопсия тканей сердца позволяет определить наличие опухолевого, туберкулёзного или аутоиммунного поражения.
      • КТ или МРТ позволяет идентифицировать метастазы, хотя для этой цели достаточно, в большинстве случаев, проведение эхокардиографии.
      • Необходимо проведение общего анализа крови, биохимического анализа крови, которые могут быть полезны в определении причины перикардита.
      • Диагностика постперикардиотомического и постинфарктного синдромов затруднительна, в данном случае проводят дифференциальную диагностику с недавним инфарктом, лёгочной эмболией и перикардиальной инфекцией после хирургического вмешательства. Такие клинические знаки как боль, шум трения перикарда и лихорадка появляющаяся через 2 недели или несколько месяцев после операции, а кроме того быстрый ответ на аспирин, НПВП или кортикостероиды помогают в постановке диагноза.
       
     
 

Вернуться к оглавлению

Лечение

  • Цели при лечении перикардитов
    • Лечение перикардитов должно быть направлено на своевременное купирование возникшего патологического состояния, с целью предотвращения развития более тяжёлых форм (тампонада сердца) и осложнений (цирроз печени).
    • При невозможности достижения этих целей терапия способствует облегчению состояния пациента.
    • Терапия специфических перикардитов направлена на лечение вызвавших их причин с назначением соответствующих антибактериальных, противогрибковых, противотуберкулёзных и других препаратов.
    • При вирусном или идиопатическом перикардите главной целью лечения является облегчение симптомов.
     
  • Показания для госпитализации при выявлении перикардита
    • Показанием для госпитализации является впервые выявленный острый перикардит.
    • При хроническом перикардите госпитализация показана при следующих прогностически неблагоприятных признаках: Повышение температуры более 38°С.
    • Иммуносупрессивные состояния.
    • Терапия оральными антикоагулянтами.
    • Отсутствие эффекта от лечения НПВП.
    • Миоперикардит.
    • Большой или очень большой перикардиальный выпот и тампонада сердца.
     
  • Методы лечения
    • Медикаментозное лечение
       
    • Хирургические методы лечения
       
     
  • Тактика лечения перикардита

    Терапевтическая тактика зависит от клинической формы и этиологической причины.

    Независимо от клинической формы и вида перикардита одной из основных задач лечения является купирование болевого синдрома. Для этой цели, а также для уменьшения воспаления используют препараты группы НПВП. Эти препараты имеют схожую эффективность и облегчают боль в груди у 85-90% пациентов в течение нескольких дней.

    В случае неэффективности применения препаратов группы НПВП или при наличии выраженного болевого синдрома показаны кортикостероиды перорально. Однако, применение кортикостероидов для облегчения боли при остром, впервые возникшем перикардите повышает риск развития рецидивирующей формы перикардита. В связи с этим, следует избегать назначения препаратов этой группы при первом эпизоде перикардита.

    Кортикостероиды применяют также при уремическом перикардите и перикардитах при системных коллагенозах. Возможно как системное так и местное введение кортикостероидов(внутриперикардиальное введение триамцинолона).

    При крайне выраженных болях используют опиоиды.

    • Особенности лечения различных клинических форм перикардитов
      • Тампонада сердца
         
      • Хронический рецидивирующий выпотный перикардит
         
      • Констриктивный перикардит
         
       
    • Особенности лечения различных видов перикардитов
      • Перикардит вирусной этиологии
         
      • Перикардит бактериальной этиологии
         
      • Перикардит туберкулёзной этиологии
         
      • Перикардит аутоиммунной этиологии
         
      • Перикардит при почечной недостаточности
         
      • Постперикардиотомический перикардит
         
      • Постинфарктный перикардит
         
      • Перикардит при злокачественных опухолях
         
      • Перикардиты после лучевой терапии
         
       
     
 

Вернуться к оглавлению

Прогноз

Прогноз острого перикардита зависит от этиологической причины заболевания.

Идиопатический или вирусный перикардит обычно протекает краткосрочно.

При гнойном, туберкулёзном и злокачественном перикардитах течение более тяжёлое и имеет худший исход. В частности, в отсутствии лечения гнойный перикардит практически в 100% случаев заканчивается летально.

При констриктивном перикардите прогноз при использовании только лекарственных препаратов плохой. В случае использования хирургического лечения (перикардэктомии) прогноз зависит от этиологической причины. Наилучший прогноз при идиопатическом констриктивном перикардите.

Проведённые в последние годы исследования показали выживаемость пациентов, перенёсших перикардэктомию, на уровне 71% - 5 лет и 52% - 10 лет. Приведённые показатели являются усреднёнными, прогноз после перикардэктомии сильно зависит от степени сердечной недостаточности.

Появление кальцификатов никак не влияет на выживаемость пациентов.

 

Вернуться к оглавлению

Профилактика

Профилактика развития перикардитов заключается в предотвращении развития заболеваний и состояний, ведущих к развитию перикардита.

В случае возникновения данных заболеваний необходима последовательная терапия этих состояний, а также осмотр больных с целью своевременного выявления клинических признаков перикардита.

 

Вернуться к оглавлению

Вверх