Корь

Общая часть

Корь - острое инфекционное заболевание с высокой контагиозностью. Протекает с высокой лихорадкой, катаральным поражением верхних дыхательных путей, конъюнктивитом, энантемой и экзантемой.

Заболевание вызывается РНК-содержащим вирусом. Источником инфекции является больной корью. Передается заболевание воздушно-капельным путем.
Восприимчивость к кори высокая, индекс контагиозности составляет почти 100 %.

Вирус кори обладает тропностью к эпителиальным клеткам, в связи с чем оказывает повреждающий эффект на кожные покровы, конъюнктивы, слизистые оболочки респираторного тракта и ротовой полости. В результате генерализации процесса вирус фиксируется в ЦНС, легких, миндалинах, костном мозге, кишечнике, печени и селезенке.

Иммунодепрессия, вызванная вирусом, и обширное поражение слизистых оболочек дыхательных путей создают благоприятные условия для возникновения вторичной инфекции и развития осложнений.

Клинически заболевание проявляется лихорадкой до 38-39 °С,катаром верхних дыхательных путей в виде ринита с обильными слизистыми, затем слизисто-гнойными выделениями и сухого, навязчивого кашля, конъюнктивитом, энантемой и пятнисто-папулезной экзантемой.

Диагностируется корь клинически. Серологическая диагностика (определение титра антител к вирусу кори класса YgM и Yg G) проводится с целью ретроспективной диагностики.

Лечение в неосложненных случаях симптоматическое. Назначаются антигистаминные средства, жаропонижающие, отхаркивающие препараты.

  • Эпидемиология

    Резервуаром и источником инфекции является больной человек, выделяющий вирус с последних 1-2 суток инкубационного периода, в течение всего продромального периода (за 3-4 дня до появления сыпи) и в первые 4 дня высыпаний.
    Механизм передачи вируса аэрозольный, путь передачи - воздушно-капельный. При заболевании беременной возможен вертикальный путь передачи.

    Выражена зимне-весенняя сезонность.

    Естественная восприимчивость к болезни высокая, почти 100 %.
    По статистике по Российской Федерации отмечается снижение показателей заболеваемости корью. За 11 месяцев 2008года зарегистрировано 0,02 случая на 100 тыс. населения против 0,11 случаев на 100 тыс. населения за аналогичный период 2007 года.
    В период с января по июнь 2007 года в Москве заболеваемость корью снизилась в 4,2 раза: зарегистрировано 64 случая заболевания (0,61 на 100 000 населения), за аналогичный период 2006 года было выявлено 266 заболевших (2,56 на 100 000 населения).
    Заболеваемость поддерживается в основном среди подростков и взрослых – 75%, только 25% приходится на детей. Это объясняется активными миграционными процессами, высокой плотностью населения, наличием значительного числа восприимчивых лиц среди взрослого населения.

    Иммунитет после перенесенной кори пожизненный, повторные заболевания редки.

     
  • Классификация
    • Типичная корь. Протекает с характерной клинической картиной кори с последовательной сменой периодов болезни.
    • Атипичная корь.
      • Абортивная. Начинается как типичная, но клинические проявления исчезают через 1-2 дня от начала болезни.
      • Митигированная. Развивается у лиц, получивших пассивную или активную иммунизацию против кори или ранее переболевших ею.
    • По тяжести течения.
      • Легкая форма.
      • Среднетяжелая форма.
      • Тяжелая форма.
     
  • Код МКБ-10
    • В05 - Корь.
    • В05.9 - Корь без осложнений.
    • В05.0 - Корь, осложненная энцефалитом (G05.1*).
    • В05.1 - Корь, осложненная менингитом (G02.0*).
    • В05.2 - Корь, осложненная пневмонией (J17.1*).
    • В05.3 - Корь, осложненная средним отитом (Н67.1*).
    • В05.4 - Корь с кишечными осложнениями.
    • В05.8 - Корь с другими осложнениями.
     
 

Вернуться к оглавлению

Этиология и патогенез

  • Этиология Возбудителем кори является РНК-содержащий вирус семейства парамиксовирусов. Вирус неустойчив к воздействию физических и химических факторов, погибает при нагревании до 50 °С, под воздействием солнечного света, ультрафиолетового облучения. При низких температурах сохраняется в течение нескольких недель.  
  • Патогенез

    Вирус кори попадает в организм через слизистые оболочки верхних дыхательных путей и конъюнктивы.

    Реплицикация вируса происходит в эпителиальных клетках и регионарных лимфатических узлах. В дальнейшем возбудитель с током крови диссеминирует в различные органы и вторично накапливается в клетках макрофагальной системы, вызывая образование воспалительных инфильтратов с пролиферацией ретикулоэндотелия и образованием многоядерных гигантских клеток.
    Со второй волной вирусемии связано появление катаральных симптомов заболевания. Белковые компоненты вируса и биологически активные вещества, высвобождающиеся в ответ на циркуляцию вируса, придают воспалению инфекционно-аллергический характер, что клинически проявляется коревой энантемой, пятнами Филатова-Коплика-Бельского и экзантемой.

    Тропность вируса к эпителиальным клеткам слизистых оболочек и ЦНС обуславливает поражение верхних дыхательных путей, конъюнктивы, в незначительной степени ЖКТ, а также ЦНС с возможностью развития менингитов и менингоэнцефалитов.

    Системное поражение лимфоидной ткани, макрофагальных элементов, отделов ЦНС (ретикулярной формации, подбугровой области) приводит к транзиторному подавлению гуморальных и клеточных иммунных реакций, что в сочетании с обширным поражением слизистых оболочек дыхательных путей облегчает возможность присоединения бактериальных инфекций и развитие осложнений.

    С окончанием высыпаний вирус исчезает, изменения подвергаются обратному развитию.

     
 

Вернуться к оглавлению

Клиника и осложнения

  • Основные клинические проявления типичной кори
    • Повышение температуры тела до 38-39 °С.
    • Симптомы интоксикации: слабость, вялость, нарушение сна, раздражительность.
    • Катаральные явления: кашель, насморк, слезотечение, светобоязнь.
    • Пятна Бельского-Филатова-Коплика, появляющиеся на 2-й день болезни и исчезающие к моменту появления сыпи. Представляют собой мелкие серовато-белесоватого цвета папулы, окруженные узкой каймой гиперемии, не сливающиеся между собой, не снимающиеся ватно-марлевым тампоном, расположенные на слизистой оболочке щек напротив малых коренных зубов.
    • Этапное появление обильной пятнисто-папулезной сыпи на коже в течение 3 дней (лицо, туловище, конечности) на 3-4-й день от начала катарального периода.
    • Появление пигментации с 3-го дня высыпания на лице с последующим мелким отрубевидным шелушением на коже.
     
В течении болезни выделяют 4 периода: инкубационный, катаральный, период высыпаний и период реконвалесценции.
  • Инкубационный период. Составляет в среднем 9-12 дней.
  • Катаральный период. Начинается остро. Появляется общее недомогание, головная боль, снижение аппетита, нарушение сна, повышается температура тела до 38-39 °С. Насморк с обильными слизистыми, затем слизисто-гнойными выделениями. Кашель сухой, навязчивый. Светобоязнь.
    На 3-5-й день болезни на слизистой оболочке щек появляется типичный и патогномоничный симптом - пятна Филатова-Коплика-Бельского.
    За 1-2 дня до появления экзантемы на слизистой оболочке мягкого и твердого неба появляется коревая энантема (признак Форхгеймера).
    На 3-4-й день болезни температура тела несколько снижается, но с появлением сыпи вновь повышается.
    Продолжительность катарального периода составляет 3-5 дней.


    Пятна Филатова-Коплика-Бельского.
  • Период высыпания. Начинается на 4-5-й день болезни и продолжается 3-4-дня. Характерно появление пятнисто-папулезной экзантемы, имеющей тенденцию к слиянию. Сыпь появляется поэтапно: в начале за ушами, на переносице и в течение первых суток распространяется на лицо, шею и верхнюю часть груди, на 2-е сутки сыпь покрывает туловище и верхнюю часть рук, на 3-е сутки - нижние конечности и дистальные отделы верхних конечностей.Появление сыпи сопровождается усилением катаральных явлений, максимальной выраженностью лихорадки и интоксикации.
  • Период реконвалесценции (период пигментации). Состояние больного улучшается, нормализуется температура тела, постепенно исчезают катаральные симптомы. Элементы сыпи бледнеют и угасают в том же порядке, как и появлялись, превращаясь в светло-коричневые пятна. Пигментация исчезает в течение 5-7 дней. После ее исчезновения может быть отрубевидное шелушение, в основном на лице.
    В этот период происходит снижение всех видов иммунитета (коревая анергия). Реактивность организма восстанавливается медленно в течение нескольких недель и даже месяцев.
  • Особенности течения кори в разных возрастных группах

    У взрослых болезнь протекает с выраженной интоксикацией и температурной реакцией. Катаральный период может затягиваться до 6-8 сут. Пятна Филатова-Коплика-Бельского сохраняются дольше, чем у детей, до 3-4-го дня высыпания на коже. Сыпь обильная, крупнопятнисто-папулезная, часто сливается, может иметь геморрагический характер.

    У детей корь протекает легче, менее выражена интоксикация и лихорадка. Сопровождается одутловатостью лица, катаральной ангиной, грубым, лающим кашлем, стенозированным дыханием. Пятна Филатова-Коплика-Бельского исчезают в первые два дня сыпи.

     
  • Атипичные формы кори
    • Митигированная корь. Атипичная форма, развивается у лиц, получивших пассивную или активную иммунизацию против кори или ранее переболевших ею. Инкубационный период более длительный, течение легкое с мало выраженной интоксикацией или без нее, сокращенным катаральным периодом. Пятна Филатова-Коплика-Бельского отсутствуют. Сыпь типична, но может возникнуть одновременно по всей поверхности туловища или иметь восходящую последовательность.
    • Абортивная корь. Начинается как типичная, но прерывается через 1-2 дня от начала болезни. Сыпь появляется только на лице и туловище, повышение температуры только в первый день высыпаний.
     
  • Течение кори у лиц с иммуносупрессией Дефекты различных звеньев иммунитета вызывают клинические особенности в течении кори. Как правило, у ВИЧ-инфицированных и онкологических больных (в 80 % случаев) наблюдается крайне тяжелое течение заболевания. По данным исследований, летальные случаи отмечены у 70 % заболевших корью онкологических больных и у 40 % ВИЧ-инфицированных. При наличии крайне тяжелого течения у 30 % больны корью энантема отсутствовала, а в 60 % случаев сыпь носила атипичный характер. В большинстве случаев развивались тяжелые осложнения (энцефалит, пневмонии), которые являлись непосредственной причиной летальных исходов.
    • Корь у беременных Корь опасна для беременных. При заражении беременной женщины вирусом кори на ранних сроках беременности, в 20% случаев происходит самопроизвольный аборт или возникают пороки развития плода. Наиболее частые осложнения со стороны плода – олигофрения, поражения нервной системы, слепота, потеря слуха. Врожденной инфекцией можно считать корь, симптомы которой проявились у новорожденного в течение первых десяти дней жизни. Если же клинические признаки кори появляются на 14 день от рождения или позже, то коревая инфекция считается приобретенной после родов. Такая инфекция, как правило, связана с меньшим риском осложнений.  
     
  • Осложнения
    • Пневмония. В случае, если пневмония возникает в острый период болезни, то считается проявлением заболевания. Может появиться в любой период болезни, но чаще возникает рано и имеет характер бронхопневмонии. Протекает с выраженной интоксикацией, нарушениями со стороны нервной и сердечно-сосудистой систем. Вызваны пневмонии чаще всего кокковой флорой.
    • Отит.
    • Ларингит. Коревой круп (ложный). Возникает у детей.
    • Стоматит.
    • Осложнения со стороны нервной системы: менингиты, менингоэнцефалиты, коревой энцефалит, полиневриты. Редкие осложнения, чаще наблюдаются у взрослых.
     
 

Вернуться к оглавлению

Диагностика

  • Когда можно заподозрить корь? Корь можно заподозрить при наличии следующих симптомов:
    • Выраженный катаральный период (интоксикация, насморк с обильными выделениями, навязчивый сухой кашель, осиплость голоса, конъюнктивит, фотофобия);
    • Появление пятен Филатова-Коплика-Бельского на 3-5-й день болезни;
    • Яркая пятнисто-папулезная экзантема, с тенденцией к слиянию;
    • Этапность и нисходящая последовательность высыпаний (за исключением митигированной кори).
     
  • Цели диагностики
    • Диагностировать корь.
    • Определить степень тяжести заболевания.
    • Своевременно выявить развитие осложнений.
     
  • Сбор анамнеза

    При сборе анамнеза обращают внимание на остроту развития заболевания и последовательность появления симптомов: характерно острое начало болезни с катаральных явлений, появление сыпи на 4-5-й день болезни, сопровождающееся нарастанием лихорадки и признаков интоксикации, этапное распространение элементов сыпи с лица на туловище в течение 3-4-х дней.
    Уточняют аллергологический анамнез, так как неблагоприятный аллергический фон утяжеляет течение кори и затрудняет лечение.

    При сборе эпидемиологического анамнеза устанавливают наличие контакта с больными корью. Уточняют перенесенные в детстве инфекционные заболевания, данные о проведенной вакцинации.

     
  • Физикальное исследование

    Внешний вид больного корью до появления сыпи: лицо одутловатое, инъекция сосудов склер, конъюнктивит, отечность век.

    При осмотре слизистой ротоглотки выявляется гиперемия слизистой оболочки ротоглотки, зернистость задней стенки глотки. На слизистой оболочке щек напротив малых коренных зубов расположены мелкие серовато-белесоватого цвета папулы, окруженные узкой каймой гиперемии, не сливающиеся между собой, не снимающиеся ватно-марлевым тампоном - пятна Филатова-Коплика-Бельского.
    На мягком небе - коревая энантема в виде небольших розовато-красного цвета пятен неправильной формы размером от булавочной головки до чечевицы, которые через 1-2 дня сливаются и становятся неразличимы.

    Периферические лимфоузлы. Пальпируются увеличенные шейные, затылочные и подмышечные лимфатические узлы, эластичные, могут быть чувствительны при пальпации, но безболезненны.

    Дыхательная система. При неосложненной кори выслушивается жесткое дыхание. При присоединении бронхита - рассеянные сухие хрипы. При развитии пневмонии - влажные хрипы.

    Сердечно-сосудистая система. В разгар болезни возможны умеренно выраженная тахикардия, приглушение сердечных тонов, артериальная гипотензия. В тяжелых случаях - коллапс.

    Органы пищеварения. Возможна боль в животе, учащение стула.

    Органы мочевыделения. Характерных изменений нет.

    Нервная система. В случае неосложненной кори изменений нет. При развитии осложнений в виде энцефалита, менингоэнцефалита появляется нарушения сознания, бред, менингеальные явления (ригидность затылочных мышц, положительный симптом Кернига), очаговые симптомы.

     
  • Лабораторная диагностика
    • Анализ крови клинический. Выявляется лейкопения или нормоцитоз, палочкоядерный сдвиг. Увеличение СОЭ незначительное. Могут появляться плазматические клетки, широкоплазменные мононуклеары.
    • Анализ мочи . Без изменений.
    • Серологическая диагностика. Для ретроспективной диагностики определяют титр противовирусных антител путем постановки реакции нейтрализации, РТГА, РСК в парных сыворотках с интервалом в 7-9 дней. Первый забор крови проводится не позже 3-го дня высыпаний. Диагностический критерий - нарастание титра антител в 4 раза и более.
      Исследуются антитела к вирусу кори IgM (качественный тест) , которые нарастают в период острой инфекции после появления сыпи, достигая максимальной концентрации в крови через 2-3 недели. Антитела класса IgM сохраняются еще в течение 4 недель, и далее их содержание постепенно снижается. Приблизительно 50% лиц переболевших корью становятся серонегативными по IgM через 4 месяца.
      Антитела к вирусу кори IgG (качественный тест) начинают выявляться в крови через две недели после инфицирования вирусом. В дальнейшем могут обнаруживаться в течение 10 лет. Появление этих антител в конце острого периода болезни считается прогностически благоприятным признаком,так как это свидетельствует о нарастании иммунитета.
    • Вирусологическое исследование. Подтвердить диагноз также можно путем определения вируса в носоглоточных смывах на культуре ткани и методом иммунофлюоресценции. Антиген вируса выявляется до 3-4-го дня высыпаний.
     
  • Инструментальные методы исследования
    • Рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Выполняется при подозрении на пневмонию.
    • Спинномозговая пункция. Выполняется при подозрении на менигит, менингоэнцефалит.
    • Электроэнцефалография. Выполняется при осложнениях со стороны нервной системы.
     
  • Тактика диагностики Диагностика типичной кори в период высыпаний трудностей не представляет. В продромальном периоде до появления типичной сыпи клиническая диагностика основывается на выраженном конъюнктивите, катаральных явлениях со стороны дыхательных путей и выявлении пятен Филатова-Коплика-Бельского, являющихся патогномоничным симптомом.  
  • Дифференциальная диагностика Дифференциальная диагностика проводится с краснухой, энтеровирусной экзантемой, инфекционной эритемой Розенберга, аллергической (лекарственной, сывороточной) сыпью, инфекционным мононуклеозом.  
 

Вернуться к оглавлению

Лечение

  • Цели лечения
    • Устранение симптомов заболевания.
    • Профилактика осложнений.
     
Лечение проводится в большинстве случаев в амбулаторных условиях.
  • Показания для госпитализации
    • Клинические показания к госпитализации.
      • Развитие осложнений.
      • Тяжелое течение заболевания.
    • Эпидемиологические показания.
      • Невозможность изолировать больного (закрытый коллектив).
     
  • Немедикаментозное лечение
    • Режим постельный в течение всего лихорадочного периода.
    • Исключение раздражающего воздействия солнечного света.
    • Диета. Специальной диеты не требуется. Питье обильное (до 2-х - 2,5 литров в сутки).
    • Гигиенические мероприятия: туалет полости рта (полоскание ротоглотки 4-5 раз в день), кожи, глаз.
     
  • Тактика лечения

    В случае неосложненного течения кори при легком и среднетяжелом течении. Специфическое лечение не применяется. Проводятся гигиенические мероприятия (туалет полости рта, кожи, глаз), симптоматическое лечение: глазные капли при конъюнктивите, сосудосуживающие капли и спреи в нос при рините, отхаркивающие средства при кашле, противоаллергические препараты, при температуре тела выше 38,5 °С - жаропонижающие. Дезинтоксикационная терапия включает в себя обильное питье до 1,5-2 л в сутки.

    Тяжелое течение кори.
    • Этиотропное лечение.
      • Лейкинферон для инъекций сухой по 1000 МЕ в/м ежедневно в течение 3-5 дней.
      • Противокоревой γ-глобулин 5 мл в/м однократно.
      • Антибиотики группы макролидов:
        • азитромицин (сумамед) по 500 мг 1 раз в сутки перорально в течение 5-7 дней; или
        • кларитромицин по 500 мг 2 раза в сутки внутривенно капельно 7-10 дней.
    • Патогенетическое лечение.
      • Дезинтоксикационная терапия. Гемодез, реополиглюкин, полионные растворы, 5 % раствор глюкозы внутривенно капельно по 400 мл до 1,5 литров в день.
      • Десенсибилизирующая средства.
      • Противокашлевые препараты.
     
 

Вернуться к оглавлению

Прогноз

У лиц без иммунодефицита прогноз, как правило, благоприятный.

Летальный исход возможен у лиц с иммунодефицитом (у онкологических больных до 70 %, у ВИЧ-инфицированных до 40%).

Вместе с тем считают, что вирус может длительно оставаться в организме, вызывая рассеянный склероз.

 

Вернуться к оглавлению

Профилактика

  • Специфическая профилактика С 1998 года в Москве осуществляется иммунизация старшеклассников и студентов первых курсов высших и средних учебных заведений, а с 2004 года - взрослых до 35 лет.
    В рамках Программы ликвидации кори в Москве за январь-июнь 2007 года привито против кори 197 049 человек, в том числе 108 135 взрослых. В рамках проводимой профилактической работы следует отметить важность полноценного охвата и своевременности вакцинации детей раннего возраста - наибольшие показатели заболеваемости, а значит и риск заболеть отмечается в данной возрастной группе. Вакцинация проводится живой коревой вакциной:
    • Рувакс (противокоревая).
    • ММР 2 (MMR-2)(от кори, краснухи и паротита).
    • Приорикс (Priorix) (паротитно-коревая-краснушная).

    Вакцину вводят подкожно по 0,5 мл под лопатку или в область плеча. Вакцинация проводится двукратно в возрасте 12-15 месяцев и 6 лет детям, не болевшим корью.  
  • Неспецифическая профилактика
    • Пассивная иммунизация. Проводится противокоревым гаммаглобулином. Вводится в течение первых 5 дней после контакта с больным детям до 3 лет, беременным, больным туберкулезом и лицам с ослабленной иммунной системой в дозе 3 мл внутримышечно. Медицинское наблюдение за не болевшими корью и разобщение с коллективом с 8-го по 17-й, для получивших иммуноглобулин по 21-й день. При появлении в коллективе новых случаев заболевания разобщение удлиняют на срок, исчисляемый с момента изоляции последнего заболевшего.
    • Мероприятия в эпидемическом очаге. Госпитализация проводится по клиническим и эпидемиологическим показаниям. На дому изоляция до 5-го дня от начала высыпаний, при осложнениях - до 10-го дня. Экстренная профилактика проводится детям с 12-ти месячного возраста, подросткам и взрослым, не болевшим корью и ранее не привитым против этой инфекции. Имевшим контакт с больным корью вакцину вводят не позднее, чем через 72 часа после контакта.
     
 

Вернуться к оглавлению

Вверх