Ветряная оспа

Общая часть

Ветряная оспа - антропонозная острая вирусная инфекция с воздушно-капельным путем передачи возбудителя, встречающаяся чаще у детей. Характеризуется умеренно выраженной интоксикацией, пятнисто-везикулезной сыпью, длительной персистенцией вируса в форме латентной инфекции, активизация которой проявляется опоясывающим герпесом.

Вызвано заболевание вирусом варицелла-зостер (Varicella zoster), относящимся к вирусу герпеса человека 3 типа.

Патогенез болезни связан с дерматотропностью вируса, вызывающего в эпителии развитие неглубокого некроза клеток, и нейротропностью, что обуславливает длительное сохранение вируса в задних корешках спинного мозга и спинномозговых ганглиях.

Протекает ветряная оспа с лихорадкой, симптомами общей интоксикации и характерной полиморфной сыпью в виде макул, папул и везикул, при подсыхании которых образуются корочки. Разные стадии последовательной трансформации элементов можно видеть на одном участке кожи.

Ветряная оспа считается доброкачественным заболеванием. Осложненное течение наблюдается у взрослых, новорожденных, у лиц с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и иммуносупрессией.

Диагностируется заболевание клинически.

Лечение симптоматическое.

  • Эпидемиология

    Резервуаром и источником инфекции является больной человек в последние дни инкубационного периода и в первые 5-7 сут с момента появления последнего элемента сыпи. Отмечены случаи заражения от больного опоясывающим герпесом.

    Механизм передачи ветряной оспы аэрозольный, реализуется воздушно-капельным путем. Возбудитель в большом количестве выделяется при кашле, разговоре и чихании. Интенсивность распространения вируса обусловлена его локализацией не только в элементах сыпи, но и на слизистой оболочке ротоглотки.
    В редких случаях наблюдается контактно-бытовой путь передачи.
    Возможно внутриутробное заражение ветряной оспой в случае болезни беременной. При заболевании в ранние сроки беременности может произойти внутриутробное заражение плода с развитием у него различных пороков развития.
    Если заболевание ветряной оспой возникает в конце беременности, возможны преждевременные роды и мертворождения, а у ребенка заболевание выявляется в первые дни после рождения и носит характер генерализованной инфекции.

    Естественная восприимчивость к заболеванию высокая, минимум 90 %. Исключение составляют дети первых трех месяцев жизни, которые иммунны за счет материнских антител.

    Распространена ветряная оспа повсеместно. В России в 1999 г. она составила в среднем 353,2 на 100000 населения. Около 50 % заболеваний приходится на возраст от 5 до 9 лет, реже заболевают дети 1-4 и 10-14 лет; около 10 % заболеваний приходится на лица 15 лет и старше.
    В Москве в первом полугодии 2007 года среди инфекций, распространяющихся преимущественно воздушно-капельным путем (без учета гриппа и ОРВИ), доминировала ветряная оспа – 79,0%, что на 26,2 % больше по сравнению с аналогичным периодом 2006 года.

    Иммунитет к болезни стойкий, пожизненный, однако при резком снижении его напряженности у взрослых, переболевших в детстве ветряной оспой, при повторном инфицировании развивается опоясывающий герпес.

    Отмечается зимне-весенняя сезонность. Заболеваемость в период сезонных подъемов составляет 70-80% от общего числа больных.

     
  • Классификация
    • По типу:
      • Типичная.
      • Атипичная.
      • Генерализованная.
      • Резидуальная.
    • По тяжести:
      • Легкая форма.
      • Среднетяжелая форма.
      • Тяжелая форма. К тяжелым проявлениям ветряной оспы относят буллезную, геморрагическую и гангренозную формы.
        • Буллезная форма. Характеризуется появлением в стадии высыпании одновременно с типичными везикулами больших, дряблых пузырей с мутноватым содержимым.
        • Геморрагическая форма. Встречается редко у резко ослабленных больных с проявлениями геморрагического диатеза. Сопровождается развитием геморрагического синдрома.
        • Гангренозная форма. Встречается крайне редко. Развивается у истощенных больных, при плохом уходе, создающем возможность присоединения вторичной инфекции.
    • По течению:
      • Гладкое (неосложненное) течение.
      • Осложненное течение.
     
  • Код МКБ-10
    • В01 - Ветряная оспа.
    • B01.9 - Ветряная оспа без осложнений.
    • B01.0 - Ветряная оспа с менингитом (G02.0*).
    • B01.1 - Ветряная оспа с энцефалитом (G05.1*)
    • B01.2 - Ветряная оспа с пневмонией (J17.1*)
    • B01.8 - Ветряная оспа с другими осложнениями.
     
 

Вернуться к оглавлению

Этиология и патогенез

  • Этиология Возбудитель - ДНК-геномный вирус, относящийся к вирусу герпеса человека 3 типа и включенный в состав рода Varicellovirus. Репродуцируется только в организме человека. Малоустойчив во внешней среде, быстро инактивируется под воздействием солнечного света, УФО-лучей, при нагревании.  
  • Патогенез

    Вирус проникает через верхние дыхательные пути, фиксируется на клетках слизистой оболочки, где первично накапливается и реплицируется. Затем возбудитель поступает в регионарные отделы лимфатической системы, в конце инкубационного периода по лимфатическим путям проникает в кровь, развивается виремия. При размножении вируса происходит накопление в крови токсичных метаболитов репродукции вируса, что вызывает лихорадку. Далее вирус диссеминирует по всему организму. Последующая локализация определяется тропностью возбудителя к эпителию кожных покровов и слизистых оболочек.

    Репродукция вируса вызывает гибель клеток, в образовавшихся полостях накапливается серозный экссудат, вследствие чего образуются однокамерные везикулы. При подсыхании везикул на их месте возникают корочки, после отпадения которых восстанавливается поврежденный эпидермис. Тот же процесс происходит на слизистых оболочках с образованием эрозий.

    В патогенезе заболевания большую роль играют нарушения клеточных иммунных реакций. На фоне угнетения системы Т-лимфоцитов у лиц с нарушениями иммунного статуса развиваются тяжелые формы ветряной оспы.

    В связи с развитием анергии при ветряной оспе увеличивается восприимчивость к другим инфекциям, обостряются хронические процессы.

     
 

Вернуться к оглавлению

Клиника и осложнения

Основные симптомы ветряной оспы: лихорадка, симптомы общей интоксикации, характерная полиморфная макуло-папулезно-везикулезная сыпь, появляющаяся одновременно с подъемом температуры и не имеющая определенной локализации. Разные стадии последовательной трансформации элементов сыпи присутствуют на одном участке кожи.

В течении заболевания выделяют 4 периода: инкубационный, продромальный, период сыпи и период реконвалесценции.

  • Инкубационный период. Инкубационный период имеет продолжительность 1-3 недели, в среднем 14 дней.
  • Продромальный период. У детей отсутствует или выражен незначительно. У взрослых выражен, протекает с недомоганием, головной болью, снижением аппетита, иногда тошнотой и рвотой, повышенной возбудимостью.
  • Период экзантемы. Выраженная клиническая картина развивается с момента появления сыпи, нередко возникающей на фоне полного здоровья. Элементы сыпи появляются обычно одновременно с повышением температуры или на несколько часов позднее. При обильной экзантеме температура тела может повышаться до 39 °С и выше. Вместе с лихорадкой появляются и другие симптомы интоксикации.Температурная кривая имеет неправильный характер, так как новые подсыпания сопровождаются подъемом температуры. Подсыпание новых элементов может наблюдаться в течение 2-8 дней.

    Пятнисто-папулезная сыпь на туловище.
    Полиморфизм сыпи.

    Экзантема появляется на любых участках тела, за исключением ладоней и подошв, но может там встречаться при обильных высыпаниях. Распространяется сыпь беспорядочно. Количество элементов сыпи - от единичных до множественных.
    Сначала на коже появляются мелкие красные пятна, в течение нескольких часов превращаются в папулы, затем в везикулы. Везикулы подсыхают через 2-3 дня, на их месте быстро образуются корочки, которые отпадают, не оставляя кожных дефектов.
    Появление новых элементов и трансформация отдельных элементов происходят одновременно, вследствие чего на одном участке можно увидеть разные стадии высыпаний: пятна, папулы, везикулы и корочки (полиморфизм сыпи).
    Везикулы могут нагнаиваться, превращаясь в пустулы. Общее состояние при этом ухудшается, поражения кожи становятся более глубокими, в центре появляются небольшие западения, после отпадения корочек возможны рубцы.





    На слизистых оболочках ротовой полости, иногда гортани, конъюнктивы, половых органов возможна энантема в виде красных пятен, быстро мацерирующихся и превращающихся в афты, которые через несколько дней эпителизируются. Высыпания при ветряной оспе сопровождаются лимфаденопатией. Как правило, увеличиваются лимфатические узлы шейной группы.
  • Период реконвалесценции. К концу первой недели болезни одновременно с подсыханием везикул нормализуется температура тела, улучшается самочувствие. В большинстве случаев может беспокоить кожный зуд.
Тяжелые формы. К тяжелым проявлениям ветряной оспы относят буллезную, геморрагическую и гангренозную формы.
  • Буллезная форма. Развивается у взрослых с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Одновременно с типичными везикулами на коже образуются крупные дряблые пузыри диаметром 2-3 см с мутноватым содержимым. После спадения пузыря остается мокнущая поверхность.
  • Геморрагическая форма. Встречается очень редко у резко ослабленных больных, имеющих проявления геморрагического диатеза. На 2-3-й день болезни содержимое везикул становится геморрагическим. Появляются кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки, носовые кровотечения, гематурия.
  • Гангренозная форма. Развивается у истощенных больных, при плохом уходе, создающем возможность присоединения вторичной инфекции. Вначале содержимое отдельных пузырьков становится геморрагическим, затем вокруг них появляется воспалительная реакция. Вслед за этим образуются некротические струпы, при отпадении которых обнажаются глубокие язвы с грязным некротическим дном и подрытыми краями. Язвы увеличиваются в размерах. Нередко возникают гнойно-септические осложнения.
  • Особенности течения ветряной оспы у взрослых Сыпь появляется позже, чем у детей, интоксикация более выражена, лихорадка до высоких цифр, сохраняется дольше. Сыпь обильнее и продолжительнее, чем у детей, отторжение корочек происходит значительно позже, трансформация везикул в пустулы - у большинства больных.  
  • Ветряная оспа у беременных Оказывает патологическое влияние на развитие плода, иногда вызывает выкидыш, на поздних сроках развиваются тяжелые висцеральные формы у новорожденных, приводящие к летальному исходу.  
  • Врожденная ветряная оспа

    К врожденной ветряной оспе относятся все случаи заболевания новорожденного в возрасте до 11 дней. Характерен короткий инкубационный период.

    При заболевании ветряной оспой беременной женщины непосредственно перед родами у новорожденного она проявляется к 5-10-му дню жизни, протекает тяжело и часто заканчивается летальным исходом.

    При заболевании беременной за 5-6 дней до родов болезнь развивается сразу после родов и за счет наличия материнских антител протекает в легкой форме.

     
  • Осложнения Самое частое осложнение бактериальная суперинфекция, возбудителями которой обычно служат Streptococcus pyogenes и Staphylococcus aureus, а входными воротами является кожный покров.

    Встречаются пневмонии бактериальной этиологии, появляющиеся в разгар или в конце болезни.

    Возможные осложнения со стороны нервной системы: серозный менингит, менингоэнцефалит, поперечный миелит, синдром Гийена-Барре, синдром Рейе.

    Редко наблюдается развитие кератита, артрита, гепатита.  
 

Вернуться к оглавлению

Диагностика

  • Когда можно заподозрить ветряную оспу? Заподозрить ветряную оспу можно при сочетании следующих симптомов:
    • Одновременное появление лихорадки с симптомами интоксикации и экзантемы.
    • Полиморфный характер сыпи: на одном участке кожи - разные стадии высыпаний: пятна, папулы, везикулы и корочки.
    • Локализация сыпи на любом участке тела, исключая ладони и подошвы.
    • Возможные подсыпания, сопровождающиеся повышением температуры.
    • энантема на слизистых оболочках ротовой полости, иногда гортани, конъюнктивы, половых органов.
     
  • Цели диагностики
    • Диагностировать ветряную оспу, особенно при заболевании беременной.
    • Определить степень тяжести заболевания.
     
  • Сбор анамнеза

    При сборе анамнеза болезни обращают внимание на начало заболевания с продромального периода (субфебрильная температура, недомогание, вялость, легкие катаральные явления), повышение температуры тела до высоких цифр в последующем с усилением симптомов интоксикации в сочетании с появлением сыпи на коже.

    У женщин детородного возраста обязательно уточняют наличие или отсутствие беременности.

    При сборе эпиданамнеза устанавливают наличие контакта с больным ветряной оспой, опоясывающим герпесом.  
  • Физикальное исследование
    • Осмотр кожи и слизистых оболочек.

      Сыпь полиморфная.Элементы сыпи представлены пятнами, папулами, везикулами и корочками. Размер везикул - от 0,2 до 0,5 см в диаметре. Форма пузырька - овальная или округлая. Везикула расположена поверхностно на неинфильтрированном основании, иногда окружена венчиком гиперемии. Стенка ее напряжена, содержимое прозрачное. Пузырьки однокамерные, при проколе спадаются. При подсыхании пузырьков образуются корочки, которые отпадают без образования кожного дефекта.

      Энантема может быть расположена На слизистых оболочках полости рта, конъюнктивы, гортани, половых органов. Везикулезные элементы быстро вскрываются, образуя поверхностные эрозии.

    • Осмотр лимфатических узлов. Лимфоузлы шейной группы размером от 1, до 2,0 см, мягкоэластичной консистенции, не спаяны с подлежащими тканями, кожа над ними не изменена.
    • Дыхательная система.

      При легких и среднетяжелых формах изменений нет.

      При развитии ветряночной пневмонии частота дыхательных движений увеличена, дыхание поверхностное. При перкуссии - притупление перкуторного звука. Дыхание ослаблено. Могут выслушиваться разнокалиберные хрипы.

    • Сердечно-сосудистая система.

      При выраженной интоксикации - тахикардия, приглушенность тонов сердца, снижение артериального давления.

      При развитии миокардита - брадикардия, различные нарушения ритма.

    • Пищеварительная система. Выраженных изменений нет.
    • Органы мочевыделения. Выраженных изменений нет.
    • Нейропсихическая сфера. Изменения наблюдаются при развитии энцефалита, менингоэнцефалита. Проявляются нарушением психики, изолированными поражениями нервов, атаксическим синдромом, парезами конечностей, нарушением зрения.
     
  • Лабораторная диагностика
    • Анализ крови клинический. Выявляется лейкопения, нейтропения, относительный лимфоцитоз. Иногда возможен моноцитоз и появление плазматических клеток. СОЭ остается в пределах нормы.
    • Анализ мочи . Без изменений.
    • Вирусоскопические исследования. Методы специфичные и быстрые, занимают 2-6 часов.
      • Обнаружение вируса (скопления вируса - тельца Арагао) при световой микроскопии содержимого везикул после окраски серебрением.
      • Выявление антигена в мазках-отпечатках из кожных поражений (соскоб с папул, жидкость из везикул, пустул, корочки) и носоглоточного отделяемого методом иммунофлюоресценции.
      • Вирусологические исследования. Выделение вируса в культуре тканей. Метод длительный (3-14 дней), трудоемкий. В практике в настоящее время не используется.
    • Серологическая диагностика. Кровь на антитела к вирусу Варицелла-Зостер IgM и антитела к вирусу Варицелла-Зостер IgG исследуется в начале болезни и через 2-3 недели. Используют РСК, РТГА, ИФА. Диагностически значимым считается нарастание титра специфических антител в 4 раза. Антитела начинают определяться со 2-й недели болезни, максимальной концентрации достигают на 3-й неделе. Метод подходит для ретроспективной диагностики.
    • Молекулярно-биологические исследования. При затруднениях в диагностике можно использовать определение генетического материала вируса в крови или ликворе методом ПЦР.
     
  • Тактика диагностики В типичных случаях диагноз ветряной оспы затруднений не вызывает и ставится на основании клинико-эпидемиологических данных. Наиболее надежным подтверждением диагноза является 4-х кратное нарастание титра антитела к вирусу Варицелла-Зостер IgM и выделение вируса в культуре клеток. Однако чаще эти исследования доступны только в крупных диагностических центрах.  
  • Дифференциальная диагностика Проводится с герпетической сыпью при простом герпесе, с опоясывающим герпесом, везикулезным риккетсиозом, полиморфной экссудативной эритемой, натуральной оспой, импетиго, герпетической экземой Капоши, с инфекциями, вызванными вирусами Коксаки и ЕСНО.  
 

Вернуться к оглавлению

Лечение

  • Цели лечения
    • Устранение симптомов заболевания.
    • Профилактика присоединения бактериальной инфекции.
     
Лечение проводится в большинстве случаев в амбулаторных условиях.
  • Показания для госпитализации
    • Клинические показания к госпитализации.
      • Развитие осложнений.
      • Тяжелое течение заболевания.
    • Эпидемиологические показания.
      • Невозможность изолировать больного.
     
  • Немедикаментозное лечение
    • Режим постельный в течение всего периода высыпаний.
    • Диета. Молочно-растительная. Обильное питье (до 2-х - 2,5 литров в сутки).
    • Соблюдение санитарно-гигиенического режима с частой сменой постельного белья. С целью профилактики вторичной бактериальной инфекции рекомендуется не расчесывать кожу, обрабатывать высыпания 1 % спиртовым раствором бриллиантовой зелени или концентрированным раствором перманганата калия (марганцовки), полоскать полость рта после приема пищи.
     
  • Медикаментозное лечение Местно проводится обработка элементов сыпи 1 % спиртовым раствором бриллиантовой зелени или концентрированным раствором перманганата калия . Для снятия кожного зуда - обработка кожи глицерином, обтирание водой с уксусом или спиртом.
    • Этиотропная терапия.
    • Патогенетическая терапия. Антигистаминные средства.
      • Мебгидролин ( диазолин ) по 1 драже 3 раза в сутки; или
      • Клемастин ( тавегил ) внутрь взрослым и детям старше 12 лет по 1 таб или по 10 мл сиропа утром и вечером, детям в возрасте 6-12 лет по ½ таб или по 5-10 мл сиропа перед завтраком и на ночь, в сиропе детям от 3 до 6 лет по 5 мл, от 1 года до 3 лет по 2-2,5 мл перед завтраком и на ночь; или
      • Хлоропирамин ( cупрастин ) взрослым и подросткам старше 14 лет по 1 таб 3-4 раза в сутки, детям от 7 до 14 лет по ½ таб 3 раза в сутки, от 2 до 6 лет по 1/3 таб 2-3 раза в сутки, детям от 1 до 12 мес по ¼ таб 2-3 раза в сутки в растертом до порошка виде; или
      • Ципрогептадин (Перитол) сироп детям от 6 мес до 2 лет по 0,4 мг/кг в сутки, 2-6 лет 6 мг в 3 приема, старше 6 лет и взрослым по 4 мг 3 раза в сутки; или
      • Эбастин ( кестин ) взрослым и детям старше 15 лет по 1-2 таб или 10-20 мл сиропа 1 раз в сутки, детям от 6 до 12 лет по ½ таб или 5 мл сиропа 1 раз в сутки, детям от 12 до 15 лет по 1 таб или 10 мл сиропа 1 раз в сутки; или
      • Лоратадин ( кларитин ) взрослым и детям старше 12 лет по 1 таб или 10 мл сиропа 1 раз в сутки, детям от 2 до 12 лет 5 мл сиропа или ½ таб 1 раз в сутки (при массе тела менее 30 кг), при массе тела 30 кг и более по 10 мл сиропа или 1 таб 1 раз в сутки.
      Жаропонижающие. Назначаются при высокой лихорадке (выше 38,5 °С).
    Этиотропная терапия. Применяется при тяжелом и у лиц со сниженым иммунитетом.Назначается видарабин в дозе 15 мг/кг ежедневно в виде внутривенно инфузии (в течение 12 часов). В период реконвалесценции назначаются поливитамины.  
  • Тактика лечения

    При типичных легких и среднетяжелых формах применяется симптоматическая терапия:

    При типичных тяжелых формах назначается

    • этиотропная терапия:
      • Видарабин по 15 мг/кг длительными инфузиями в течение 12 часов на 5-10 дней. Или
      • Ацикловир ( ацикловир ) в таблетированной форме по 800 мг 5 раз в сутки в течение 5-10 дней перорально, или по 5-10 мг/кг внутривенно капельно каждые 8 часов в течение 5-10 дней.
    • Патогенетическая терапия. Включает в себя дезинтоксикационные средства:

    Атипичные и осложненные формы. Назначается этиотропная и патогенетическая терапия.
    • Этиотропная терапия:
    • Патогенетическая терапия. Включает в себя дезинтоксикационные средства:
    При ветряной оспе с присоединением гнойных осложнений и выраженной пустулизации применяется этиотропная терапия - антибиотики широкого спектра действия:
    • Оксациллин по 1,0 г 4-6 раз в день внрутримышечно 7 дней; или
    • Цефазолин по 1,0 г 3 раза в день внутримышечно 7-10 дней.
     
 

Вернуться к оглавлению

Прогноз

Прогноз благоприятный, особенно у детей. Летальные исходы возможны при гангренозной форме, у лиц с иммунодефицитом.
 

Вернуться к оглавлению

Профилактика

  • Специфическая профилактика Живая аттенуированная вакцина против ветряной оспы разработана, но плановую иммунизацию в России не проводят. За рубежом созданы аналогичные вакцины, применяемые в противоэпидемической практике. В России в 2008 году была зарегистрирована живая аттенуированная вакцина Варилрикс (Varilrix). Вводится подкожно.

    Схема вакцинации для здоровых людей или пациентов из группы высокого риска:

    • Детям от 9 месяцев до 13 лет - 1 доза.
    • Детям от 13 лет и взрослым - 2 дозы с интервалом между введениями 6-10 недель.

    Здоровым лицам вакцина показана для активной иммунизации против ветряной оспы, начиная с 9-месячного возраста. Лица, которые находятся в близком контакте с пациентами группы высокого риска заболевания, должны быть вакцинированы для снижения риска передачи возбудителя таким пациентам. К ним относятся родители и близкие родственники пациентов группы высокого риска, медицинский (в том числе средний медицинский) персонал и прочие лица, которые находятся в близком контакте с пациентами, больными ветряной оспой, или с пациентами с высоким риском заболевания.

    К пациентам с высоким риском заболевания ветряной оспой относят пациентов с лейкозом, больных, получающих иммуносупрессивную терапию (включая терапию глюкокортикостероидами), пациентов со злокачественными опухолями или тяжелыми хроническими заболеваниями (хроническая почечная недостаточность, аутоиммунные заболевания, коллагенозы, бронхиальная астма), а также лиц, которым планируется проведение трансплантации органов, склонные к тяжелому течению ветряной оспы. Таким пациентам показана иммунизация вакциной в целях снижения риска заболевания ветряной оспой.

     
  • Неспецифическая профилактика Неспецифическая профилактика включает в себя своевременное выявление и изоляцию первых заболевших.

    Изоляция больного на дому прекращается через 5 дней после появления последних элементов сыпи.
    В детских дошкольных учреждениях общавшихся с больным детей разобщают на 21 день, если день общения установлен точно, разобщают с 11-го по 21-й день инкубационного периода.
    Ослабленным детям, не болевшим ветряной оспой, и беременным женщинам, заболевшим за 5 дней до родов или через 48 часов после родов, внутримышечно вводят 1,5-3 мл иммуноглобулина, полученного из сыворотки реконвалесцентов.

     
 

Вернуться к оглавлению

Вверх