+7(495)755-93-95

Инсомния (бессонница)

Общая часть

Инсомния – это неудовлетворенность сном, бессонница. Бессонница является наиболее частой жалобой при нарушениях сна, при этом у пациентов имеется чувство недостаточности качества либо восстановительной функции сна. Бессонница может являться синдромом проявления целого ряда заболеваний либо развиваться в отсутствие видимой причины.

В современной международной классификации расстройств сна инсомния определяется как нарушение засыпания, поддержания сна, раннего пробуждения или сна, не приносящего должного восстановления и освежения, несмотря на наличие достаточного количества времени, и условий для сна, нарушения, приводящего к снижению качества бодрствования и дневной деятельности.

Клиническая феноменология инсомнии включает пресомнические расстройства (трудности начала сна), интрасомнические (трудности во время сна) и постсомнические расстройства (возникающие вскоре после пробуждения).

Стандартом диагностики нарушений сна является полисомнографическое исследование, т.е. длительная регистрация во время сна показателей электроэнцефалограммы (ЭЭГ), электроокулограммы (ЭОГ, движения глаз), электромиограммы (ЭМГ), ЭКГ или частоты пульса, назофарингеального потока (движения воздуха через носовую и ротовую полости), насыщения гемоглобина крови кислородом (сатурации) и некоторых других показателей. В качестве повседневной рутинной диагностической процедуры полисомнография не используется, а назначается врачом сомнологом после того, как возникают сложности в диагностике и лечении.

Лечение бессонницы может включать такие методы, как терапия курабельных причин инсомнии, соблюдение гигиены сна, психотерапия, фототерапия, применение лекарственных средств, причем нужно пытаться помочь пациенту не медикаментозными методами, или при минимальном назначении лекарственных препаратов.

  • Эпидемиология

    Распространенность инсомнии может доходить до 45% в популяции, однако только у 9-15% людей нарушения сна становятся значимой клинической проблемой (т.е. имеется хроническая инсомния), а у 25-35% бессонница бывает кратковременно или редко. Среди пожилых людей хронической бессонницей страдают около 55%. Несмотря на эти довольно высокие цифры распространенности инсомнии, практика показывает, что данный диагноз является, как правило, недораспознанным и недодиагностированным во многих случаях, и реальные цифры заболеваемости еще выше.

     
  • Классификация
    • По происхождению выделяют:
      • Первичные инсомнии. Диагностируют в тех случаях, когда отсутствуют психиатрические, неврологические, соматические, лекарственные причины бессонницы. Первичные инсомнии обусловлены личностными психофизиологическими особенностями (психофизиологическая инсомния) или реже наблюдается идиопатическая форма.
      • Вторичные инсомнии. Обусловлены какими либо первичными психиатрическими, неврологическими или соматическими заболеваниями, приемом психоактивных веществ и препаратов, внешними неблагоприятными условиями.
    • По длительности течения выделяют три типа инсомнии:
      • Транзиторные (острые) инсомнии (длительность до 1 недели).
      • Кратковременные (подострые) инсомнии (длительность от 1 до 6 месяцев).
      • Хронические инсомнии (длительность от 6 месяцев и более).
    • По степени выраженности инсомнии выделяют следующие группы:
      • Слабо выраженная инсомния, когда жалобы возникают почти каждую ночь и сопровождаются незначительным ухудшением социальных и профессиональных функций.
      • Умеренно выраженная, когда жалобы присутствуют каждую ночь и сопровождаются слабо или умеренно выраженным ухудшением социальных и профессиональных функций.
      • Выраженная инсомния, когда жалобы возникают каждую ночь и сочетаются с выраженным ухудшением социальных и профессиональных функций.
    • Классификация инсомнии по клинико-этиологическому принципу(ICSD- 2)
       
    • Классификация Американской академии медицины сна (American Academy of Sleep Medicine Classification of sleep disorders, 2005)
       
     
  • Код по МКБ
    • G47 Расстройства сна и бодрствования.
    • G47.0 Нарушения засыпания и поддержания сна.
    • G47.2 Нарушения цикличности сна и бодрствования.
     
 

Вернуться к оглавлению

Этиология и патогенез

  • Основные факторы риска бессонницы
    • Пожилой возраст.
    • Женский пол.
    • Продолжительность сна менее 5 часов.
    • Низкий уровень образования.
    • Отсутствие работы.
    • Разрывы межличностных отношений и супружеские разводы.
    • Психологические и психиатрические нарушения.
    • Соматические заболевания.

    В свою очередь стойкая бессонница увеличивает риск развития депрессии, злоупотребления наркотическими веществами и тревожных расстройств.

     
  • Основные причины инсомнии
    • Стресс.
    • Неврозы, психические заболевания.
    • Неврологические заболевания.
    • Соматические заболевания.
    • Психотропные препараты, алкоголь, токсические факторы.
    • Эндокринно–обменные заболевания.
    • Синдромы, возникающие во сне (синдром «апноэ во сне», двигательные нарушения во сне).
    • Болевые феномены.
    • Внешние неблагоприятные условия (шум, влажность и т.п.), сменная работа, перемена часовых поясов, нарушенная гигиена сна.
    • Конституционально обусловленное укорочение ночного сна.
     
  • Патогенез

    Патогенез инсомнии изучен недостаточно хорошо. Бессонница обычно является результатом взаимодействия биологических, физических, психологических и средовых факторов.

    Циркадианный ритм, т.е. ритм, связанный со сменой дня и ночи, регулируется через супрахиазмальные ядра и эпифиз. Точнее, световые сигналы воздействуют на ганглионарные клетки сетчатки, далее импульс проходит через ретиногипоталамический тракт и оказывает стимулирующее воздействие на супрахиазмальные ядра гипоталамуса. Мультисинаптические пути от последних проецируются на эпифиз (шишковидную железу), который продуцирует мелатонин. Синтез мелатонина ингибируется на свету и стимулируется в темноте. На этом эффекте, в частности, основан метод лечения бессонницы – фототерапия, который реализуется через воздействия на пациента ярким светом. Ночное повышение уровня мелатонина отмечается между 20 – 22 часами, с пиком между 2 и 4 часами ночи, с постепенным снижением к утру. Мелатонин действует через специфические мелатониновые рецепторы MT1 и MT2, которые располагаются почти исключительно на клетках головного мозга. Препараты мелатонина (мелаксен, рамелтеон), нормализующие сон, действуют через эти рецепторы.

    Области мозга, участвующие в регуляции бодрствования включают туберомамиллярные ядра заднего гипоталамуса, содержащие гистаминовые нейроны, от которых идут стимулирующие сигналы в зоны ствола мозга, связанные с бодрствованием, такие как locus coeruleus (норадреналинэргические нейроны), дорсальные ядра шва (серотонинэргические нейроны), вентральные ядра покрышки среднего мозга (допаминергические нейроны) и базальный отдел переднего мозга (ацелилхолинэргические нейроны). Из указанных зон импульсы диффузно проецируются на кору большого мозга и обеспечивают поддержание бодрствования.

    Основным тормозящим нейротрансмиттером в ЦНС является гамма-аминомасляная кислота (ГАМК, GABA), которая содержится в вентролатеральных преоптических ядрах переднего гипоталамуса, откуда направляются тормозящие воздействия на туберомамиллярные ядра заднего гипоталамуса и в зоны, связанные с бодрствованием, ствола мозга. Лекарственные препараты агонисты бензодиазепиновых рецепторов и агонисты небензодиазепиновых рецепторов действуют через ГАМК-рецепторы, способствуя наступлению сна путем торможения моноаминергических путей ствола мозга, связанных с обеспечением бодрствования, а также через облегчение ГАМК-эргических тормозных воздействий вентролатеральных преоптических ядер переднего гипоталамуса на зоны ствола мозга, связанные с бодрствованием.

    При оценке нарушения сна необходимо учитывать, что сон здорового человека имеет продолжительность 6,5-8,5 часов, а засыпание происходит в течение 3 – 10 минут.

    Транзиторная (острая) инсомния может быть у любого человека. Хроническая инсомния развивается у больных группы риска. Личности, страдающие хронической инсомнией, имеют высокий уровень депрессии и тревоги, низкий порог пробуждения, имеют большее время засыпания, повышенный суточный уровень метаболизма, высокий уровень вариабельности сна ото дня ко дню, могут иметь больше бета-активности на ЭЭГ в начале сна. При этом в эксперименте контрольные группы, подвергшиеся лишению (депривации) сна, не имеют таких особенностей, как больные с инсомнией. Эти данные поддерживают теоретические положения о том, что инсомния является следствием повышенной (поведенческой) активации.

    Таким образом, хроническая инсомния первично может возникнуть у пациентов с генетическими и нейробиологическими предрасполагающими факторами. Эти факторы могут послужить причиной случайного однократного нарушения сна, например, на фоне дистресса, но в целом, пациент спит хорошо до появления индуцирующего события, такого как смерть близкого человека и т.п. Затем развивается острая инсомния. Если плохой сон становится привычным порядком вещей или в силу вступают факторы хронизации бессонницы, развивается хроническая инсомния, несмотря на устранение фактора, индуцирующего нарушение сна.

     
 

Вернуться к оглавлению

Клиника и осложнения

  • Основные проявления бессонницы
    • Клиническая картина инсомний складывается из трех групп нарушений, которые могут наблюдаться по отдельности или в комбинации:
      • Пресомнические нарушения. Это трудности начала сна, засыпания. Наиболее частая жалоба на проблему с засыпанием. При длительном течении могут формироваться патологические «ритуалы отхода ко сну», а также «боязнь постели» и страх «не наступления сна». Возникающее желание спать улетучивается, как только больные оказываются в постели, появляются тягостные мысли и воспоминания, усиливается двигательная активность в стремлении найти удобную позу. Наступающая дремота прерывается малейшим звуком, физиологическими миоклониями. Если у здорового человека засыпание происходит в течение нескольких минут (3–10 мин), то у больных оно иногда затягивается до 120 минут и более. Нередко засыпание больными игнорируется, и все это время представляется им, как сплошное бодрствование. Нарушения засыпания диагностируют в том случае, если пациент не может заснуть в течение 30 мин. Причины пресомнических нарушений могут быть следующими:
        • Недостаточная степень усталости, в частности вследствие раннего укладывания спать или позднего подъема с постели.
        • Влияние различных возбуждающих факторов, в частности тревоги и страха.
        • Применение возбуждающих средств.
        • Заболевания, затрудняющие засыпание, в частности те, которые сопровождаются болью, зудом.
      • Интрасомнические нарушения. Включают частые ночные пробуждения, после которых пациент долго не может уснуть, и ощущения «поверхностного» сна. Пробуждения обусловлены как внешними (прежде всего шум), так и внутренними факторами (устрашающие сновидения, страхи и кошмары, боли и вегетативные сдвиги в виде нарушения дыхания, тахикардии, повышенная двигательная активность, позывы к мочеиспусканию и др.). Все эти факторы могут пробуждать и здоровых людей, обладающих хорошим сном. Но у больных резко снижен порог пробуждения и затруднен процесс засыпания после эпизода пробуждения.
      • Постсомнические нарушения. Возникают в период после пробуждения. Это проблемы раннего утреннего пробуждения, сниженной работоспособности, «разбитости», сонливости при пробуждении и/или в течение дня. Пациенты не удовлетворены сном. К постсомническим расстройствам можно отнести и неимперативную дневную сонливость. Ее особенностью является трудность засыпания даже при наличии благоприятных условий для сна.
     
  • По продолжительности течения выделяют три типа инсомнии, причем, первые два типа (транзиторная и подострая) могут возникать у любого человека, хроническая же инсомния обычно требует наличия предрасполагающих факторов.
  • Транзиторная (острая) инсомния. Длительность её до 1 недели, обычно несколько ночей, и она, как правило, рассматривается как адаптивное нарушение сна, поскольку в большинстве случаев бывает следствием:
    • Острого ситуативного стресса, например, в связи с переходом на новую работу, окончанием срока сдачи работы, экзаменом, изменением места жительства, перелетом через часовые пояса, конфликтной ситуацией и т.п.
    • Неблагоприятных внешних условий (шум, влажность, жара, неудобное спальное место и т.д.).
  • Кратковременные (подострые) инсомнии. К ним можно отнести психофизиологическую инсомнию и инсомнию в связи с неадекватной гигиеной сна. Длительность бессонницы от 1 до 6 месяцев. Обычно подострые инсомнии вызывается устойчивыми стрессогенными ситуациями, такими как смерть или болезнь близкого человека, утрата работы, или факторами неблагоприятных внешних условий (шум) и т.п.
  • Хронические инсомнии. Инсомнии длительностью от 6 месяцев, которые вызываются широким набором факторов.
    • Наиболее часто хронические инсомнии связаны с психическими (психиатрическими) факторами, такими как: депрессия, шизофрения и маниакальная фаза маниакально-депрессивного психоза, повышенный уровень тревоги и тревожные расстройства.
    • Также причиной хронической бессонницы могут быть соматические заболевания, особенно сопровождающиеся хронической болью, а также неврологические заболевания, лекарственные и интоксикационные причины.
  • Адаптационная инсомния

    Адаптационная инсомния, как правило, является острой, то есть продолжается в течение нескольких ночей, реже сохраняется более длительное время. Её основные проявления определяются наличием стрессового фактора, вызвавшего нарушения сна, такого как смена места жительства, госпитализация, резкая смена часовых поясов, экзамен, непродолжительное заболевание, или как результат неблагоприятных для сна внешних условий (шум, влажность, жара, неудобное спальное место).Адаптационная инсомния разрешается после устранения стрессового фактора или после адаптации пациента к нему.

     
  • Парадоксальная инсомния

    У ряда больных (чаще у страдающих психическими заболеваниями) наблюдается феномен искаженного восприятия сна («агнозия сна», псевдо инсомния). Пациенты предъявляют жалобы на полное отсутствие сна или бессонницу в течение многих ночей, однако при объективном полисомнографическом исследовании сон не только присутствует, но его продолжительность превышает 5 часов (достигая порой 8 часов), а структура сна не слишком деформирована. Характерным признаком этого расстройства является неправдоподобная продолжительность периода отсутствия сна. Дневное состояние этих пациентов обычно страдает в минимальной степени, что не соотносится с жалобами на значительно выраженную бессонницу. Для больных характерна фиксация на проблемах собственного здоровья, связанных с нарушением сна. Распространенность псевдо инсомнии составляет около 5% среди всех нарушений сна, и его необходимо учитывать, особенно при назначении снотворных лекарственных препаратов.

     
  • Инсомния, обусловленная психическим расстройством
    • Инсомния, обусловленная психическими расстройствами, такими как расстройства настроения, тревога в связи с соматоформными расстройствами, шизофрения, расстройства личности, психозы, может появляться после или до развития психического заболевания и являться маркером дистресса. Наиболее часто данный вид инсомнии связан со следующими психопатологическими факторами:
      • С депрессией, которая часто проявляется ранними утренними пробуждениями и неспособностью снова заснуть. С другой стороны инсомния сама по себе может вызвать депрессию, которая обычно проявляется такими признаками как немотивированное чувство тоски, утрата способности радоваться жизни, избегание контактов с окружающими, быстрая утомляемость, усталость, нарушение аппетита.
      • Повышенным уровнем тревоги и тревожными расстройствами (включая ночные панические атаки и посттравматические стрессовые расстройства). Для тревоги характерны раздражительность, вегетативная дисфункция, чувство беспокойства, тревожные мысли в течение дня.
      • Шизофрения и маниакальная фаза маниакально-депрессивного психоза часто вызывают инсомнии, в основном характеризующиеся нарушением засыпания.
     
  • Инсомния в связи с неадекватной гигиеной сна
    • Инсомния, вызванная неадекватной гигиеной сна, продолжается более одного месяца. Основными ее причинами считаются:
      • Нерегулярное время засыпания.
      • Дневные засыпания или частое проведение дневного времени лежа в постели.
      • Употребление алкоголя, кофеина, никотина перед сном.
      • Физическое, умственное или эмоциональное перенапряжение перед сном.
      • Привычка в постели перед сном читать, обучаться, обдумывать проблемы, планировать, смотреть телевизор и проявлять другую активность.
      • Привычка не поддерживать комфортабельные условия для сна.
     
  • Поведенческая инсомния детского возраста

    Данный вид инсомнии возникает, когда у детей формируются неправильные ассоциации или установки, связанные со сном (например, потребность засыпать только при укачивании, только при включенном свете, нежелание спать в своей кроватке), а при попытке их оставить или скорректировать проявляется активное сопротивление ребенка, приводящее к сокращению времени сна.

     
  • Инсомния на фоне органической патологии (неврологической и соматической)

    Значительное число соматических болезней может вызвать инсомнию. Особенно это касается таких болезней, как хронические болевые синдромы разной этиологии (артриты, опухоли, боли в спине и т.д.), хронические обструктивные заболевания легких, хронические болезни почек (особенно у больных на гемодиализе) и др., а также заболевания вызывающие ночные боли, одышку, кашель, зуд, никтурию, сердечные приступы.

    Среди причин неэффективного лечения артериальной гипертензии большое значение придается инсомниям. В ряде случаев удается достичь нормализации АД после адекватной терапии бессонницы у таких больных.

    К неврологическим заболеваниям, которые могут вызвать бессонницу относятся болезнь Паркинсона, синдром беспокойных ног (причина 10% случаев хронической инсомнии) и прочие двигательные нарушения, головные боли, в частности кластерная головная боль, которая часто начинается во сне и др. Инсомнии составляют значимую проблему у лежачих больных с парезами конечностей после спинальной и черепно-мозговой травм, ОНМК.

     
  • Инсомния, обусловленная приемом лекарств или других веществ

    Нарушения сна часто возникают при чрезмерном приеме алкоголя, кофеинсодержащих веществ и продуктов (чай, кофе) или лекарственных средств, таких как: альфа- и бета-блокаторы, метилдофа, дифенин, ламотриджин и другие антиэпилептические средства, ингибиторы МАО и другие антидепрессанты со стимулирующим действием, психостимуляторы (амфетамины, метилфенидат), бронходилятаторы, тиазиды и другие диуретики, производные ксантина, никотина, кофеинсодержащие препараты, кортикостероиды, гормоны щитовидной железы, назальные деконгестанты (сосудосуживающие препараты), а также при отмене снотворных и седативных препаратов.

     
  • Первичные нарушения сна, сопровождающиеся инсомнией
    • Отдельно выделяют группу синдромов первичных нарушений ночного сна, которые сопровождаются бессонницей. К ним относятся:
      • Синдром беспокойных ног. Характеризуется неприятными ощущениями в ногах (зудящими, скребущими, колющими), которые появляются в покое вечером, непосредственно перед засыпанием и вынуждают больного совершать движения конечностями, встать с кровати походить. Если синдром беспокойных ног значительно выражен, как правило, развивается инсомния с пресомническими нарушениями.
      • Синдром «апноэ во сне». Синдром представляет собой потенциально угрожающее жизни пациента дыхательное расстройство, определяемое как период асфиксии более 10 сек. во время сна, приводящее к развитию избыточной дневной сонливости, гемодинамическим расстройствам и нестабильности сердечной деятельности. Меньшая часть пациентов, страдающих этим синдромом, жалуются на инсомнию, поскольку характерными для них являются гиперсомнические нарушения. В этой группе преобладают жалобы на частые пробуждения во сне и интрасомнические нарушения. Подробнее смотрите статью «Апноэ во сне» .
      • Нарушения циркадного ритма. Могут быть двух типов: когда пациент рано ложится и рано встает, и когда поздно ложится и поздно встает. Эти состояния могут составлять проблему, воспринимаемую как нарушение сна в случае, если пациент хочет или остаться дольше в постели, или лечь спать раньше, а не может этого сделать и расценивает это как проблемы со сном. Нередко эти пациенты предъявляют жалобы на постсомнические расстройства. Сменные и вахтовые рабочие также часто имеют проблемы со сном, в частности, когда хотят поспать в течение дня.
     
  • Первичные инсомнии (психофизиологическая и идиопатическая формы)

    Если все вышеописанные нарушения сна были исключены, то у пациента первичная инсомния. В большинстве случаев первичные инсомнии обусловлены личностными психофизиологическими особенностями. Реже наблюдается идиопатическая инсомния, которая характеризуется отсутствием определенной причины. Идиопатическая форма инсомнии развивается в детстве и сохраняется в течение всей жизни. Проявляется фрагментированным коротким сном, жалобами на дневную утомляемость, раздражительность, депрессию. Протекает с периодическими обострениями или ремиссией. Иногда выявляется положительный семейный анамнез.

    К числу первичных инсомний относят психофизиологическую инсомнию, которая также носит названия обусловленной или выученной инсомнии. Это расстройство сна связано с формированием психологических ассоциаций, нарушающих сон. Психофизиологическая инсомния обычно возникает после затянувшегося психологического стресса у пациентов, сон которых до этого не был нарушен. Пациент отвечает на стресс телесным, мышечным напряжением и возбужденным состоянием, что приводит к психофизиологическому возбуждению. Спальная комната и сама необходимость регулярного сна ассоциируются у пациента с фрустрацией и возбуждением, и у больного появляется страх перед бессонницей и перед самим процессом сна даже после разрешения фрустрирующей ситуации. Больные часто докучают жалобами на то, что не могут заснуть, их решительные попытки заснуть сопровождаются сомнениями в этой возможности, жалобами на возможность заснуть во время монотонной деятельности и в неподходящей ситуации, но не тогда, когда хочется заснуть.

    • Психофизиологическая инсомния продолжается не менее 1 месяца. У пациентов присутствует один или несколько из ниже перечисленных симптомов:
      • Беспокойство по поводу плохого сна.
      • Трудности засыпания в постели, но отсутствие таковых при монотонии в период дневного бодрствования.
      • Улучшение сна вне дома.
      • Высокая умственная активность в ночное время.
      • Высокое мышечное напряжение и невозможность расслабиться в постели.
     
 

Вернуться к оглавлению

Диагностика

  • Основные положения
    • Диагностика инсомнии основывается в первую очередь на тщательной оценке жалоб, истории и клинической картины заболевания, особенно если учитывать, что инструментальные методы диагностики обычно доступны только в специализированных сомнологических центрах, и не могут использоваться рутинно.
    • Как правило, собственно диагностика бессонницы на основании субъективных (жалобы пациента) и данных анамнеза не представляет существенной сложности. Согласно современной классификации, различают 11 типов инсомнии (адаптационная инсомния, психофизиологическая инсомния, парадоксальная инсомния, идиопатическая инсомния, инсомния, обусловленная психическим расстройством, неадекватная гигиена сна, поведенческая инсомния детского возраста, инсомния на фоне органической патологии (неврологической и соматической), инсомния, обусловленная приемом лекарств или других веществ, неклассифицированная инсомния неорганического характера, неклассифицированная инсомния органического характера). Их дифференциальная диагностика с опорой на клиническую картину и критерии диагноза и будет основой диагноза.
    • В случае подозрения на наличие у пациента недиагностированного психиатрического или соматического расстройства целесообразна консультация и обследование у специалиста соответствующего профиля. В значительном числе случаев не удается выявить причину инсомнии, или же таковых причин может быть несколько.
    • Существенным подспорьем в диагностике бессонницы может служить полисомнографическре исследование. Тем не менее, в большинстве случаев нет нужды в инструментальном подтверждении диагноза – для диагностики бывает достаточно жалоб и анамнеза. Полисомнография обычно проводится после того, как возникают сложности в диагностике и лечении бессонницы, и больной направляется к врачу сомнологу.
    • Дополнительно к клинической картине важно выявить факторы, вызывающие инсомнию, особенно её курабельные причины, поскольку их устранение или коррекция может существенно облегчить или нормализовать бессонницу.
    • Важен тщательно собранный анамнез, при сборе которого необходимо обратить внимание на следующие факторы:
      • Временные и качественные характеристики сна, как то выявление любых трудностей с засыпанием, частоты просыпаний по время сна и раннее просыпание (может указывать на депрессию), проблемы засыпания, чувствует ли пациент желание заснуть, когда ложится в кровать, сколько времени уходит на засыпание и как скоро пациент встает после утреннего пробуждения, являются ли выявленные привычки длительно устойчивыми, или возникли недавно.
      • Необходимо уточнить привычные условия засыпания, такие как освещенность, уровень шума, температура воздуха, комфортность пребывания в кровати. Где засыпать лучше – в своей комнате либо в ином месте (в гостинице, у друзей).
      • Уточнить факторы гигиены сна – активность перед сном (расслабление либо работа), читает ли пациент или смотрит телевизор в кровати, и нет ли необходимости сохранять телевизор или свет включенным во время сна. Что пациент делает, если не может заснуть, и засыпает ли он после пробуждения посреди ночи. Необходимо узнать, не спит ли пациент днем, нет ли дневной сонливости, выполняет ли он физические упражнения и в какое время.
      • Необходимо выяснить, нет ли симптомов иных нарушений сна, таких как апноэ во сне (храп, кратковременные апноэ во время сна, затрудненное дыхание, короткая толстая шея, избыточный вес, увеличенные миндалины), или синдром беспокойных ног (ощущения усталости, тяжести, стягивания, покалывания, давления, распирания, ползания мурашек «в глубине мышц, в костях», в области голеней («в глубине голеней»), реже бедер и стоп).
      • Влияние бессонницы на дневное бодрствование. Фактически, если у пациента отсутствуют проблемы бодрствования, значит у него адекватный сон и ощущение бессонницы является субъективным. Характерными дневными проблемами являются усталость, снижение внимания или памяти, социальная дезадаптация, нарушение настроения, уменьшение жизненной активности, появление ошибок в работе или при вождении автомобиля, внутреннее напряжение, неимперативная сонливость. Императивная дневная сонливость является не характерной для инсомнии, и ее наличие, как правило, свидетельствует о наличии у пациента иного нарушения сна, в частности апноэ во сне.
      • Выявление связи между кратковременной бессонницей с неблагоприятными внешними условиями или острым ситуативным стрессом скорее свидетельствует об адаптационной бессоннице.
      • Выявление у пациента страха перед бессонницей, перед самой необходимостью сна, сомнений в возможности заснуть может навести на мысль о психофизиологической инсомнии.
      • Неправдоподобная продолжительность периода отсутствия сна, большая длительность засыпания (более 3 часов) и при этом отсутствие или минимальная выраженность нарушений дневной активности, особенно при наличии истерических особенностей личности, могут свидетельствовать о парадоксальной инсомнии.
    • Необходимо помнить о значимости факторов депрессии и тревоги у большинства больных инсомнией, и пытаться выявить характерные для депрессии и тревоги нарушения.Характерные признаки депрессивного эпизода:
      • Типичные симптомы:
        • Сниженное настроение.
        • Утрата способности радоваться и интересоваться чем-либо.
        • Снижение энергичности, повышенная утомляемость.
      • Другие обычные симптомы:
        • Снижение внимание и способности концентрироваться.
        • Сниженные самооценка и степень уважения к себе.
        • Идеи вины и малой ценности.
        • Ажитация или заторможенность.
        • Аутоагрессивные идеи или действия или суицид.
        • Расстройства сна.
        • Снижение аппетита.
    • При рассмотрении факторов инсомнии необходимо провести оценку индивидуального хронобиологического стереотипа человека (сова или жаворонок, коротко или долго спящий), а также учет профессиональной деятельности (ночная и сменная работа, транстемпоральные перелеты) и культуральных особенностей сна у разных народов.
    • При диагностике бессонницы у пожилых пациентов необходимо учитывать, что сон у пожилых имеет ряд особенностей:
      • Пожилые люди проводят больше времени в постели, но спят меньше, их сон фрагментирован. В возрасте 60 – 80 лет людям бывает достаточно спать 6 – 6,5 часов. В этом возрасте люди чаще просыпаются, им труднее заснуть вновь. Время бодрствования в течение ночь у 65-летних составляет более часа.
      • Пожилые люди раньше ложатся в постель и дольше засыпают. Нередко им необходимо более 30 мин, чтобы уснуть.
      • Многие пожилые люди просыпаются рано: 50% 70-летних просыпаются раньше 7 часов, а 25% раньше 5 часов.
      • 60% мужчин и 40% женщих старше 65 лет регулярно храпят, следствием чего может наблюдаться утомляемость, ощущение недостаточности сна, частые засыпания днем, злоупотребление снотворными препаратами.
     
  • Критерии диагноза
    • Критерии диагноза инсомния (ICSD–2, 2005)
      • Жалобы на нарушенное засыпание, поддержание сна, раннее пробуждение или на сон, не приносящий должного восстановления и освежения и приводящий к снижению качества бодрствования.
      • Появление проблем сна отмечается в обстановке или окружении, адекватных для сна.
      • Необходимо наличие хотя бы одной из проблем бодрствования, ассоциированных с плохим сном:
        • Усталость.
        • Снижение внимания или памяти.
        • Социальная дезадаптация.
        • Нарушение настроения.
        • Уменьшение жизненной активности.
        • Появление ошибок в работе или при вождении автомобиля.
        • Внутреннее напряжение.
        • Сонливость.
        • Желудочно-кишечные расстройства.
        • Беспокойство по поводу плохого сна.
       
    • Психофизиологическая инсомния (ICSD-R, 2001)
      • Наличие сочетания жалоб на бессонницу и проблемы (проблем) в период бодрствования.
      • Наличие психологических ассоциаций, нарушающих сон, которые вызывают безрезультатные попытки заснуть или увеличивают время засыпания, что обусловлено сомнениями и тревогой относительно возможности заснуть.
      • Наличие данных за телесное, мышечное напряжение и невозможность расслабиться в постели в сочетании с возбужденным состоянием пациента, т.е. соматизацию возбуждения.
      • Полисомнографическое исследование может выявить увеличение латентности сна, снижение его эффективности и увеличение числа или длительности периодов пробуждения во время сна.
      • Отсутствуют иные медицинские причины для развития бессонницы.
      • Диагноз психофизиологической инсомнии требует, чтобы были удовлетворены как минимум первый и второй критерии.
       
    • Критерии диагноза первичной инсомнии (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders (DSM-IV))
      • Жалобы на плохое засыпание, плохое качество сна, недостаточность восстановительной функции сна.
      • Бессонница обусловлена клинически значимым дистрессом или проблемами в социальной, профессиональной или иной важной сфере деятельности.
      • Отсутствует этиологический фактор, такой как иное нарушения сна.
      • Отсутствует этиологический фактор, такой как психическое или соматическое расстройство.
      • Инсомния не связана с непосредственным действием каких либо веществ или воздействиями медицинского характера.
       
    • Парадоксальная инсомния (искаженное восприятие сна, агнозия сна)
      • Имеется один или более из следующих критериев:
        • Пациент жалуется на хроническое выраженное уменьшение продолжительности или отсутствие сна, при этом редко могут быть ночи с относительно нормальной продолжительностью сна.
        • Если пациент ведет журнал наблюдения за сном в течении нескольких недель, то в целом выявляется средняя длительность сна, причем наблюдаются несколько ночей в неделю, в которые сон отсутствует. Как правило такого рода бессонные ночи не вызывают нарушений дневной активности.
        • Характерно несоответствие между данными полисомнографии и субъективными оценками качества и продолжительности сна.
      • Наблюдается как минимум один из следующих признаков:
        • Пациент демонстрирует осведомленность относительно окружающих раздражителей на протяжении большинства ночей.
        • У пациента присутствуют осознанные мысли или размышления на протяжении большинства ночей, провидимых в лежачем положении.
      • Нарушения дневной активности согласуются с нарушениями, наблюдаемыми при других видах инсомнии, но они на много менее выражены, чем можно было бы ожидать, учитывая жалобы на значительное отсутствие сна.
      • Бессонница не обусловлена иным нарушением сна, соматическим, неврологическим или психиатрическим заболеванием, применением медикаментов или стимулирующих веществ.
       
    • Неадекватная гигиена сна
      • Для неадекватной гигиены сна характерны хотя бы один из перечисленных признаков:
        • Неправильный график сна, характеризующийся частыми эпизодами дневной дремоты или короткого сна, крайне неустойчивым временем засыпания и утреннего подъема или проведением избыточного времени в кровати.
        • Повседневное употребление продуктов, содержащих алкоголь, никотин, кофеин, особенно перед сном.
        • Занятие деятельностью, стимулирующей психическую или физическую активность либо вызывающую неприятные эмоции перед сном.
        • Частое использование кровати для деятельности не связанной со сном (просмотр телевизора, чтение, обучение, прием еды, размышление, планирование).
        • Неспособность обеспечить комфортные для сна условия.
      • Бессонница не обусловлена иным нарушением сна, соматическим, неврологическим или психиатрическим заболеванием, применением медикаментов или стимулирующих веществ.
       
    • Инсомния на фоне органической патологии (неврологической и соматической)
      • У пациента имеется сопутствующее заболевания, которое может вызывать нарушение сна.
      • Инсомния четко связана с этим заболеванием. Бессонницы началась приблизительно одновременно с этим заболеванием или в связи с его значительным развитием. Выраженность бессонницы нарастает и убывает в зависимости от выраженности сопутствующего заболевания.
      • Бессонница не обусловлена иным нарушением сна, иным соматическим, неврологическим или психиатрическим заболеванием, применением медикаментов или стимулирующих веществ.
       
    • Инсомния, обусловленная психическим расстройством
      • У пациента имеется диагностированное психическое расстройство.
      • Бессонница по времени ассоциирована с этим психическим расстройством, тем не менее, в некоторых случаях, инсомния может развиваться за несколько дней или недель до обострения основного психического заболевания.
      • Бессонницы значительно более выражена, чем это в типичных случаях наблюдается при данном психическом заболевании, или чем наблюдается в случае выраженного дистресса, или в случае, если бессонница является следствием терапии данного заболевания.
      • Бессонница не обусловлена иным нарушением сна, соматическим, неврологическим или психиатрическим заболеванием, применением медикаментов или стимулирующих веществ.
       
    • Инсомния, обусловленная приемом лекарств или других веществ
      • Наблюдается один из следующих признаков:
        • У пациента на момент развития инсомнии имеется зависимость или злоупотребление лекарствами или иными веществами, которые имеют известные свойства вызывать нарушения сна или во время их применения или передозировки, или на фоне их отмены.
        • Пациент на момент развития инсомнии употребляет медицинские препараты, пищевые или токсические вещества, о которых известно, что они обладают свойствами нарушать сон у восприимчивых личностей.
      • Инсомния по времени ассоциирована с употреблением, злоупотреблением или острой отменой лекарств или других веществ.
      • Бессонница не обусловлена иным нарушением сна, соматическим, неврологическим или психиатрическим заболеванием, применением медикаментов или стимулирующих веществ.
       
    • Идиопатическая инсомния (ICSD-R, 2001)
      • Жалобы на бессонницу и наличие проблемы (проблем) в период бодрствования.
      • Бессонница имеет хроническое течение и может начаться в раннем детстве.
      • Бессонница выражена по интенсивности и устойчива по проявлениям.
      • При полисомнографическом исследовании выявляется увеличение латентности сна, снижение его эффективности и увеличение числа или длительности периодов пробуждения во время сна.
      • Отсутствуют иные причины, которые могли бы вызвать развитие бессонницы в раннем возрасте.
       
    • Поведенческая инсомния детского возраста
      • Симптомы бессонницы у ребенка удовлетворяют критериям инсомнии на основе рассказа родителей или лиц, присматривающих за детьми.
      • У ребенка наблюдаются признаки инсомнии, обусловленной ассоциациями или установками, связанными с засыпанием или поддержанием сна, такими как:
        • Засыпание представляет собой длительный процесс, требующий специальных условий.
        • Ассоциации, связанные с засыпанием являются весьма проблемными для выполнения или ребенок ведет себя крайне требовательно.
        • В отсутствие необходимых для засыпания условий начало сна значительно отсрочено или сон нарушен.
        • Пробуждения во сне требуют вмешательства взрослого человека для продолжения сна.
        • Ребенок оттягивает время или отказывается ложиться спать в определенное время или отказывается вернуться ко сну после ночного пробуждения.
       
    • Неспецифическая инсомния

      Данный тип инсомнии диагностируется в том случае, если имеющаяся у пациента бессонница не может быть классифицирована как один из известных видов инсомнии, и в тоже время есть подозрение, что ее причиной может служить психическое заболевание, физиологические факторы или иные факторы нарушающие сон. Диагноз неспецифическая инсомния является временным, до выяснения причин заболевания.

       
     
  • Результаты психологического исследования
     
  • Полисомнографическое исследование
     
 

Вернуться к оглавлению

Лечение

  • Основные положения
    • При лечении инсомнии используют как нелекарственные, так и лекарственные методы, как самостоятельно, так и в сочетании друг с другом. К нелекарственным методам относятся соблюдение гигиена сна, психотерапевтические подходы, физиотерапия, фототерапия.
    • При оценке эффективности проводимого лечения бессонницы, как правило, достаточно ориентироваться на субъективную удовлетворенность пациента сном и нормализацию качества дневной активности.
    • Существует ряд принципов в лечении инсомний, причем важным является ограничение применения снотворных средств (гипнотиков) вследствие наличия у них целого ряда побочных действий, в частности характерных для всех групп гипнотиков привыкания к препарату, развития зависимости и эффекта отдачи (хотя риск их развития не высокий). Необходимо пытаться помочь пациенту немедикаментозными методами, или при назначении препаратов в минимальных терапевтических дозах на как можно более короткий период временм при обязательном сочетании с прочими подходами.
    • Важной задачей является исключение курабельных причин инсомнии. Оно включает лечение психопатических и пограничных психических расстройств, эндогенных психических, органических неврологических, соматических заболеваний, отказ от злоупотребления психотропными средствами и алкоголем, адекватную терапию сонных апноэ и синдрома «беспокойных ног».
    • Транзиторные (острые) инсомнии обычно проходят самостоятельно, или при устранении вызвавших их причин. При подострых, и особенно хронических формах этого обычно бывает не достаточно но, тем не менее, важно и необходимо при возможности выявление, устранение или лечение таких причин.
    • Метод гигиены сна может быть достаточным и единственным в ряде случаев, в частности у пожилых пациентов и при инсомнии, обусловленной нарушением гигиены сна, но он является обязательным при использовании других подходов к терапии бессонницы.
    • Необходимо применять лекарственные препараты с доказанной эффективностью и с учетом представлений о свойствах современных снотворных средств (сопутствующих и побочных эффектов, периода полураспада и др.).
    • В начале использования лекарственных препаратов при лечении инсомнии желательно применять средства растительного происхождения или назначить химическое снотворное средство в половинной дозе от рекомендованной фирмой производителем.
    • Препаратами предпочтительными для назначения при инсомнии являются современные небензодиазепиновые средства селективного действия: доксиламин (Донормил), зопиклон (Имован, Сомнол), золпидем (Ивадал), залеплон (Анданте, Соната), эсзопиклон (Лунеста).
    • Коррекция нарушений сна может занимать длительное время, однако нецелесообразно использовать снотворные средства более 3 недель.
    • Необходимо проведение мероприятий по профилактике повторного развития инсомнии или ее хронификации. С этой целью после стрессовых ситуаций проводятся антистрессовые мероприятия (лекарственные и нелекарственные) в дневное время. Возможно проведение кратковременных курсов назначения снотворных средств (на 1–2 ночи), но не чаще, чем 1 раз в неделю.
     
  • Соблюдение гигиены сна
     
  • Психотерапия
     
  • Фототерапия
     
  • Применение лекарственных средств

    Применение снотворных препаратов по возможности следует ограничивать, так как это симптоматические средства, которые к тому же вызывают побочные эффекты, развитие толерантности и необходимость увеличивать дозу, а также лекарственную зависимость (в первую очередь это относится к бензодиазепинам).

    • Препараты, используемые при лечении инсомний (гипнотики)
       
    • Принципы применения снотворных препаратов
       
     
 

Вернуться к оглавлению

Прогноз

  • Прогноз при бессоннице обусловливается множеством факторов, и не всегда возможен.
  • Факторами благоприятного прогноза в лечении являются:
    • Активная позиция больного в отношении жизни и болезни.
    • Мужской пол.
    • Адаптационная инсомния.
  • Факторами неблагоприятного прогноза в лечении являются:
    • Пассивность пациента в отношении болезни.
    • Психологическая зависимость от медикаментов.
    • Самоограничетельное поведение, т.е. нарушения психологической саморегуляции по типу ригидности, приводящие к фиксации неэффективного поведения (мысли перед сном, дисфункциональные убеждения в отношении сна, страх не уснуть), направленные на преодоление тревоги в отношении сна и приводящие к хронификации инсомнии.
    • Пожилой возраст.
    • Большая продолжительность бессонницы.
    • Наличие сопутствующих психических заболеваний или хронических соматических болезней и болевых феноменов.
 

Вернуться к оглавлению

Профилактика

  • Профилактика бессонницы может включать в себя соблюдение гигиены сна, а также профилактику стрессовых ситуаций, которые могут привести к развитию бессонницы.
  • Гигиена сна включает ряд рекомендаций:
    • Ложиться спать и вставать в одно и то же время.
    • Не ложиться спать в рассерженном состоянии или слишком рано.
    • Исключить дневной сон, особенно во второй половине дня.
    • Выработать определенный ритуал засыпания (например, прогулка перед сном, теплая ванна).
    • Использовать кровать только для сна, а не для того, чтобы есть, читать, лежать.
    • Пожилым людям бывает достаточно объяснить, что с возрастом уменьшается продолжительность и глубина сна, а также рекомендовать исключить дневной сон при раннем пробуждении.
    • Не употреблять на ночь чай, кофе, никотин, не наедаться на ночь, избегать приема на ночь алкоголя.
    • Уменьшить стрессовые ситуации, умственную нагрузку, особенно в вечернее время.
    • Регулярно заниматься физическими упражнениями в утреннее и дневное, но не вечернее время, или же организовать физическую нагрузку в вечернее время, но не позднее, чем за 3 часа до сна.
    • Если заснуть не удается, не следует себя заставлять. Нужно встать через определенный промежуток времени (например, 30 – 40 минут) и чем-нибудь заняться до появления желания заснуть.
    • Регулярно использовать водные процедуры перед сном – прохладный душ (небольшое охлаждение тела является одним из элементов физиологии засыпания). В некоторых случаях можно применять теплый душ (комфортной температуры) до ощущения легкого мышечного расслабления. Использование контрастных водных процедур, излишне горячих или холодных ванн не рекомендуется.
  • Необходимо проведение мероприятий по профилактике повторного развития инсомнии или ее хронификации. С этой целью после стрессовых ситуаций проводятся антистрессовые мероприятия (лекарственные и нелекарственные) в дневное время. Возможно проведение кратковременных курсов назначения снотворных средств (на 1–2 ночи), но не чаще, чем 1 раз в неделю.
 

Вернуться к оглавлению

Вверх