Синдром Золлингера-Эллисона

Общая часть

Синдром Золлингера-Эллисона (гастринома ульцерогенная) – клиническое проявление гипергастринемии вследствие продукции гастрина гормональноактивной опухолью (гастриномой). Данный синдром является редким заболеванием. Гастринома представляет собой гастринсекретирующую нейроэндокринную опухоль, проявляющуюся рецидивирующими дуоденальными изъязвлениями и диареей, которая связана с чрезмерным выделением соляной кислоты и инактивацией панкреатической липазы.

Чаще всего гастринома локализуется в поджелудочной железе (65-70%), но может наблюдаться и в других органах (желудке, двенадцатиперстной кишке(12пк) и жировой клетчатке брюшной полости).

Гастринома является причиной язвообразования примерно у 1-2% больных с выявленными язвами желудка или двенадцатиперстной кишки . Среди больных, оперированных по поводу рецидивирующей «пептической» язвы, ульцерогенная гастринома встречается в 19-20% случаев.

Язвы при синдроме Золингера-Эллисона, как правило, имеют атипичную локализацию (до 25% язв возникает дистальнее луковицы двенадцатиперстной кишки - постбульбарные язвы).

У больных обычно отмечаются симптомы и осложнения (перфорация, кровотечение, стеноз), свойственные язвенной болезни. В 25-40% случаев начальным проявлением заболевания является диарея.

Гастриномы в 2/3 случаев могут быть злокачественными, однако их гистологическая гетерогенность часто затрудняет дифференцировку между злокачественной и доброкачественной опухолью. При световой микроскопии опухоли могут быть сходны с карциноидом, особенно если они развиваются из тонкой кишки или желудка. Злокачественные гастриномы растут обычно медленно. Метастазирование происходит в регионарные лимфатические узлы, печень, а также в брюшину, селезенку, кости, кожу, средостение.

Приблизительно каждый четвёртый случай гастриномы связан с множественной эндокринной неоплазией (multiple endocrine neoplasia (MEN) type I), при данном заболевании также наблюдают гиперпаратиреоидизм и аденому гипофиза. Опухоли при MEN 1 возникают в более раннем возрасте и заболевание имеет менее злокачественное течение.

  • Классификация синдрома Золлингера-Эллисона
    • Солитарные (одиночные) гастриномы.

      В 65-70% случаев одиночная опухоль располагается в поджелудочной железе.

    • Множественные гастриномы.

      У 25% пациентов заболевание развивается в виде множественной эндокринной неоплазии, при которой очаги неоплазии могут наблюдаться в околощитовидных железах, поджелудочной железе, передней доле гипофиза, жировой клетчатке брюшной полости.

    • Гипергастринемия также иногда развивается при наличии липом, опухолей щитовидной железы, надпочечников, карциноиде, ангиомиолипоме почек, лейомиоме пищевода.
     
  • Эпидемиология

    Гастринома является причиной язвообразования примерно у 1-2% больных с выявленными язвами желудка или двенадцатиперстной кишки . Среди больных, оперированных по поводу рецидивирующей «пептической» язвы, ульцерогенная гастринома встречается в 19-20% случаев.

    В США синдром Золлингера-Эллисона выявляют у 0.1-1% от всех пациентов, страдающих язвенным поражением 12пк. Распространённость заболевания в Швеции – 1-3 случая на 1 млн. пациентов в год, в Ирландии – 0.5 случаев на 1 млн. пациентов в год, в Дании – 0.1-0.2 случая на 1 млн. пациентов в год.

    Гастриномы чаще встречаются среди мужчин. Хотя заболевание может развиться практически в любом возрасте, наиболее часто манифестация происходит в 30-50 лет.

     
 

Вернуться к оглавлению

Этиология и патогенез

Этиология синдрома Золлингера-Эллисона не известна.

Патогенез синдром Золлингера-Эллисона. При усиленной продукции опухолью или неопластической тканью гастрина, развивается гиперсекреция соляной кислоты в желудке. Гиперсекреция вызывает язвообразование в слизистой оболочки желудка и/или двенадцатиперстной кишки. Кислое содержимое желудка, поступающее в тощую кишку, инактивирует липазы в тонкой кишке, что приводит к нарушению всасывания жиров и развитию стеатореи и диареи.

 

Вернуться к оглавлению

Клиника и осложнения

Клинические проявления у 90-95% пациентов с гастриномой схожи с симптоматикой при язвенной болезни . Обычно пациенты жалуются на постоянные боли в животе, которые не исчезают, несмотря на проводимое лечение.

К другим симптомам относят: гастроэзофагеальный рефлюкс, диарею, стеаторею (жировые испражнения) и потерю массы тела. Перечисленные симптомы связаны с гиперсекрецией соляной кислоты. Также может наблюдаться нарушение всасывания витамина B 12 .

Хронический заброс кислого содержимого желудка в пищевод ведёт к появлению осложнений со стороны пищевода (эзофагит, стриктуры пищевода, пищевод Барретта) приблизительно у 65% пациентов с синдромом Золлингера-Эллисона.

У пациентов с синдромом Золлингера-Эллисона язвы могут осложняться кровотечением, перфорацией и стенозом, то есть осложнениями, свойственными язвенной болезни ( осложнения язвенной болезни ).

 

Вернуться к оглавлению

Диагностика

Синдром Золлингера-Эллисона следует подозревать у всех больных с часто рецидивирующими и длительно не рубцующимися язвами 12-перстной кишки в сочетании с эрозивно-язвенным эзофагитом и особенно с диарей неясного происхождения.

  • Методы диагностических исследований
    • Сбор анамнеза

      При сборе анамнеза следует обратить внимание на следующие факторы, которые наиболее характерны для синдрома Золлингера-Эллисона:

      • Рефрактерность язв к станадартной противоязвенной терапии (тяжелое упорное течение).
      • Множественность язв.
      • Наличие гигантских язв (более 2 см).
      • Рецидивирующие язвы.
      • Наличие необъяснимой диареи (совместно с язвенной болезнью).
      • Наличие язв ЖКТ у близких родственников.
      • Гиперкальциемия.
      • Отсутствие связи язвенного поражения двенадцатиперстной кишки с H.pylori инфекцией или приёмом НПВП.
       
    • Физикальный осмотр

      Наиболее частым физикальным проявлением является болезненность в эпигастральной области. Увеличение печени может указывать на наличие метастазов в этот орган. При пережатии общего желчного протока опухолью может отмечаться желтуха.

       
    • Лабораторные исследования

      Лабораторные исследования для подтверждения диагноза синдрома Золлингера-Эллисона включают:

      • Секретиновый тест
         
      • Измерение базальной кислотопродукции
         
      • Дополнительные тесты
         
       
    • Инструментальное обследование
      • ЭГДС с осмотром постбульбарных отделов
         
      • Сцинтиграфия
         
      • Рентгенологическое исследование
         
      • Компьютерная томография (КТ)
         
      • Магнитно-резонансная томография (МРТ)
         
      • Ангиография
         
      • УЗИ
         
      УЗИ, МРТ и КТ имеют недостаточно высокую чувствительность, в результате чего небольшие первичные поражения могут остаться незамеченными при проведении данных исследований. При лабораторном (биохимическом) подтверждении диагноза в первую очередь должна быть выполнена сцинтиграфия с октреотидом.  
     
  • План диагностики
    • Шаг 1. Измерение содержания гастрина . Необходимо, по крайней мере, 3-х кратные исследования, проведённые в разные дни.
    • Шаг 2. Исследование базального уровня кислотопродукции. Уровень кислотопродукции более 15 мэкв/ч или pH менее 2 очень характерны для гастриномы.
    • Шаг 3. Выполнение провокационного теста. Наиболее предпочтителен секретиновый тест.
    • Шаг 4. Выполнение сцинтиграфии с меченным октреотидом.
    • Шаг 5. Выполнение визуализирующих исследований для определения стадии и локализации процесса.
    • Шаг 6. Определение показаний для хирургического лечения.
     
 

Вернуться к оглавлению

Лечение

  • Цели лечения
    • Улучшение прогноза жизни.
    • Предотвращение метастазирования.
    • Предотвращение развития осложнений.
     
  • Методы лечения
    • Хирургическое лечение

      Хирургическое лечение заключается в удалении гастриномы. Данный вид лечения прогностически является наиболее благоприятным. Однако, не всегда удается визуализировать опухоль, либо имеются множественные очаги метаплазии или метастазирование в печень.

      С паллиативной целью ранее применялась операция тотальной гастрэктомия. Однако, в наше время данная операция при гастриноме практически не производится.

      Всем пациентам с синдромом Золлингера-Эллисона при отсутствии печёночных метастазов или медицинских противопоказаний рекомендовано выполнение хирургической резекции опухоли, что позволяет снизить риск метастазирования первичной опухоли и повысить выживаемость пациентов.

      Роль хирургического удаления опухоли у пациентов с множественной эндокринной неоплазией (MEN 1) не до конца ясна. В данном случае хирургическое удаление опухоли рекомендовано пациентам с опухолью размером более 2.5 см. При множественной эндокринной неоплазии оперативное лечение не приводит к излечению, но позволяет снизить риск возникновения метастазов.

       
    • Медикаментозное лечение

      Пациентам назначают симптоматическое лечение, целью которого является нормализация секреции, рубцевание эрозивно-язвенных дефектов и профилактика их возникновения.

      Целью лекарственной терапии является снижение базальной секреции соляной кислоты до уровня ниже 10 мэкв/ч. При использовании ингибиторов протонной помпы этого можно добиться практически у всех пациентов.

      • Ингибиторы протонной помпы
         
      • Октреотид
         
      • Блокаторы Н2-рецепторов гистамина
         
       
     
  • Оценка эффективности лечения

    Приём ингибиторов протонной помпы в адекватной дозе позволяет нормализовать продукцию соляной кислоты. Клинические исследования с 24-часовой pH-метрией показали, что приём омепразола и лансопразола в правильно подобранных дозах обеспечивает сходные профили и среднее значение pH (1.8-6.4 и 2.1-6.4 соответственно). Это позволяет добиться исчезновения жалоб и заживления эрозий и язв.

    У 60% пациентов заживление язв происходит в течение 2 недель и у 90-100% в течение 4 недель.

     
 

Вернуться к оглавлению

Прогноз

Прогноз относительно благоприятный. Рост опухоли обычно медленный. 15-ти летняя выживаемость составляет около 80% среди пациентов без метастазов в печень. При наличии метастазов в печень 10-ти летняя выживаемость – 30%. 5-ти и 10-ти летняя выживаемость после удаления изолированной опухоли составляет более 90%.

Опухоли, возникающие в поджелудочной железе, более склоны к озлокачествлению, нежели опухоли, локализующиеся в двенадцатиперстной кишке.

 

Вернуться к оглавлению

Вверх