+7(495)755-93-95

Рак толстой кишки

Общая часть

Рак толстой кишки – злокачественное новообразование толстой кишки, исходящее из эпителиальной ткани (чаще всего встречается аденокарцинома).

Проявляется рак толстой кишки обычно наличием крови в стуле или жалобами со стороны кишечника. Скрининговый метод обследования – определение скрытой крови в кале. Диагностируется с помощью колоноскопии с проведением биопсии. Лечение хирургическое и в дальнейшем химиотерапия при наличии метастазирования в лимфатические узлы.

  • Эпидемиология толстой кишки

    У 3-5% людей в течение жизни диагностируется колоректальный рак (КРР). Согласно данным Всемирной организации здравоохранения ежегодно в мире 940 000 человек заболевают и 500 000 умирает от рака толстой кишки.

    На сегодняшний день статистические данные свидетельствуют о том, что в России колоректальный рак занимает одну из ведущих позиций. За последние 20 лет рак толстой кишки переместился в структуре онкологической заболеваемости населения Российской Федерации с 6-го на 3-е место. В России среди заболевших злокачественными новообразованиями мужчин колоректальный рак составляет 8.7%, прочно занимая 3-е место после рака легкого (26.5%) и желудка (14.2%). Среди заболевших женщин соответственно 11.1% вслед за раком молочной железы (18.3%) и кожи (13.7%). Более того, все чаще отмечается, что заболеваемость этой формой рака выходит на второе место после рака легких у мужчин и после рака молочной железы у женщин. Во многих странах по распространенности и смертности колоректальный рак опережает рак желудка.

    Мужчины заболевают раком прямой кишки в 1.5 раза чаще, чем женщины.

    Наибольший удельный вес рака прямой и толстой кишки отмечено в возрасте старше 60 лет у мужчин (6.4% и 5.8%) и женщин (9.8% и 7.0%).

    Возраст - это фактор риска для развития рака толстой кишки, и риск развития заболевания увеличивается у людей старше 40 лет. Считается, что с возрастом развиваются изменения в эпителиальных клетках кишечниках, приводящие впоследствии к развитию рака.

    У людей, у которых наблюдается наследственная предрасположенность к развитию этого заболевания, рак развивается в молодом возрасте. Например, у больных семейным аденоматозным полипозом в 100% случаев развивается рак толстого кишечника в возрасте около 20-30 лет, если не проводится хирургического лечения.

     
  • Классификация рака толстой кишки

    Обычно в клинической практике используются три классификации ракка толстой кишки: классификация TNM, классификация по Дьюксу и классификация по степени дифференцировки раковых клеток.

    • Классификация TNM
       
    • Классификация по Дьюксу
       
    • Классификация по степени дифференцировки раковых клеток
       
     
  • Коды по МКБ -10
    • С 18 Злокачественное новообразование ободочной кишки.
    • С 18.0 Злокачественное новообразование слепой кишки.
    • С 18.1 Злокачественное новообразование червеобразного отростка.
    • С 18.2 Злокачественное новообразование восходящей ободочной кишки.
    • С 18.3 Злокачественное новообразование печеночного изгиба ободочной кишки.
    • С 18.4 Злокачественное новообразование поперечной ободочной кишки.
    • С 18.5. Злокачественное новообразование селезеночного изгиба ободочной кишки.
    • С 18.6 Злокачественное новообразование нисходящей ободочной кишки.
    • С 18.7 Злокачественное новообразование сигмовидной кишки.
    • С 18.8 Поражение ободочной кишки, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций.
    • С 18.9 Злокачественное новообразование ободочной кишки неуточненной локализации.
    • С 19 Злокачественное новообразование ректосигмоидного соединения.
    • С 20 Злокачественное новообразование прямой кишки.
     
 

Вернуться к оглавлению

Этиология и патогенез

  • Этиология колоректального рака

    Четко определить причины развития колоректального рака не представляется возможным. Однако существует ряд факторов, предрасполагающих к развитию колоректального рака.

    • Полипы толстого кишечника, обычно развивающиеся в пожилом возрасте, увеличивают риск развития рака толстой кишки.
    • Воспалительные заболевания толстого кишечника. Рак толстого кишечника чаще развивается у пациентов, страдающих язвенным колитом и болезнью Крона.
    • Наследственность. Семейный полипоз, при котором наследуется мутировавшая копия подавляющего рост опухолей APC – гена. Семейный неполипозный рак толстой кишки, составляющий 1-5% всех новообразований толстой кишки, развивается в результате наследственных мутаций генов, восстанавливающих структуру ДНК.
    • Особенности питания. Злоупотребление алкоголем и употребление пищи с высоким содержанием жиров предрасполагают к развитию рака толстой кишки.
    • Табакокурение является предрасполагающим фактором развития колоректального рака.

    К предраковым относятся следующие заболевания:

    • Хронические колиты, в частности хронический неспецифический язвенный колит и гранулематозный колит (болезнь Крона), которые составляют основную группу факультативных предраковых заболеваний.
    • Дивертикулы ободочной кишки, в особенности, осложненные дивертикулитом являются предраковым заболеванием.
    • Полипозное поражение ободочной кишки (облигатный предрак), которое может быть в виде:
      • Одиночных полипов (аденоматозный, ворсинчатый), которые малигнизируются в 45–50% случаев, особенно полипы, величиной более 2 см; ворсинчатые полипы озлокачествляются чаще.
      • Множественного полипоза ободочной кишки, который в свою очередь, может иметь следующие формы:
        • Генетически детерминированный полипоз (семейно-наследственный диффузный полипоз, синдром Пейтц-Егерса, синдром Тюрко).
        • Ненаследственные полипозы(спорадический полипоз, сочетанный полипоз, синдром Кронкайта-Кэнедэ).
     
  • Патофизиология колоректального рака

    В большинстве случаев рак толстой кишки – это аденокарцинома, развивающаяся из предшествующего аденоматозного полипа. Перерождени аденомы в карциномуе происходит в связи с развитием генетических изменений на молекулярном уровне.

    Было выявлено большое количество генетических изменений, которые приводят к развитию рака толстой кишки. В молодом возрасте рак толстой кишки развивается при вовлечении APC-гена (гена аденоматозного полипоза толстого кишечника), у людей, у которых есть ген наследственного аденоматозного полипоза. Происходит деградация бета-катенина, белка, входящего в комплекс, приводящий к активации онкогенов, таких как циклин D` или c-myc.

    При раке и полипозе толстой кишки наблюдается снижение метилирования ДНК. Гипометилирование приводит к активации онкогенов. При развитии крупного полипа толстой кишки отмечаются мутации генов ras.

    С развитием рака толстой кишки связывают делецию генов в ножке хромосомы 18q. Частые находки при раке толстой кишки – это делеция в ножке 17p и мутации гена супрессора роста опухолей p53. Ранней находкой является оверэкспрессия гена Bcl 12, приводящая к снижению сигналов о запланированной клеточной смерти. При наличии делеции 18q риск развития рецидива после радикального лечения намного выше, и таким пациентам необходима более сильная вспомогательная терапия.

    Другим предраковым состоянием является наследственный неполипозный рак толстой кишки, при котором обнаруживаются мутации генов, отвечающих за восстановление ДНК, таких как MSH2, MLH1 и PMS2. Эти генные мутации можно обнаружить при исследовании кала пациентов, что может быть полезно в будущем при ранней диагностике рака толстой кишки.

    Доказано, что постоянный прием нестероидных противовоспалительных препаратов приводит к увеличению числа полипов.

    Формы рака толстой кишки разнообразны: грибовидные на плоском основании, циркулярные, стриктурирующие просвет кишки, и др.

    Аденокарциному толстой кишки классифицируют по степени дифференцировки клеток; недифференцированные опухоли более инвазивны, чем дифференцированные.

    Наличие в опухолях секретирующих слизь круглых перстневидных клеток указывает на высокую вероятность их метастазирования.

     
 

Вернуться к оглавлению

Клиника и осложнения

  • Характерные клинические проявления рака толстой кишки

    Колоректальный рак развивается достаточно медленно, и может длительное время течь бессимптомно.

    Наиболее часто наблюдаются следующие симптомы:

    • Нерезкие боли в животе.
    • Кишечная дисфункция.
    • Диарея, запор или чувство неполного опорожнения кишечника.
    • Изменения формы стула, стул становится более объемным или наоборот тоньше, чем обычно.
    • Потеря веса по непонятным причинам.
    • Хроническая усталость и слабость.
    • Железодефицитная анемия без видимых причин.
     
  • Особенности жалоб в зависимости от локализации рака толстой кишки
     
  • Клинические формы колоректального рака
    • Диспептическая форма
       
    • Обтурационная форма
       
    • Псевдовоспалительная форма
       
    • Токсико-анемическая форма
       
    • Энтероколитическая форма
       
    • Опухолевая форма
       
    • Рак толстой кишки, развившийся на фоне язвенного колита и болезни Крона
       
     
  • Осложнения рака толстой кишки

    При колоректальном раке могут развиться следующие осложнения:

    • Кишечная непроходимость.
    • Развитие воспалительных процессов в толстой кишке.
    • Перфорация стенки толстой кишки.
    • Кишечное кровотечение.
     
 

Вернуться к оглавлению

Диагностика

Заподозрить наличие рака толстой кишки можно при наличии крови или слизи в кале, при дисфункции кишечника, снижении веса больного, ухудшении общего самочувствия и при выявлении железодефицитной анемии.

При малейшем подозрении на заболевание следует назначить колоноректоскопию.

  • Методы диагностики
    • Жалобы и анамнез

      Жалобы требуют углубленного и внимательного изучения. Очень важен кропотливый сбор анамнеза, в том числе и семейного.

       
    • Лабораторная диагностика
       
    • Инструментальная диагностика
      • Колоноскопия
         
      • Ректороманоскопия
         
      • Рентгенологические исследования
         
      • Ангиография
         
      • Гистологическое исследование
         
      • Компьютерная томография
         
      • Ультразвуковое исследование
         
      • Виртуальная колоноскопия
         
      • Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ)
         
       
     
 

Вернуться к оглавлению

Лечение

  • Цели лечения
    • Увеличить сроки выживаемости больных во всех случаях.
    • Устранить новообразование и предотвратить возникновение рецидивов при резектабельных опухолях.
    • Улучшить качество жизни с помощью паллиативной терапии в случае неоперальных опухолей.
     
  • Тактика лечения

    Наилучшим методом снижения смертности от рака толстой кишки является предупреждение его возникновения путем диагностики и лечения предраковых состояний.

    Тактика ведения больного с колоректальным раком определяется локализацией и стадией рака, но оперативное лечение является незаменимым методом для радикального удаления опухоли, предупреждения кишечной непроходимости и остановки кровотечения.

     
  • Хирургическое лечение

    Предупреждение малигнизации аденомы является наиболее эффективным методом лечения. Проводится при помощи сигмоидо-колоноскопии. Очевидно, что вылечить предраковое состояние значительно легче, чем проводить лечение злокачественной опухоли.


    Полипэктомия с помощью нагретых хирургических щипцов.

    Классической операцией при раке толстой кишки является передняя резекция с применением безконтактной изоляционной техники. Проводится ревизия брюшной полости на предмет операбельности опухоли, и сегментарная резекция (правосторонняя или левосторонняя гемиколонэктомия) с наложением аностомоза из конца в конец. Рекомендуется резекция на 10 см от края опухоли в обе стороны с удалением прилегающих лимфатических узлов. Тотальная резекция толстой кишки проводится пациентам с наследственным полипозом и множественными полипами толстой кишки.

    Лапароскопическая резекция толстой кишки. В настоящее время уровень развития техники позволяет проводить резекцию толстой кишки лапароскопически. Недавние исследования показали хорошие послеоперационные результаты в течение 5 лет.

    У пациентов с рецидивами рака и метастазами, ограниченными печенью, применяется частичная гепатэктомия. Во многих исследованиях было отмечено увеличение средней продолжительности жизни после этой операции.

    Также применяются такие методы, как криоаблация и печеночная артериальная инфузия химотерапевтических препаратов с целью перевести опухоль в операбельное состояние.

    Для лечения диссиминированного рака толстой кишки применяются такие методы, как криоаблация и радиочастотная аблация. Например, криоаблация метастазов в печень проводится у пациентов, которым невозможно провести резекцию печени.


    Интраоперационная фотография, иллюстрирующая технику криоаблации с помощью жидкого азота под контролем ультразвука.

     
  • Вспомогательная терапия

    Химиотерапия (обычно проводится с помощью 5-фторурацила ( 5-Фторурацил-Эбеве , Фторурацил-ЛЭНС ) и лейковорина) улучшает выживаемость пациентов с положительными метастазами в лимфатические узлы с 10 до 30%. При раке прямой кишки с метастазами в лимфатические узлы отмечается улучшение при поражении от 1 до 4 лимфоузлов. В случае, если поражается больше 4 лимфатических узлов, комбинированные схемы терапии не столь эффективны. Химиотерапия и радиотерапия в предоперационном периоде помогают повысить операбельность опухоли, и снизить количество метастазов в лимфатические узлы.

    Наиболее частый побочный эффект химиотерапии - это диарея. Другие побочные эффекты - это мукозит, нейтропения, выпадение волос, и кожные реакции гиперчувствительности. Перфорация кишечника и желудочно-кишечные кровотечения возникают намного реже.

     
  • Радиационная терапия

    При проведении радиационной терапии применяются мощные источники энергии, например, рентгеновские лучи для того, чтобы уничтожить раковые клетки оставшиеся после хирургического вмешательства, для уменьшения размеров опухоли перед проведением операции, а также для облегчения симптомов рака толстой и прямой кишки.

    Радиационная терапия редко применяется на ранних стадиях рака толстой кишки, но это важная часть лечения рака толстой кишки на ранних стадиях, особенно когда рак прорастает через стенку прямой кишки или распространяется в прилегающие лимфатические узлы. Радиационная терапия, часто комбинирующаяся с химиотерапией, может применяться после хирургического вмешательства для снижения риска развития рецидива рака в той же области, где он первично возник.

    Побочные эффекты при применении радиационной терапии это диарея, ректальные кровотечения, слабость, потеря аппетита и тошнота.

     
  • Дальнейшее ведение пациентов

    Необходимо тщательное наблюдение за пациентами для своевременного выявления рецидивов и назначения соответствующей терапии.

    У пациентов при наличии метастазов опухоли терапия на основе 5-фторурацила проводится до тех пор, насколько это позволяют побочные эффекты. В период проведения терапии обычно проводится компьютерная томография брюшной полости и грудной клетки каждые 2 месяца.

    Если есть такая возможность, то проводится ПЭТ, что помогает выявить рецидивы.

    При прогрессировании заболевания возможно применение внутрипеченочной химиотерапии.

     
 

Вернуться к оглавлению

Прогноз

Для определения прогноза имеют значение гистопатологические критерии, распространенность опухоли и некоторые другие данные.

  • При опухолях, ограниченных стенкой кишки, пятилетняя выживаемость достигает 80%.
  • При опухолях, прорастающих стенку кишки, но при отсутствии метастазов в регионарные лимфатические узлы, пятилетняя выживаемость достигает 60%, а при вовлечении регионарных лимфатических узлов она снижается до 30%.
  • У пациентов с метастазами в легкие и печень прогноз обычно плохой.
  • У высокодифференцированных опухолей в любой стадии прогноз более благоприятный.
  • Другие факторы прогноза: операционная летальность выше у пожилых, но у молодых преобладают быстропрогрессирующие опухоли; у женщин прогноз лучше, чем у мужчин; прогноз ухудшается при наличии осложнений (непроходимость, перфорация и др.).
 

Вернуться к оглавлению

Профилактика

  • Проведение каждые 3 года колонофиброскопии лицам с повышенным риском (рецидивирующий полипоз, семейный аденоматозный полипоз, ближайшие родственники больных в возрасте до 40 лет, тотальный язвенный колит, больные, перенесшие резекцию по поводу рака толстой кишки).
  • Ректороманоскопия и другие обязательные исследования с целью выявления рака толстой кишки у больных, обращающихся с жалобами со стороны пищеварительного тракта.
  • Анализ кала на скрытую кровь каждые 2 года после 40 лет, лицам с отсутствием факторов риска (при положительной реакции рекомендуется повторное исследование через 6 дней с исключением мясных продуктов, и если результат положительный, то проводятся инструментальные исследования).
 

Вернуться к оглавлению

Вверх