+7(495)755-93-95

Фиброз печени

Общая часть

Фиброз печени - заболевание, характеризующееся разрастанием коллагеновой волокнистой ткани печени без перестройки ее структуры. При патоморфологическом исследовании обнаруживаются неизмененные печеночные дольки, окруженные широкими тяжами фиброзной соединительной ткани.

Фиброз печени наблюдается при хроническом поражении этого органа (например, при вирусных гепатитах).

Патологический процесс может быть обратимым или стать необратимым, приводя к нарушениям архитектоники печени и циррозу.

На начальных стадиях фиброз печени может протекать бессимптомно. Клинические проявления прогрессирующего фиброза, приводящего к циррозу печени, определяются последней стадией заболевания печени (например, портальная гипертензия, печеночная недостаточность и гепатоцеллюлярная карцинома).

Диагноз фиброза печени устанавливается на основании результатов биопсии.

Лечение заключается в устранении причины, которая привела к фиброзу, а также в купировании симптомов заболевания.

  • Эпидемиология фиброза печени

    Нецирротический портальный фиброз печени встречается в клинической практике значительно чаще, чем диагностируется. Поэтому точных цифровых данных о его распространенности нет.

    Частота возникновения врожденного фиброза печени в общей популяции составляет 1-20 тыс. населения. Причинами смертности от этого заболевания являются почечная недостаточность и холангит.

    Шистосоматоз, вызывающий перипортальный фиброз с развитием портальной гипертензии, зарегистрирован в США у 400 тыс. человек. Эта страна не является эндемичной по шистосоматозу; все случаи заболевания были случайными находками. Шистосоматоз, вызываемый возбудителями S. mansoni, S. intercalatum, S. japonicum и S. mekongi, распространен в странах Южной Америки, Африки, Юго-Восточной Азии.

     
  • Классификация фиброза печени
    • Нецирротический портальный фиброз.

      Может протекать в виде трех клинических форм:

      • Внутрипеченочный флебосклероз и фиброз.
      • Склероз воротной и селезеночной вен.
      • Тромбоз воротной и селезеночной вен.
    • Шистосоматоз (фиброз Симмерса) с пресинусоидальной портальной гипертензией.

      Шистосоматоз - заболевание человека и животных, вызываемые гельминтами семейства шистосоматид из класса трематод. Заболевание распространено в Египте, Греции, Китае, Португалии, на Кипре.

    • Врожденный фиброз печени.

      Заболевание носит наследственный характер. У 75% больных клинические симптомы появляются в возрасте 2-14 лет; у 15% - в возрасте 15-25 лет; у 10% - в возрасте 25 лет.

      При изучении биоптата печени не отмечается морфологических изменений, свойственных циррозу печени . Нет повышения уровня аминотрансфераз и билирубина; не происходит снижения протромбина сыворотки крови.

      Заболевание может сочетаться с поликистозом печени и почек. Наблюдается спленомегалия. Асцит отсутствует. Состояние больного между эпизодами кровотечений из вен пищевода остается удовлетворительным.

     
  • Код по МКБ - 10

    К74.0

     
 

Вернуться к оглавлению

Этиология и патогенез

  • Этиология нецирротического портального фиброза печени
    • Дефицит альфа1-антитрипсина.

      Альфа1-антитрипсин - низкомолекулярный протеазный ингибитор, подавляющий активность протеолитических знзимов (трипсина, химотрипсина, плазмина, тромбина, эластазы, гиалуронидазы, протеаз лейкоцитов, макрофагов, микроорганизмов). У 0,03- 0,015% новорожденных наблюдается снижение активности альфа1-антитрипсина. Дефицит альфа1-антитрипсина приводит к повышенному накоплению протеолитических энзимов и последующему повреждению тканей, преимущественно легких и печени.

      В неонатальном периоде у пациентов отмечается развитие фиброза печени, увеличение печени, развитие желтухи, обесцвечивание кала, потемнение мочи вследствие холестаза. В ходе лабораторных исследований выявляется конъюгационная гипербилирубинемия. В дальнейшем может развиться цирроз печени.


      Гистологическая картина печени при дефиците альфа1-антитрипсина.

    • Болезнь Вильсона-Коновалова.

      В основе патогенеза болезни Вильсона-Коновалова (гепатолентикулярная дегенерация), лежит нарушение метаболизма меди и накопление этого микроэлемента в печени и других внутренних органах. В норме основная масса меди после всасывания в кишечнике выводится с желчью и мочой. При болезни Вильсона-Коновалова медь накапливается в ЦНС и печени. Заболевание встречается с частотой 1:200000 населения, наследуется по аутосомно-рецессивному типу.

    • Фруктоземия.

      При фруктоземии пациент не переносит фруктозу из-за недостаточности фермента фруктозо-1-фосфат-альдолазы в печени, почках, слизистой оболочке кишечника. Вследствие дефицита этого фермента фруктоза в организме человека не разрушается. В результате в крови накапливаются фруктоза и продукты ее обмена, обладающие токсическими свойствами.

    • Галактоземия.

      Галактоземия - наследственное заболевание, характеризующееся нарушением углеводного обмена вследствие отсутствия фермента галактозо-1-фосфат-уридилтрансферазы. При этом в крови накапливается галактоза. У пациентов наблюдается отставание в физическом и умственном развитии, желтуха, гепатомегалия. Наследуется по аутосомно-рецессивному типу.

    • Гликогенозы (III, IV, VI, IX и X типов).

      Гликогенозы - группа наследственных болезней, которые характеризуются недостаточностью ферментов, участвующих в обмене гликогена. При этом наблюдаются нарушения структуры гликогена, его недостаточное или избыточное накопление в различных органах и тканях, в том числе и в печени. По характеру ферментативной недостаточности выделяют 12 типов гликогенозов. К фиброзу печени приводят гликогенозы III, IV, VI, IX и X типов. К циррозу печени приводят гликогенозы I, III и IV типов.


      Гистологическая картина печени при гликогенозе IV типа.

    • Гемохроматоз.

      Гемохроматоз - аутосомно-рецессивное наследственное заболевание, характеризующееся нарушением обмена железа в организме. В результате железо накапливается в органах и тканях, повышается его содержание в сыворотке крови. При гемохроматозе происходит диффузное отложение железа в гепатоцитах печени.


      Гистологическая картина печени при наследственном гемохроматозе.

    • Тирозинемия.

      При тирозинемии в организме человека существует наследственно обусловленный дефицит ферментов, разрушающих тирозин. В результате избыток тирозина приводит к тому, что тирозин начинает накапливаться в печени, почках, ЦНС, способствуя возникновению в них патологических изменений (в том числе фиброза печени).

    • Бруцеллез.
    • Эхинококкоз.
    • Хронические вирусные гепатиты В и С.

      Вирусные гепатиты В и С могут привести к развитию фиброза печени. В 15-26% случаев вирусные гепатиты В и С приводят к развитию цирроза печени.

    • Синдром Бадда-Киари.

      Фиброз и цирроз печени развивается вследствие прогрессирующего сужения или закрытия печеночных вен.


      Острая обструкция печеночных вен при синдроме Бадда-Киари. Кроме этого нарушения у пациентов наблюдается некроз гепатоцитов в центролобулярной области.


      Перивентрикулярный фиброз при синдроме Бадда-Киари.

    • Сердечная недостаточность.

      Фиброз и цирроз печени может возникать у пациентов с хронической правожелудочковой недостаточностью (например, при недостаточности трикуспидального клапана и при констриктивном перикардите ).

    • Тромбоз портальных вен.
    • Злоупотребление алкоголем.

      При ежедневном приёме 80 - 160 мл этилового спирта на первых этапах развивается фиброз печени и алкогольный гепатит, через 5 - 10 лет возникает алкогольный цирроз печени.

    • Прием лекарственных препаратов ( амиодарона , хлорпромазина ( Аминазин ), изониазида , метотрексата , метилдопы ( Допегит ), толбутамида ).


      Фосфолипидоз печени на фоне приема амиодарона. Этот препарат обладает дозозависимой гепатотоксичностью, которая развивается в 15-50% случаев в период от 1 мес. до 1 года терапии.

    • Воздействие токсинов (мышьяка, железа, меди).
    • Неалкогольный стеатогепатит (у 30-40% больных выявляется фиброз печени).
     
  • Шистосоматоз (фиброз Симмерса)

    Шистосоматоз (фиброз Симмерса) с пресинусоидальной портальной гипертензией - заболевание человека и животных, вызываемые гельминтами семейства шистосоматид из класса трематод. Заболевание распространено в Египте, Греции, Китае, Португалии, на Кипре. Шистосоматоз, вызываемый возбудителями S. mansoni, S. intercalatum, S. japonicum и S. mekongi, распространен в странах Южной Америки, Африки, Юго-Восточной Азии.


    Географическое распространение шистосоматоза.

    Возбудители их относятся к роду шистосом, самки которых откладывают яйца в мелких кровеносных сосудах мочевого пузыря и кишечника. Поступая затем в полость этих органов, яйца выделяются наружу с мочой или калом. При попадании в воду из них выходят личинки, проникающие в моллюсков, в которых происходит их размножение и развитие, завершающееся выходом в воду хвостатых личинок (церкариев). Последние проникают в тело человека через кожу и слизистые оболочки. Заражение шистосоматозом происходит при работе и купании в водоёмах, загрязнённых мочой и калом больных, а также при питье воды из этих водоёмов.


    Внешний вид шистосомы.

    Жизненный цикл гельминта (паразитического червя) семейства шистосоматид.

    Самое тяжелое осложнение шистосоматозов - перипортальный фиброз с развитием портальной гипертензии, который возникает при инвазиях, вызванных Schistosoma mansoni, Schistosoma japonicum и Schistosoma mekongi. Осложнение обычно возникает через 10-15 лет после заражения Schistosoma mansoni.

    Печень может быть увеличена, однако в большинстве случаев она маленькая, плотная, узловатая, с гипертрофией левой доли. На аутопсии можно обнаружить утолщенные ветви воротной вены, окруженные соединительной тканью. Ветви воротной вены и портальные тракты склерозируются, что ведет к пресинусоидальной блокаде портального кровотока, портальной гипертензии, спленомегалии, варикозному расширению вен пищевода и желудка. Давление в синусоидах остается в пределах нормы, и функция печени, как правило, сохранена.

     
  • Патогенез фиброза печени

    Фиброз печени характеризуется разрастанием коллагеновой волокнистой ткани печени без перестройки ее структуры. При патоморфологическом исследовании обнаруживаются неизмененные печеночные дольки, окруженные широкими тяжами фиброзной соединительной ткани.

    Трехмерная структура коллагена.

    Наиболее выражен фиброгенез при некрозе гепатоцитов и наличии воспалительной реакции в мезенхимальной ткани, что в первую очередь связано с развитием вирусных поражений печени. К менее интенсивным стимулам развития фиброза относится воздействие алкоголя и возникновение стеатоза. Фиброз внутрипеченочных ветвей портальной вены наблюдается и при СПИДе из-за токсических эффектов наркотических веществ и влияния оппортунистической инфекции.

    Процесс, ведущий к фиброзу печени, включает три стадии: воспаление, синтез коллагенов и других компонентов экстрацеллюлярного матрикса и ремоделирование ткани.

    В основе фиброгенеза - избыточное накопление протеинов внеклеточного матрикса и тканевых коллагеназ, основным источников которых являются звездчатые клетки печени.

    Звездчатые клетки (клетки Ито) играют основную роль в патогенезе фиброза печени, являются производителями фибротического неоматрикса и контролируют метаболизм экстрацеллюлярного матрикса. Звездчатые клетки в нормальной печени находятся в покоящемся состоянии и, накапливая ретиноиды, производят протеины внеклеточного матрикса. В нормальной печени звездчатые клетки составляют 5-8% от общего количества клеток печени и являются депо витамина А и важными источниками факторов, которые поддерживают гомеостаз в микроокружении синусоидов печени.

    Пусковым моментом фиброза печения является повреждение гепатоцитов. В результате происходит активация звездчатых клеток. Тромбоциты и лейкоциты также участвуют в этом процессе.

    Патологические процессы в печени при фиброзе.

    Поврежденные гепатоциты, их мембранные компоненты, токсические метаболиты и инфильтрирующие воспалительные клетки активизируют клетки Купфера, которые экспрессируют цитокины и факторы роста: трансформирующий фактор роста бета1, тромбоцитарный фактор роста бета, фактор некроза опухоли альфа и реактивные радикалы кислорода. Другими медиаторами клеточного воспаления, активирующими звездчатые клетки, являются: фактор роста фибробластов, фактор роста гепатоцитов, интерлейкин-1, эпидермальный ростовой фактор, ангиотензин II, инсулиноподобный ростовой фактор 1, эндотелин 1, тромбин.

    Звездчатые клетки перемещаются в зону центральной вены и трансформируются в миофибробластоподобные клетки, которые активно пролиферируют и теряют запасы ретиноидов. В активированных звездчатых клетках накапливаются белки (актин и миозин), которые обусловливают их контрактильность. Активированные звездчатые клетки становятся главным источником избыточной продукции внеклеточного матрикса.

    Сократимость звездчатых клеток является важным звеном в повреждении печени, которое может спровоцировать коллапс и сморщивание печени, а также играть роль в развитии портальной гипертензии.

    Активированные звездчатые клетки продуцируют большое количество компонентов экстрацеллюлярного матрикса: коллагены III типа, структурные гликопротеины, протеогликаны, гиалуронан, матриксные металлопротеиназы, тканевые ингибиторы металлопротеиназ и факторы роста, в частности, фактор роста сосудистого эндотелия. Эти компоненты накапливаются в пространстве Диссе.

    Строение нормальной (здоровой) печени и печени при развитии фиброза.

    Субэндотелиальное пространство Диссе отделяет гепатоциты от синусоидального эндотелия и содержит как промежуточный, так и базальный мембраноподобный экстрацеллюлярный матрикс низкой плотности. В фиброзированной печени уровень компонентов коллагена, особенно типа I и III, увеличивается многократно, преимущественно в перипортальном и перисинусоидальном пространствах. Перисинусоидальный экстрацеллюлярный матрикс с малой плотностью преобразуется в экстрацеллюлярный матрикс высокой плотности.

    Накопление фибриллообразующих коллагенов (I и III типов) в пространстве Диссе препятствует нормальному обмену между кровью синусоидов и гепатоцитами. Возникает пресинусоидальный блок со снижением интенсивности кровотока и развитием диффузного флебосклероза внутрипеченочных ветвей воротной вены, вызывающих облитерирующие изменения в них и проводящих к портальной гипертензии. В дальнейшем процессы склерозирования внутрипеченочных ветвей портальной вены могут переходить на ее основной ствол. В более редких случаях возможно развитие склероза практически одновременно в воротной и селезеночной венах. Таким образом, последствиями фиброза являются: ишемические изменения гепатоцитов (гепатоцеллюлярная дисфункция) и портальная гипертензия.

    Патологический процесс в печени может быть обратимым или необратимым - приводить к циррозу и портальной ипертензии. Однако эрадикация или ингибирование вируса гепатита В или гепатита С могут способствовать обратному развитию фиброза даже у некоторых пациентов с гистологически подтвержденным циррозом.


    Обратимый фиброз печени у пациента с хроническим гепатитом В после терапии ламивудином. На рисунке представлена гистологическая картина биоптата печени до (А) и после (В) лечения.

    У пациентов с аутоиммунными гепатитами, у которых была успешной гормональная терапия, также отмечена обратимость фиброза. Подтверждена обратимость фиброза у пациентов с гемохроматозами при снижении уровня железа в печени. Улучшение состояния отмечено при болезни печени, индуцированной алкоголем, в результате применения кортикостероидов.

    При прогрессировании процесса дезорганизации структуры печени фиброз может приводить к циррозу в течение 6 месяцев и более. Однако этот переход может произойти и быстрее при наличии билиарной атрезии или после трансплантации печени, которая была произведена по причине цирроза, вызванного хроническими гепатитами В и С.

     
 

Вернуться к оглавлению

Клиника и осложнения

Патологический процесс начинается в печени и в системе воротной вены. Фиброз печени прогрессирует медленно. Патологический процесс в печени при фиброзе может быть обратимым. Например, удаление или ослабление активности вирусов хронического гепатита В и С (при эффективном лечении) способствуют обратному развитию фиброза. Подтверждена обратимость фиброза у пациентов с гемохроматозами при снижении уровня железа в печени.

Клинические симптомы возникают через 6-8 лет после начала формирования фиброза печени. Клинические проявления фиброза опосредованы возникновением спленомегалии, гиперспленизма (анемии, лейкопении, тромбоцитопении), развитием портальной гипертензии. При неблагоприятном течении заболевания и прогрессировании фиброза заболевание может завершиться развитием цирроза печени в течение 6 месяцев.

  • Клинические проявления нецирротического фиброза печени

    В клинической картине часто преобладают симптомы поражения не печени, а селезенки, что способствует диагностическим ошибкам.

    Когда появляются симптомы портальной гипертензии, в частности, кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, то подобное состояние часто рассматривают как проявление цирроза печени.

    Диагностические трудности обусловлены и тем, что в первые 5-8 лет болезнь может протекать при отсутствии жалоб больного и без клинических симптомов заболевания. По мере прогрессирования заболевания у пациентов могут выявляться признаки поражения селезенки: обнаруживается увеличение этого органа, снижаются уровни эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, что приводит к анемии, кровотечениям и склонности к инфекциям. В дальнейшем возникают проявления портальной гипертензии, в частности, кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода. Но даже после развития признаков заболевания (при периодически наступающих кровотечениях из варикозно-расширенных вен пищевода и при поражении селезенки), фиброз печени долго проходит на фоне относительного благополучия

     
  • Клинические проявления перипортального фиброза, вызванного шистосоматозом

    Перипортальный фиброз, вызванный шистосоматозом, сопровождается развитием портальной гипертензии, которая может возникать через 10-15 лет после заражения Schistosoma mansoni. В дальнейшем возникают проявления портальной гипертензии, в частности, кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода. При перипортальном фиброзе наблюдается рвота свежей кровью. Несмотря на приступы рвоты кровью, больные могут чувствовать себя удовлетворительно. У больных отмечается значительное увеличение печени и селезенки.

    При развитии заболеваня печень становится маленькой, плотной, узловатой, с гипертрофией левой доли. Ветви воротной вены и портальные тракты склерозируются, что ведет к пресинусоидальной блокаде портального кровотока, портальной гипертензии, спленомегалии, варикозному расширению вен пищевода и желудка.


    Увеличение печени и селезенки у взрослого больного шистосоматозом.


    Шистосоматоз у детей.

    При перипортальном фиброзе наблюдается рвота свежей кровью. Несмотря на приступы рвоты кровью, больные могут чувствовать себя удовлетворительно.

    Асцит, печеночная кома, отеки, сосудистые звездочки, гинекомастия и другие признаки печеночной недостаточности отмечаются редко.

     
  • Клинические проявления врожденного фиброза

    У 75% больных клинические симптомы появляются в возрасте 2-14 лет; у 15% - в возрасте 15-25 лет; у 10% - в возрасте 25 лет.

    Заболевание может сочетаться с поликистозом печени и почек. Наблюдается спелномегалия. Портальная гипертензия может появляться в различном возрасте (от 6 месяцев до взрослого). Давление в синусоидах остается в пределах нормы, и функция печени, как правило, сохранена. Характерны пищеводно-желудочные кровотечения вследствие разрыва варикозных вен пищевода, которые наблюдаются чаще у детей старше 3 лет и могут быть причиной смерти. Может развиваться асцит.

     
  • Осложнения фиброза печени

    Осложнением фиброза печени является синдром портальной гипертензии. Синдром портальной гипертензии представляет собой повышение давления в бассейне воротной вены. Проявляется наличием варикозно-расширенных вен пищевода, кардии желудка, прямой кишки, подкожных вен передней брюшной стенки («голова медузы»), асцитом (накоплением больших объемов свободной жидкости в брюшной полости).

    • Клинические стадии портальной гипертензии

      Клинически портальная гипертензия подразделяется на 4 стадии:

      • I Стадия - доклиническая.

        Больные могут предъявлять жалобы на тяжесть в правом подреберье, умеренный метеоризм и общее недомогание.

      • II Стадия - выраженные клинические проявления.

        Субъективно и объективно определяются тяжесть и боли в верхней половине живота, правом подреберье, метеоризм, диспептические расстройства, гепато- и спленомегалия.

      • III Стадия - резко выраженные клинические проявления с наличием всех признаков портальной гипертензии, асцита при отсутствии выраженных кровотечений.
      • IV Стадия - стадия осложнений.

        Имеет место плохо поддающийся терапии асцит, массивные, повторяющиеся кровотечения из варикозно-расширенных вен внутренних органов.

       
     
 

Вернуться к оглавлению

Диагностика

Фиброз печени можно заподозрить, если у пациента имеются биохимические признаки, а также данные визуализирующих методов исследования (например, ультразвукового), свидетельствующие о хроническом поражении печени.

  • Цели диагностики
    • Установить вид фиброза.
    • Установить причину, которая привела к развитию фиброгенеза в печени.
     
  • Методы диагностики
    • Анамнез

      При сборе анамнеза необходимо обращать внимание на возраст начала клинических проявлений фиброза печени, а также важно установить причину, которая могла привести к фиброгенезу.

      Если речь идет о нецирротическом фиброзе печени, то необходимо выяснить наличие у пациента тех заболеваний и патологических состояний, которые способствуют началу процесса фиброгенеза в печени. К ним относятся: хронические гепатиты В и С; сердечная недостаточность; тромбоз портальных вен; злоупотребление алкоголем; прием лекарственных препаратов ( амиодарона , хлорпромазина , изониазида , метотрексата , метилдопы , толбутамида ); воздействие токсинов (мышьяка, железа, меди); неалкогольный стеатогепатит (у 30-40% больных выявляется фиброз печени); бруцеллез, эхинококкоз.

      При подозрении на шистосоматоз необходимо выяснить, был ли пациент в странах, где распространено это заболевание. К ним относятся: Египет, Греция, Китай, Португалия, Кипр. Необходимо помнить, что самое тяжелое осложнение шистосоматозов - перипортальный фиброз с развитием портальной гипертензии, который развивается через 10-15 лет после заражения Schistosoma mansoni.

      Если есть подозрение на врожденный фиброз печени, то необходимо помнить,что его клинические проявления у 75% больных возникают в возрасте 2-14 лет; у 15% - в возрасте 15-25 лет; у 10% - в возрасте 25 лет. Заболевание носит наследственный характер, поэтому у родственников пациента также можно выявить фиброз печени. Причинами врожденного фиброза печени являются: дефицит альфа1-антитрипсина; болезнь Вильсона-Коновалова; фруктоземия; галактоземия; гликогенозы (III, IV, VI, IX и X типов), гемохроматоз, тирозинемия, синдром Бадда-Киари.

       
    • Физикальное исследование

      Фиброз печени прогрессирует медленно. Клинические симптомы возникают через 6-8 лет после начала формирования фиброза печени.

      Клинические проявления фиброза опосредованы возникновением спленомегалии, гиперспленизма (анемии, лейкопении, тромбоцитопении), развитием портальной гипертензии.

      • Данные физикального исследования при нецирротическом фиброзе печени.

        В клинической картине часто преобладают симптомы поражения не печени, а селезенки, что может приводить к трудностям в диагностике. Периодически могут наступать кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода - это состояние часто рассматривают как проявление цирроза печени.

      • Данные физикального исследования при фиброзе печени, вызванном шистосоматозом.

        Печень может быть увеличена, однако в большинстве случаев она маленькая, плотная, узловатая, с гипертрофией левой доли. Ветви воротной вены и портальные тракты склерозируются, что ведет к пресинусоидальной блокаде портального кровотока, портальной гипертензии, спленомегалии, варикозному расширению вен пищевода и желудка.

        Давление в синусоидах остается в пределах нормы, и функция печени, как правило, сохранена. При перипортальном фиброзе наблюдается рвота свежей кровью. Несмотря на приступы рвоты кровью, больные могут чувствовать себя удовлетворительно.

        Асцит, печеночная кома, отеки, сосудистые звездочки, гинекомастия и другие признаки печеночной недостаточности отмечаются редко.

      • Данные физикального исследования при врожденном фиброзе печени.

        Портальная гипертензия может появляться в различном возрасте (от 6 месяцев до взрослого). Характерны пищеводно-желудочные кровотечения вследствие разрыва варикозных вен пищевода, которые наблюдаются чаще у детей старше 3 лет и могут быть причиной смерти. Состояние больного между эпизодами кровотечений из вен пищевода остается удовлетворительным.

        Заболевание может сочетаться с поликистозом печени и почек. Наблюдается спленомегалия. Асцит отсутствует.

       
    • Лабораторные иследования
       
    • Инструментальные методы обследования
       
     
  • Особенности диагностики различных видов фиброза печени
    • Диагностика нецирротического фиброза печени.

      Диагностические трудности обусловлены и тем, что в первые 5-8 лет болезнь может протекать при отсутствиии жалоб больного и без клинических симптомов заболевания. Когда появляются клинические проявления, болезнь долго проходит на фоне относительного благополучия даже при периодически наступающих кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода и развития гиперспленизма.

    • Диагностика шистосоматоза.
      • Исследование кала.

        В кале можно обнаружить яйца шистосом. Однако обнаружение яиц шистосом в кале не всегда означает наличие перипортального фиброза - возможны и другие заболевания печени.


        Яйцо Schistosoma japonicum в кале.


        Яйцо Schistosoma mansoni в кале.

      • УЗИ печени.

        Фиброзные тяжи представлены гиперэхогенными структурами, окружающими воротную вену и ее притоки. Специфичность и чувствительность метода составляют 100%.

      • Биопсия печени.

        В печени пациентов с шистосоматозом можно выявить гранулемы, внутри которых находится яйцо паразита. Формирование гранулемы происходит по механизму реакции гиперчувствительности IV типа. Ткань печени, окружающая яйцо паразита, состоит из Т- и В-лимфоцитов, макрофагов, эпителиоидных, тучных клеток, фибробластов и эозинофилов.


        Гранулема печени, вызванная инфицированием пациента шистосоматозом.


        Гранулема печени, вызванная инфицированием Schistosoma japonicum.

    • Диагностика врожденного фиброза.

      Функциональные пробы печени без изменений: нет повышения уровня аминотрансфераз ( АСТ , АЛТ ) и билирубина ; не происходит снижения протромбина сыворотки крови. При изучении биоптата печени часто не отмечается морфологических изменений.

     
 

Вернуться к оглавлению

Лечение

  • Цели лечения
    • Устранение причины, вызывавшей фиброз.
    • Уменьшение выраженности воспаления.
    • Ингибирование процесса активации звездчатых клеток печени.
    • Подавление эффектов активированных звездчатых клеток.
    • Улучшение процесса репарации тканей.
     
  • Методы лечения
    • Диетотерапия

      Фиброз печени характеризуется медленным течением.

      Пациентам, находящимся в начальных стадиях фиброза печени назначается рациональное сбалансированное питание. Следует отказаться от алкоголя. Подробнее: Лечебное питание при заболеваниях печени.

      При появлении признаков портальной гипертензии и асцита необходимо внести изменения в пищевой рацион. Вследствие увеличения кровенаполнения внутренних органов у пациентов с портальной гипертензией отмечается увеличение сердечного выброса, снижение АД, гиперволемия. Поэтому диета этих больным должна содержать низкие количества натрия.

      При асците показана бессолевая диета. Подробнее: Лечебное питание при асците .

       
    • Медикаментозное лечение
      • Устранение причины, вызывавшей фиброз
        • Лечение хронической вирусной инфекции.

          Наиболее выражен фиброгенез при некрозе гепатоцитов и наличии воспалительной реакции в мезенхимальной ткани, что в первую очередь связано с развитием вирусных поражений печени.

          Однако эрадикация или ингибирование вируса гепатита В или гепатита С могут способствовать обратному развитию фиброза даже у некоторых пациентов с гистологически подтвержденным циррозом.

        • Отмена препаратов, обладающих гепатотоксическим действием.

          Гепатотоксическим действием обладают такие препараты, как:, метотрексат , метилдопа ( Допегит ) , амиодарон , галотан , изониазид . Эти медикаменты способны приводить к фульминантной печеночной недостаточности.

          Кроме того, холестатические расстройства вызываются хлорпромазином ( Аминазин ), эритромицином , эстрогенами.

          При приеме аллопуринола и хинидина могут развиваться гранулемы.

          Печёночная пурпура может стать результатом применения оральных контрацептивов, анаболических стероидов, тамоксифена , даназола .

          Оральные контрацептивы также могут приводить к тромбозам печеночных вен, аденомам и, иногда, к гепатоцеллюлярной карциноме.

          Тетрациклин , вальпроат натрия ( Депакин ), салицилаты, пергексилин, фиалуридин способствуют накоплению жира в гепатоцитах.

          Тамоксифен , амиодарон способствует возникновению микровезикулярного стеатоза.

        • Устранение алкогольной зависимости.

          Употребление алкоголя - фактор риска прогрессирования фиброза печени.

        • Нормализация обменных нарушений.

          Факторами риска быстрого прогрессирования фиброза печения являются: нарушения липидного обмена, ожирение, инсулинорезистентность и сахарный диабет. Поэтому необходимо проводить профилактику и лечение этих нарушений обмена веществ.

        • Эрадикация паразитарной инвазии.

          Лечение шистосоматоза проводится препаратами сурьмы (антиомалин), амбильхаром.

          Широко применяются спленэктомия и портокавальное шунтирование. После наложения портокавального анастомоза кровотечения из варикозно расширенных вен надолго прекращаются и наступает длительное клиническое улучшение.

        • Устранение билиарной обструкции.

          При прогрессировании фиброз может приводить к циррозу в течение 6 месяцев и более. Однако этот переход может произойти и быстрее при наличии билиарной обструкции.

         
      • Ингибирование процесса активации звездчатых клеток печени
        • Рекомбинантный гамма-интерферон.
        • Антиоксиданты ( витамин Е - токоферол), фосфатидилхолин ( лецитин ). Антиоксиданты способны не только ингибировать активацию звездчатых клеток, но и клеток Купфера, уменьшая активность процессов апоптоза в гепатоцитах.
        • Рекомбинантные цитокины - Ронколейкин.
        • Антагонисты рецепторов к эндотелину: бозентан, ситакзентан, амбризентан.

        Каждый из указанных препаратов требует индивидуального подхода к режиму дозирования и длительности применения.

         
      • Улучшение процессов репарации тканей
        • Антагонисты трансформирующего фактора роста-b1.
        • Металлопротеиназы.
        • Релаксин.

        Каждый из указанных препаратов требует индивидуального подхода к режиму дозирования и длительности применения.

         
       
    • Хирургическое лечение

      При выраженном гиперспленизме производят спленэктомию с наложением спленоренального анастомоза.

      С целью остановки кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка осуществляют эндоскопическое склерозирование варикозно расширенных вен или гастротомию с прошиванием этих вен.

       
     
 

Вернуться к оглавлению

Прогноз

Фиброз печени протекает более благоприятно по сравнению с циррозом печени .

Прогноз зависит от вида фиброза.

Наиболее тяжелое течение наблюдается при шистосоматозе. Летальность при перипортальном фиброзе, вызванном шистосоматозом, составляет примерно 8,2%.

При врожденном фиброзе печени прогноз благоприятный. Продолжительность жизни у 70% больных составляет более 10 лет и у 35% - более 20 лет.

Прогноз при нецирротическом портальном фиброзе печени зависит от степени выраженности патологического процесса, которая, в свою очередь, определяется такими факторами, как: возраст пациента, длительность инфекции, пол, уровень потребления алкоголя, наличие иммунодефицитных состояний (например, ВИЧ-инфекции).

Степень прогрессирования фиброза за год в возрастной группе 61-70 лет в несколько раз выше по сравнению с более молодыми людьми (в возрасте 24-40 лет). Основными причинами считаются: окислительный стресс, снижение скорости тока крови, нарушение функции митохондрий, снижение иммунитета.

Прогрессирующий фиброз может приводить к циррозу печени. У ВИЧ-инфицированных мужчин в возрасте старше 40 лет, потребляющих более 50 мг алкоголя в день, цирроз на фоне прогрессирующего фиброза печени развивается в среднем в течение 13 лет. Этот показатель может составить 42 года у ВИЧ-инфицированных женщин того же возраста, не употребляющих алкоголь.

По сывороточным биохимическим тестам не всегда можно определить стадию фиброза. Уровень сывороточных аланинаминотрансферазы (АлАТ) и аспартатаминотрансферазы (АсАТ) не коррелирует со степенью фиброза, но у пациентов с длительно сохраняющимся нормальным уровнем АлАТ фиброз отсутствует или имеет мягкое течение.

Факторами риска быстрого прогрессирования фиброза печения также являются: стеатоз, нарушения липидного обмена, ожирение, инсулинорезистентность и сахарный диабет.

Течение фиброза может оставаться стабильным на протяжении многих лет, а у некоторых пациентов - спонтанно регрессировать. В некоторых случаях эрадикация или ингибирование вируса гепатита В или гепатита С ведет к обратному развитию фиброза даже у пациентов с гистологически подтвержденным циррозом. У пациентов с аутоиммунными гепатитами, после успешной терапии преднизолоном, также отмечается обратимость фиброза и цирроза. Фиброз может быть обратимым у пациентов с гемохроматозами при снижении уровня железа в печени. Улучшение состояния отмечено при болезни печени, индуцированной алкоголем, в результате применения кортикостероидов.

Прогрессирует фиброз печени, как правило, не в линейной зависимости от времени, что затрудняет прогноз. Например, период прогрессирования фиброза от стадии 0 до стадии 2 может быть более длительным, чем от стадии 3 до стадии 4. Прогрессирование фиброза печени ускоряется с возрастом (после 50 лет).

При оценке степени прогрессирования фиброза наиболее надежными являются результаты повторной биопсии. Повторная биопсия печени проводится повторно через 3-5 лет у нелеченых пациентов.

Пациентам с высоким риском прогрессирования фиброза (возраст старше 50 лет, употребление алкоголя, высокий уровень АлАТ в сыворотке) рекомендуют чаще проводить биопсию печени (один раз в 2-3 года), в то время как более молодым людям без других факторов риска биопсию проводят реже - каждые 5-6 лет.

 

Вернуться к оглавлению

Профилактика

Профилактика нецирротического портального фиброза печени заключается в устранении причин, которые могут к нему приводить. С этой целью проводится лечение хронических вирусных гепатитов, отменяются препараты, обладающие повреждающим действием на печень ( метотрексат , метилдопа ( Допегит ) , амиодарон , галотан , изониазид , хлорпромазин ( Аминазин ), толбутамид ); необходимо устранить алкогольную зависимость и лечить расстройства обмена веществ (нарушения липидного обмена, ожирение, сахарный диабет).

Профилактика шистосоматоза сводится к охране водоемов от загрязнения нечистотами. В очагах шистосоматоза запрещается купание в стоячей и медленно текущей воде. Необходимо кипятить воду для питья.

Профилактика врожденного фиброза печени заключается в проведении генетического тестирования семей, в которых есть больные фиброзом печени или родственники, страдающие такими заболеваниями, как: дефицит альфа1-антитрипсина ; болезнь Вильсона-Коновалова; фруктоземия; галактоземия; гликогенозы (III, IV, VI, IX и X типов), гемохроматоз, тирозинемия.

 

Вернуться к оглавлению

Вверх