Холангит

Общая часть

Холангит - воспалительное заболевание вне- и внутрипечёночных желчных протоков, имеющее острое или хроническое рецидивирующее течение.

Клинически заболевание проявляется триадой симптомов: лихорадка, желтуха и боли в правом подреберье.

Лечение включает использование антибиотикотерапии, в тяжёлых случаях прибегают к срочной декомпрессии желчных путей.

  • Эпидемиология холангита

    Заболевание отмечается среди представителей всех рас, но так называемый азиатский холангит (рецидивирующий гнойный холангит) чаще встречается в странах Юго-Восточной Азии.

    Наиболее часто данная патология возникает среди взрослых, средний возраст возникновения холангита составляет 50-60 лет.

    Заболевание встречается приблизительно с одинаковой частотой среди мужчин и женщин.

     
  • Классификация холангита
    • Острый холангит (начинается внезапно).
      • Катаральный.
      • Гнойный.
      • Дифтеретический.
      • Некротический.
    • Хронический холангит.

      Это наиболее часто встречающаяся форма холангитов. Хронический холангит возникает после перенесенного острого, или развивается как хронический процесс с самого начала.

      • Латентный.
      • Рецидивирующий.
      • Длительно текущий септический.
      • Абсцедирующий.
      • Склерозирующий.

        Для склерозирующего холангита характерно разрастание соединительной ткани в стенках желчных протоков, что приводит к их деформации и сужению просвета. Склерозирующий холангит обычно сочетается с язвенным неспецифическим колитом, реже с болезнью Крона, васкулитом.

     
  • Коды по МКБ-10
    • K83.0 Холангит.
    • K80.3 Камни желчного протока с холангитом.
     
 

Вернуться к оглавлению

Этиология и патогенез

Двумя основными причинами развития холангита являются конкременты в общем желчном протоке и хирургические манипуляции на желчных путях.

Другими возможными причинами обструкции желчных путей, что может привести к их инфицированию и развитию холангита являются:

  • Стриктуры.
  • Опухоли (опухолевые поражения желчных протоков, головки поджелудочной железы, большого сосочка 12пк).
  • Кисты билиарного тракта (в том числе синдром Кароли - врожденные кисты желчных протоков).
  • Гепатолитиаз (наличие конкрементов в печёночных протоках - в 90% случаев это коричневые пигментные камни).

Холангит развивается при сочетании холестаза с повышением давления в желчных путях и попадания бактериальной инфекции.

Спектр бактериальной инфекции при холангите соответствует спектру кишечной микрофлоры (E.coli, Proteus vulgaris, Klebsiella, Enterococcus spp.).

При гнойном холангите более чем у 90% пациентов в желчи выявляются одновременно несколько возбудителей, что сочетается с положительными результатами микробиологического исследования крови. Микроорганизмы либо попадают в желчные протоки в результате нарушения функции большого сосочка 12пк (после хирургических манипуляций на желчных путях - ЭРПХГ, сфинктеротомия, установка стентов либо заносятся в них гематогенным или лимфогенным путём).

В некоторых случаях в развитии холангита может играть роль паразитарная инвазия.

Хронический холангит возникает после перенесенного острого, или развивается как хронический процесс с самого начала.

 

Вернуться к оглавлению

Клиника и осложнения

  • Клиническая картина острого холангита

    Острый холангит начинается внезапно.

    Заболевании проявляется триадой симптомов (триада Шарко):

    • Появляется высокая температура тела, сопровождающаяся ознобом (возникает приблизительно в 95% случаев). Лихорадка, как правило, имеет интермиттирующий характер, но у пожилых и иммуносупрессированных пациентов может быть субфебрильной.
    • Возникают сильные боли в правом подреберье. Боли могут иррадиировать в правую лопатку, плечо, правую половину шеи.
    • Отмечается желтуха (пожелтение склер и кожи - приблизительно в 80% случаев).

    При присоединении к триаде Шарко нарушения сознания и шока данный симптомокомплекс именуется пентадой Рейнолдса.

     
  • Клиническая картина хронического холангита

    Проявления болезни обычно мало заметны. Пациенты жалуются на тупые боли, чувство распирания или сдавления в правом подреберье. Постепенно возникает слабость, утомляемость.

    При хроническом холангите обычно вслед за быстро проходящим приступом желчной колики возникает лёгкий озноб с повышением температуры тела до субфебрильных цифр.

    Может появиться пожелтение склер, реже кожных покровов, но желтуха возникает поздно.

    В пожилом и старческом возрасте клиническая картина несколько стерта, общее состояние в начале болезни не соответствует степени воспалительных изменений в стенках желчных протоков, что затрудняет диагностику.

     
  • Осложнения холангита
    • Острый билиарный септический шок.
    • Гнойный абсцесс печени.
    • Острая почечная недостаточность.
     
 

Вернуться к оглавлению

Диагностика

Наличие клинических признаков, входящих в триаду Шарко (боль в правом подреберье, повышение температуры тела с ознобом и желтуха), позволяет заподозрить холангит.

  • Цели диагностики
    • Определение причины развития холангита.
    • Выявление осложнений.
     
  • Методы диагностики
    • Сбор анамнеза и физикальное обследование

      При сборе анамнеза выявляют наличие жалоб, характерных для данного заболевания. Определяют наличие предрасполагающих факторов (желчнокаменная болезнь, проведение ЭРПХГ и других манипуляций на желчных путях, опухолевые заболевания - например, рак поджелудочной железы).

      Осмотр: может отмечаться пожелтение склер и кожи больного.

      Пальпация: отмечается болезненность и некоторая ригидность мышц в правом подреберье. Иногда обнаруживается гепатоспленомегалия. При хроническом холангите печень увеличивается во время обострений.

       
    • Лабораторные методы диагностики
       
    • Визуализирующие методы диагностики
       
    • Инструментальные методы диагностики
       
     
  • План диагностики

    Диагноз ставится на основании характерных симптомов. Следует учитывать, что холангит чаще возникает у лиц, в анамнезе которых есть указание на другую патологию желчных путей (например, желчнокаменная болезнь) или перенесенные операции на них.

    Вспомогательную роль оказывают лабораторные данные: повышенное количество лейкоцитов, ускорение СОЭ, изменения в биохимических анализах.

    Для визуализации изменений в желчных путях (расширение желчных путей, наличие конкрементов) используют УЗИ, КТ, ЭРПХГ, МРПХГ и чрескожную чреспечёночную холангиографию.

     
 

Вернуться к оглавлению

Лечение

При тяжёлом течении холангита показаны меры, направленные на декомпрессию желчных путей. За исключением тяжёлого течения холангита лечение, как правило, консервативное и заключается в назначении антибиотиков (внутривенно) и коррекции водно-электролитных нарушений.

В связи с тем, что заболевание может протекать тяжело и приводить к летальному исходу, то лечение холангита следует проводить в условиях хирургического отделения стационара.

  • Цели лечения
    • Купирование острого состояния.
    • Удаление (по возможности) факторов, способствующих развитию холангита.
    • Предупреждение развития осложнений.
     
  • Задачи лечения
    • Создание функционального покоя (постельный режим, голод).
    • Назначение препаратов с целью дезинтоксикации (инфузия жидкости и электролитов, плазмаферез).
    • Назначение препаратов, оказывающих патогенетическое и этиотропное действие (обезболивающие средства, антибиотикотерапия).
    • Декомпрессия желчных путей.
     
  • Методы лечения
    • Хирургические методы лечения

      Необходимо проведение срочной декомпрессии желчных протоков. Под декомпрессией понимают оперативное вмешательство, направленное на создание условий для нормального оттока желчи путем наружного или внутреннего дренирования желчных протоков. Хирургическое лечение применяется также с целью удаления желчных конкрементов, как одной из основных причин развития холангита.

      Методы декомпрессии желчных путей:

      • Эндоскопическая папилосфинктеротомия.
      • Введение эндопротеза в общий желчный проток.
      • Чрескожно-чреспечёночная холангиостомия.

      После проведения оперативного вмешательста по поводу хронического холангита целесообразно повторять курсы антибактериальной терапии и проводить тюбажи с желчегонной целью.

       
     
  • Тактика лечения

    Тактика ведения больных холангитом представляет значительные трудности, которые обусловлены наличием гнойного процесса, механической желтухи и острого деструктивного холецистита. Каждый из этих моментов требует скорейшего разрешения, однако больные с механической желтухой не переносят длительных и травматичных оперативных вмешательств.

    Поэтому в первую очередь целесообразно обеспечить адекватный отток желчи, что одновременно уменьшает клинические проявления холангита, интоксикацию.

    Вторым этапом выполняют радикальное вмешательство, направленное на ликвидацию причины возникновения холангита.

    С целью декомпрессии желчных путей проводят эндоскопическую папиллосфинктеротомию после предварительной ретроградной холангиографии. При резидуальных камнях холедоха после папиллосфинктеротомии иногда отмечается отхождение конкрементов из желчевыводящих путей, явления холангита купируются и вопрос о необходимости повторной операции отпадает.

     
  • Дальнейшее ведение больных

    Всем больным с холангитом, в том числе и после операций, рекомендуется диетотерапия, из которой исключаются острые и жирные блюда, копчености, пряности. Пища должна содержать много витаминов, растительные жиры.

    Показано санаторно-курортное лечение в санаториях гастроэнтерологического профиля.

     
 

Вернуться к оглавлению

Прогноз

Холангит является тяжёлым заболеванием и имеет достаточно высокий риск летального исхода, который по данным различных авторов варьирует от 13% до 88%.

Следующие клинико-лабораторные показатели определяют тяжесть холангита и ухудшают прогноз заболевания:

  • Возраст старше 70 лет.
  • Женский пол.
  • Лихорадка выше 38С° в течение 14 дней.
  • Наличие симптомов нарушения сознания.
  • Лейкоцитоз более 10 х 10 9 /л.
  • Анемия.
  • Наличие признаков печёночной недостаточности.
  • Наличие признаков почечной недостаточности.

Также прогноз может ухудшать злокачественная этиология обструкции желчных путей.

 

Вернуться к оглавлению

Профилактика

Профилактика холангита направлена на своевременное выявление и лечение заболеваний желчных путей.

 

Вернуться к оглавлению

Вверх