Первичный склерозирующий холангит

Общая часть

Первичный склерозирующий холангит - это хронический холестатический синдром, характеризующийся участками воспаления, фиброза и сужения во внутрипечёночных и внепечёночных желчных путях.

Приблизительно у 80% пациентов первичный склерозирующий холангит сочетается с язвенным колитом . Заболевание приводит к облитерации желчных путей с их циррозом, печёночной недостаточностью и, иногда, к холангиокарциноме .

На ранних стадиях заболевания отмечаются симптомы язвенного колита, а такие симптомы, как слабость и зуд, возникают поздно.

Диагностика заболевания основывается на проведении ЭРПХГ или МРПХГ.

Специфические методы лечения отсутствуют. При выраженном поражении показана трансплантация печени.

  • Эпидемиология первичного склерозирующего холангита

    Распространённость первичного склерозирующего холангита в мире точно неизвестна. Распространённость заболевания в США составляет около 6.3 случая на 100 000 населения. В скандинавских странах распространённость данного заболевания несколько выше.

    Приблизительно у 80% пациентов первичный склерозирующий холангит сочетается с хроническим воспалителным заболеванием кишечника (прежде всего, c язвенным колитом). Однако в Японии сочетание язвенного колита и первичного склерозирующего холангита наблюдается только в 23% случаев.

    Приблизительно 70% больных первичным склерозирующим холангитом являются мужчинами. Средний возраст больных мужчин около 40 лет.

    У женщин первичный склерозирующий холангит обычно не сочетается с язвенным колитом и заболевание развивается в более старшем, чем у мужчин возрасте.

     
  • Код по МКБ-10

    K83.0 Холангит.

     
 

Вернуться к оглавлению

Этиология и патогенез

Истинная причина первичного склерозирующего холангита до сих пор не известна. Считается, что этиология заболевания мультифакториальна и включает генетическую предрасположенность, воздействие факторов окружающей среды и нарушенную иммунную реактивность (аутоиммунные механизмы).

  • Патогенез первичного склерозирующего холангита

    Наиболее вероятной концепцией патогенеза заболевания является теория воздействия факторов окружающей среды (антигенов) на фоне наличия определённой генетической предрасположенности, что вызывает развитие нарушенного иммунного ответа и приводит к холангиту.

    Предполагается участие в патогенезе аутоиммунных реакций. Отмечается значительное повышение уровней аутоантител у пациентов с первичным склерозирующим холангитом (антинейтрофильные антитела (ANCA) в 87% случаев, антикардиолипиновые антитела (aCL) в 66% случаев, антинуклеарные антитела (ANA) в 53% случаев).

    Также предполагается наличие генетической предрасположенности, так как у пациентов с данным заболеванием более часто встречаются антигены: HLA-B8, HLA-DR3, и HLA-Drw52a.

    При первичном склерозирующем холангите наблюдаются явления ишемического повреждения билиарного тракта.

     
  • Патоморфологические изменения при первичном склерозирующем холангите

    Гистологически определяется неспецифическое воспаление и фиброзное утолщение стенок как внепеченочных, так и внутрипеченочных желчных протоков. Общий желчный проток при первичном склерозирующем холангите имеет вид плотного шнура, наружный диаметр его не изменен, стенки утолщены, просвет резко сужен. Сфинктер Одди, как правило, не изменен. Воспалительная инфильтрация и фиброз локализуются в субсерозном и подслизистом слоях утолщенной стенки без перехода на слизистую оболочку желчного протока.

    В печени обнаруживают признаки холестаза, дистрофические и некробиотические изменения гепатоцитов, а в поздней стадии заболевания иногда обнаруживают картину, характерную для билиарного цирроза печени.

     
 

Вернуться к оглавлению

Клиника и осложнения

  • Клинические проявления первичного склерозирующего холангита

    Основными симптомами первичного склерозирующего холангита являются кожный зуд, желтуха и тупые боли в правом верхнем квадранте живота. В поздней стадии заболевания присоединяется похудание.

    Симптомы болезни периодически то исчезают, то появляются вновь.

    Заподозрить первичный склерозирующий холангит у больных хроническими воспалительными заболеваниями кишечника позволяет бессимптомное повышение щелочной фосфатазы (три нормы и более).

    Тяжесть первичного склерозирующего холангита и язвенного колита не всегда находятся в прямой зависимости, хотя в большинстве случаев у этих больных диагностируется язвенный панколит.

    Печень увеличивается. Бактериальный холангит и варикозно расширенные вены пищевода у больных первичным склерозирующим холангитом выявляются реже, чем при других прогрессирующих заболеваниях печени.

    Быстрое ухудшение состояния больных первичным склерозирующим холангитом в поздней стадии может быть связано с развитием холангиокарциномы, которая гораздо чаще развивается у этих больных, особенно при сочетании первичного склерозирующего холангита с язвенным колитом.

     
  • Осложнения первичного склерозирующего холангита
    • Хронический холестаз.

      Хронический холестаз приводит к возникновению стеатореи, дефициту жирорастворимых витаминов (A,D,E и K), остеопорозу и потере массы тела.

    • Вторичный билиарный цирроз печени.

      В результате хронического холестаза при первичном склерозирующем холангите может развиться вторичный билиарный цирроз печени, что приводит к портальной гипертензии, которая проявляется асцитом и кровотечениями из варикозно-расширенных вен.

    • Холелитиаз .

      Холелитиаз встречается более часто у пациентов с первичным склерозирующим холангитом.

    • Холангиокарцинома .

      Развитие холангиокарциномы отмечают у 6-30% пациентов с первичным склерозирующим холангитом (по данным аутопсии у 30-40% пациентов). Развитие холангиокарциномы непредсказуемо в каждом конкретном случае.

    • Стриктуры желчных путей.

      Образование стриктур желчных путей определяется в 20% случаев заболевания и требует дифференциальной диагностики с холангиокарциномой. Стриктуры приводят к усилению холестаза с возникновением желтухи и кожного зуда.

    • Рак толстой кишки .

      Риск развития рака толстой кишки при одновременном наличии первичного склерозирующего холангита и язвенного колита выше, чем при наличии одного лишь язвенного колита.

     
 

Вернуться к оглавлению

Диагностика

Заподозрить развитие первичного склерозирующего холангита можно при повышении уровня щелочной фосфатазы у пациента с хроническим воспалительным заболеванием кишечника.

Основным методом диагностики является эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ).

  • Цели диагностики
    • Верификация диагноза.
    • Своевременное выявление осложнений.
    • Выявление ассоциированных состояний (хронических воспалительных заболеваний кишечника).
     
  • Методы диагностики
    • Сбор анамнеза и физикальное обследование

      При сборе анамнеза следует обратить внимание на наличие у пациента хронических воспалительных заболеваний кишечника (прежде всего, язвенного колита). Оценить давность появления симптомов и их динамику.

      При осмотре выявляется выраженная желтуха, потеря массы тела и, иногда, следы расчесов, обусловленные кожным зудом.

      Обычно отмечается гепатомегалия, приблизительно у 1/3 пациентов также присутствует спленомегалия.

      При прогрессировании первичного склерозирующего холангита наблюдаются признаки печёночной недостаточности: расширение вен на передней брюшной стенке ("голова медузы"), асцит и мышечная атрофия.

       
    • Инструментальные и визуализирующие методы диагностики
       
     
  • Дифференциальная диагностика

    Поскольку первичный склерозирующий холангит наряду с кожным зудом и желтухой обычно сопровождается подъемом температуры тела (нередко с ознобами), то его приходится дифференцировать с хроническим бактериальным холангитом.

    При хроническом бактериальном холангите всегда имеет место лейкоцитоз (более 15000 в мкл) и увеличение СОЭ (до 30 мм/ч и более), что не характерно для первичного склерозирующего холангита.

    При хроническом бактериальном холангите, развившемся в результате обтурации желчных путей, отмечается расширение просвета желчных протоков, что можно подтвердить с помощью УЗИ, а особенно ЭРПХГ, позволяющей не только обнаружить холедохолитиаз или стриктуру, но и устранить причину холестаза.

     
 

Вернуться к оглавлению

Лечение

Задачами лечения является симптоматическая терапия медикаментозными средствами и предотвращение или лечение возникших осложнений.

Единственным эффективным методом лечения данного заболевания служит трансплантация печени, которая применяется на терминальной стадии печёночной недостаточности.

  • Методы лечения
    • Диетотерапия

      У пациентов со стеатореей следует ограничить употребление жиров. Дефицит жирорастворимых витаминов должен быть скорректирован назначением витаминных препаратов.

      Дополнительное назначение препаратов кальция показано при развитии остеопороза.

      Подробнее: Лечебное питание при циррозах печени .  
    • Хирургическое лечение

      Хирургические методы лечения:

      • Трансплантация печени, являющаяся единственным эффективным методом лечения. Трансплантация печени при первичном склерозирующем холангите даёт худшие результаты, чем при первичном билиарном циррозе, и поэтому ее можно рекомендовать больным, находящимся в терминальной стадии болезни (тяжелая желтуха, асцит), хотя определить оптимальные сроки операции довольно трудно.
      • Проктоколэктомия (у пациентов с язвенным колитом). Радикальное лечение язвенного колита (колэктомия) не отражается на течении первичного склерозирующего холангита.
      • Реконструктивные операции на желчных путях (используются для восстановления прохождения желчи - например, при стриктурах желчных путей).
       
     
  • Тактика лечения

    Тактика лечения заключается в проведении симптоматического медикаментозного лечения, направленного на облегчение состояния больного и уменьшение симптомов первичного склерозирующего холангита.

    При развитии терминальной стадии печёночной недостаточности возникает необходимость в проведении трансплантации печени, которая является единственным радикальным методом лечения первичного склерозирующего холангита.

     
 

Вернуться к оглавлению

Прогноз

Средняя продолжительность жизни больных с первичным склерозирующим холангитом от момента появления первых симптомов до летального исхода составляет около 7-12 лет.

По данным зарубежных источников выживаемость после проведения операции трансплантации печени составляет через 1 год - 93,7%, через 2 года - 92,2%, через 5 лет - 86,4% и через 10 лет - 69,8%.

Приблизительно у 15-20% пациентов, перенесших трансплантацию печени, первичный склерозирующий холангит рецидивирует.

 

Вернуться к оглавлению

Профилактика

Специфическая профилактика в связи с неясностью этиологии не разработана. Ограничение курения и/или употребления алкоголя позволяет снизить риск или отсрочить развитие холангиокарциномы.

 

Вернуться к оглавлению

Вверх