Холангиокарцинома

Общая часть

Холангиокарционома - это злокачественная опухоль желчных путей, которая может возникать в любом отделе билиарного тракта. Чаще опухоли возникают во внепечёночных желчных путях.

Симптомы заболевания часто обусловлены возникающей обструкцией желчных путей, хотя в некоторых случаях могут и отсутствовать.

Диагностика заболевания основана на данных УЗИ, КТ, холангиографии и биопсии.

Прогноз при данном заболевании обычно неблагоприятный. Механический желчный дренаж позволяет облегчить состояние пациента.

  • Эпидемиология холангиокарциономы

    Распространённость заболевания в большинстве западных стран колеблется в пределах от 2 до 6 случаев на 100 000 людей в год. Наибольшая заболеваемость отмечается в Японии (5,5 случаев на 100 000 человек) и Израиле (7,3 случая на 100 000 человек). В США распространённость заболевания составляет 1 случай на 100 000 населения страны в год.

    Высокую частоту заболевания в странах Дальнего Востока связывают с распространённостью в этих регионах паразитарных гельминтозов (клонорхоз).

    Наиболее часто заболевание отмечается в возрасте около 60 лет.

    Соотношение возникновения заболевания у мужчин и женщин составляет 1,5:1.

     
  • Классификация холангиокарциономы
    • Классификация холангиокарциономы по локализации
       
    • TNM классификация холангиокарциономы
       
    • Классификация холангиокарциономы по стадиям
       
     
  • Коды по МКБ-10
    • C22 Злокачественное новообразование печени и внутрипеченочных желчных протоков.
    • C24 Злокачественное новообразование других и неуточненных частей желчевыводящих путей.
    • C24.0 Злокачественное новообразование внепеченочного желчного протока.
    • C24.9 Злокачественное новообразование желчных путей неуточненное.
     
 

Вернуться к оглавлению

Этиология и патогенез

  • Этиология холангиокарционом

    Этиология большинства опухолей желчных путей остаётся невыясненной.

    В настоящее время считается, что наличие желчных конкрементов не увеличивает риск развития холангиокарционом. Хронические вирусные гепатиты и цирроз печени также не являются факторами риска.

    К возможным этиологическим причинам холангиокарционом относят:

    • Некоторые инфекционные и паразитарные заболевания.

      В Юго-Восточной Азии инфекции, вызываемые печёночной двуусткой, Clonorchis sinensis и Opisthorchis viverrini, повышают риск развития холангиокарциномы. Однако другие паразиты (например, Ascaris lumbricoides) также могут участвовать в патогенезе данного заболевания.

    • Первичный склерозирующий холангит и хронические воспалительные заболевания кишечника.

      Холангиокарциномы наиболее часто возникают у пациентов с наличием первичного склерозирующего холангита и язвенного колита. Вероятность развития холангикарциномы в течении жизни у пациентов, страдающих первичным склерозирующим холангитом составляет 10-20%. Также повышен риск развития холангиокарцином у пациентов с язвенным колитом без сопутствующего симптоматического первичного склерозирующего холангита и у небольшой группы пациентов с болезнью Крона.

    • Воздействие химических веществ.

      Некоторые химические вещества могут способствовать развитию злокачественных новообразований желчных путей. К профессиональным областям, где возможна экспозиция данных веществ, относят авиастроение, резиновую и деревообрабатывающую промышленность. Также, иногда, холангиокарцинома может развиваться через несколько лет после воздействия диоксида тория (торотраста) - рентгеноконтрасного вещества.

    • Наследственные заболевания.

      Наследственные заболевания билиарного тракта, включая кисту общего желчного протока и болезнь Кароли, также могут быть связаны с возникновением холангиокарциномы.

    • К другим состояниям, которые редко ассоциированы холангиокарциномами, относят аденомы желчных путей, желчный папилломатоз и дефицит α1-антитрипсина.
     
  • Патогенез холангиокарционом

    Более 90% холангиокарцином представляют собой аденокарциномы, а остальная часть - сквамозноклеточные опухоли. Длительно текущее воспаление (например, при первичном склерозирующем холангите или хронической паразитарной инфекции) может играть в индуцировании гиперплазии, клеточной пролиферации и злокачественной трансформации.

    Холангиокарциномы склоны к медленному росту с инфильтрацией стенок желчных путей. Локально опухоль распространяется в печень, ворота печени, а также регионарные лимфоузлы (чревные и панкреатикодуоденальные).

     
  • Патологическая анатомия холангиокарционом

    При макроскопическом исследовании холангиокарцинома - опухолевидное образование с вовлечением в процесс части жёлчных протоков. Визуально опухоль плотная, белесоватого цвета, имеет железистое строение. Нередко бывает трудно отличить холангиокарциному от склерозирующего холангита.

    Большинство опухолей скиррозного или папиллярного типа, выраженный фиброз часто затрудняет диагностику.

    Локализация опухоли - дистальные отделы общего жёлчного протока (1/3 случаев), общий печёночный или пузырный проток (1/3 случаев), правый или левый печёночный проток.

    Поражение зоны слияния правого и левого жёлчных протоков называется опухолью Клацкина. Этот тип рака метастазирует в регионарные лимфатические узлы (16% случаев), печень (10%). Возможно непосредственное прорастание опухоли в печень (14%).

     
 

Вернуться к оглавлению

Клиника и осложнения

В связи с малым диаметром протоков, признаки обструкции протоков появляются уже при небольших размерах первичной опухоли. Развивается выраженная желтуха, кожный зуд, отсутствие аппетита, потеря массы тела и постоянные ноющие боли в правом верхнем квадранте живота и эпигастральной области.

Вначале появляется желтуха, а в дальнейшем присоединяется кожный зуд, а при первичном склерозирующем холангите, наоборот, кожный зуд предшествует появлению желтухи, однако эти симптомы являются лишь ориентировочными диагностическими тестами , так как желтуха может предшествовать появлению кожного зуда при раке поджелудочной железы и ампулы фатерова сосочка.

Потеря массы тела развивается в результате мальабсорбции жира.

При наличии сопутствующего первичного склерозирующего холангита происходит быстрое прогрессирующее ухудшение состояния.

Осложнения холангиокарционом:

  • Развитие инфекции желчных путей (холангита) в результате обструкции желчных путей.
  • Развитие цирроза печени (у 10-20% пациентов с холангиокарциномой). Цирроз может развиваться как в результате обструкции билиарного тракта опухолью, так и по причине фиброза, вызванного первичным склерозирующим холангитом.
 

Вернуться к оглавлению

Диагностика

Заподозрить наличие холангиокарциномы можно у пациента с первичным склерозирующим холангитом.

Диагноз холангиокарциномы обычно основывается на результатах УЗИ, ЭРХПГ, чрескожной транспечёночной холангиографии.

  • Цели диагностики
    • Определение локализации процесса и его распространённости (стадии заболевания).
    • Определение гистологического типа опухоли.
    • Определение наличия осложнений.
     
  • Методы диагностики
    • Сбор анамнеза и физикальное обследование

      При сборе анамнеза следует расспросить о наличии провоцирующих факторов: воздействие химических веществ (пациент работает в авиационной, деревообрабатывающей или резиновой промышленности), первичный склерозирующий холангит, некоторые наследственные заболевания (например, болезнь Кароли).

      Само новообразование или увеличенные внутрибрюшинные лимфоузлы пальпируются редко. При локализации опухоли дистальнее пузырного протока может пальпироваться большой напряжённый желчный пузырь - симптом Курвуазье.

      Гепатомегалия отмечается приблизительно у 25% пациентов. Спленомегалия и асцит обычно отсутствуют.

       
    • Визуализирующие и инструментальные методы диагностики
       
     
  • Тактика диагностики

    Диагностические трудности состоят в том, что в биоптате печени редко удается обнаружить опухолевые клетки, даже при ее внутрипеченочной локализации. Результаты щеточной биопсии и цитологии, выполняемых при ЭРПХГ, трудно интерпретировать, и поэтому для разграничения дистальнои локализации опухоли от рака поджелудочной железы обычно приходится прибегать к КТ, что в ряде случаев, но не всегда позволяет определить локализацию опухолевого очага.

    Кроме того, распространенная холангиокарцинома по клинике, напоминающей первичный склерозирующий холангит, может быть отдифференцирована только на основании наблюдения за больным в течение нескольких недель (характеризуется прогрессирующим течением, а первичный склерозирующий холангит - медленно прогрессирующим и волнообразным).

    Исследование крови подтверждает картину холестаза, а отрицательная реакция Абелева-Татаринова на α-фетопротеин позволяет исключить гепатому.

     
 

Вернуться к оглавлению

Лечение

Основным методом, позволяющим радикально воздействовать на опухоль, является хирургическое лечение. Однако резектабельность опухоли не превышает 10%. Лечение больных холангиокарциономы редко оказывается эффективным, исключая опухоли, которые обнаруживаются случайно в ранней стадии заболевания.

Консервативные методы лечения (химиотерапия, стентирование желчных путей, фотодинамическая терапия и лучевая терапия) оказывают паллиативный эффект, облегчая состояние и увеличивая продолжительность жизни пациентов.

  • Цели лечения
    • Полное излечение заболевания (на ранних стадиях).
    • Облегчение состояния пациента и удлинение продолжительности жизни (на поздних стадиях).
    • Предотвращение развития осложнений.
     
  • Методы лечения
    • Консервативное лечение
       
    • Хирургическое лечение
       
     
  • Тактика лечения

    Лечение опухолей хирургическое. При невозможности радикальной операции и трансплантации печени прибегают к помощи эндопротезов (дренирование билиарного тракта), реканализируя отток желчи. Таким образом, больной избавляется от мучительного зуда, кроме того (что очень важно), резко уменьшается опасность возникновения гнойного холангита.

    При невозможности хирургического лечения или как дополнительный метод лечения проводится лучевая, химио- и фототерапия и симптоматическое лечение.

     
 

Вернуться к оглавлению

Прогноз

Опухоль увеличивается медленно. Средняя выживаемость составляет 14 мес, но иногда достигает 3 и даже 5 лет.

У пациентов с внепечёночными опухолями полная их резекция позволяет добиться длительного выживания. Прогноз ухудшается при наличии внутрипечёночных холангиокарцином.

Наиболее плохой прогноз у пациентов с неоперабельными опухолями и наличием явных метастазов, которые могут перенести только паллиативное дренирование билиарного тракта. Продолжительность жизни в такой ситуации может составить всего лишь несколько недель.

Отдалённое метастазирование рака общего жёлчного протока обычно происходит поздно и, как правило, не является непосредственной причиной смерти.

К непосредственным причинам смерти относят:

  • Билиарный цирроз вследствие неадекватного оттока жёлчи.
  • Внутрипечёночную инфекция с образованием абсцессов.
  • Общее истощение и пониженную реактивность организма.
  • Сепсис.
 

Вернуться к оглавлению

Профилактика

Профилактика холангтокарциномы заключается в предотвращении по возможности воздействия факторов риска (исключить работу с определёнными видами химических веществ, предотвращение паразитарных инвазий).

 

Вернуться к оглавлению

Вверх