Постхолецистэктомический синдром

Общая часть

Постхолецистэктомический синдром - это патологическое состояние, сопровождающееся наличием у пациента абдоминальных симптомов, сохраняющихся после холецистэктомии. В основном, диагноз постхолецистэктомического синдрома является временным и должен быть пересмотрен после проведения необходимого исследования.

Число больных, у которых после эффективной холецистэктомии остаются или рецидивируют боль и диспепсические нарушения, достигает 15%. Из этой группы необходимо исключить следующие категории больных:

  • Больных с неустранённым (оставленным) во время операции гепатохоледохолитиазом.
  • Больных с неликвидированным или вновь возникшим рубцовым стенозом большого сосочка двенадцатиперстной кишки.
  • Больных с последствиями технических погрешностей операций (посттравматическая рубцовая стриктура общего желчного протока, оставленная часть желчного пузыря или патологически измененная культя желчного протока).
  • Больных с панкреатитом со сдавлением общего желчного протока.
  • Больных с неустраненными во время операции или развившимися после вмешательства послеоперационными осложнениями (облитерация билиодигистивного анастомоза, послеоперационный холангит, перихоледохолеальный лимфаденит, спаечный процесс в брюшной полости).
  • Больных с самостоятельными заболеваниями (язвенная болезнь, язвенный колит, синдром раздраженной кишки, болезни мочевыводящего тракта, включая дистальную обструкцию мочеточника).
  • Эпидемиология постхолецистэктомического синдрома

    Распространённость постхолецистэктомического синдрома, по данным различных исследований, варьирует в пределах от 5 до 30%, со средним показателем, составляющим 10-15%.

    По данным одного из исследований (Peterli), у 26% пациентов с постхолецистэктомическим синдромом причиной данного состояния являлись функциональные нарушения, у 4% - пептические язвы, в 2,4% случаев - боли постоперационной раны, в 1% - наличие конкрементов, подпечёночное скопление жидкости - в 0,8% и грыжа послеоперационного рубца в 0,4% случаев.

    В другом исследовании (Freud) было показано, что в 62% случаев симптомы менее выраженными, нежели до операции, у 31% пациентов симптомы были сходны по степени выраженности и у 7% - симптомы стали носить даже более сильный характер.

    Были выявлены возрастные и половые особенности распространения постхолецистэктомического синдрома. Так, пациенты в возрасте 20-29 лет имеют частоту возникновения данного синдрома, равную 43%, в возрасте 30-39 лет - 27%, в возрасте 40-49 лет - 21%, в возрасте 50-59 лет - 26%, в возрасте 60-69 лет - 31%. У пациентов старше 70 лет постхолецистэктомический синдром не отмечался.

    Распространённость постхолецистэктомического синдрома среди мужчин составила в среднем около 15%, в то время как среди женщин - 28%.

     
 

Вернуться к оглавлению

Этиология и патогенез

  • Этиология постхолецистэктомического синдрома

    Причины постхолецистэктомического синдрома очень разнообразны и не до конца изучены. По данным зарубежных исследований, причину постхолецистэктомического синдрома удавалось установить в 95% случаев. В ряде случаев причина развития постхолецистэктомического синдрома может остаться неизвестной.

    Считается, что основной причиной постхолецистэктомического синдрома является нарушение циркуляции желчи. Удаление желчного пузыря, выполняющего резервуарную функцию, нарушает ток желчи и её кишечно-печёночную циркуляцию.

    Спазм сфинктера Одди, дискинезия внепеченочных желчных протоков и двенадцатиперстной кишки, оставшийся длинный пузырный проток могут быть причиной некоторых симптомов, входящих в постхолецистэктомический синдром.

    • Этиология постхолецистэктомического синдрома в зависимости от анатомической локализации
       
    • Предоперационная оценка риска развития постхолецистэктомического синдрома
       
     
  • Патогенез постхолецистэктомического синдрома

    Патогенез постхолецистэктомического синдрома связан с нарушением в токе желчи и пока ещё плохо изучен.

    Развитие постхолецистэктомического синдрома связано с нарушениями в токе желчи в результате потери резервной функции желчного пузыря. Это может привести к двум последствиям:

    1. Постоянно повышенный после операции ток желчи в верхние отделы желудочно-кишечного тракта, что может приводить к развитию эзофагита и гастрита.
    2. Нарушения в нижних отделах желудочно-кишечного тракта, при которых могут отмечаться диарея и коликообразные боли в нижних отделах живота.
     
 

Вернуться к оглавлению

Клиника и осложнения

Субъективная и объективная симптоматика постхолецистэктомического синдрома объединяет разнообразные патологические процессы, возникающие органах брюшной полости в связи с удаленным, а также и отключенным желчным пузырем.

Основными признаками постхолецистэктомического синдрома являются:

  • Рецидивирующие коликообразные боли, преимущественно в правом верхнем квадранте живота.
  • Непереносимость жира.
  • Диарея.
  • Тошнота.
  • Вздутие живота и другие диспепсические симптомы.
  • Желтуха (в 24% случаев).
  • Повышение температуры тела (в 38% случаев).

Помимо перечисленных жалоб у больных нередко имеются дуоденогастральный рефлюкс, антральный гастрит, дуоденит и ряд моторно-эвакуаторных нарушений, обусловливающих появление симптомов (чувство тяжести и боли в эпигастрии, тошнота, горечь во рту, метеоризм, неустойчивый стул).

Субъективные и объективные симптомы при постхолецистэктомическом синдроме вначале обусловливаются измененным химическим составом желчи, нарушенным пассажем ее в двенадцатиперстную кишку, дискинезией сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы, а затем синдромом мальдигестии, дисбактериозом толстой кишки , деконъюгацией желчных кислот, дуоденитом и другими патологическими нарушениями в системе пищеварения.

  • Осложнения постхолецистэктомического синдрома

    Кратковременные осложнения отмечаются достаточно часто (в 5-40% случаев). Наиболее часто развивается гиперамилаземия, которая обычно уходит на 10-й день после оперативного вмешательства. реактивный панкреатит отмечается приблизительно в 5% случаев.

     
 

Вернуться к оглавлению

Диагностика

Диагностика постхолецистэктомического синдрома включает большое количество разнообразных диагностических тестов и процедур. Расширенное обследование пациента направлено на идентификацию специфической причины симптомов данного синдрома и исключение серьёзных постхолецистэктомических осложнений.

  • Цели диагностики
    • Определение причины симптомов постхолецистэктомического синдрома.
    • Выявление постхолецистэктомических осложнений.
    • Подтверждение или исключение дооперационного диагноза.
     
  • Методы диагностики
    • Сбор анамнеза

      Обследование пациента начинается с повторного сбора анамнеза и внимательного изучения старых медицинских записей. Особое внимание следует уделить данным дооперационных диагностических исследований (следует провести их повторную оценку), а также данным, указанным в протоколе оперативного вмешательства и результатах морфологического исследования.

       
    • Физикальное обследования

      Данные физикального осмотра не являются специфическими и позволяют получить дополнительную информацию, оказывающую помощь в определении причин данных симптомов.

       
    • Визуализирующие методы диагностики
       
    • Инструментальные методы диагностики
       
     
  • Тактика диагностики

    Определяется в индивидуальном порядке в зависимости от особенностей клинической картины, данных анамнеза и результатов предыдущих исследований.

     
 

Вернуться к оглавлению

Лечение

Тактика и методы лечения постхолецистэктомического синдрома напрямую зависит от выявленной этиологической причины данного состояния.

  • Цели лечения
    • Лечение причины постхолецистэктомического синдрома.
    • Предотвращение и лечение возможных осложнений.
     
  • Методы лечения
    • Диетотерапия

      Состояние стойкой компенсации у больных, перенесших холецистэктомию, достигается соблюдением режима питания, составленного адекватно метаболическим нарушениям, присущим желчнокаменной болезни, и изменившимся условиям желчевыделения.

      Диетотерапия дифференцируется в зависимости от сроков послеоперационного периода, клинических проявлений постхолецистэктомического синдрома, массы тела и литогенности желчи.

      Подробнее: Лечебное питание при заболеваниях желчных путей . Диета № 5ж и Диета № 5щ .  
    • Медикаментозное лечение

      Медикаментозное лечение направлено на лечение этиологической причины постхолецистэктомического синдрома.

      В случае развития постхолецистэктомического синдрома на фоне синдрома раздражённой кишки полезным может оказаться применение спазмолитиков или седативных препаратов.

      Антациды, блокаторы H 2 -гистаминовых рецепторов и ингибиторы протонной помпы могут помочь при наличии сопутствующего гастрита.

      При наличии болей и диспепсических расстройств, обусловленных дискинезией протоков и нарушенным пассажем желчи в двенадцатиперстную кишку, а также дуоденогастральным рефлюксом, используются прокинетики ( домперидон ( Мотилиум , Мотилак ) или цизаприд по 10 мг 3-4 раза в сутки за 15 мин до еды), а также алюминийсодержашие антациды ( Маалокс или Фосфалюгель по 15 мл 4 раза в день через 1,5-2 ч после еды, или Гастал по 2 табл. 4 раза в день в те же сроки).

      При наличии болей и диспепсических расстройств, связанных не только с функциональными нарушениями, но также с дуоденитом, обусловленным микробной контаминацией двенадцатиперстной кишки и с избыточным микробным ростом в тонкой кишке, дополнительно рекомендуется проводить лечение антибактериальными ( эритромицин ( Эритромицина табл. ) по 0,25 г 4 раза в день, или сульфатон по 1 табл. 4 раза в день, фуразолидон ( Фуразолидон табл. ) по 0,1 г 3 раза в день и др.; курс лечения 7 дней) и полиферментными ( Креон , Фестал или Энзистал по 1 драже непосредственно перед едой 3-4 раза в день; курс лечения 14 дней) препаратами.

      С учетом функциональных нарушений билиарных и панкреатических протоков для снятия спазма сфинктера Одди в курсовую терапию включается селективный спазмолитик гимекромон ( Одестон ) по 200 мг 3 раза в день за 30 мин до еды на 2-3 недели.

      Не исключается по показаниям назначение средств в качестве симптоматической терапии. Например, при функциональном запоре - макроголь 4000 ( Форлакс ) , лактулоза ( Дюфалак , Нормазе ), при кишечной колике - мебеверин ( Дюспаталин ) , дротаверин ( Но-шпа ), папаверин ( Папаверина гидрохлорид ).

       
    • Хирургическое лечение

      Хирургическое лечение должно быть направлено на специфическую причину постхолецистэктомического синдрома. К хирургическому лечению прибегают при выявлении этиологической причины, хорошо поддающейся хирургическому лечению.

      Наиболее часто используемой методикой, применяемой при данном синдроме служит эндоскопическая ретроградная панкреатохолецистография (ЭРПХГ), которая совмещает в себе диагностическую и лечебную значимость. ЭРПХГ позволяет произвести удаление желчного конкремента, дилатацию стриктур, а также сфинктеротомию.

      У некоторых пациентов положительного эффекта возможно добиться посредством резекции рубцовой и нервной ткани вокруг культи пузырного протока, так как причиной симптомов в ряде случаев является неврома. Однако такая тактика является спорной.

      Диагностическое оперативное вмешательство может быть показано в качестве крайней меры у пациентов с неясной этиологией постхолецистэктомического синдрома и при рефрактерности к медикаментозной терапии. В случае отсутствия выявления причины данного синдрома после диагностической операции эффективным может оказаться проведение трансдуоденальной сфинктеропластики.

      Постоперационная и дальнейшая тактика ведения пациента зависят от этиологии и вида выполненного оперативного вмешательства.

       
     
 

Вернуться к оглавлению

Прогноз

Прогноз больных с постхолецистэктомическим синдромом зависит от причин, обусловивших исход холецистэктомии, но при прочих равных условиях - от сроков хирургического лечения и ведения больного в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.

Ближайшие и отдаленные исходы операции оказываются более благоприятными, если холецистэктомия проводится в раннем, неосложненном периоде болезни и в состоянии ремиссии воспалительного процесса, в том числе наступившей под влиянием адекватного консервативного лечения в предоперационном периоде.

 

Вернуться к оглавлению

Профилактика

Профилактика постхолецистэктомического синдрома не разработана.

 

Вернуться к оглавлению

Вверх