Диарея путешественников

Общая часть

Диарея путешественников клинический синдром (гастроэнтерит), характеризующийся частым стулом и возникающий у людей, выезжающих за пределы своей страны или в другую климато-географическую зону.

Возбудителями диареи путешественников являются различные микроорганизмы: бактерии (в 80-85% случаев), вирусы, в частности норовирусы и ротавирусы (в 5% случаев), простейшие (примерно в 10% случаев).

Симптомами заболевания являются: тошнота, рвота, урчание в кишечнике, схваткообразные боли в животе, диарея (возникает через 12-72 часа после употребления контаминированной пищи или воды) более трех раз в сутки.

Как правило, все случаи диареи путешественников являются легкими или средней степени тяжести. Однако повышение температуры и появление крови в кале (наблюдается в 1-3% случаев) свидетельствует о тяжелом течении болезни и требуют госпитализации пациентов.

Диагноз устанавливается на основании оценки клинической картины заболевания.

Для лечения применяются: регидратационные растворы; ципрофлоксацин ( Ципробай , Ципролет ), азитромицин ( Азицид , Сумамед ), лоперамид ( Имодиум , Лопедиум).

  • Эпидемиология диареи путешественников

    Ежегодно регистрируется примерно 10-20 млн. случаев диареи путешественников у 20-70% людей, которые перемещаются, как правило, из индустриально развитых стран в тропические и субтропические регионы (Африку, Центральную и Южную Америку, Юго-Восточную Азию). Так, примерно 46% американцев, приезжая в развивающиеся страны, заболевают диареей путешественников.


    Региональное распространение диареи путешественников.

    К районам с высокой распространенностью диареи путешественников относятся страны Латинской Америки, Африки, Ближнего Востока и Азии. Регионами, в которых риск возникновения этого заболевания невысок, являются: Израиль, страны Карибского бассейна, Южной и Восточной Европы. Низкая вероятность развития диареи путешественников существует у людей, приезжающих в Японию, Канаду, Новую Зеландию, Австралию, США, страны Северной и Западной Европы.

    В группе риска по возникновению болезни находятся люди, страдающие иммунодефицитными состояниями, воспалительными заболеваниями кишечника ( язвенным колитом , болезнью Крона ), сахарным диабетом.

    Чаще всего болеют молодые люди. Это связано как с активным образом жизни этой категории населения, так и с пренебрежительным отношением к правилам личной гигиены нетребовательностью к составу пищевого рациона и неразборчивостью в выборе мест для приема пищи.

    С одинаковой частотой диареей путешественников заболевают мужчины и женщины.

     
  • Код по МКБ-10

    A09 - Диарея и гастроэнтерит предположительно инфекционного происхождения.

     
 

Вернуться к оглавлению

Этиология и патогенез

Диарея путешественников возникает у людей, выезжающих за пределы своей страны или в другую климато-географическую зону (в частности, в Африку, Центральную и Южную Америку, Юго-Восточную Азию).

Источником инфекции являются вода и пища, которые в этих регионах могут содержать различные патогенные микроорганизмы: бактерии, вирусы (в частности норовирусы и ротавирусы), простейшие (например, лямблии).

  • Инфекционные факторы риска возникновения диареи путешественников

    Бактерии становятся причиной возникновения заболевания в 80% случаев.

    Примерно у 50% больных диарея путешественников вызывается энтеротоксигенными и энтеропатогенными штаммами эшерихий (Еscherichia сoli). В большинстве случаев именно эти возбудители являются причиной возникновения заболевания у людей, посещающих страны Латинской Америки, Карибского бассейна, Африки. Так, в Мексике эшерихии обнаруживаются в испражнениях 80% пациентов с диареей путешественников.

    Шигеллы (Shigella spp.), сальмонеллы (Salmonella spp.) и кампилобактер (Campylobacter spp.) приводят к возникновению болезни в 10-25% случаев, большинство из которых регистрируется в странах Южной Азии. Так, в большинстве случаев кампилобактер является причиной возникновения диареи путешественников в Таиланде и в Непале. (подробнее) Редко причиной диареи путешественников являются такие возбудители, как: вибрионы (Vibrio spp.), аэромонады (Aeromonas hydrophila), циклоспоры, ротавирусы, норовирусы (вызывающие Norwalk-инфекции), лямблии (Giardia lamblia), амеба гистолитическая (Entamoeba histolytica), криптоспоридии (Cryptosporidium spp.).

    У 20-50% пациентов идентифицировать патогенный микроорганизм не удается.

    Смешанная инфекция отмечается в 40% случаев. У детей, например, обнаруживается сочетание таких возбудителей, как: ротавирусы и вибрионы (Vibrio spp.), кампилобактер (Campylobacter spp.), шигеллы (Shigella spp.), сальмонеллы (Salmonella spp.) криптоспоридии (Cryptosporidium spp.).

    Существуют сезонные вспышки диареи путешественников в разных странах. Например, в Бангладеш пик заболеваемости приходится на осенние месяцы (период после муссонных дождей). В Непале неблагоприятным по частоте возникновения заболевания является период с марта по июль. Частота развития диареи путешественников, вызываемой эшерихиями, во всех эндемичных регионах наиболее высока в летнее время года.

     
  • Механизм передачи инфекции

    Возбудители инфекции попадают в воду и продукты с рук больного человека, контаминированных испражнениями.Так можно заразиться при употреблении пищи, купленной у уличных торговцев или приготовленной в местных кафе и ресторанах.

    Высок риск возникновения диареи путешественников у людей, употребляющих в поездках сырое или недостаточно термически обработанное мясо, морепродукты, непастеризованные молочные продукты, водопроводную воду, лед из такой воды (кладется в газированные напитки), овощи и фрукты (которые можно есть с кожурой), вымытые такой водой.

     
  • Неинфекционные факторы риска возникновения диареи путешественников

    Частота возникновения диареи путешественников зависит от региона пребывания, длительности нахождения, условий жизни (прежде всего, качества воды и характера питания).

    Наиболее часто (в 20% случаев) диарея путешественников возникает в странах Азии, Африки, Латинской Америки, Среднего Востока, странах Южной Европы и Карибского бассейна; менее чем в 8% случаев— в США, Канаде, странах Северной Европы, Австралии.

    Кроме того, неинфекционными факторами риска также являются: непривычная пища, изменения диеты и солевого состава воды, режима питания и быта, злоупотребление алкоголем, аллергические реакции на определенные продукты, побочные эффекты медикаментов.

    В группе риска по возникновению диареи путешественников находятся пациенты с иммунодефицитными состояниями, люди, страдающие воспалительными заболеваниями кишечника (язвенным колитом, болезнью Крона), сахарным диабетом; а также больные, принимающие препараты, которые уменьшают кислотность желудочного сока (антациды, блокаторы Н2-рецепторов, ингибиторы протонной помпы).

    Чаще всего диареей путешественников болеют молодые люди в возрасте 20-29 лет. Это связано как с активным образом жизни этой категории населения, так и с пренебрежительным отношением к правилам личной гигиены; нетребовательностью к составу пищевого рациона и неразборчивостью в выборе мест для приема пищи.

     
 

Вернуться к оглавлению

Клиника и осложнения

Наиболее часто диарея путешественников возникает в течение первой недели пребывания в новой стране (в 30-50% случаев), но может развиваться в любое время в продолжение поездки, а также после возвращения домой.

Диарея путешественников не относится к числу угрожающих жизни состояний. Примерно 20% пациентов вынуждены придерживаться постельного режима в связи с болезнью; только в 30% случаев диарея путешественников приводит к ограничениям повседневной активности больных.

Основные симптомы заболевания:

  • Тошнота.
  • Рвота (в 15% случаев).
  • Схваткообразные боли в животе.
  • Диарея (возникает через 12-72 часа после употребления зараженной пищи или воды) более трех раз в сутки. Суточное количество кала может превышать 200 г; в нем увеличивается содержание воды до 95% (в оформленном кале — 60-75%).
  • Частые позывы на дефекацию.
  • Урчание в кишечнике.
  • Редко возникают миалгии.
  • В 1-3% случаев наблюдается повышение температуры тела до фебрильных цифр.
  • Иногда отмечается появление крови в стуле. Если при этом пациент жалуется на частую рвоту, и у него имеются признаки дегидратации (сухость ротовой полости и слизистых оболочек глаз, уменьшение объема суточной мочи), сонливость, то перечисленные симптомы свидетельствуют о тяжелом течении заболевания и требуют госпитализации больного.

Как правило, большинство случаев заболевания являются легкими или средней степени тяжести, и через 3-4 дня симптомы купируются; у 2-10% пациентов острая диарея сохраняется в течение двух недель. Примерно 50% больных диарея беспокоит в течение месяца.

  • Осложнения диареи путешественников

    У 3-10% больных в дальнейшем развивается постинфекционный синдром раздраженного кишечника. Эти пациенты жалуются на дискомфорт или боли в животе; неустойчивый стул (периоды диареи сменяются запорами), вздутие живота, метеоризм, боль во время дефекации.

    В некоторых случаях после диареи путешественников развивается реактивный артрит и синдром Гийена-Барре.

    В условиях жаркого климата у пациентов с диарей путешественников быстро развиваются признаки дегидратации:

    • Дегидратация I степени.

      Потери жидкости пациентом составляют 1-3% массы тела. Жажда и сухость слизистых выражены незначительно. Кожа влажная, обычной окраски. Рвоты нет или она редкая. Температура тела нормальная. Стул водянистый или кашицеобразный, 3-6 раз в сутки, необильный. Слабость умеренная. Олигурии нет. Это легкое течение заболевания. Госпитализация не требуется.

    • Дегидратация II степени.

      Потери жидкости пациентом составляют 4-6% массы тела. Температура тела может быть нормальной или повышается. Многократная рвота. Пациент жалуется на сильную жажду. Отмечается сухость слизистых оболочек. Кожа бледная. Наблюдается цианоз губ, пальцев рук, стоп; легкая охриплость голоса, кратковременные судороги икроножных мышц. Стул водянистый, обильный, 10-20 раз в сутки. Олигурия кратковременная.

      Это течение заболевания средней тяжести.
    • Дегидратация III и IV степеней.

      Потери жидкости пациентом составляют 7-9% массы тела и более. Температура повышена до фебрильных цифр. Выраженная сухость кожи и слизистых оболочек. Наблюдается неукротимая рвота. Появляется кровь в стуле. Олигурия. Это тяжелое течение заболевания, требуется госпитализация.

     
 

Вернуться к оглавлению

Диагностика

Целью диагностики является выяснение тяжести течения заболевания.

Диагноз устанавливается на основании оценки клинической картины заболевания и эпидемиологических данных.

  • Методы диагностики
    • Сбор анамнеза.

      Большое значение для постановки диагноза имеет факт пребывания пациента в тропических и субтропических странах (в частности, в Африке, Центральной и Южной Америки, Юго-Восточной Азии).

    • Физикальное исследование.

      Определение степени дегидратации:

      • Дегидратация I степени.

        Потери жидкости пациентом составляют 1-3% массы тела. Жажда и сухость слизистых выражены незначительно. Кожа влажная, обычной окраски, тургор нормальный. Рвоты нет или она редкая. Температура тела нормальная. Стул водянистый или кашицеобразный, 3-6 раз в сутки, необильный. Слабость умеренная. Олигурии нет. Это легкое течение заболевания. Госпитализация не требуется.

      • Дегидратация II степени.

        Потери жидкости пациентом составляют 4-6% массы тела. Температура тела может быть нормальной или повышается. Многократная рвота. Пациент жалуется на сильную жажду. Отмечается сухость слизистых оболочек. Кожа бледная. Наблюдается цианоз губ, пальцев рук, стоп; легкая охриплость голоса, кратковременные судороги икроножных мышц. Стул водянистый, обильный, 10-20 раз в сутки. Олигурия кратковременная. Это течение заболевания средней тяжести

      • Дегидратация III и IV степеней.

        Потери жидкости пациентом составляют 7-9% массы тела и более. Температура повышена до фебрильных цифр. Выраженная сухость кожи и слизистых оболочек. Наблюдается неукротимая рвота. Появляется кровь в стуле. Возникает олигурия. Это тяжелое течение заболевания, требуется госпитализация.

     
  • Алгоритм диагностики

    В большинстве случаев при подозрении на диарею путешественников лабораторные методы диагностики не проводятся.

    Если симптомы болезни сохраняются больше 1-2 недель (в 50% случаев), то необходимо провести бактериологические, серологические, молекулярно-биологические тесты. При подозрении на протозойные заболевания выполняется микроскопическое исследование кала для установления возбудителя инфекции.

    При развитии дегидратации II, III и IV степеней важно оценить уровень электролитов крови (калия и натрия). Для этого проводится биохимический анализ крови .

     
 

Вернуться к оглавлению

Лечение

  • Цели лечения
    • Проведение регидратации.
    • Элиминация возбудителя заболевания.
     
  • Методы лечения
    • Диетотерапия.

      Большинство больных могут не придерживаться специальных диет, исключив из рациона только те продукты, которые усиливают диарею и расстройства пищеварения. Подробнее: Лечебное питание при синдроме диареи .

    • Регидратация.

      Для регидратации можно использовать пероральные глюкозо-солевые растворы. Этот метод эффективен в 90-95% случаев при дегидратации I и II степеней. Объем вводимой жидкости рассчитывается в соответствии со степенью дегидратации: 30-50 мл/кг массы тела при I степени и 40-80 мл/кг массы тела при II степени. Пить раствор следует по 100-150 мл каждые 10-15 минут, медленно, небольшими глотками. Температура раствора должна быть не более 40°С.

      В качестве перорального глюкозо-солевого раствора можно использовать препарат Регидрон . В пакете с порошком для приготовления питьевого раствора содержится 3,5 г натрия хлорида, 2,9 г натрия цитрата, 2,5 г калия хлорида, 10 г глюкозы. Содержимое пакета растворяют в литре кипяченой воды.

      При отсутствии стандартных глюкозо-солевых растворов, при нетяжелом течении заболевания у взрослых можно приготовить регидратирующий раствор в

      домашних условиях: в литре теплой кипяченой воды растворяется 1/2 ч. ложки поваренной соли, 1/2 ч. ложки соды, 2 ст. ложки сахара и ¼ ч. ложки калия хлорида .

      При инфекционно-токсическом шоке, дегидратации III и IV степеней, нестабильной гемодинамике, неукротимой рвоте, потере жидкости при рвоте и диарее более литра в час, сахарном диабете, проводится инфузионная терапия в стационаре.

    • Антибактериальная терапия.

      Показаниями для назначения антибактериальных препаратов являются: длительное повышение температуры тела до 38,5°С (более 3 дней), появление крови в стуле, нарастание признаков интоксикации. В этих случаях применяются:

    • Противодиарейные средства.

      Применяются лоперамид и висмута субсалицилат.

      • Лоперамид ( Имодиум , Лопедиум ) назначается в дозе 4мг в начале болезни, а затем по 2 мг после каждого эпизода диареи (максимально 6 доз/сут или 16 мг/сут).
      • Висмута субсалицилат противопоказан во время беременности, а также пациентам, принимающим антикоагулянты, пробенецид, доксициклин, метотрексат. Побочными эффектами препарата являются почернение языка и стула. Назначается внутрь в дозах:
        • 3—6 лет: 88 мг каждые 30—60 мин, максимальная доза 700 мг/сут.
        • 6—9 лет: 176 мг каждые 30—60 мин; максимальная доза 1,4 г/сут.
        • 9—12 лет: 264 мг каждые 30—60 мин, максимальная доза 2,1 г/сут.
        • старше 12 лет: 528 мг каждые 30—60 мин, максимальная доза 4,2 г/сут.
     
  • Тактика ведения больных

    Лечение диареи путешественников необходимо начинать сразу после появления симптомов заболевания.

    Если проявления болезни удалось купировать в течение 24 часов, то дальнейшая терапия не проводится. Если диарея сохраняется в течение более 24 часов, то лечение продолжается 2 и более дней.

    Лекарственные препараты назначаются с учетом данных анамнеза заболевания и предполагаемым видом возбудителя.

    Если пациент не выезжал за пределы страны, то он получает:

    • лоперамид (Имодиум, Лопедиум) в дозе 4мг в начале болезни, а затем по 2 мг после каждого эпизода диареи (максимально 6 доз/сут или 16 мг/сут) или
    • висмута субсалицилат по 2 таблетки (по 264 мг) 4р/сут.

    В Мексике диарея путешественников чаще всего вызывается эшерихиями; в Таиланде - кампилобактером.

    • Если пациент находился, например, в Мексике, то ему назначается рифаксимин - по 200 мг 3р/сут в течение 3-5 дней.
    • Если больной побывал в Таиланде, то азитромицин (Азицид, Сумамед) - по 500 мг 1р/сут в течение 3-5 дней для взрослых; по 10мг/кг в течение 3-5 дней у детей.
     
  • Особенности лечения диареи путешественников у детей

    Пероральную регидратацию глюкозо-солевыми растворами у детей необходимо проводить при появлении первых признаков заболевания.

    Если ребенок находится на грудном вскармливании, то его необходимо продолжить.

    Рифаксимин применяется у детей в возрасте старше 12 лет. Лоперамид (Имодиум, Лопедиум) назначается детям старше 2 лет.

     
  • Особенности лечения диареи путешественников у беременных женщин

    У беременных женщин повышен риск развития диареи путешественников, так как у них, по сравнению с небеременными женщинами, снижена кислотность желудочного сока и увеличено время прохождения кишечного содержимого по пищеварительному тракту.

    У беременных важно проводить своевременную пероральную регидратацию глюкозо-солевыми растворами.

    Фторхинолоны и висмута субсалицилат во время беременности не применяются. Можно назначать азитромицин.

     
 

Вернуться к оглавлению

Прогноз

Прогноз благоприятный. Диарея путешественников не относится к числу угрожающих жизни заболеваний.

Тяжелое течение наблюдается у детей, пожилых пациентов, людей с иммунодефицитными состояниями.

Без лечения симптомы болезни могут сохраняться в течение 3-5 дней. Только в 20% случаях пациенты вынуждены соблюдать постельный режим. Выздоровление наступает в течение первой недели заболевания у 90%; в течение месяца – у 98% больных.

 

Вернуться к оглавлению

Профилактика

Люди, отправляющиеся в страны с тропическим и субтропическим климатом, должны быть информированы о возможности заболевания диареей путешественников и знать основные симптомы болезни.

Профилактика заболевания сводится к соблюдению правил пищевого режима и личной гигиены в поездках, а также к проведению химиотерапевтических мероприятий.

  • Соблюдение правил личной гигиены и пищевого режима в поездках

    Возбудители инфекции попадают в воду и продукты с рук больного человека, контаминированных испражнениями.

    Так можно заразиться при употреблении пищи, купленной у уличных торговцев или приготовленной в местных кафе и ресторанах (наиболее опасны холодные закуски, салаты). Необходимо избегать приема разогретой пищи (которая была приготовлена за несколько часов до употребления).

    Высок риск возникновения диареи путешественников у людей, которые едят в поездках сырое или недостаточно термически обработанное мясо, морепродукты, непастеризованные молочные продукты; пьют водопроводную воду. Не рекомендуется употреблять лед из водопроводной воды (он обычно кладется в газированные напитки), овощи и фрукты (которые можно есть с кожурой), вымытые такой водой.

    Частое мытье рук с мылом способствует снижению риску возникновения диареи путешественников.

    Не рекомендуется чистить зубы с использованием водопроводной воды. Следует избегать приема пищи из посуды, на которой находятся капли водопроводной воды. Водопроводную воду можно обеззаразить кипячением, однако кипятить ее нужно в течение 20 минут.

    В поездках следует отдавать предпочтение фруктам, которые можно очищать и есть (например, апельсины и бананы), так как благодаря этому снижается риск попадания в организм возбудителей инфекции, которые могут находиться на кожуре. Из напитков лучше употреблять горячий чай или кофе, бутилированную воду.

    Особую осторожность в поездках должны соблюдать пациенты с иммунодефицитными состояниями, страдающие воспалительными заболеваниями кишечника ( язвенным колитом , болезнью Крона ), сахарным диабетом; а также люди, принимающие препараты, которые уменьшают кислотность желудочного сока ( антациды , блокаторы Н2-рецепторов, ингибиторы протонной помпы).

    Чаще всего диареей путешественников болеют молодые люди в возрасте 20-29 лет. Это связано как с активным образом жизни этой категории населения, так и с пренебрежительным отношением к правилам личной гигиены, нетребовательностью к составу пищевого рациона и неразборчивостью в выборе мест для приема пищи.

     
  • Химиопрофилактика диареи путешественников

    Профилактика диареи путешественников лекарственными препаратами рекомендуется пациентам с иммунодефицитными состояниями, у которых заболевание осложняется тяжелым течением. Кроме того, этот вид профилактики незаменим для людей, не склонных соблюдать правила личной гигиены и пищевого режима в поездках.

    С целью химиопрофилактики диареи путешественников применяется рифаксимин (эффективность - 90%). Прием висмута субсалицилата также позволяет предотвратить развитие заболевания (в 60% случаев). С этой целью препарат назначается в дозе 2 таблетки (по 264 мг) 4р/сут в течение 3 недель. Побочными эффектами являются почернение языка и стула. Препарат противопоказан во время беременности, а также пациентам, принимающим антикоагулянты , пробенецид, доксициклин , метотрексат .

    Кроме того, у человека, собирающегося посетить страны с высоким риском возникновения диареи путешественников, должен находиться с собой запас медикаментов для купирования симптомов болезни. К ним относятся: рифаксимин - из расчета приема по 200 мг 3р/сут в течение 3 дней; фторхинолоны, например, ципрофлоксацин (Квинтор, Ципролет) из расчета приема по 500 мг 2р/сут в течение 3 дней; азитромицин (Азитрал, Сумамед) из расчета приема по 500 мг 1р/сут в течение 3дней для взрослых; по 10мг/кг в течение 3 дней у детей; лоперамид (Имодиум, Лопедиум) из расчета приема в дозе 4мг в начале болезни, а затем по 2 мг после каждого эпизода диареи (максимально 6 доз/сут или 16 мг/сут).

    Лекарственные препараты можно брать с собой с учетом региональных особенностей распространения возбудителей, вызывающих диарею путешественников. Так, рифаксимин следует брать в поездку людям, отправляющимся, например, в Мексику, так как в этой стране диарея путешественников вызывается эшерихиями, а препарат обладает максимальной эффективностью именно в отношении данных возбудителей. Тем, кто собирается поехать в Таиланд, необходимо взять с собой азитромцин, так как в этой стране наиболее частым возбудителем диареи путешественников является кампилобактер.

    Необходимо также брать с собой препараты для пероральной регидратации (Регидрон).

     
 

Вернуться к оглавлению

Вверх