+7(495)755-93-95

Дивертикулярная болезнь кишечника

Общая часть

Дивертикулярная болезнь кишечника - заболевание, характеризующееся образованием дивертикулов кишечной стенки.

Дивертикул – это выпячивание кишечной стенки. Истинные дивертикулы содержат все слои кишечной стенки. Ложные дивертикулы (псевдодивертикулы) представляют собой выпячивание слизистой оболочки через просветы в мышечной оболочке. К истинным дивертикулам относят врождённые дивертикулы (дивертикул Меккеля), а к ложным приобретённые дивертикулы толстой кишки.

Дивертикулёз – наличие множественных дивертикулов без развития клинических симптомов.

Дивертикулит – воспалительные изменения дивертикула с возможным переходом воспаления на близлежащие структуры.

Дивертикул Меккеля — незаращённый эмбриональный желточный проток (аномалия развития подвздошной кишки) — расположен на противобрыжеечном крае подвздошной кишки на расстоянии 60–100 см от илеоцекального угла. Дивертикул Меккеля считают истинным дивертикулом, так как его стенка содержит все слои кишки. Средняя длина — 5–7 см, но бывают дивертикулы и большего размера. Эпителий примерно одной трети дивертикулов относят к эпителиям железистого типа, способных вырабатывать соляную кислоту.

  • Эпидемиология дивертикулярной болезни кишечника

    Частота дивертикулярной болезни толстой кишки достигает 20% в популяции; с возрастом частота растёт, достигая 40–50% среди пациентов в возрасте 60–80 лет. До 40 лет возникает редко.

    Дивертикулез толстой кишки распространен больше в США и Европе, чем в менее индустриально развитых странах Африки, Южной Америки, и Азии. У жителей развивающихся стран в связи со значительно более низкой средней продолжительностью жизни дивертикулёз обнаруживается крайне редко.

    Заболевание встречается приблизительно с одинаковой частотой как среди мужчин, так и среди женщин.

    Дивертикулы двенадцатиперстной кишки по частоте занимают второе место после дивертикулов ободочной кишки (10% всех дивертикулов ЖКТ), чаще всего они - врождённые.

    Частота рождения детей с дивертикулом Меккеля в популяции – 2-3%. 50% случаев выявленных дивертикулов Меккеля – дети до 10 лет, остальные манифестируют в возрасте до 30 лет.

     
  • Классификация дивертикулярной болезни кишечника

    Дивертикулярную болезнь кишечника различают по локализации:

    • Дивертикулы толстой кишки.

      Более частое поражение левой половины толстой кишки объясняют её анатомическими и функциональными особенностями — меньший диаметр, большое количество изгибов, более плотная консистенция содержимого. Сигмовидная кишка обладает резервуарной функцией, поэтому давление в ней выше.

    • Дивертикулы тонкой кишки.

      Встречают реже дивертикулов толстой. Чаще возникают дивертикулы двенадцатиперстной кишки, преимущественно её дистального отдела. В 3% случаев дивертикулы двенадцатиперстной кишки сочетаются с дивертикулами тощей и подвздошной кишок.

      Приблизительно 70% дивертикулов двенадцатиперстной кишки локализуется в области большого дуоденального сосочка (чаще на расстоянии 1–2 см), именно они чаще остальных вызывают клиническую симптоматику (например, панкреатит, холангит, желтуху, кровотечения).

     
  • Коды по МКБ-10
    • Дивертикулярная болезнь кишечника - K57.
    • Дивертикулярная болезнь тонкой кишки с прободением и абсцессом - K57.0.
    • Дивертикулярная болезнь тонкой кишки без прободения и абсцесса - K57.1.
    • Дивертикулярная болезнь толстой кишки с прободением и абсцессом - K57.2.
    • Дивертикулярная болезнь толстой кишки без прободения и абсцесса - K57.3.
    • Дивертикулярная болезнь и тонкой, и толстой кишки с прободением и абсцессом - K57.4.
    • Дивертикулярная болезнь и тонкой, и толстой кишки без прободения или абсцесса - K57.5.
    • Дивертикулярная болезнь кишечника, неуточненной части, с прободением и абсцессом - K57.8.
    • Дивертикулярная болезнь кишечника, неуточненной части, без прободения и абсцесса - K57.9.
    • Дивертикул Меккеля – Q43.0.
     
 

Вернуться к оглавлению

Этиология и патогенез

  • Этиология дивертикулярной болезни

    Причины возникновения дивертикулов разнообразны. Возникновение заболевания обусловлено скорее сочетанием факторов, а не действием одного из них.

    Хотя механизм развития дивертикулов до конца неясен, известно, что они возникают при снижении содержания в рационе клетчатки, увеличении внутрипросветного давления в кишечнике и слабости кишечной стенки.

     
  • Патогенез дивертикулярной болезни

    Недостаточное содержание балластных веществ в пище приводит к увеличению внутрипросветного давления из-за уменьшения объема стула и возникновения большей сегментации толстой кишки во время перистальтических движений.

    Причину появления дивертикулов усматривают в интермиттирующих функциональных препятствиях в ряде толстокишечных сегментов, дискоординации деятельности продольных и циркулярных мышц кишечной стенки.

    Оказалось, что пораженный дивертикулами сегмент кишки в ответ на прием пищи или действие фармакологических стимулов сокращается сильнее. Регистрируемые изменения давления в толстой кишке отражают сегментарные ее сокращения смешивающего, а не пропульсивного характера. Это проявляется задержкой продвижения содержимого по толстой кишке, вследствие чего улучшается абсорбция воды, каловые массы «высыхают», их объем уменьшается и, как следствие, развиваются запоры. По мере возрастания внутриполостного давления дивертикулы выбухают и достигают максимального размера.

    Увеличением внутрипросветного давления можно объяснить и более частую локализацию дивертикулов в сигмовидной кишке – до 85% пациентов с дивертикулезом кишечника в западных странах (запоры при этом играют роль разрешающего фактора).

    Схема образования дивертикула.

    • Факторы, способствующие повышению внутрикишечного давления

         

      Увеличение распространенности дивертикулярной болезни толстой кишки у пожилых людей объясняют постепенным снижением тонуса толстой кишки по мере старения организма.

      Преимущественная локализация дивертикулов у брыжеечного края кишки определяется естественной разреженностью мышечных элементов кишечной стенки в зоне вхождения в нее кровеносных сосудов. При повышении внутрикишечного давления в сосудистых каналах формируются дивертикулы.

      Установлено, что локализация дивертикулов часто совпадает с областью возникновения врожденных пороков развития кишечника. Существует мнение о врожденном недоразвитии мышечной оболочки стенки кишки, вследствие чего в различные периоды жизни могут образовываться дивертикулы. Однако врожденная неполноценность мышечной оболочки – не единственная причина слабости кишечной стенки. При старении организма происходит снижение мышечного тонуса и утрата механической прочности соединительнотканного каркаса. У пожилых людей круговой и продольный слои мышечной оболочки толстой кишки становятся толще, в них увеличивается количество коллагена, эластина и ретикулярной ткани. У лиц старческого возраста поддерживающая соединительная ткань представляется менее организованной, эластин становится фрагментированным, а стенка кишки – менее растяжимой. Этим можно объяснить возрастание частоты дивертикулов в старших возрастных группах.

      В развитии дивертикулярной болезни толстой кишки принимают участие и вещества эндогенного происхождения, в частности желчные кислоты (кишечные «спазмогены»), которые усиливают перистальтику мускулатуры толстой кишки.

      Дополнительную роль в формировании дивертикулов играет синдром дисплазии соединительной ткани (у детей и юношей с синдромами Марфана, Элерса-Данлоса, когда имеется дефицит коллагена), нередким является сочетание дивертикулярной болезни толстой кишки с заболеваниями, обусловленными снижением сопротивляемости ткани (грыжи, варикозное расширение вен голеней, висцероптоз).

      Как правило, дивертикулы, располагающиеся в левых отделах толстой кишки, являются ложными, поскольку они образованы вследствие выпячивания слизистой и подслизистой оболочек через дефект наружного мышечного слоя, снаружи они покрыты серозной оболочкой и фиброзной тканью. Дивертикулы, локализующиеся в правых отделах ободочной кишки, преимущественно истинные.

       
     

Вернуться к оглавлению

Клиника и осложнения

  • Клиническая картина при дивертикулярной болезни толстой кишки

    Примерно в 2/3 случаев наличие дивертикулов толстой кишки не сопровождается наличием клинической симптоматики (бессимптомный дивертикулёз) и они случайно диагностируются при эндоскопическом или рентгенологическом исследованиях.

    Основные клинические проявления при симптоматическом течении дивертикулярной болезни толстой кишки:

    • Регулярно возникающие боли в левой подвздошной области, исчезающие после акта дефекации и продолжающиеся в течение нескольких недель, а иногда и нескольких месяцев. Аналогичная боль иногда может локализоваться в мезогастриуме и в правой подвздошной области.
    • Вздутие живота и обильное отделение газа.
    • Диспепсические расстройства, связанные с сопутствующей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и желчнокаменной болезнью (триада Сента).
    • Ректальные кровотечения и появление другой кишечной симптоматики (болей в эпигастральной области, диареи, тенезмов) нельзя объяснять только дивертикулёзом без исключения других причин.
    • Особые формы дивертикулярной болезни толстой кишки

      К особым формам дивертикулярной болезни толстой кишки согласно рекомендациям Всемирной организации гастроэнтерологов (2005) следует относить:

      • Дивертикулез правых отделов толстой кишки.

        Дивертикулы правых отделов толстой кишки у европейцев встречаются редко, они более характерны для жителей азиатских стран и, как правило, обнаруживаются у пациентов в возрасте 25-50 лет. Эти дивертикулы чаще бывают истинными, отличаются большей склонностью к кровотечениям, дивертикулы слепой кишки чаще осложняются дивертикулитом, что может вызывать значительные дифференциально-диагностические сложности.

      • Дивертикулярную болезнь толстой кишки у лиц со сниженным иммунитетом.

        Дивертикулярная болезнь толстой кишки у пациентов со сниженным иммунитетом (у лиц, страдающих тяжелыми инфекционными заболеваниями, сахарных диабетом, почечной недостаточностью, циррозом печени, злокачественными новообразованиями, получающих химиотерапевтические препараты и иммуносупрессивную терапию, в том числе кортикостероиды) характеризуется малой выраженностью клинических проявлений, склонностью к осложненному течению заболевания (прежде всего перфорациям).

        Возникающие у таких пациентов осложнения определяют частую необходимость хирургического лечения и высокую послеоперационную летальность. Следует отметить, что кортикостероидные гормоны и НПВП могут вызывать обострения дивертикулита. Полагают, что эти препараты маскируют обычные симптомы дивертикулита на ранних стадиях, поэтому правильный диагноз устанавливают довольно поздно – уже при развитии осложнений заболевания.

      • Подострый дивертикулит.

        Термином «подострый дивертикулит» рекомендуют обозначать формы острого дивертикулита тяжелого и умеренно тяжелого течения, когда проводимая антибактериальная терапия не приводит к полному разрешению клинических симптомов. У больных сохраняются боли в левой подвздошной области, нарушения функций кишечника, повышение температуры до субфебрильных цифр.

      • «Тлеющий» дивертикулит.

        «Тлеющим» дивертикулитом предложено обозначать такие формы заболевания, когда у больных с доказанным дивертикулезом толстой кишки, протекающим без лихорадки и лейкоцитоза, на протяжении 6-12 мес отмечаются боли в левой подвздошной области, расстройства функций кишечника.

      • Дивертикулит, рецидивирующий после резекции дивертикулов толстой кишки.

        Дивертикулит, рецидивирующий после резекции толстой кишки по поводу дивертикулярной болезни, встречается у 1-10% больных, перенесших данную операцию.

        Специалисты, занимающиеся проблемой дивертикулярной болезни толстой кишки, настаивают на необходимости динамического наблюдения за всеми больными, перенесшими первый эпизод острого дивертикулита.

        Сделана попытка разработать прогностически значимые критерии для формирования группы пациентов с высоким риском возникновения рецидива воспаления. Установлено, что риск рецидива дивертикулита высокий, если:

        • Первый эпизод острого дивертикулита возник в возрасте до 60 лет.
        • Имеются интенсивные боли в левой подвздошной области при возникновении первого эпизода острого дивертикулита сигмовидной кишки.
        • При первом осмотре пациента определяются воспалительные изменения кишки.
        • Температура тела выше 38,0 °С.
        • Обнаруживаемые при ирригоскопии дивертикулы ограничены левыми отделами ободочной кишки.
        • Имеются рентгенологические признаки стойкого повышения тонуса в левых отделах кишки, которые сохраняются даже в условиях медикаментозной гипотонии.
        • – Обнаруживаются признаки ранее перенесенного воспалительного процесса (фиксация дивертикулов между собой, а также сигмовидной ободочной кишки в окружающих тканях в сочетании с деформацией ее контура).
       
    • Осложнения дивертикулярной болезни толстой кишки
      • Дивертикулит.

        Факторами риска развития дивертикулита являются наличие дивертикулита в анамнезе и наличие множественных дивертикулов ободочной кишки. Дивертикулиты наблюдаются примерно у 25% пациентов с дивертикулёзом. К основным признакам развития дивертикулитов относят:

        • Острое начало – боль и напряжение мышц передней брюшной стенки в левом нижнем квадранте живота.
        • При прогрессировании заболевания – повышение температуры тела, озноб.
        • Анорексия, тошнота, рвота.
        • Диарея или запор.
        • Болезненный плотный малоподвижный инфильтрат в брюшной полости (при распространении воспалительного процесса с дивертикула на окружающие ткани).
        • При вовлечении в процесс мочевого пузыря — дизурия.
      • Перфорация.
        • При перфорации дивертикула в брюшную полость развивается клиника разлитого перитонита.
        • При перфорации дивертикула в забрюшинную клетчатку или пространство между листками брыжейки возникают инфильтраты или абсцессы.
        • При медленном прогрессировании воспаления серозная оболочка слипается с окружающими органами, возникает прикрытая перфорация.
        • Развитие перитонита может быть связано не только с перфорацией дивертикула, но и абсцессами, возникающими в толще кишечной стенки, при воспалении и отёке шейки дивертикула с его закупоркой.
      • Кровотечение.

        Возникает в 20–25% случаев, нередко - первое и единственное проявление заболевания. Обычно кровотечение связано с изъязвлением шейки или стенки дивертикула и проходящего там сосуда в результате хронического воспаления или образования пролежня на месте калового камня.

        Кровотечение из невоспалённого дивертикула может возникнуть у пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией, атеросклерозом, заболеваниями сердца, заболеваниями крови и при длительном применении глюкокортикостероидов.

        Объём кровопотери бывает различным: незначительная примесь крови в каловых массах (иногда скрытое кровотечение), массивное профузное кровотечение, сопровождающееся коллапсом и иногда приводящее к смерти.

      • Кишечная непроходимость.

        Причиной кишечной непроходимости могут быть воспалительный инфильтрат, сдавливающий кишку, спаечный процесс, приводящий к деформации кишки и её брыжейки, в отдельных случаях — инвагинация части кишки с дивертикулом или спазм гладкой мускулатуры.

        Кишечная непроходимость при дивертикулёзе чаще носит характер обтурационной со всеми присущими этой форме проявлениями.

      • Внутренние или, реже, наружные кишечные свищи.
        • У мужчин чаще развиваются сигмовезикальные свищи, у женщин — сигмовагинальные.
        • При формировании внутренних свищей возможно образование сложной системы свищевых ходов, открывающихся на кожу передней брюшной стенки.
        • При образовании кишечно-мочепузырного свища — пневматурия, фекалурия.
      • Мальабсорбция.

        Дивертикулы тонкой кишки могут приводить к развитию синдрома мальабсорбции вследствие чрезмерного роста бактериальной флоры.

       
     
  • Клиническая картина при дивертикулярной болезни тонкой кишки

    Дивертикулы тонкой кишки чаще протекают бессимптомно. Лишь изредка они приводят к стазу тонкокишечного содержимого, избыточному бактериальному росту и мальабсорбции. Перфорация, воспаление и кровотечение наблюдаются значительно реже, чем при дивертикулёзе толстой кишки.

    Наиболее распространены дивертикулы двенадцатиперстной кишки. Клинические признаки дивертикулеза двенадцатиперстной кишки возникают только при осложнениях заболевания.

    • Дивертикулы верхнего горизонтального отдела проявляются клинической симптоматикой язвенной болезни, что связано с попаданием в дивертикул кислого содержимого и возникновением в нём эрозии и язвы.
    • Дивертикул нисходящего отдела кишки при возникновении воспалительного процесса может обусловить компрессию большого сосочка двенадцатиперстной кишки (фатерова соска) с последующим развитием холангита, панкреатита, механической желтухи.
    • Возможен и непосредственный переход воспаления на поджелудочную железу с развитием хронического панкреатита.
    • Дивертикулы нижнего горизонтального отдела при развитии дивертикулита могут вызвать сдавление двенадцатиперстной кишки и привести к её непроходимости.
     
  • Дивертикул Меккеля и его осложнения

    В 95% случаев заболевание протекает бессимптомно. Клиническая картина дивертикула Меккеля возникает в основном при присоединении осложнений, к которым относят:

    • Пептическое изъязвление подвздошной кишки.

      У детей возникает пептическое изъязвление близлежащей слизистой оболочки подвздошной кишки, что нередко является причиной массивного кишечного кровотечения.

    • Острый дивертикулит.

      Клинические проявления острого дивертикулита настолько сходны с симптомами острого аппендицита, что дифференциальная диагностика до операции практически невозможна. Если в ходе операции обнаружен интактный червеобразный отросток, то необходима ревизия подвздошной кишки примерно на протяжении 100 см от илеоцекального угла.

    • Непроходимость кишечника.

      Возникает вследствие инвагинации, заворота тонкой кишки вокруг дивертикула, вызванного хроническим дивертикулитом спаечного процесса.

    • Перфорация дивертикула.

      Обычно возникает вследствие его воспаления и изъязвления, реже – в результате пролежня каловым камнем или инородным телом.

    • Малигнизация эктопированной слизистой оболочки желудка с развитием рака.
    • Возможно одновременное сочетание нескольких осложнений.
     
 

Вернуться к оглавлению

Диагностика

Заподозрить наличие дивертикулярной болезни можно при возникновении регулярных болей в левой или, реже, правой подвздошных областях, которые уменьшаются после акта дефекации.

В большинстве случаев дивертикулярная болезнь кишечника не проявляется наличием каких-либо симптомов и выявляется случайно при рентгенологическом или эндоскопическом обследовании кишечника.

  • Цели диагностики
    • Определение локализации и распространённости поражения.
    • Выявление осложнений.
     
  • Методы диагностики

    Диагностика дивертикулярной болезни включает анализ клинических проявлений заболевания, анамнеза, данных объективного обследования больного.

    • Сбор анамнеза

      При сборе анамнеза обращают внимание на возраст пациента, европейское (поражаются чаще левые отделы ободочной кишки) или азиатское (преимущественно поражаются правые отделы) происхождение.

      Необходимо расспросить пациента о наличии жалоб, характерных для дивертикулярной болезни или её осложнений, давности их появления и динамике развития.

       
    • Лабораторные методы диагностики
       
    • Визуализирующие и инструментальные методы диагностики
       
     
  • План (тактика) диагностики
    • Диагностику необходимо начинать с обзорной рентгенографии органов брюшной полости для исключения перфорации дивертикула. Методом выбора при неосложненной дивертикулярной болезни толстой кишки является ирригоскопия.
    • Эндоскопия позволяет выявить наличие множественных дивертикулов, кишечного кровотечения, а также может оказаться полезной для обнаружения таких сопутствующих поражений, как полипы и рак, которые могут остаться нераспознанными при ирригоскопии.
    • Колоноскопия противопоказана при выраженном воспалении.
    • В диагностике дивертикулита особенно эффективна контрастная компьютерная томография.
     
  • Дифференциальная диагностика

    При осложнённых формах дивертикулярной болезни толстой кишки дифференциальный диагноз представляет трудности. Клинические проявления дивертикулеза толстой кишки и его осложнений не могут служить основанием для установления точного диагноза заболевания. Диагностика и дифференциальная диагностика дивертикулеза толстой кишки основывается на анализе клинических проявлений заболевания и результатах обязательного рентгенологического и эндоскопического исследований толстой кишки.

    У пожилых пациентов следует предусмотреть исключение ишемического колита, рака толстой кишки, кишечной непроходимости, пенетрирующей язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, нефролитиаза/уросепсиса, острого холецистита.

    У пациентов молодого и среднего возраста исключают острый сальпингит (у женщин), острый аппендицит, уросепсис, воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона), пенетрирующую язву желудка или двенадцатиперстной кишки, ангиодисплазию (при кровотечении).

    При наличии свищей (коловезикальных, коловагинальных) необходимо исключить болезнь Крона, предшествующую лучевую терапию органов малого таза, предшествующие гинекологические операции, абсцессы малого таза.

    При выявлении стриктур толстой кишки прежде всего проводят дифференциальную диагностику со злокачественными опухолями. Отличие стриктур, развившихся вследствие дивертикулита:

    • Наличие дивертикулов в области толстой кишки.
    • Стриктуры при дивертикулите длиннее (3-6 см в длину), отличаются более плавными контурами (при раковой стриктуре резкие границы с обеих сторон, протяженность до 3 см; при болезни Крона протяженность стриктуры – 6-10 см; стриктура в области селезеночного изгиба чаще обусловлена ишемическим колитом).
     
 

Вернуться к оглавлению

Лечение

  • Общие принципы лечения дивертикулярной болезни кишечника
    • При дивертикулёзе с клиническими проявлениями, но без интоксикации, при отсутствии симптомов раздражения брюшины и лейкоцитоза возможно амбулаторное лечение под наблюдением врача.
    • При дивертикулёзе с осложнённым течением показано стационарное лечение в специализированном отделении (колопроктологии).
    • Лечение дивертикулярной болезни может включать использование как консервативных, так и хирургических методов лечения.
     
  • Цели лечения
    • Предотвращение прогрессирования заболевания и развития осложнений.
    • Нормализация функции кишечника и купирование обострений.
    • Лечение осложнений при их возникновении.
     
  • Методы лечения дивертикулярной болезни кишечника
    • Диетотерапия

      Всем больным с дивертикулёзом показана диета с повышенным содержанием растительной клетчатки. Подробнее: Роль пищевых волокон в питании человека .

      Пшеничные отруби значительно снижают внутриполостное давление и ускоряют скорость миграции содержимого кишечника, причём в большей степени этот эффект оказывают отруби грубого помола. Подробнее: Отруби в питании .

      Необходимо исключение продуктов, вызывающих метеоризм (бобовые, виноград, чечевица, лук) и запоры (черника, рис). Следует исключить также семечки, плоды с большим количеством зёрен и чрезмерно грубую клетчатку (хурма, ананасы, репа, редис, редька).

      Подробнее: Лечебное питание при дивертикулярной болезни.  
    • Хирургическое лечение

      Показания к оперативному лечению:

      • Экстренные показания к оперативному лечению! Осложнения дивертикулёза, представляющие непосредственную угрозу для жизни пациента (перфорация дивертикула в брюшную полость с развитием диффузного перитонита, кишечная непроходимость, массивное кровотечение).
      • Наличие свищей.
      • Образование хронических инфильтратов, симулирующих опухоль.
      • Частые обострения хронического дивертикулёза.
      • В настоящее время хирургическое лечение всё чаще применяют и при неосложнённом, но клинически выраженном дивертикулёзе, не поддающемся комплексному консервативному лечению.

      Выбор метода операции в каждом конкретном случае зависит от следующих факторов:

      • Характера осложнений и распространённости процесса.
      • Воспалительных изменений тканей дивертикула, кишечной стенки и окружающих тканей.
      • Наличия перифокального воспаления или перитонита.
      • Немаловажное значение имеют сопутствующие заболевания, часто наблюдаемые у лиц пожилого возраста.

      Хирургическое лечение при различных видах дивертикулярной болезни

      • Хирургическое лечение при дивертикулите.

        Предпочтительнее выполнять резекцию толстой кишки в плановом порядке с одновременным наложением анастомоза. Операцию выполняют приблизительно через 6–12 нед после купирования острого приступа дивертикулита.

      • Хирургическое лечение при наличии свищей.

        Свищи ободочной кишки у пациентов с дивертикулярной болезнью подлежат хирургическому лечению, так как у большинства больных самостоятельного заживления не происходит и хроническое воспаление в окружающих тканях приводит к развитию хронической интоксикации. При формировании кишечно-пузырных свищей возникает угроза развития восходящей инфекции мочевых путей.

        Оперативные вмешательства у больных со сложными свищами (имеющими несколько свищевых ходов, в том числе и слепо заканчивающихся) при наличии парафистулярных полостей целесообразно проводить в несколько этапов, что позволяет снизить летальность и уменьшить частоту рецидивов свища.

      • Хирургическое лечение при кишечном кровотечении.

        При профузном кровотечении необходимо производить гемиколэктомию, чаще всего левостороннюю.

        Вопрос о наложении первичного анастомоза следует решать индивидуально, исходя из общего состояния пациента, выраженности анемии и качества предоперационной подготовки толстой кишки.

      • Хирургическое лечение при перфорации кишки.

        Выбор операции при перфорации кишки на фоне острого дивертикулита должен быть строго индивидуален:

        • Резекция сигмовидной кишки с наложением первичного анастомоза – наиболее эффективный метод лечения при возникновении местных отграниченных абсцессов. Наличие отграниченного абсцесса не считают противопоказанием для наложения первичного анастомоза, если участки кишки, участвующие в анастомозировании, не вовлечены в воспалительный процесс и отсутствует иммунодефицитное состояние.
        • Резекция сигмовидной кишки с наложением первичного анастомоза и выведением разгрузочной колостомы проксимального участка анастомоза (например, трансверзостома).
        • Резекция вовлечённого в патологический процесс сегмента сигмовидной кишки с выведением концевой колостомы и ушиванием дистального сегмента кишки (операция типа Хартманна). После стихания воспалительного процесса (обычно через 2,5–3 мес) выполняют реконструктивную операцию, восстанавливающую анатомическую непрерывность толстой кишки.
        • Наложение разгрузочной двуствольной трансверзостомы и дренирование полости абсцесса (обязательно со «шпорой» и пересечением обоих концов кишки).
       
     
  • Тактика лечения дивертикулярной болезни кишечника
    • Тактика лечения дивертикулярной болезни толстой кишки.
      • При бессимптомном дивертикулёзе кишечника, выявленном случайно, в специальном лечении необходимости не возникает. Рекомендуют богатую растительной клетчаткой диету с целью профилактики дальнейшего прогрессирования заболевания и предупреждения возможных осложнений.
      • При дивертикулёзе с выраженными клиническими проявлениями применяют комплекс лечебных мероприятий: послабляющую диету, спазмолитики, препараты, регулирующие моторную функцию кишечника, и средства, нормализующие состав бактериальной флоры кишечника. У большинства пациентов с клинически выраженным дивертикулёзом толстой кишки консервативное лечение даёт стойкий эффект.
      • При дивертикулите показано назначение антибиотиков, кишечных антисептиков, средств, восстанавливающих нормальную микрофлору кишечника. При развитии кровотечения из дивертикула показано введение вазопрессина по катетеру при проведении селективной ангиографии.
      • При решении вопроса о необходимости хирургического лечения ориентируются на клиническую картину и сочетание факторов риска.
    • Тактика лечения дивертикулов двенадцатиперстной кишки.
      • Лечение в основном консервативное, направлено на излечение и профилактику дивертикулита.
      • При частых рецидивах осложнений, больших размерах дивертикула показано оперативное лечение. Во время операции для обнаружения дивертикула проводят инсуффляцию воздуха через зонд, введённый в двенадцатиперстную кишку, или осуществляют эндоскопию на операционном столе. После обнаружения дивертикула производят его погружение и ушивание дефекта мышечной оболочки кишки.
    • Тактика лечения дивертикула Меккеля.
      • Бессимптомные дивертикулы удалять не следует.
      • Наличие любых клинических проявлений, связанных с дивертикулом подвздошной кишки, — показание к его удалению.


      Дивертикул Меккеля.

     
  • План дальнейшего ведения пациента с дивертикулярной болезнью кишечника

    Необходимо осуществлять диспансерное наблюдение пациента у колопроктолога.

    При дивертикулёзе с клиническими проявлениями ирригографию и колоноскопию выполняют с периодичностью 1 раз в 3 года.

    При стойкой периодичности рецидивов дивертикулита показаны противорецидивные курсы лечения.

     
 

Вернуться к оглавлению

Прогноз

Прогноз при дивертикулярной болезни кишечника в большинстве случаев благоприятный, однако в некоторых ситуациях она может привести к развитию тяжёлых и угрожающих жизни осложнений. Это можно объяснить не только тяжестью самих осложнений, но и преимущественным поражением пожилых людей, часто имеющих сопутствующие заболевания, а также меньшей сопротивляемостью организма в этой возрастной группе.

Симптоматическое лечение дивертикулёза толстой кишки с увеличением в питании пищевых волокон в ряде случаев (5-10%) уменьшает частоту осложнений и улучшает его течение.

У 33% пациентов возникают рецидивы воспалительного процесса.

В среднем у 20% пациентов с дивертикулёзом, осложнённым кровотечением, возникают повторные кровотечения через несколько месяцев или лет.

Прогноз при дивертикулах двенадцатиперстной кишки и дивертикуле Меккеля - благоприятный.

 

Вернуться к оглавлению

Профилактика

В связи с тем, что диета с ограниченным содержанием клетчатки растительных волокон предрасполагает к формированию дивертикулов, то с целью уменьшения риска развития дивертикулярной болезни толстой кишки необходимо поддержание в рационе достаточного количества растительной клетчатки.

 

Вернуться к оглавлению

Вверх