Периферическая вегетативная недостаточность (ПВН) – синдром, представленный комплексом патологических вегетативных проявлений, которые развиваются при поражении (как правило, органическом) периферического (сегментарного) отдела вегетативной нервной системы, что вызывает нарушение иннервации внутренних органов, сосудов, желез внутренней секреции. Причинами поражения периферической вегетативной нервной системы выступают в первую очередь системные, метаболические и эндокринные заболевания.
Выделяют первичную (идиопатическую, наследственную) ПВН, обусловленную хроническими медленно-прогредиентными дегенеративными заболеваниями с нераспознанной этиологией, и вторичную периферическую вегетативную недостаточность, связанную с первичным неврологическим или соматическим заболеванием. Главный признак первичной ПВН – ортостатическая гипотензия, т.е. преходящее клинически значимое падение системного артериального давления при переходе в вертикальное положение или при длительном стоянии.
Диагностика проводится на основании клинических данных и выявлении основного заболевания.
Лечение при периферической вегетативной недостаточности симптоматическое, в дополнение к терапии основного заболевания.
Отсутствуют точные данные по распространенности первичных форм периферической вегетативной недостаточности, но известно, что встречаются они относительно нечасто. Распространенность множественной системной атрофии составляет 1,9-4,9 случаев на 100000 населения. Среди вторичных форм лидером является ПВН при сахарном диабете. При амилоидозе в 80 % случаев обнаруживается периферическая вегетативная недостаточность.
Заболевания, при которых наблюдается периферическая вегетативная недостаточность, достаточно полно отражены в этиологической классификации периферической вегетативной недостаточности. Ниже указаны наиболее частые и не отраженные в классификации причины ПВН.
В двух первых случаях иногда применяют термин «прогрессирующая вегетативная недостаточность».
В патогенезе периферической вегетативной недостаточности основную роль играет вегетативная (симпатическая, парасимпатическая) денервация тех или иных органов, обусловленная органическим поражением сегментарных вегетативных структур: симпатических и парасимпатических ядер, узлов, периферических преганглионарных и постганглионарных вегетативных волокон. Например, фиксированный пульс связан с парасимпатической денервацией сердца.
Ортостатическая гипотензия обусловлена поражением боковых рогов спинного мозга и/или эфферентных симпатических вазомоторных волокон, оказывающих сосудосуживающие действие на периферические и висцеральные сосуды. При ортостатических нагрузках не происходит периферической вазоконстрикции, что приводит к падению системного АД, острой аноксии мозга и развитию обмороков.
В основе вторичных форм ПВН лежат частные патогенетические механизмы основного заболевания (эндокринного, метаболического, токсического, аутоиммунного, инфекционного и иного расстройства).
В клинической картине периферической вегетативной недостаточности наблюдаются признаки нарушения (снижения) функции вегетативной нервной системы, что проявляется сердечно-сосудистыми, дыхательными, мочеполовыми, желудочно-кишечными и некоторыми другими нарушениями, которые могут наблюдаться в различных сочетаниях патологических признаков и могут быть разной степени выраженности. Клинические проявления ПВН являются полисистемными и часто неспецифичными.
При снижении функции симпатической системы могут наблюдаться такие признаки, как: ортостатическая гипотензия, гипо- или ангидроз, эякуляторная дисфункция, птоз (опущение верхнего века, обусловленное синдромом Горнера). При ослаблении парасимпатических влияний могут наблюдаться: запоры, тошнота, задержка мочеиспускания, эректильная дисфункция.
Для первичных форм ПВН в большей степени характерны такие проявления как ортостатическая гипотензия, тахикардия в покое, гипогидроз, импотенция.
При вторичных формах ПВН в ряде случаев преобладают нарушения потоотделения, в других тахикардия в покое (при сахарном диабете) или желудочно-кишечные нарушения (при амилоидозе, порфирии).
Желудочно-кишечные расстройства при ПВН обусловлены поражением как симпатических, так и парасимпатических путей и проявляются нарушением моторики желудочно-кишечного тракта и секреции гастроинтестинальных гормонов. Симптоматика, как правило, неспецифична и непостоянна. Например, парез желудка проявляется тошнотой, рвотой, чувством «переполненного» желудка после еды, анорексией и обусловлен поражением двигательных желудочных ветвей блуждающего нерва. Наличие и выраженность запоров и диареи при ПВН зависит от степени нарушения парасимпатической и симпатической иннервации кишечника. Запоры и диарея могут продолжаться от нескольких часов до нескольких дней и перемежаться с периодами нормальной работы кишечника.
Нарушения слезоотделения могут приводить к ксерофтальмии (или алакримии) – сухости глаз.
Нарушения слюноотделения может проявляться ксеростомией (сухостью полости рта).
Вазомоторные расстройства могут проявляться такими признаками, как вазоконстрикция, вазодилатация, периферические отеки.
Нарушение зрения в сумерках при ПВН связано с нарушением иннервации зрачка, что приводит к его недостаточному расширению в условиях слабого освещения и нарушает зрительное восприятие. Обычно зрачковые расстройства при ПВН не достигают выраженной степени, и длительное время не замечаются больными.
При клинической оценке эти синдромы порою бывает трудно дифференцировать между собой, особенно на ранней стадии заболевания, что приводит к некоторой путанице в номенклатуре первичных синдромов.
Термин ««чистая» вегетативная недостаточность» включает в себя расстройства вегетативных функций не связанные с центральной нервной системой. Идиопатическая ортостатическая гипотензия (иногда обозначаемая как синдром Бредбери-Игглстоуна) попадает в категорию синдромов «чистой» вегетативной недостаточности.
Хотя для больных с первичными вегетативными синдромами характерна общность в первую очередь вегетативных расстройств, таких как ортостатическая гипотензия, сегодня очевидно, что в основе синдромов лежат разные заболевания. Пациенты с клинической картиной «чистой» вегетативной недостаточности могут быть больны аутоиммунной вегетативной невропатией, тогда как у других может быть выявлен паркинсонизм или множественные системные атрофии.
Морфологическим субстратом первичных форм ПВН являются дегенеративные изменения в структурах мозга, относящихся к сегментарным и стволовым вегетативным (адренергическим) и двигательным системам (черная субстанция, бледный шар, боковые рога спинного мозга, вегетативные ганглии и др.). В зависимости от распространенности патологического процесса в мозге могут развиваться сопутствующие неврологические синдромы (паркинсонизм, реже мозжечковый синдром, амиотрофии, миоклонии и другие симптомы)
Идиопатическая («чистая») вегетативная недостаточность – заболевание нервной системы неизвестной этиологии, ведущим проявлением которого служит ортостатическая гипотензия. Заболевание впервые описанно S. Bradbury, С. Egglestone в 1925 г. В основе синдрома лежит прогрессирующая вегетативная недостаточность, связанная с поражением преганглионарных нейронов боковых рогов спинного мозга и снижением тонуса симпатической иннервации.
Синонимы – аутоиммунная вегетативная ганглиопатия, острая панавтономная невропатия. При острой пандизавтономии селективно страдает как симпатическая, так и парасимпатическая нервная система, пре- или постганглионарные ее отделы.. Наиболее вероятна иммунологическая природа заболевания, нередко начинающегося после вирусных инфекций. В некоторых случаях выявляется связь с инфекцией вирусом Эпштейна-Барр. У больных выявляются антитела к ацетилхолиновым рецепторам вегетативных ганглиев (AChR), которые определяются в двух третях случаев подострого течения синдрома и в одной трети хронических случаев.
Аутоиммунная вегетативная невропатия может развиться в рамках иммунноопосредованных невропатий, таких как острая воспалительная демиелинизирующая невропатия (синдром Гийена-Барре) или хроническая воспалительная демиелинизирующая невропатия.
Симптоматика аутоиммунной вегетативной невропатии схожа с той, что наблюдается при идиопатической («чистой») вегетативной невропатии. В дополнение к ней могут выявляться сухость глаз и полости рта, нарушения чувствительности, в том числе болезненные дизестезии, боли, снижение или утрата глубоких сухожильных рефлексов.
Синдром постуральной ортостатической тахикардии (СПОТ) представляет собой относительно доброкачественное нарушение симпатической иннервации, первично поражающий молодых женщин. Причины синдрома вероятно гетерогенные. СПОТ характеризуется учащением сердечного ритма более чем на 30 ударов в минуту (обычно выше 120 в минуту) при вставании, без клинически значимого снижения артериального давления, и урежением сердечного ритма при возвращении в горизонтальное положение. Синдром встречается, как правило, у лиц подросткового и молодого возраста, у женщин в 5 раз чаще, чем у мужчин.
Синдром постуральной ортостатической тахикардии, как правило, является доброкачественным состоянием, которое нередко разрешается самопроизвольно.
Множественная системная атрофия (МСА или мультисистемная атрофия) представляет собой прогрессирующее дегенеративное заболевание с началом во взрослом возрасте (дебют приходится на 4-е десятилетие жизни), и характеризуется сочетанием периферической вегетативной недостаточности, паркинсонизма, мозжечковой атаксии, пирамидных знаков. К основным клиническим формам МСА относят синдром Шая-Дреджера, стриатонигральную дегенерацию, оливопонтоцеребеллярную атрофию. Некоторые современные классификации разделяют МСА на паркинсонический и мозжечковый вариант, без выделения иных клинических форм.
Для синдрома Шая-Дреджера характерно начало с прогрессирующей ПВН, к которой впоследствии присоединяются другие неврологические симптомы. Патоморфологически при синдроме Шая-Дреджера отмечается снижение численности нейронов черной субстанции и других базальных ядер, а также серого вещества спинного мозга (на 60-80%), клеток коры больших полушарий.
Наблюдается прогрессирование симптоматики. Смерть может наступить через год от начала заболевания, и не позднее чем через несколько лет.
Семейная дизавтономия представляет собой редкое наследственное заболевание, почти во всех случаях возникающее у евреев – выходцев из Восточной Европы. В основе патогенеза, вероятно, лежит нарушение синтеза норадреналина – одного из медиаторов симпатической нервной системы.
При обследовании больных с ПВН используют кардиоваскулярные пробы. Ниже описаны некоторые из них.
Ортостатическая проба. Измеряют артериальное давление в положении лежа (лежать не менее 15 мин) и после вставания. Вычисляют разницу систолического АД в положении лежа и на 3-й минуте после вставания. Ортостатическая гипотензия диагностируется при падении систолического давления более чем на 20 мм.рт.ст и/или диастолического на 10 мм.рт.ст и более в течение 3 мин после вставания. Иная трактовка результатов пробы (А.М. Вейн, 2003): падение систолического АД не более чем на 10 мм.рт.ст. – нормальная реакция, свидетельствующая об интактности эфферентных вазоконстрикторных волокон; падение на 11 – 29 мм.рт.ст. – пограничная реакция; падение на 30 мм.рт.ст. и более – патологическая реакция, свидетельствующая об эфферентной симпатической недостаточности.
При диагностике фиксированного пульса определяют изменение пульса при глубоком дыхании, пробе Вальсальвы (натуживании), изометрической нагрузке (нагрузке без движения), изменении положения тела.
Определение изменений АД при изометрической нагрузке. С помощью динамометра определяют максимальную силу в одной руке. Затем в течение 3 мин пациент сжимает динамометр с силой, составляющей 30 % от максимальной. Вычисляют разницу диастолического АД на 3-й минуте сжимания динамометра и перед выполнением нагрузки, в покое. Повышение диастолического АД более чем на 16 мм.рт.ст. — нормальная реакция; повышение на 10–15 мм.рт.ст. — пограничная реакция; повышение менее чем на 10 мм.рт.ст. — патологическая реакция, свидетельствующая об эфферентной симпатической недостаточности.
Изменение частоты сердечных сокращений при вставании. У здоровых людей ЧСС при вставании возрастает быстро (максимальная цифра отмечается после 15-го удара сердечного сокращения) и затем снижается после 30-го удара. Отношение между интервалом R—R на 15-м ударе и интервалом R-R на 30-м ударе обозначается как «отношение 30 :15», или коэффициент «30 :15». В норме он равен 1,04 и более; 1,01-1,03 — пограничный результат; 1,00 — недостаточность вагальных влияний на сердце.
Изменение ЧСС при глубоком, медленном дыхании — 6 раз в 1 мин. Определение отношений максимально удлиненного кардиоинтервала R—R во время выдоха к максимально укороченному интервалу R—R во время вдоха. У здоровых людей за счет синусовой аритмии, обусловленной влиянием вагуса, это отношение всегда больше 1,21. Показатели 1,11-1,20 являются пограничными. При уменьшении синусовой аритмии, т. е. при недостаточности вагуса, указанный показатель будет не выше 1,10.
Изменение ЧСС при пробе Вальсальвы. Рассчитывают коэффициент Вальсальвы. Дыхание производится в мундштук, соединенный с манометром; давление поддерживается на уровне 40 мм.рт.ст. в течение 15 с. Одновременно регистрируют ЧСС при помощи ЭКГ. Вычисление коэффициента Вальсальвы: отношение удлиненного интервала R-R в первые 20 с после пробы к укороченному интервалу R—R во время пробы. В норме он равен 1,21 и более; пограничные результаты 1,11-1,20; коэффициент 1,10 и ниже свидетельствует о нарушении парасимпатической регуляции ритма сердца. Физиологически во время пробы в момент напряжения появляется тахикардия и вазоконстрикция, после которых происходит скачок АД и позже наступает брадикардия.
Анализ вариативности сердечного ритма представляет собой современный инструментальный метод, который позволяют дать интегративную количественную оценку вегетативной функции в различных функциональных состояниях. Методика основана на оценке изменчивости длительности последовательных кардиоциклов на выбранном промежутке времени, что достигается измерением R-R интервалов между последовательными QRS комплексами нормального синусового ритма ЭКГ (так называемые NN–интервалы) с последующим компьютерным анализом полученных данных различными математическими методами. Как правило, спектральный анализ сердечного ритма не используется в повседневной практике при диагностике ПВН.
Методы нейровизуализации, в первую очередь МРТ, важны при диагностике мультисистемной атрофии, а также при дифференциальной диагностике ПВН в рамках таких заболеваний как сирингобульбия, сирингомиелия, опухоли спинного мозга, рассеянный склероз, а также при карциноматозных поражениях, паранеопластических синдромах.
При «чистой» вегетативной недостаточности, аутоиммунной вегетативной невропатии или синдроме постуральной ортостатической тахикардии МРТ не выявляет патологических находок.Электромиографическое исследование является важным методом количественной оценки сосуществующей моторной невропатии или нейромышечного заболевания.
Лечение при вегетативной недостаточности симптоматическое и проводится в дополнение к терапии основного заболевания. Лечение многих проявлений ПВН еще недостаточно разработано.
Терапию синдрома постуральной ортостатической тахикардии можно проводить низкими дозами бета-адреноблокаторов, таких как пропранолол 10 – 60 мг 1-2 раза в сутки, при отсутствии побочных эффектов или их нормальной переносимости.
Лечение острой и хронической пандизавтономии не разработано. Есть наблюдения относительно эффективности назначения нормального иммуноглобулина человека в/в в дозе 2 г на кг веса тела, в несколько приемов на протяжении 2-5 суток. При этом отмечается нормализация вегетативных расстройств в течение нескольких дней.
Имеются сообщения о положительном воздействии преднизолона внутрь в дозе 60 мг в сутки в течение нескольких месяцев в сочетании с электрофорезом или без него.