+7(495)755-93-95

Артериальная гипертензия

Общая часть

Артериальная гипертензия (АГ) - это синдром, который диагностируется, если в покое у пациента, не получающего гипотензивную терапию, уровни систолического и/или диастолического артериального давления (АД) превышают 140 и 90 мм.рт.ст соответственно.


Более чем у 95% больных артериальной гипертензией наблюдается гипертоническая болезнь, или эссенциальная гипертензия. Это хроническое заболевание, основным проявлением которого является артериальная гипертензия, не связанная с патологическими процессами, при которых повышение АД обусловлено известными причинами (симптоматические артериальные гипертензии).

Артериальная гипертензия может быть также симптоматической. Симптоматическая артериальная гипертензия - состояние, при котором повышение АД является лишь одним из синдромов при первичном заболевании некоторых органов (почек, крупных сосудов, эндокринных желез), а также на фоне приема некоторых лекарственных препаратов.

Течение артериальной гипертензии может быть бессимптомным; однако в большинстве случаев АГ субъективно проявляется в виде головных болей, головокружений, расстройств зрения, одышки, болей в области сердца, а также других симптомов, связанных с поражением органов-мишеней. Органы-мишени - это те органы, которые наиболее часто поражаются при гипертонической болезни. К ним относятся: сердце, сосуды, почки, головной мозг, сетчатка глаз.


В соответствии с распространенностью и тяжестью осложнений, основным критерием, определяющим стратегию и тактику лечения артериальной гипертензии является так называемый сердечно-сосудистый риск , то есть риск развития сердечно-сосудистых осложнений на протяжении 10-летнего периода. Определение сердечно-сосудистого риска и его минимизация является наиболее принципиальным моментом работы с больным АГ.


Основным методом диагностики является сфигмоманометрия. Для установления причин возникновения заболевания, оценки степени поражения органов-мишеней и выявления факторов риска развития сердечно-сосудистой патологии проводится комплексное обследование больных (анализы крови и мочи, ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенография, КТ и МРТ грудной клетки, УЗИ почек и органов брюшной полости).

Лечение заключается в проведении мероприятий, направленных на изменение образа жизни, а также в назначении диуретиков, альфа- и бета-адреноблокаторов, ингибиторов АПФ, блокаторов ангиотензина II и кальциевых каналов, агонистов имидазолиновых рецепторов.


  • Классификация артериальной гипертензии

    Согласно рекомендациям ВНОК от 2004 года АГ классифицируется в соответствии с уровнем повышения АД и степенью общего сердечно-сосудистого риска, которая определяется наличием или отсутствием сопутствующих факторов риска (ФР), поражения органов-мишеней (ПОМ) и ассоциированных клинических состояний (АСК).
    В России по-прежнему актуально применение классификации гипертонической болезни по трем стадиям. При формулировке диагноза необходимо указать как стадию заболевания, так и степень повышения АД, ФР, наличие ПОМ, АСК, группу риска.

    • Классификация артериальной гипертензии в зависимости от уровня АД (ВНОК, 2004)
       
    • Классификация гипертонической болезни по стадиям (ВОЗ, 1996)
       
     
  • Эпидемиология

    Частота возникновения артериальной гипертензии в России среди мужчин составляет 39,2%, среди женщин — 41,1%. Однако информированы о своей болезни 58% женщин и 37,1% мужчин, медикаментозное лечение проводится в 45,7 и 21,6% случаях соответственно. При этом терапия эффективна только у 17,5% женщин и у 5,7% мужчин.

    Заболеваемость артериальной гипертензией растет по мере увеличения возраста пациентов. В России примерно у 80% людей в возрасте старше 65 лет диагностируются повышенные уровни АД. В мире этот показатель достигает 60%. В США примерно 65 млн. человек страдают артериальной гипертензией. При этом, только 79% осведомлены о своей болезни. Курсы лечения проходят 59% пациентов.

    Неблагоприятный семейный анамнез в отношении развития артериальной гипертензии выявляется у 20–40% больных. Существует высокая конкордантность по уровню АД среди монозиготных близнецов. Вероятность возникновения артериальной гипертензии увеличивается у женщин в период беременности и менопаузы, у пациентов с ночными апноэ, у больных сахарным диабетом. Так, риск развития артериальной гипертензии в течение последующих 3-8 лет повышается у пациентов с уровнем гликемии 10–13 ммоль/л на 90-й минуте теста. У больных сахарным диабетом I типа артериальная гипертензия выявляется в 5% случаев при длительности диабета до 10 лет и в 70% - при длительности заболевания более 40 лет.

     
  • Код по МКБ-10
     
 

Вернуться к оглавлению

Клиника и осложнения

Течение артериальной гипертензии на начальных стадиях может быть бессимптомным. Иногда субъективная симптоматика отсутствует и при существенном, длительно существующем повышении АД. Однако чаще всего у пациентов появляются:

  • головные боли
  • головокружения
  • боли в области сердца
  • нарушения зрения
  • шум в голове
  • быстрая утомляемость.
Кроме того, у пациентов с симптоматической гипертензией будут обнаруживаться проявления той патологии, которая привела к ее развитию.

  • Характеристика головных болей при артериальной гипертензии Головная боль может быть первым, а при прогрессировании болезни — одним из основных проявлений артериальной гипертензии.
    Характер головных болей у разных больных, на разных стадиях заболевания, различается.
    • «Типичная» головная боль
       
    • «Ликворная» головная боль
       
    • «Ишемическая» головная боль
       
    • «Мышечная» головная боль
       
     
  • Клинические признаки поражения органов-мишеней
    • Симптомы поражения сердца
       
    • Симптомы поражения головного мозга
       
    • Симптомы поражения почек
       
    • Симптомы поражения сосудов глаз
       
     
  • Течение артериальной гипертензии
    • Доброкачественное течение

      Наблюдается в большинстве случаев. Характеризуется медленным прогрессированием заболевания.

       
    • Злокачественное течение

      Может наблюдаться как при первичной, так и при симптоматической артериальной гипертензии. При злокачественном течении АД превышает 220/130 мм рт.ст. Характерны прогрессирующая почечная недостаточность, гипертоническая энцефалопатия, нарушения мозгового кровообращения, острая левожелудочковая недостаточность. Развивается ретинопатия.

      В 40% случаев злокачественное течение заболевания возникает у пациентов с феохромоцитомами, в 30% - с реноваскулярной артериальной гиперетензией, в 20% - с паренхиматозными болезнями почек, в 6 % - с опухолями почек, склеродермией.

       
    • Кризовое течение

      При этом варианте течения артериальной гипертензии регистрируются внезапные и относительно кратковременные подъемы АД выше обычного для больного уровня, сопровождающиеся соответствующей симптоматикой. Исходное АД может быть как нормальным, так и повышенным. Наличие кризов ухудшает прогноз пациентов и обусловливает необходимость в особой тактике лечения.

       
     
  • Осложнения

    При длительно существующей и тяжелой артериальной гипертензии у пациентов развивается поражение органов-мишеней, что приводит к возникновению таких осложнений, как инсульт, инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, левожелудочковая сердечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность, ретинопатия.

    • Гипертонический криз

      Гипертонический криз как осложнение артериальной гипертензии отмечается примерно у 1% пациентов. Гипертонические кризы представляют собой состояния, при которых происходит выраженное повышение АД, сопровождающееся появлением или усугублением клинических симптомов и требующие быстрого контролируемого снижения АД для предупреждения поражения органов-мишеней. При этом АД повышается значительно - наиболее часто его уровень превышает 180/120 мм рт.ст.

      • Неосложненный гипертонический криз
         
      • Осложненный гипертонический криз
         
       
    • Синдром злокачественной гипертензии Злокачественная артериальная гипертензия — это синдром, характеризующийся значительным повышением АД, быстрым прогрессированием патологических изменений в органах-мишенях (сердце, головном мозге, почках, аорте) и резистентностью к антигипертензивной терапии. Наблюдается примерно в 0,5–1,0% случаев у пациентов с гипертонической болезнью, чаще у мужчин в возрасте 40–50 лет.
      • Клинические проявления злокачественной гипертензии
         
       
     
 

Вернуться к оглавлению

Диагностика

На начальной стадии заболевание часто протекает бессимптомно. В общеклинической практике принято измерение АД всем пациентам, что помогает выявить АГ при бессимтомном течении. Заподозрить артериальную гипертензию возможно, если пациент жалуется на головные боли, головокружения, одышку, боли в области сердца, нарушения памяти, шум в голове, раздражительность, быструю утомляемость, подавленность настроения, мелькание «мушек» перед глазами.

Диагностика и обследование больных АГ производится в строгой последовательности в соответствии со следующими задачами (ВНОК, 2004):
  • Определение стабильности и степени повышения АД
  • Исключение симптоматической АГ или идентификация ее формы
  • Оценка общего сердечно-сосудистого риска: выявление других факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и клинических состояний, которые могут повлиять на прогноз и эффективность лечения, определение группы риска, диагностика поражения органов-мишеней и оценка их тяжести
Диагностика АГ и последующее обследование включает следующие этапы:
  • Повторные измерения АД
  • Сбор анамнеза
  • Физикальное обследование
  • Лабораторно-инструментальные методы исследования
  • Сбор анамнеза

    При сборе анамнеза важно уточнить возраст манифестации артериальной гипертензии. Возникновение заболевания у пациентов в возрасте старше 40–50 лет в большинстве случаев указывает на первичную форму болезни (эссенциальную АГ). Появление признаков артериальной гипертензии в молодом возрасте (20–30 лет), быстрая стабилизация АД на высоких цифрах, ранние осложнения, могут свидетельствовать о вторичной форме заболевания (симптоматическую АГ). подробнее


    В последнем случае необходимо диагностировать ту патологию, которая привела к развитию артериальной гипертензии. Следует обратить внимание на:
    • Семейный анамнез почечных заболеваний (поликистоз почек)
    • Наличие в анамнезе почечных заболеваний, инфекций мочевого пузыря, гематурии, злоупотребления анальгетиками (паренхиматозные заболевания почек)
    • Пароксизмальные эпизоды потоотделения, головных болей, тревоги, сердцебиений (феохромоцитома)
    • Мышечную слабость, парестезии, судороги (гиперальдостеронизм)
    • У женщин - на особенности течения беременностей, установить возможную связь повышения АД с наступлением менопаузы
    • Необходимо анализировать возможную зависимость между артериальной гипертензией и приемом лекарственных препаратов (гормональных контрацептивов, нестероидных противовоспалительных и стероидных средств, использование наркотиков)

    Далее необходимо оценить основные факторы риска развития артериальной гипертензии. подробнее

    • Наследственная отягощенность по АГ, сердечно-сосудистым заболеваниям, дислипидемии, сахарному диабету
    • Наличие в анамнезе у пациента сердечно-сосудистых заболеваний, дислипидемии, сахарного диабета или нарушения толерантности к глюкозе
    • Курение, злоупотребление алкоголем
    • Абдоминальное ожирение
    • Физическая активность
    • Личностные особенности пациента

    При сборе информации о больном необходимо оценить эффективность предшествующей антигипертензивной терапии, безопасность и переносимость используемых препаратов.

    Для выявления поражения органов-мишеней следует установить факт наличия осложнений в анамнезе (инсультов, инфарктов миокарда, сердечной и почечной недостаточности), а также оценить жалобы больных, указывающие на вовлеченность этих органов.

    О поражении головного мозга, сосудов сетчатки свидетельствуют жалобы на головную боль, головокружения, нарушение зрения, наличие ТИА, сенсорные и двигательные расстройства.

    Жалобы на сердцебиение, боли в груди, одышку могут указывать на поражение сердца. О поражении почек можно судить по жалобам на полиурию, никтурию, гематурию, жажду. Патологические изменения в периферических артериях проявляются похолоданием конечностей, перемежающейся хромотой.

    Важно оценивать характер течения артериальной гипертензии, степень повышения АД и уровень, к которому больной адаптирован. При кризовом варианте необходимо исключать феохромоцитому. Наличие в анамнезе пароксизмальных эпизодов чрезмерной потливости, сердцебиения, сопровождающихся чувством безотчетного страха на фоне кризового повышения артериального давления, требуют также исключения панических атак.

     
  • Физикальное исследование

    Физикальное обследование больного АГ направлено на выявление факторов риска (в том числе дополнительных) развития осложнений, признаков вторичного характера АГ и органных поражений.

    • Измерение АД

      Измерение артериального давления (сфигмоманометрия) – основной метод диагностики артериальной гипертензии.

      Артериальное давление может спонтанно меняться в широких пределах в течение дня, недели, месяцев.

      Артериальная гипертензия диагностируется на основании повторных измерений артериального давления. Если артериальное давление повышено незначительно, то повторные измерения необходимо продолжить в течение нескольких месяцев, чтобы как можно точнее определить «обычное, привычное» артериальное давление. С другой стороны, если имеется значительное повышение артериального давления, поражение органов мишеней или высокий сердечно-сосудистый риск, то повторные измерения артериального давления проводят в течение нескольких недель или дней. Как правило, диагноз артериальной гипертензии может быть установлен на основании двукратного измерения артериального давления при, по крайней мере, 2-х или 3-х визитах, хотя в особенно тяжелых случаях она может быть диагностирована уже при первом визите.

      Подробнее: Правила измерения артериального давления .  
    • Осмотр

      При осмотре необходимо обратить внимание на цвет кожи пациента (гиперемия, бледность кожи), конституцию (ожирение), наличие отеков и других признаков поражения органов мишеней.

      подробнее

      При артериальной гипертензии отмечается гиперемия лица, верхней половины туловища, иногда в сочетании с цианозом. Бледность кожных покровов выявляется во время гипертонического криза. Значительное снижение функции почек у пациентов также сопровождается бледностью кожи.

      Нередко у больных наблюдается ожирение, существенно ухудшая прогноз заболевания. Для оценки степени ожирения рассчитывается индекс массы тела (ИМТ). Избыточная масса тела I степени диагностируется при ИМТ 25-29,9; II степени — при ИМТ 30,0-39,9 и III степени — при ИМТ ≥ 40.

      Отеки нижних конечностей могут указывать на наличие правожелудочковой недостаточности, особенно в сочетании с периферическим цианозом, гепатомегалией, набуханием шейных вен. Данные признаки обнаруживаются на поздних стадиях болезни, когда формируется бивентрикулярная сердечная недостаточность. Этому предшествует длительный период прогрессирующей левожелудочковой недостаточности (одышка, удушье, ортопноэ, сухой кашель, влажные хрипы в легких).

      У пациентов с артериальной гипертензией может появляться пастозность подкожно-жировой клетчатки не только на нижних, но и на верхних конечностях и на лице, что также свидетельствует о наличии отеков. Больные, например, не могут полностью сжать пальцы кистей рук. При этом важно учитывать возможную связь незначительных периферических отеков с приемом некоторых препаратов (дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов, гидралазин).

      Другие признаки поражения органов мишеней:

      • головного мозга - при наличии шумов над сонными артериями, появлении двигательных или сенсорных расстройств
      • сетчатки глаза - при изменениях сосудов глазного дна
      • сердца - усиление верхушечного толчка, нарушение ритма сердца
      • перефирических артерий - отсутствие, ослабление или асимметрия пульса, похолодание конечностей, признаки ишемии кожи
       
     
  • Самоконтроль пациентом АД

    Важнейшую информацию предоставляет врачу самоконтроль АД пациента в амбулаторных условиях. Он позволяет:

    • получить дополнительные сведения о снижении (подъемах) АД в конце интервала дозирования антигипертензивных средств
    • повысить приверженность пациента лечению
    • получить усредненный показатель за несколько дней, который, по данным исследований, имеет большую воспроизводимость и прогностическое значение по сравнению с «офисным» АД
    подробнее

    Режим и продолжительность самоконтроля, тип используемого прибора подбираются индивидуально. Следует отметить, что немногие из существующих устройств, предполагающих измерение АД на запястье, прошли адекватную валидизацию. АД измеряется в положении сидя после непродолжительно отдыха.

    Не стоит рекомендовать домашнее измерение АД, если оно вызывает у пациента тревогу или ведет к самостоятельному изменению схемы лечения. Необходимо информировать больного, что нормальные значения АД, измеренного в различных условиях, несколько отличаются друг от друга.

    Условия измерения Систолическое АД Диастолическое АД
    Офисное, или клиническое 140 90
    Среднесуточное 125-135 80
    Дневное 130-135 85
    Ночное 120 70
    Домашнее 130-135 85

     
  • Суточное мониторирование АД

    При суточном мониторировании АД измеряется автоматически через определенные промежутки времени чаще всего – с интервалами 15мин. в дневные часы и 30 мин. – в ночные. Изменение кровотока регистрируется с помощью ультразвуковых датчиков, реографических электродов или осциллометрическим или тахоосциллометрическим методом.

    Суточное мониторирование АД предоставляет важную информацию о состоянии механизмов сердечно-сосудистой регуляции, в частности позволяет выявить суточную вариабельность АД, ночные гипотензию или гипертензию, равномерность антигипертензивного эффекта препаратов. Результаты суточного мониторирования АД используются для индивидуального подбора антигипертензивной терапии.

    подробнее
    Ситуации, в которых выполнение суточное мониторирование АД наиболее целесообразно:
    • Выраженные колебания АД во время одного или нескольких визитов
    • Подозрение на «гипертонию белого халата» у больных с низким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний
    • Симптомы, позволяющие заподозрить наличие гипотонических эпизодов
    • АГ, резистентная к медикаментозному лечению
    • АГ на рабочем месте («офисная гипертония»)
    • Повышение офисного АД у беременных женщин и подозрение на преэклампсию

    Оцениваются следующие показатели: среднесуточное систолическое АД, среднесуточное диастолическое АД, суточное максимальное систолическое АД, суточное максимальное диастолическое АД, средние уровни диастолического и систолического АД в дневные и ночные часы. Верхняя граница нормы для среднесуточного АД составляет 125/80 мм рт ст

    В дневное время наблюдаются два пика более высокого уровня АД: между 9 и 11 ч утра и около 18 ч. В вечернее и ночное время АД снижается, достигая минимума между 2 и 5 ч. Утром вновь наблюдается рост АД. Такой суточный профиль АД может встречаться как у пациентов с артериальной гипертензией, так и у здоровых. Основное отличие при этом будут лишь в уровне подъемов АД.

    При анализе двухфазного ритма в зависимости от степени ночного снижения АД выделяют 4 типа суточных кривых:

    • «дипперы» - нормальный двухфазный ритм, ночное снижение АД 10-20%
    • «нон-дипперы» - недостаточное снижение АД в ночное время, менее 10%
    • «найт-пиккеры» - более высокие ночные уровни АД по сравненю с дневными
    • «овер-дипперы» - чрезмерное ночное снижение АД (более 20%)

    Типы «найт-пикер» и «нон-диппер» ассоциируются с высоким риском сердечно сосудистых осложнений. Такие типы кривых характерны, например, для больных с почечной симптоматической гипертензией.

     
  • Лабораторные и инструментальные методы исследования

    Целью лабораторных и инструментальных исследований является поиск факторов риска развития сердечно-сосудистых осложнений, признаков симптоматической АГ и поражения органов-мишеней. Чем моложе пациент, чем выше АД и чем быстрее развивается АГ, тем более подробно необходимо проводить исследование.

    На первом этапе проводят рутинные, обязательные исследования. Если по результатам этого этапа не возникает оснований для предположений о симптоматическом характере АГ и полученных данных достаточно для определения группы риска, то дальнейшее обследование можно не проводить. Если есть данные, указывающие на возможное поражение органов мишеней и/или симптоматическую АГ, следует использовать дополнительные методы исследования.

    • Обязательные методы диагностики
       
     
  • Оценка общего сердечно-сосудистого риска

    В ходе обследования пациентов с артериальной гипертензией необходимо произвести оценку имеющихся факторов риска, выявить сопутствующие клинические состояния и определить степень поражения органов-мишеней. Данный этап работы с пациентом – наиболее принципиальный, так как именно он определяет стратегию лечения. Объем лечения, который следует назначить пациенту, должен соответствовать группе риска, к которой данный пациент относится. Для определения группы риска развития сердечно-сосудистых осложнений используют критерии стратификации риска.

    • КРИТЕРИИ СТРАТИФИКАЦИИ РИСКА («Российские рекомендации по диагностике и лечению АГ», 2004г.)
       

    В соответствии с данными критериями всех пациентов с артериальной гипертензией можно отнести к одной из четырех групп риска. Такая дифференциация на группы риска необходима для выбора тактики ведения больных АГ.

    • Группа низкого риска
       
    • Группа среднего (умеренного) риска
       
    • Группа высокого риска
       
    • Группа очень высокого риска
       

    Термины "низкий", "средний", "высокий" и "очень высокий" риск отражают примерный риск сердечно-сосудистых осложнений и смертности в течение ближайших 10 лет. Низкому риску соответствует вероятность наступления указанных событий менее 4%, умеренному – 4-5%, высокому – 5-8% и очень высокому – более 8%.

     
  • Особенности диагностики артериальной гипертензии при различных клинических состояниях
    • Реноваскулярная гипертензия
       
    • Коарктация аорты
       
    • Синдром и болезнь Иценко-Кушинга
       
    • Феохромоцитома
       
    • Первичный альдостеронизм (синдром Конна)
       
     
 

Вернуться к оглавлению

Лечение

  • Цели лечения
    1. Достижение максимального снижения риска развития сердечно-сосудистых осложнений и смерти от них. При этом проводится лечение как повышенного давления, так и коррекция обратимых факторов риска, а также лечение сопутствующих (ассоциированных) состояний.
    2. Достижение целевого уровня АД, который должен составлять менее 140/90 мм рт.ст. у всех пациентов с артериальной гипертензией; при хорошей переносимости назначенной терапии полезно снижение АД до более низких значений. У больных сахарным диабетом и пациентов с поражением почек целевой уровень АД должен быть не более 130/80 мм рт.ст. При достижении целевых уровней АД важно учитывать нижнюю границу снижения АД: систолического - не ниже 110 мм рт. ст.; диастолического – не ниже 70 мм рт. ст.
    3. Повышение качества жизни пациентов.
     
Показания к госпитализации:
  • тяжелое, злокачественное течение артериальной гипертензии
  • резистентность к терапии
  • осложненный гипертонический криз.
Методы лечения.
Лечение артериальной гипертензии проводится немедикаментозными (в том числе изменения образа жизни) и медикаментозными методами.
  • Немедикаментозные методы лечения и изменение образа жизни

    Мероприятия по изменению образа жизни должны проводиться всем пациентам с артериальной гипертензией, даже тем, кто получает медикаментозную терапию. Их цель – снижение АД, контроль факторов риска и уменьшение количества принимаемых гипотензивных препаратов.

    Эти мероприятия рекомендуются также пациентам с высоким нормальным уровнем АД и дополнительными факторами риска для уменьшения вероятности развития артериальной гипертензии.

    Мероприятия по изменению образа жизни должны проводиться не разово, а постоянно под контролем специалистов и периодически их необходимо пересматривать.

    Поскольку выполнение этих рекомендаций требует внутренней дисциплины пациента, в большом числе случаев долгосрочная приверженность к этому виду лечения невысокая. Поэтому пациенты должны находиться под постоянным наблюдением для своевременного начала медикаментозной терапии.

    Мероприятия по изменению образа жизни.
    • Диета
       
    • Ограничение потребления алкоголя
       
    • Отказ от курения
       
    • Повышение физической активности
       

    Кроме того, пациентам с артериальной гипертензией проводятся дополнительные методы лечения: курсы рациональной психотерапии, мышечной релаксации, аутогенных тренировок, иглорефлексотерапия, массаж, физиотерапевтическое лечение, фитотерапия, лазеролечение.

     
  • Медикаментозные методы лечения

    Существует пять основных классов препаратов для снижения АД: диуретики, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина, бета-адреноблокаторы, которые назначаются как самостоятельно, так и в комбинации. Основываясь на результатах многоцентровых рандомизированных исследований, можно полагать, что ни один из основных пяти классов антигипертензивных препаратов не имеет значимого преимущества в плане снижения АД и предупреждения развития сердечно-сосудистых осложнений.

    В некоторых ситуациях рекомендовано использование также агонистов I-имидазолиновых рецепторов (при метаболическом синдроме и сахарном диабете) и альфа-адреноблокаторов (у пациентов с доброкачественной гиперплазией простаты и дислипидемиями) – преимущественно в составе комбинированной терапии.

    • β-адреноблокаторы
       
    • Антагонисты кальция
       
    • Ингибиторы АПФ
       
    • Антагонисты рецепторов ангиотензина II
       
    • Диуретики
       
    • Альфа-адреноблокаторы
       
    • α-, β- адреноблокаторы
       
    • Агонисты имидазолиновых рецепторов
       
     
  • Тактика ведения больных артериальной гипертензией
    • Общие принципы

      У всех пациентов необходимо добиваться постепенного снижения АД до целевых уровней Важно избегать резкого, быстрого снижения «привычного» АД. Следует иметь в виду, что критерии повышенного АД в значительной мере являются условными, поскольку между уровнем АД и риском развития сердечно-сосудистых осложнений существует прямая связь начиная с величины 115/75 мм.рт.ст. Если пациенты относятся к группе высокого риска, то целевое АД должно достигаться быстрее с помощью комбинаций препаратов при быстром увеличении доз.


      При назначении гипотензивной терапии следует оценить:

      • уровни САД и ДАД (степень артериальной гипертензии)
      • уровень общего сердечно-сосудистого риска. (см.)

      При этом необходимо ответить на следующие вопросы:

      • необходимо ли назначение гипотензивных ЛС или на данном этапе можно ограничиться изменениями образа жизни и немедикаментозным лечением
      • если назначена медикаментозная терапия, то какой (какие) класс гипотензивных ЛС следует выбрать у данного пациента
      • показана ли монотерапия или необходимо применение нескольких препаратов в данном случае (монотерапия или комбинированная терапия).

      подробнее

      Следует помнить, что риск в значительной мере зависит от возраста, поэтому у молодых людей абсолютный сердечно-сосудистый риск может быть низким даже при наличии высокого АД и дополнительных факторов риска. Однако при неадекватном лечении в дальнейшем возможно развитие состояний, характеризующихся необратимым высоким риском. Поэтому у молодых людей решение о тактике лечения лучше всего принимать на основании анализа ОТНОСИТЕЛЬНОГО риска, т.е. степени повышения риска по сравнению со средним в популяции.


      Медикаментозное лечение следует начинать немедленно при артериальной гипертензии 3 степени, а также при 1 и 2 степенях в сочетании с высоким риском осложнений.

      При артериальной гипертензии 1 и 2 степени с умеренным риском осложнений медикаментозная терапия может быть отложена на несколько недель, а при артериальной гипертензии 1 степени без факторов риска - на несколько месяцев. Если в течение этого периода уровень АД не удается контролировать немедикаментозными методами, то необходимо начать лекарственную терапию.

      Если АД высокое нормальное, то вопрос о назначении медикаментозной терапии решают с учетом степени риска. При сахарном диабете, цереброваскулярных, коронарных заболеваниях и болезнях периферических сосудов в анамнезе, показано назначение гипотензивных препаратов в низких дозах.

      Если высокое нормальное АД сочетается с факторами риска развития осложнений, то можно начать лечение с немедикаментозной терапии и изменения образа жизни. У этих пациентов необходим строгий контроль АД и при ухудшении клинического состояния показано назначение гипотензивных препаратов.


      Монотерапия может быть стартовым лечением при умеренном повышении АД, при низком или умеренном риске развития осложнений. Комбинация двух препаратов в низких дозах целесообразна в качестве стартового лечения, если АД повышено до 2 или 3 степени, а также, если у пациентов умеренное повышение АД, но имеется высокий или очень высокий риск развития осложнений. Фиксированные комбинации из двух препаратов могут упростить схему лечения и облегчить комплайнс.

      В некоторых случаях контроль за АД не достигается на фоне применения двух препаратов. В этих случаях требуется комбинация из трех и более средств.

      При неосложненной артериальной гипертензии или у пожилых пациентов антигипертензивная терапия должна назначаться постадийно.

      Гипотензивный эффект препаратов должен продолжаться в течение суток. Этот контроль необходимо осуществлять как во время визита к врачу, так и в домашних условиях, при амбулаторном мониторировании.

      При подборе и проведении гипотензивной терапии целесообразно:

      • Начинать лечение с наименьшей дозы ЛС (с целью уменьшения риска побочных эффектов). В отсутствие полноценного эффекта (невозможности достижения целевого АД) возможно увеличение дозы ЛС при условии его хорошей переносимости
      • Проводить комбинированную терапию ЛС в низких и средних дозах для наиболее эффективного снижения АД и улучшения переносимости лечения.
      • При недостаточной эффективности первого ЛС предпочтительнее добавление второго препарата (в низких доэах), а не повышение дозы исходного. Показано также применение фиксированных низкодозовых комбинаций ЛС.
      • При АГ второй и третьей степеней возможна стартовая терапия комбинацией двух препаратов.
      • Применять ЛС длительного действия, обеспечивающие эффективное снижение АД в течение 24 часов.
      • Комбинировать гипотензивные ЛС с препаратами, влияющими на другие имеющиемя ФР (дезагрегантами, гиперлипидемическими, гипогликемическими средствами).

       
    • Принципы выбора гипотензивного препарата

      На протяжении многих лет дискутируется вопрос о том, какие гипотензивные препараты считать средствами первой линии. Однако в клинических исследованиях было доказано, что для контроля АД большинству больных требуется КОМБИНИРОВАННАЯ терапия. Если пациенты должны на протяжении многих лет принимать, по крайней мере, два гипотензивных препарата, то вопрос о том, какой из них предпочтительно применять в первые несколько недель терапии, имеет второстепенное значение.

      подробнее

      Выбор необходимого препарата или комбинации зависит от следующих условий:

      • предшествующий положительный или отрицательный опыт применения конкретным пациентом определенного класса препаратов
      • влияние препаратов на факторы риска развития осложнений в зависимости от индивидуального профиля риска пациента
      • наличие субклинического поражения органов-мишеней, кардиоваскулярных заболеваний, болезней почек, сахарного диабета, для которых предпочтительно назначение тех или иных классов препаратов
      • наличие заболеваний, которые могут ограничивать применение тех или иных классов препаратов
      • учет возможности взаимодействия с препаратами, применяемыми для лечения других заболеваний
      • стоимость препаратов (однако этот критерий никогда не превалирует над эффективностью и переносимостью).

       
    • Препараты, показанные при различных клинических состояниях и ситуациях
       
    • Противопоказания для различных классов гипотензивных препаратов
       
     
  • Особенности лечения артериальной гипертензии при различных клинических ситуациях
    • Лечение артериальной гипертензии и хронической сердечной недостаточности
       
    • Лечение артериальной гипертензии и цереброваскулярных заболеваний
       
    • Антигипертензивная терапия и регресс гиперторофии левого желудочка
       
    • Лечение артериальной гипертензии и хронических заболеваний почек
       
    • Лечение артериальной гипертензии и диабетической нефропатии
       
    • Лечение артериальной гипертензии и сахарного диабета
       
    • Лечение артериальной гипертензии и остеопороза
       
    • Лечение артериальной гипертензии и метаболического синдрома
       
    • Лечение артериальной гипертензии во время беременности
       
    • Лечение артериальной гипертензии у женщин
       
    • Артериальная гипертензия у пожилых
       
    • Лечение артериальной гипертензии и ночных апноэ
       
    • Лечение злокачественной артериальной гипертензии
       
    • Контроль артериального давления в острую фазу инсульта
       
    • Периоперационная артериальная гипертензия
       
    • Артериальная гипертензия и сексуальная дисфункция
       
    • Применение НПВС у больных артериальной гипертензией
       
     
  • Наблюдение за пациентами

    Постепенный подбор лечения для достижения целевых уровней АД требует частых визитов к врачу для изменения схемы терапии в соответствии с показателями АД и с учетом побочного действия препаратов. При назначении антигипертензивной терапии необходимо планировать визит больного к врачу в течение последующих 2-4 недель. подробнее


    Мероприятия по повышению кооперации врача и пациента в ходе антигипертензивной терапии
    • информировать пациента о последствиях артериальной гипертензии и положительных результатах эффективной терапии
    • обеспечивать больных письменными и устными инструкциями о лечении
    • подбирать терапию с учетом образа жизни и потребностей пациента
    • упрощать схему терапии за счет снижения (при возможности) количества принимаемых препаратов
    • информировать членов семьи пациента о его заболевании и плане лечения
    • убедить пациента с необходимости самостоятельно контролировать АД в домашних условиях и разработать стратегию поведения, как, например, выработка системы напоминаний
    • обращать пристальное внимание на побочные эффекты препаратов (даже если они незначительные) и быть готовым к временному изменению классов и доз препаратов, если это необходимо
    • поддерживать диалог с пациентом о приверженности к терапии и быть в курсе его проблем
    • оказывать необходимую поддержку и обеспечивать экономическую доступность препаратов
    • составить график визитов.

     
  • Критерии эффективности лечения

    Критерием эффективности лечения считается достижение целевого уровня АД. В общей популяции пациентов с артериальной гипертензией это будут показатели ниже 140 и 90 мм рт. ст. В группе пациентов с артериальной гипертензией и хронической почечной недостаточностью, с артериальной гипертензией и сахарным диабетом следует добиваться жесткого контроля АД - ниже 130 и 80 мм рт. ст.

    При достижении целевых уровней АД важно учитывать нижнюю границу снижения АД: систолического - до 110 мм рт. ст.; диастолического – до 70 мм рт. ст.

    Критерии эффективности лечения злокачественной артериальной гипертензии:
    • снижение уровня АД на 25% и более по сравнению с исходным
    • исчезновение симптомов дисциркуляторной энцефалопатии
    • положительная динамика в состоянии глазного дна
    • улучшение функции почек.
     
 

Вернуться к оглавлению

Прогноз

Чем выше уровень АД, чем более выражена ретинопатия и степень поражения органов-мишеней, тем хуже прогноз. Без лечения однолетняя выживаемость составляет менее 10% у пациентов с ретинопатией III степени и менее 5% у больных с ретинопатией IV степени.

Важно помнить, что риск развития сердечно-сосудистых заболеваний удваивается при повышении АД на каждые 20/10 мм рт. ст., начиная с уровня АД 115/75 мм рт. ст. Нормализация уровней АД способствует снижению риска развития инсульта на 42% и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний - на 21%.

При синдроме злокачественной артериальной гипертензии при отсутствии адекватного лечения в течение 1 года умирает около 70–80% больных. Наиболее частой причиной смерти является геморрагический инсульт, хроническая почечная, сердечная недостаточность и расслаивающая аневризма аорты.

Стратификация (распределение) АГ по степени риска.

Факторы риска и анамнез АД, мм рт. ст.
степень 1 (мягкая АГ) САД 140–159 или ДАД 90–99 степень 2 (умеренная АГ) САД 160–179 или ДАД 100–109 степень 3 (тяжелая АГ) САД180 или³ ДАД110³
1. Нет факторов риска, поражений органов мишеней, ассоциированных клинический состояний Низкий риск Средний риск Высокий риск
2. Есть 1–2 фактора риска, нет поражений органов мишеней, нет ассоциированных клинических состояний Средний риск Средний риск Очень высокий риск
3. Есть 3 фактора риска и более и/или поражения органов мишеней, и/или сахарный диабет, нет ассоциированных клинических состояний Высокий риск Высокий риск Очень высокий риск
4. Есть ассоциированные клинические состояния, могут быть факторы риска, поражения органов мишеней Очень высокий риск Очень высокий риск Очень высокий риск

Уровни риска (риск инсульта или инфаркта миокарда в ближайшие 10 лет): низкий риск (1) = менее 15%; средний риск (2) = 15–20%; высокий риск (3) = 20–30%; очень высокий риск (4) = 30% или выше.


Подробнее по стратификации риска см. в разделеле диагностика .

 

Вернуться к оглавлению

Профилактика

Основным мероприятием по профилактике первичной артериальной гипертензии является ослабление или устранение основных факторов риска возникновения заболевания:

  • отказ от курения и злоупотребления алкоголем
  • подержание адекватного уровня физической активности
  • нормализация массы тела
  • ограничение потребления соли в течение дня до 3-5 г.

Кроме того, важно следить за следующими биохимическими показателями, отражающими состояние липидного обмена в организме (рекомендации ВНОК, 2007, для практически здоровых людей):

Для предупреждения развития вторичной артериальной гипертензии важно своевременно выявлять и лечить ту патологию, которая может приводить к повышению АД, а именно: хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, поликистоз почек, реноваскулярные заболевания, непроходимость мочевыводящих путей, сахарный диабет, заболевания соединительной ткани, феохромоцитома, синдром Кушинга, первичный гиперальдостеронизм, врожденная гиперплазия надпочечников, гипертиреоидизм, микседема, коарктация аорты.

Кроме того, необходимо контролировать уровень АД при применении оральных контрацептивов, нестероидных противовоспалительных препаратов, глюкокортикостероидов.

Больные, получающие лечение гипотензивными препаратами, должны внимательно отслеживать любые изменения в собственном состоянии и регулярно консультироваться с кардиологом для оценки динамики течения заболевания и при необходимости – пересмотра терапии.

Осмотрам кардиолога подлежат также беременные женщины с эпизодами повышения АД, женщины в периоде менопаузы, люди, имеющие родственников, страдающих артериальной гипертензией.

 

Вернуться к оглавлению

Вверх