+7(495)755-93-95

Хеликобактерная инфекция

Описание

Открытие микроорганизма Helicobacter pylori и расшифровка его роли в патогенезе хронического гастрита, язвенной болезни и рака желудка было сделано австралийскими учеными B.Marshall и I.Warren в 1983 году. Это революционное для гастроэнтерологии открытие позволило выйти на разработку более эффективных этиопатогенетических принципов лечения и профилактики этих заболеваний. В 1983 году микроорганизм был назван Campylobacter pyloridis - C.pylori, а в 1989 году C.S.Goodwin и группа ученых окончательно идентифицировали бактерию, дав ей название Helicobacter pylori. В 1998 году геном Н.pylori был полностью расшифрован.

  • Эпидемиология

    Многочисленные эпидемиологические исследования выявили широкое распространение H.pylori-инфекции - ей подвержено около 60 % населения планеты.

    Существуют два варианта распространенности H.pylori. Согласно первому варианту, характерному в основном для развивающихся стран (Нигерия, Чили, Бразилия, Перу, Таиланд, Саудовская Аравия), H.pylori выявляется с высокой частотой уже в детском возрасте (инфицировано до - 90% детей), а к 30-ти годам H.pylori инфицировано почти все население.

    При другом варианте распространенности H.pylori идет постепенное нарастание инфицированности с возрастом человека - у детей в 5-15 % случаев, а у взрослых в 20-65%. Этот вариант распространенности H.pylori встречается в основном в развитых странах - Финляндии, США, Бельгии, Италии, Франции.

    H.pylori-инфекция носит персистентный характер. Однако лишь часть инфицированных заболевает манифестными формами хеликобактериоза. Причины этого кроются, как предполагают, в неполной диагностике заболевания, особенностях реактивности макроорганизма и/или в различиях вирулентности возбудителя. Имеются доказательства существования различных генотипов H.pylori которые, возможно, различны по факторам вирулентности.

    • Источники и пути передачи возбудителя

      Источником инфекции является человек. Жизнеспособные штаммы H.pylori выделены из содержимого желудка, двенадцатиперстной кишки, пищевода, фекалий людей с активным гастритом и язвенной болезнью. Не исключается также участие и других приматов в эпидпроцессе. Обсуждается, но подвергается сомнению роль домашних животных (свиней, рогатого скота) и продовольственных продуктов из мяса и молока этих животных в передаче H.pylori.

       
    • Пути передачи возбудителя
      • Наиболее изученным является контактный механизм передачи инфекции от больного человека или бактерионосителя орально-оральным или фекально-оральным путем.
      • Возможен также механизм передачи инфекции через грязные руки.
      • Высказываются предположения о наличии трансплацентарного пути передачи хеликобактерной инфекции.
      • В настоящее время получены четкие доказательства ятрогенной передачи H.pylori-инфекции от пациента к пациенту через медицинские инструменты (при гастроскопии и других видах инструментального исследования желудка и двенадцатиперстной кишки) - в тех случаях, когда не учитывается инфекционная этиология заболеваний желудка и не принимаются должные меры по обеззараживанию инструментов.
       
    • Факторы передачи вобудителя

      Наиболее вероятные факторы передачи - вода и пища. Несмотря на свою лабильность в условиях искусственного культивирования, H.pylori способен выживать в охлажденной речной воде в течение нескольких дней. Имеются данные о возможности выживания H.pylori в зубном налете, слюне, рвотных массах и желудочном соке.

       
     
  • Группы риска

    Высокий уровень инфицированности населения в ряде стран определяется, прежде всего, неудовлетворительными социально-экономическими условиями жизни людей в детстве.

    Факторами риска развития хеликобактерной инфекции являются: перенаселенность жилых помещений, общие кровати, отсутствие достаточного количества горячей воды.

    Контингентами риска являются семьи хеликобактер-позитивных больных, медицинский персонал гастроэнтерологических клиник (хирурги, эндоскописты, обслуживающий персонал), контингенты специнтернатов, психиатрических стационаров, детских домов.

     
  • Морфологические и биологические характеристики микроорганизма H.pylori

    В настоящее время описано 24 вида хеликобактеров, некоторые из них ранее были известны под другими наименованиями (Fox J. 2004).

    Helicobacter pylori - мелкие, грамотрицательные, неспорообразующие, микроаэрофильные бактерии, в форме изогнутой, S-образной или слегка спиральной формы. Стареющие бактериальные клетки утрачивают типичную спиралевидную форму и переходят в кокковую (тип 1). Дегенеративные изменения в кокковую форму могут происходить и при неблагоприятных воздействиях факторов внешней среды (изменение температуры или рН) или неправильном применении антибиотиков (тип 2).

    Кокковые формы 2 типа теряют ферментативную активность и репродуктивную способность, у них редуцируется обмен веществ, что создает благоприятные условия для их сохранения в кишечнике и во внешней среде, откуда они могут передаваться человеку фекально-оральным путём. Попав в желудок, H.pylori вновь трансформируется в спиралевидные, активные формы, способные колонизировать слизистую оболочку желудка.

    Кокковидные формы H.pylori имеют огромное значение для диагностики H.pylori-инфекции. Их наличие может привести к ошибкам в диагностике, поскольку эти формы не культивируются, не имеют характерных признаков при световой микроскопии, не продуцируют уреазу или продуцируют ее в малых количествах, способны экспрессировать другие антигены.

    • Факторы патогенности H.pylori

      H.pylori продуцируют высокоактивный фермент уреазу, каталазу, муциназу, оксидазу, гемолизин, щелочную фосфатазу, гамма-глутамилтрансферазу, алкогольдегидрогеназу, глюкосульфосфатазу, протеазу, фосфолипазу, белок - ингибитор секреции соляной кислоты, многочисленные адгезины (к цитоскелету, клеточной мембране, ламинину, холестеролу), цитотоксины белковой природы.

      В связи с тем, что H.pylori имеет антигенные компоненты, схожие с участками слизистой оболочки желудка, возможны аутоиммунные воспалительные реакции.

      Реализация факторов патогенности H.pylori запускает целый ряд механизмов патогенеза инфекции: деструктивные процессы на молекулярном, клеточном и тканевом уровне, цитотоксические эффекты, нарушение секреции, компенсаторные реакции желез, интенсивную воспалительную реакцию в слизистой оболочке с преобладанием нейтрофильной инфильтрации и большим числом плазматических клеток, продуцирующих IgA.

       
     
  • Патогенез хронического гастрита и язвенной болезни при хеликобактерной инфекции

    Этиологическое значение H.pylori для хронического гастрита определяется важнейшей ролью микроорганизма в патогенезе язвенной болезни. Цитокины клеток воспалительного инфильтрата играют существенную роль в повреждении слизистой оболочки желудка. При адгезии H.pylori к эпителиоцитам последние отвечают продукцией целого ряда цитокинов, в первую очередь интерлейкина-8. В очаг воспаления из кровеносных сосудов мигрируют лейкоциты. Активированные макрофаги секретируют γ-интерферон и фактор некроза опухоли (ФНО), что привлекает очередные клетки, участвующие в воспалительной реакции. Метаболиты активных форм кислорода, вырабатываемого нейтрофилами, повреждают желудочный эпителий. Слизистая оболочка становится более чувствительной к агрессивному воздействию кислотно-пептического фактора.

    Развитие язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, а также другие исходы инфекции Н.pylori зависят от варианта хронического гастрита, который, в свою очередь, во многом зависит от места обсеменения H.pylori слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

    Язва двенадцатиперстной кишки возникает на фоне гастродуоденита (преимущественно антральный гастрит), а заселение слизистой оболочки двенадцатиперстной H.pylori возможно после формирования в ней очагов желудочной метаплазии в ответ на кислотную агрессию. Высказано предположение, что первичными центрами изъязвления слизистой оболочки при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки являются очаги метаплазии с адгезированными H.pylori и воспалительными изменениями.

    Язвы желудка формируются на фоне диффузного пангастрита или гастрита преимущественно тела желудка, при котором слизистая оболочка, "ослабленная" воспалением, подвергается повреждающему воздействию факторов агрессии даже при нормальной секреции соляной кислоты.

    В последние годы расшифрованы некоторые обусловленные присутствием бактерии молекулярные механизмы, ослабляющие репаративную регенерацию желудочного эпителия, в результате чего инфекция H.pylori приводит к замедлению заживления язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Оказалось, что H.pylori тесно связан с факторами агрессии при язвенной болезни. H.pylori, возможно, непосредственно, а возможно, и опосредованно через цитокины моноцитов и лимфоцитов воспалительного инфильтрата приводит к дисгармонии во взаимоотношениях G-клеток, продуцирующих гастрин, и D-клеток, продуцирующих соматостатин и играющих важнейшую роль в регуляции функционирования париетальных клеток. Гипергастринемия вызывает усиленное образование париетальных клеток и повышение продукций соляной кислоты.

     
Подробнее о язвенной болезни

  • Диагностика хеликобактерной инфекции

    Диагностика Helicobacter pylori может быть выполнена при помощи инвазивных и неинвазивных методик. Инвазивные методики более достоверны. Золотым стандартом достоверности признано морфологическое исследование биоптатов.Следует помнить, что достоверность тестов зависит от выбранного метода и используемых методик и реактивов.

    Принципиальное значение для практики имеет проведение диагностики Н.pylori-инфекции до лечения - первичная диагностика, и после проведения противохеликобактерной терапии - контроль эффективности выбранной схемы лечения.

    • Инвазивные тесты (биопсия)
       
    • Неинвазивные тесты
       
     
  • Лечение хеликобактерной инфекции

    Лечение хеликобактерной инфекции называется - "эрадикационная терапия". Основным принципом терапии заболеваний слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, ассоциированных с Н.pylori-инфекцией, является принцип эрадикации Н.pylori. Определение понятия "эрадикация", как полного уничтожения вегетативных и кокковых форм Н.pylori в желудке и двенадцатиперстной кишке человека было дано в "Рекомендациях по диагностике и лечению инфекции Н.pylori у взрослых при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки", разработанных Российской группой по изучению Н.pylori, в апреле 1997 года.

    Для ведущих научных центров эрадикация в 80-90% случаев инфекции является отличным показателем эффективности терапии.

    • Показания к проведению эрадикационной терапии

      Для решения вопроса о проведении эрадикационной терапии были предложены три уровня необходимости ее назначения(Маастрихтские рекомендации): настоятельно рекомендуется проводить лечение, целесообразно и сомнительно.

      • Настоятельно рекомендуется эрадикационная терапия Н.pylori-позитивных больных при следующих заболеваниях и состояниях:

        • Язвенная болезнь желудка или 12пк в стадии обострения или ремиссии, включая осложненную язвенную болезнь.
        • MALT-лимфома.
        • Атрофический гастрит.
        • Состояние после резекции желудка по поводу рака.
        • Ближайшим родственникам больных раком желудка, по желанию пациента (после подробной консультации врачом).
      • Целесообразно проведение эрадикационной терапии по следующим показаниям:
        • Функциональная диспепсия, когда эрадикация Н.pylori является приемлемым выбором в тактике лечения, приводящая у некоторых пациентов к длительному улучшению самочувствия.
        • Гастроэзофагеальная рефлюксная болень (ГЭРБ), когда показано длительное лечение с подавлением кислотной продукции, при этом были сделаны выводы об отсутствии связи эрадикационной терапии с появлением или усилением уже существующей ГЭРБ.
      • При всех других клинических состояниях необходимость в проведении эрадикационной терапии сомнительна.
       
    • Требования, предъявляемые к антихеликобактерной терапии
      • Способность уничтожить бактерию Н.pylori как минимум в 80% случаев.
      • Не вызывать вынужденной отмены терапии врачом, вследствие побочных эффектов (допустимо менее чем в 5% случаев) или прекращения пациентом приёма лекарств по схеме, рекомендованной врачом.
      • Эффективность при продолжительности курса не более 7-14 дней.

      При разработке современных схем антихеликобактерной терапии решаются следующие задачи:
      • Повышение показателя эрадикации Н.pylori.
      • Сокращение сроков лечения до 1 недели с целью уменьшения числа побочных проявлений.
       
    • Принципы антихеликобактерной терапии
      • Использование многокомпонентных схем лечения - тройная терапия или квадротерапия.
      • Строгое соблюдение выбранной схемы лечения.
      • Прием выбранных лекарственных препаратов в определенных дозах и при определённой продолжительности терапии.
      • Учёт синергизма лекарственных препаратов.

      Распространённой ошибкой врачей является уменьшение дозы антибактериального препарата или продолжительности лечения, произвольная замена компонентов схемы. Даже замена тетрациклина на доксициклин приводит к уменьшению эффективности лечения. А замена кларитромицина на эритромицин практически сводит на нет усилия врача.

      В большинстве случаев неадекватной является замена ингибиторов протонной помпы антагонистами Н2-рецепторов гистамина.

      Также ошибочным является "поэтапное" назначение компонентов схемы: сначала неделя омепразола с метронидазолом, а затем неделя приёма кларитромицина. Итог один - эрадикация не наступает, больной принимает антибиотики без всякого смысла, число резистентных штаммов возрастает.

       
     
  • Контроль успешности антибактериального лечения
     
  • Резистентность Helicobacter pylori к антибактериальной терапии
     


 

Вернуться к оглавлению

Вверх