+7(495)755-93-95
  • круглосуточно
+7(495)755-93-95

Острый панкреатит (справка для врачей)

Общая часть

Острый панкреатит представляет собой воспаление поджелудочной железы (и иногда смежных тканей организма) в результате высвобождения активированных панкреатических ферментов. Наиболее частыми запускающими факторами данного процесса служат заболевания билиарного тракта и злоупотребление алкоголем.


Проявления острого панкреатита могут быть как умеренными (боли в животе и рвота), так и тяжёлыми (панкреонекроз, приводящий к развитию системной воспалительной реакции с развитием шока и полиорганной недостаточности).

Диагностика основана на клинической картине данного состояния, а также определении уровней амилазы и липазы в сыворотке крови.

Лечение является поддерживающим и включает внутривенную инфузионную терапию, применение анальгетиков и голодание. Возможно хирургическое лечение.

  • Эпидемиология

    Заболеваемость острым панкреатитом из года в год неуклонно растет и, по мировым статистическим данным, варьирует от 200 до 800 пациентов на 1 млн. человек населения в год. Так в США острый панкреатит в 1998г. диагностировали у 183 тысяч пациентов, а в 2002г. у 230 тысяч больных.

    В европейских странах данные о распространённости острого панкреатита различны. Так в Германии острый панкреатит встречается с частотой 17.5 случаев на 100 тысяч населения, а в Финляндии этот показатель составил 73,4 случаев на 100 тысяч населения.

    Острый панкреатит более распространён среди мужчин, чем среди женщин. У мужчин основной этиологической причиной служит злоупотребление алкоголем, а у женщин заболевания билиарного тракта.

    Средний возраст пациентов с данным заболеванием зависит от этиологии (при алкоголь-индуцированном остром панкреатите средний возраст составляет 39 лет, а при билиарном - 69 лет).

     
  • Классификация

    Острый панкреатит имеет различные классификации. Одной из распространённых является классификация, принятая в Атланте в 1992г.

    По данной классификации выделяют:

    • Легкий (нетяжелый) острый панкреатит

      Сопровождается минимальной дисфункцией органов и гладким выздоровлением. Основной патологический феномен: интерстициальный отек поджелудочной железы.

       
    • Тяжелый (деструктивный) острый панкреатит

      Сопровождается нарушением функций органов и/или местными осложнениями (некроз с инфекцией, ложные кисты или абсцесс). Чаще всего является проявлением развития панкреонекроза, хотя и больные отечным острым панкреатитом могут иметь клиническую картину тяжелого острого панкреатита.

      Могут быть следующие варианты тяжелого (деструктивного) острого панкреатита:

      • Острые скопления жидкости. Возникают в ранние сроки развития острого панкреатита, расположены внутри и вне поджелудочной железы и никогда не имеют стенок из грануляционной или фиброзной ткани.
      • Панкреатический и инфицированный некроз - панкреатический некроз. Диффузная или фокальная зона (зоны) нежизнеспособной паренхимы, которая, как правило, сопровождается перипанкреатическим жировым некрозом. Присоединение инфекции приводит к инфицированному некрозу , что ведёт к резкому увеличением вероятности смерти.
      • Острая ложная киста. Скопление панкреатического сока, окруженное стенками из фиброзной или грануляционной ткани, развивающееся после приступа острого панкреатита. Формирование ложной кисты занимает 4 и более недель от начала развития острого панкреатита.
      • Панкреатический абсцесс. Ограниченное внутрибрюшное скопление гноя, обычно в непосредственной близости к поджелудочной железе, содержащее небольшое количество некротических тканей или без них, развивающееся как последствие острого панкреатита.
       
     
  • Код по МКБ-10

    K85 - Острый панкреатит

     
 

Вернуться к оглавлению

Этиология и патогенез

  • Этиология

    Выделяют следующие этиологические варианты развития острого панкреатита:


    • Острый панкреатит при заболеваниях билиарного тракта (желчно-каменной болезни)

      Является наиболее частой причиной острых панкреатитов в большинстве развитых стран мира. Развивается в результате временной закупорки камнем сфинктера Одди. Риск развития закупорки сфинктера и развития панкреатита обратно пропорционален размеру конкремента (т.е., чем крупнее конкремент, тем реже возникает закупорка желчных путей). В результате закупорки камнем сфинктера Одди в протоке поджелудочной железы отмечается подъём давления, что приводит к повреждению ацинарных клеток.

      Предполагается, что скрытый микролитиаз служит причиной многих идиопатических острых панкреатитов.

      Существует две основные гипотезы развития билиарного панкреатита:

      1. Рефлюксная гипотеза - желчный конкремент, закупоривая сфинктер Одди, приводит к созданию общего канала с протоком поджелудочной железы, по которому желчь попадает в железу, запуская патогенетические процессы острого панкреатита.
      2. Обструктивная гипотеза - желчный конкремент закупоривает проток поджелудочной железы, что вызывает нарастание давления в нём и приводит к повреждению ацинарных клеток (пусковой механизм острого панкреатита).

       
    • Острый панкреатит, развившийся при злоупотребление алкоголем

      Является одной из наиболее частых причин развития острого панкреатита. Острый панкреатит обычно возникает среди пациентов, злоупотребляющих алкоголем в течении последних 5-15 лет. Однако описаны случаи развития острого панкреатита после единичного эпизода употребления большого количества алкоголя (особенно при одновременном приёме жирной пищи).

       
    • Острый панкреатит, развившийся при эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ)

      Пост-ЭРХПГ панкреатиты возникают приблизительно в 1-5% случаев после проведения данной процедуры. Риск развития панкреатита возрастает в случае неопытности врача, выполняющего манипуляцию, дисфункции сфинктера Одди или при проведении манометрии сфинктера Одди в ходе вмешательства.

       
    • Острый панкреатит, развившийся при абдоминальной травме

      Травма живота является причиной повышения уровней амилазы и липазы крови приблизительно в 17% случаев, а развития клинической картины острого панкреатита в 5% случаев. Повреждение поджелудочной железы возникает более часто при проникающих ранениях (ножевое, огнестрельное) живота, нежели при тупой травме живота.

       
    • Острый панкреатит, развившийся при приёме лекарственных средств

      Лекарственноиндуцированные панкреатиты возникают относительно редко (приблизительно в 1,4% случаев). К лекарственным средствам потенциально опасным в развитии панкреатита относят: азатиоприн, сульфаниламиды, сулиндак, тетрациклин, вальпроевая кислота, диданозин, метилдопа, эстрогены, фуросемид, 6-меркаптопурин, пентамидин, производные 5-аминосалициловой кислоты (сульфасалазин, месалазин), глюкокортикостероиды и октреотид.

      Лекарственными средствами, возможно, связанными с развитием острого панкреатита, являются: хлортиазид, гидрохлортиазид, метронидазол, нитрофурантоин, фенформин, пироксикам, прокаинамид, хлорталидон, аспарагиназа, циметидин, цисплатин, дифеноксилат, этакриновая кислота.

       
    • Острый панкреатит, развившийся на фоне инфекционных заболеваний

      Некоторые инфекционные заболевания могут вызывать развитие панкреатита, особенно у детей:

      • вирусная этиология (вирус эпидемического паротита, ЭБВ, вирус Коксаки, ЕСНО-вирус, вирус ветряной оспы, вирус кори)
      • бактериальная этиология (Mycoplasma pneumoniae, Salmonella, Campylobacter, Mycobacterium tuberculosis)
      • паразитарная этиология (аскаридоз)
      • ВИЧ-инфекция/СПИД (может быть результатом оппортунистической инфекции, новообразований, липодистрофии или осложнением медикаментозной терапии).
       
    • Острый панкреатит наследственной этиологии

      Развивается в результате мутаций в гене катионактивного трипсиногена (пенетрантность 80%). Данные мутации приводят к преждевременной активации трипсиногена (превращению в трипсин).

       
    • Острый панкреатит, развившийся на фоне гиперкальциемии

      Гиперкальциемия любой этиологии может приводить к развитию острого панкреатита. К причинам гиперкальциемии относят: гиперпаратиреоз, чрезмерные дозы витамина D, семейную гипокальциурическую гиперкальциемию и полное парентеральное питание.

       
    • Острый панкреатит при аномалии развития поджелудочной железы

      Различают 2 аномалии развития, связанные с развитием панкреатита: разделённую поджелудочную железу (pancreas divisum) и кольцевидную поджелудочную железу (anular pancreas).

      Разделенная поджелудочная железа - врожденная аномалия развития, приводящая к разделению поджелудочной железы на две части, каждая из которых имеет свой отдельный проток, открывающийся в двенадцатиперстную кишку. Одна из них - небольшая вентральная поджелудочная железа соединяется с двенадцатиперстной кишкой посредством основного протока, впадающего в просвет нисходящей части двенадцатиперстной кишки на вершине ее большого сосочка, а другая - большая дорсальная поджелудочная железа - через вспомогательный проток.

      В редких случаях у человека с такой аномалией развития могут наблюдаться периодически возникающие боли в животе. Возможно, причиной их является неадекватное дренирование содержимого дорсальной поджелудочной железы, что может служить причиной развития панкреатита по обструктивному механизму.


      Кольцевидная поджелудочная железа - один из пороков развития этого органа, при котором головка железы окружает нисходящую часть двенадцатиперстной кишки. При этой редчайшей патологии у новорожденного начинается неукротимая рвота, перестает отходить меконий (кал). Если поджелудочная железа перекрывает просвет двенадцатиперстной кишки не полностью, эта патология может проявиться не сразу, а с годами. В этом случае возможно возникновение желтухи, развитие панкреатита.

      Иногда эта аномалия может быть проявлением некоторых хромосомных болезней, например, болезни Дауна. При некомпенсированном пороке необходима операция.

       
    • Острый панкреатит, развившийся на фоне гипертриглицеридемии

      Клинически выраженные случаи панкреатита возникают при уровнях триглицеридов более 1000 мг/дл (11,3 ммоль/л). Панкреатит данной этиологии течёт более тяжело, нежели острые панкреатиты билиарной или алкогольной этиологии.

       
    • Острый панкреатит при опухолевых заболеваниях

      Панкреатит развивается в результате обструкции протока поджелудочной железы карциномой (протоковой или ампулярной), холангиокарциномой или метастатической опухолью. Риск развития панкреатита при наличии опухоли составляет приблизительно 14%.

       
    • Острый панкреатит при токсичесих воздействиях

      Контакт с фосфатоорганическими инсектицидами, удобрениями. Укус некоторых скорпионов (Tityus trinitatis в Тринидаде). При этих воздействиях происходит гиперстимуляция экзокринной секреции поджелудочной железы.

       
    • Острый панкреатит, развившийся в послеоперационный период

      Острый панкреатит может развиться в послеоперационном периоде различных хирургических вмешательств. Механизм развития данного осложнения не до конца ясен.

       
    • Острые панкреатиты, развившиеся при аномалии сосудистой системы

      Васкулиты предрасполагают к развитию ишемии поджелудочной железы (особенно при узелковом полиартериите и системной красной волчанке).

       
    • Идиопатический острый панкреатит

      Приблизительно в 10% случаев причина панкреатита остаётся не выясненной.

       
     

  • Патогенез

    Современные представления о патогенезе этого заболевания позволяют рассматривать острый панкреатит как токсическую энзимопатию. Пусковым механизмом развития острого панкреатита служит высвобождение из ацинарных клеток поджелудочной железы активированных панкреатических ферментов, обычно присутствующих в виде неактивных проферментов.

    По мнению ряда авторов, изначальным катобиохимическим фактором, обуславливающим аутодигестивные процессы в поджелудочной железе, являются липолитические ферменты - фосфолипаза А и липаза, которые выделяются железой в активном состоянии. Липаза поджелудочной железы не повреждает здоровую клетку. Повреждающим фактором является фосфолипаза А, разрушающая клеточные мембраны и способствующая проникновению в клетку липазы. Усилению липолитического эффекта способствует освобождение тканевой липазы.

    Так возникают очаги жирового панкреонекробиоза, вокруг которых формируется демаркационный вал. Если патобиохимический процесс ограничивается этим, то формируется жировой панкреонекроз. Если в результате накопления в поврежденных липазой панкреатоцитах свободных жирных кислот рН сдвигается до 3,5-4,5, то внутриклеточный трипсиноген трансформируется в трипсин.

    Трипсин активирует лизосомные ферменты, а также другие протеиназы, вызывающие протеолитический некробиоз панкреатоцитов. Эластаза лизирует стенки сосудов, междольковые соединительно-тканные перемычки, что способствует быстрому распространению ферментного аутолиза в поджелудочной железе и за ее пределами. То есть, по мнению ряда авторов, геморрогический панкреонекроз обязательно трансформируется из жирового.

    Такой вариант развития некробиотических изменений, вероятно, возможен. Однако, исходя из многочисленных исследований, возможно и самостоятельное, без стадии жирового, развитие геморрогического панкреонекроза.


    Природа протеиназы, участвующей в первичном (триггерном) активировании трипсиногена, точно не установлена. Часто высказывается предположение, что в активации трипсиногена принимают участие клеточные катепсины.

    Гипотеза о включении лизосомных ферментов в патогенез острого панкреатита подтверждается увеличением их активности в разных моделях острого панкреатита. Протеиназы гранулоцитов способны усилить воспалительную реакцию организма за счет деструкции кровеносных сосудов и изменения сосудистой проницаемости. Из накапливающихся в очаге воспаления ферментов наиболее выраженным деструктивным действием обладает эластаза гранулоцитов.

    Высвобождение активатора плазминогена приводит к инициации различных протеолитических систем, так как в крови циркулирует большое количество профермента, а плазмин обладает широкой субстратной специфичностью.


    Таким образом, главным механизмом развития острого панкреатита служит преждевременная активация панкреатических ферментов. Под действием трипсина активизируются все зимогены ферментов поджелудочной железы (эластазы, карбоксипептидазы, химотрипсина, фосфолипазы, колипазы), калликреин-кининовая система, система фибринолиза и свертывания крови, что приводит к местным и общим патобиохимическим расстройствам. Кроме местных нарушений, связанных с патологическим процессом в самой железе, наблюдается общий интоксикационный процесс, приводящий к поражению почек, легких, печени, сердца.

     

  • Патологическая анатомия
    • Морфология при отёчном панкреатите
       
    • Морфология при остром геморрагическом панкреатите
       
    • Морфология при остром гнойном панкреатите
       
     
 

Вернуться к оглавлению

Клиника и осложнения

  • Основные симптомы

    Острый панкреатит проявляет себя интенсивной болью, которая появляется внезапно в верхней части живота, носит постоянный характер (обычно жгучая) и постепенно усиливается.

    Боль локализуется в зависимости от места поражения поджелудочной железы: при поражении головки - боль ощущается в правом подреберье и в области эпигастрия, при поражении тела и хвоста - в области эпигастрия и в левом подреберье с иррадиацией в спину и в левое подреберье. При тотальном поражении боль носит опоясывающий характер. Боль обычно усиливается в положении лёжа на спине, поэтому пациенты часто занимают положение лёжа на животе.


    Также для острого панкреатита характерны тошнота и рвота. Рвота частая, мучительная, может быть обильная (содержимым желудка и желчью), появляется даже после приёма глотка воды. При этом, рвотные массы никогда не приобретают кишечный характер.


    Могут развиться диарея и метеоризм. Температура тела при остром панкреатите чаще всего бывает нормальной или незначительно повышенной.

     
  • Фазы течения острого панкреатита

    Острый деструктивный панкреатит имеет фазовое течение, причём каждой его фазе соответствует определённая клиническая форма:

    • I фаза - ферментативная

      Занимает первые пять суток заболевания, в этот период происходит формирование панкреонекроза различной протяжённости, развитие эндотоксикоза (средняя длительность гиперферментемии составляет 5 суток). У части пациентов развивается полиорганная недостаточность и эндотоксиновый шок. Максимальный срок формирования панкреонекроза составляет трое суток, после этого срока он в дальнейшем не прогрессирует. Однако при тяжёлом панкреатите период формирования панкреонекроза гораздо меньше (24-36 часов).

      Целесообразно выделять две клинические формы:

      • Тяжёлый острый панкреатит. Частота встречаемости 5%, летальность - 50-60%. Морфологическим субстратом тяжёлого острого панкреатита является распространённый панкреонекроз (крупноочаговый и тотально-субтотальный), которому соответствует эндотоксикоз тяжёлой степени.
      • Нетяжёлый острый панкреатит. Частота встречаемости 95%, летальность - 2-3%. Панкреонекроз при данной форме острого панкреатита либо не образуется (отёк поджелудочной железы), либо носит ограниченный характер и широко не распространяется (очаговый панкреонекроз до 1,0 см). Нетяжёлый острый панкреатит сопровождается эндотоксикозом, выраженность которого не достигает тяжёлой степени.
       
    • II фаза - реактивная

      Развивается на 2-ой неделе заболевания, характеризуется реакцией организма на сформировавшиеся очаги некроза (как в поджелудочной железе, так и в парапанкреальной клетчатке). Клинической формой данной фазы является перипанкреатический инфильтрат.

       
    • III фаза - расплавление и секвестрации

      Начинается с 3-ей недели заболевания, может длиться несколько месяцев. Секвестры в поджелудочной железе и в забрюшинной клетчатке начинают формироваться с 14-х суток от начала заболевания. Возможно два варианта течения этой фазы:

      • Асептические расплавление и секвестрация - стерильный панкреонекроз. Характеризуется образованием постнекротических кист и свищей.
      • Септические расплавление и секвестрация инфицированный панкреонекроз и некроз парапанкреальной клетчатки с дальнейшим развитием гнойных осложнений.

      Клинической формой данной фазы заболевания являются гнойно-некротический парапанкреатит и его собственные осложнения (гнойно-некротические затёки, абсцессы забрюшинного пространства и брюшной полости, гнойный оментобурсит, гнойный перитонит, аррозионные и желудочно-кишечные кровотечения, дигестивные свищи, сепсис).

       
     
  • Осложнения
    • Гиповолемический шок

      Обусловлен рвотой, гипоальбуминемией, асцитом и иногда ретроперитонеальными кровоизлияниями, проявляющимися подкожными гематомами на боковых поверхностях живота (симптом Турнера) и подкожными кровоизлияниями вокруг пупка (симптом Куллена).

       
    • Паралитическая кишечная непроходимость

      Сопровождается резким дисбалансом жидкости и электролитов.

       
    • Псевдокиста поджелудочной железы

      Скопление жидкости и детрита в железе или в пространстве, ограниченном поджелудочной железой и смежными структурами. Они образуются в течение 1-4 недель после начала острого панкреатита. В отличие от истинных, псевдокисты не имеют эпителиальной выстилки, и их стенки состоят из некротической, грануляционной и фиброзной тканей. Часто разрушается система протоков поджелудочной железы. Обычно у заболевшего появляется боль в животе, иногда с иррадиацией в спину.

       
    • Абсцесс поджелудочной железы

      Проявляется высокой лихорадкой, повышенным уровнем сывороточной амилазы и лейкоцитозом, сохраняющимся более 7-10 дней. Основным источником бактерий служит кишечная микрофлора (Escherichia coli (26%), Pseudomonas species (16%), Staphylococcus species (15%), Klebsiella species (10%), Proteus species (10%), Streptococcus species (4%), Enterobacter species (3%) и анаэробные микроорганизмы (16%)).

       
    • Эрозивно-язвенные желудочно-кишечные кровотечения и геморрагии в забрюшинное пространство

      Возникают вследствие формирования и разрыва псевдоаневризм, которые являются нередкими спутниками псевдокист.

       
    • Панкреатический асцит и плевральный выпот

      Могут возникнуть вследствие деструкции панкреатического протока и истечения содержимого псевдокисты.

       
    • Респираторный дистресс-синдром взрослых

      Обусловлен повышенной проницаемостью капилляров альвеол. Может вызывать тяжёлую гипоксию, требующую применения искусственной вентиляции лёгких. Развивается гипоксия, парциальное напряжение кислорода в крови снижается ниже 60 мм.рт.ст. Гипоксия рассматривается прогностически неблагоприятным при остром панкреатите фактором, но клинически её трудно распознать.

       
    • Острая почечная недостаточность

      Её развитие связано с гиповолемией или внутрисосудистым диссеминированным свёртыванием крови (ДВС-синдром).

       
    • Сахарный диабет

      Перенесённый острый панкреатит может приводить к развитию инсулинзависимого сахарного диабета.

       
     
 

Вернуться к оглавлению

Диагностика

Диагноз острого панкреатита можно заподозрить у пациента, злоупотребляющего алкоголем или страдающего желчно-каменной болезнью, при внезапном появление боли в области эпигастрия или боли опоясывающего характера, усиливающейся в положении на спине и сопровождающейся упорной рвотой.

Наиболее достоверное распознавание острого панкреатита и его клинико-морфологических форм может быть достигнуто при комплексном обследовании больных, включающим оценку клинических симптомов, биохимических показателей, ферментативных тестов, а также инструментальных методов исследования.

  • Цели диагностики
    • Определение фазы острого панкреатита
    • Оценка общего состояния
    • Своевременное обнаружение осложнений
    • Определение этиологии заболевания.
     
  • Методы диагностики
    • Сбор анамнеза

      При сборе анамнеза необходимо большое внимание уделять наличию у пациента этиологических факторов (злоупотребление алкоголем, желчно-каменная болезнь, травмы живота, опухолевые заболевания, инфекционные заболевания). Выясняют характер жалоб, давность их появления и динамику.

       
    • Физикальное исследование
      • Осмотр

        Состояние больных быстро ухудшается, кожные покровы бледные с землистым оттенком, желтушное окрашивание склер и кожи, кожа влажная, холодная. Больные часто занимают положение лёжа на животе для уменьшения боли.

        Язык обложен налетом, сухой. Живот при осмотре вздут. В первые часы болезни имеется асимметрия живота за счет вздутия только эпигастральнои и параумбиликальной областей (первоначальный парез желудка и поперечной ободочной кишки). В дальнейшем с развитием динамической кишечной непроходимости вздутие живота увеличивается и становится равномерным.

        Расстройства дыхания (одышка), цианоз развиваются при тяжелых формах панкреатита.

        При прогрессировании заболевания больные беспокойные, стонут, кричат от боли. На конечностях, туловище, коже живота появляются цианотичные пятна (синюшные пятна) - отражают резкое нарушение микроциркуляции, цианотичные пятна появляются и на лице (синдром Мондора), на боковых поверхностях живота, также синюшные пятна и мелкоточечные кровоизлияния возникают около пупка.

         
      • Пальпация

        В начале пальпации живот мягкий, что отличает острый панкреатит от большинства острых заболеваний брюшной полости. Вместе с тем у некоторых больных при пальпации можно отметить легкое напряжение мышц в эпигастральной области и болезненность по ходу поджелудочной железы (симптом Керте). Характерным является симптом исчезновения пульсации брюшной аорты в эпигастральной области (симптом Воскресенского) и болезненность в левом реберно-позвоночном углу (симптом Мейо-Робсона).

        Симптомы раздражения брюшины становятся положительными при деструктивных формах (в связи с развитием перитонита).

        Следует сказать, что многие специалисты считают невозможным в норме пропальпировать поджелудочную железу по причине её глубокого залегания. Однако, данное мнение не единодушно, более того, в литературе описана методика глубокой пальпации поджелудочной железы по Гроту:

        • Пальпация производится в положении пациента лёжа. Правая рука пациента согнута в локте (пальцы собраны в кулак) и подведена под поясницу. Ноги согнуты в коленях.
        • Пальцы пальпирующей руки вводят в брюшную полость по наружному краю левой прямой мышцы живота в левом верхнем квадранте. Направление - к позвоночному столбу. На выдохе пальцы погружаются в брюшную полость, достигая позвоночника, и соскальзывают по нему в перпендикулярном направлении. Поджелудочная железа ощущается как валик идущий в косом направлении, пересекая позвоночный столб, в норме - болезненна при пальпации.
        • Возможно проведение исследования бимануально - вторая рука оказывает сверху давление на пальпирующую, помогая ей погружаться в брюшную полость.
         
      • Исследование пульса и АД

        В начале заболевания может быть брадикардия, которая быстро сменяется тахикардией. Для тяжелых форм заболевания характерен частый нитевидный пульс. Артериальное давление у большинства больных понижено (вплоть до развития шока).

         
      • Аускультация

        Перистальтика кишечника ослаблена с первых часов заболевания. При тяжелых формах перистальтические шумы могут исчезать совсем.

         
       
    • Визуализирующие методы обследования

      Несмотря на то, что в большинстве случаев панкреатита данные исследования не являются необходимыми, визуализация воспалительных изменений в поджелудочной железе является морфологическим подтверждением диагноза. Визуализирующие методы обследования используются при сомнениях в диагнозе, определении этиологической причины, а также для диагностики осложнений и получения информации при решении некоторых клинических задач.

      • Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства
         
      • Рентгенография органов брюшной полости
         
      • Компьютерная томография (КТ)
         
      • Магнитно-резонансная холангиопанкреатография
         
      • Эндоскопическая ультрасонография
         
       
    • Инструментальная диагностика
      • Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) и эндоскопическая папиллотомия
         
      • Пункционная биопсия под контролем КТ
         
       
    • Хирургическая диагностика

      В редких случаях, когда подозрение на перитонит клинически обосновано, а другие методы диагностики (включая КТ) дают неопределенные результаты, оправдана лапаротомия.

      Лапароскопия менее инвазивна, чем лапаротомия, но доказательные данные о ее надежности отсутствуют. Лапароскопия показана при необходимости дифференцировки диагноза с другими заболеваниями органов брюшной полости.

      Задачи лапароскопической операции (диагностические и прогностические):

      • Подтверждение диагноза острого панкреатита (и, соответственно, исключение других заболеваний брюшной полости, прежде всего острой хирургической патологии, мезентериального тромбоза и других).

        К признакам острого панкреатита относятся:

        • Отёк корня брыжейки поперечной ободочной кишки.
        • Выпот с высокой активностью амилазы (в 2-3 раза превышающей активность амилазы крови).
        • Наличие стеатонекрозов.
      • Выявление признаков тяжёлого панкреатита.
        • Геморрагический характер ферментативного выпота (розовый, малиновый, вишнёвый, коричневый).
        • Распространённые очаги стеатонекрозов.
        • Обширное геморрагическое пропитывание забрюшинной клетчатки, выходящее за пределы зоны поджелудочной железы.

      Верификация серозного (стекловидного) отёка в первые часы заболевания (особенно на фоне тяжёлого общего состояния пациента) не исключает наличие тяжёлого панкреатита, так как при лапароскопии в ранние сроки признаки тяжёлого панкреатита могут не выявляться, то есть заболевание в дальнейшем может прогрессировать.

       
    • ЭКГ На электрокардиограмме отмечаются выраженные нарушения обменных процессов в миокарде (снижение интервала S-Т, деформация зубца Т, дополнительные зубцы U).  
    • Генетическая диагностика

      Может быть показана пациентам с наследственным панкреатитом, связанным с мутацией в гене катионактивного трипсиногена (CFTR). Атипичные мутации в гене CFTR также находят у некоторых пациентов с идиопатическим панкреатитом.

       
     
  • Диагностическая тактика при остром панкреатите

    План диагностики при остром панкреатите зависит от фазы заболевания, тяжести состояния и наличия осложнений.

    • Диагностика острого панкреатита в ферментативной фазе
       
    • Диагностика острого панкреатита в реактивной фазе
       
    • Диагностика острого панкреатита в фазе гнойных осложнений
       
     
 

Вернуться к оглавлению

Лечение

На протяжении последнего десятилетия прослеживаются явные перемены в тактике ведения больных острым панкреатитом от различных вариантов активно-выжидательного консервативного лечения в ранние сроки заболевания до широкой пропаганды разнообразных хирургических вмешательств на поджелудочной железе при распространенных и инфицированных формах панкреонекроза.


Современный подход к лечению больных острым панкреатитом диктует необходимость привязки проводимой терапии к стадийным особенностям течения панкреатита с учетом данных динамического обследования - лабораторных анализов, УЗИ, КТ и других.

Все больные острым панкреатитом или с подозрением на него подлежат экстренной госпитализации в хирургический стационар.

  • Цели лечения

    Главными целями терапии при остром панкреатите является предотвращение системных осложнений заболевания, некроза поджелудочной железы и предупреждение инфицирования при развитии некроза.

    Задачи лечения.

    • уменьшение болевых ощущений
    • борьба с ферментной токсемией
    • адекватная коррекция электролитных расстройств и кислотно-щелочного состояния.
     
  • Методы лечения
    • Консервативные методы лечения
      • Немедекаментозные методы лечения

        Назначают голод (не менее 2-4 суток) с постепенным переходом на режимы лечебного питания (подробнее о лечебном питании при заболеваниях поджелудочной железы ).

        Проводят зондирование и аспирацию желудочного содержимого. Показана местная гипотермия (холод на живот).

         
      • Применение анальгетиков и спазмолитиков

        Для уменьшения боли применяют ненаркотические и наркотические анальгетики в инъекционной форме. Также показано применение спазмолитиков и М-холиноблокаторов.

         
      • Инфузионная терапия

        Применяют растворы 0,9% хлорида натрия , 5% или 10% растворы декстрозы , сбалансированные полиионные растворы, плазмозаменители (неорондекс, декстран , поливинилпирролидон и другие). С целью улучшения реологических свойств крови используют гепарин и реополиглюкин.

         
      • Антиферментная терапия

        Сильное угнетающее действие на секрецию ферментов желудка и поджелудочной железы оказывает длительно действующий синтетический аналог соматостатина - октреотид ( Сандостатин ). Также антиферментным действием обладают препараты апротинина ( Контрикал и Гордокс ).

         
      • Антисекреторные препараты

        Используют блокаторы гистаминовых рецепторов 2-го типа (H 2 -блокаторы) и ингибиторы протонной помпы.

         
      • Детоксикационная терапия

        При тяжёлом течении острого панкреатита показано применение методов экстракорпоральной детоксикации (плазмаферез). Также детоксикация достигается при помощи эвакуации токсических экссудатов (перитонеального, а особенно, ретроперитонеального) при лапароскопическом (или с помощью лапароцентеза) дренировании брюшной полости и при лапароскопической декомпрессии забрюшинной клетчатки.

         
      • Антибиотикотерапия

        Эмпирическая антибиотикотерапия проводиться антибактериальными препаратами широкого спектра действия (цефалоспорины III-IV поколений или фторхинолоны II-III поколений в сочетании с метронидазолом ( Метрогил , Трихопол )) на срок не менее 14 дней.

         
      • Симптоматическая терапия
        • при рвоте - метоклопрамид ( Церукал ) в/м или в/в по 10 мг 3-4 раза в сутки
        • при падении гемоглобина - переливание крови
        • при гипокальциемии - в/в глюконат кальция в сочетании с альбумином (на 1 г/л сывороточного альбумина 0,02 ммоль/л кальция, если концентрация альбумина ниже 40 г/л)
        • при гипокалиемии - в/в препараты калия
        • при гипергликемии - дробное введение инсулина ( НовоРапид Пенфилл ) в малых дозах
        • при шоке под контролем ЦВД дополнительное введение жидкости и альбумина
        • при поражении органов-мишеней (респираторный дистресс-синдром, острая почечная, печеночная или сердечно-сосудистая недостаточность) показана посиндромная терапия.
         
       
    • Хирургическое лечение

      Показанием к операции при остром панкреатите является развитие гнойных осложнений (инфицированный панкреонекроз, абсцесс поджелудочной железы). Операция в таких случаях выполняется в кратчайшие сроки после диагностики гнойных осложнений (они развиваются нередко на 15-21 сутки от начала заболевания.

      подробнее

      При инфицированном панкреонекрозе выполняются следующие виды операций:

      • панкреатонекрсеквестрэктомия с закрытым дренированием
      • панкреатонекрсеквестрэктомия с дренированием и пролонгированной ирригацией
      • панкреатонекрсеквестрэктомия с лапаростомией
      • программированная релапаротомия с секвестрэктомией
      • программированная прямая панкреатоскопия с панкреатонекрсеквестрэктомией
      • редко - различные виды резекции железы и другие операции.

      При необходимости данные операции сопровождаются оперативными вмешательствами на желчных путях, спленэктомией, люмботомией и другими операциями.


      При панкреатогенном абсцессе выполняются следующие основные виды оперативных вмешательств:

      • различные виды эндоскопических и малоинвазивных дренирующих операций
      • вскрытие абсцесса традиционным (открытым) методом с закрытым дренированием
      • вскрытие и дренирование абсцесса с ирригационной системой
      • программированная прямая панкреатоскопия с некрсеквестрэктомией и другие виды оперативных вмешательств.

      Ферментативный панкреатит не является показанием к оперативному лечению. Эвакуацию жидкости из брюшной полости проводят путем лапароскопии, лапароцентеза или под контролем УЗИ с последующим дренированием брюшной полости.

      подробнее

      Лапароскопия показана пациентам с перитонеальным синдромом, в том числе при наличии УЗ-признаков свободной жидкости в брюшной полости. При невозможности проведения лапароскопии показан лапароцентез, который частично решает поставленные задачи.

      Лечебные задачи лапароскопической операции:

      • удаление перитонеального экссудата и дренирование брюшной полости
      • лапароскопическая декомпрессия забрюшинной клетчатки (показана в случаях распространения геморрагического пропитывания на забрюшинную клетчатку вдоль восходящей и нисходящей ободочных кишок в зонах максимального поражения)

      Холецистостомия показана при наличии прогрессирующей билиарной гипертензии с гипербилирубинемией более 100 мкмоль/л и не ранее чем через 24 часа от начала интенсивной терапии. При сочетании острого панкреатита с деструктивным холециститом в дополнение к перечисленным мероприятиям показана холецистэктомия с дренированием холедоха.

      Лапароскопия противопоказана при:

      • нестабильной гемодинамике (эндотоксиновом шоке) после множественных операций на брюшной полости (выраженном рубцовом процессе передней брюшной стенки и гигантских вентральных грыжах).
       
     
  • Тактика лечения в зависимости от фазы острого панкреатита
    • Тактика лечения нетяжёлого острого панкреатита в ферментативную фазу

      Для лечения нетяжёлого панкреатита достаточно проведения базисного лечебного комплекса. подробнее

      • голод (не менее 2-4 суток) с постепенным переходом на режимы лечебного питания
      • зондирование и аспирация желудочного содержимого
      • местная гипотермия (холод на живот)
      • анальгетики ненаркотические ( метамизол ( Анальгин ) в/м или в/в по 2 мл 50% раствора через 6-8 часов; трамадол ( Залдиар ) по 50-100 мг в/в или в/м через 6-8 часов)
      • анальгетики наркотические при выраженном болевом синдроме (тримепередин п/к или в/в по 1 мл 1% или 2% через 6 часов).
      • спазмолитики: вводят одно из следующих спазмолитических лекарственных средств - папаверина гидрохлорид 2 мл 2% р-ра в/м, дротаверин ( Но-шпа ) по 40-80 мг 1-3 раза в сутки в/м, в/в или п/к, атропина сульфат при отсутствии противопоказаний п/к 0,1% р-р по 1 мл 2 раза в день, платифиллин п/к по 1-2 мл 0,2% р-ра 2 раза в день)
      • инфузионная терапия в объёме 40 мл на 1 кг массы тела пациента с форсированием диуреза в течение 24-48 часов подробнее
        Базисные инфузионные растворы: солевые ( 0,9% р-р хлорида натрия и другие растворы), 5% или 10% р-ры декстрозы ; сбалансированные полиионные растворы; плазмозаменители неорондекс, декстран , поливинилпирролидон
        .

      Базисную терапию целесообразно усиливать антисекреторной и антиферментной терапией. Для этих целей применяют следующие препараты:

      При отсутствии эффекта от проводимой базисной терапии в течение 6 часов и наличии хотя бы одного из признаков тяжёлого панкреатита следует констатировать тяжёлый панкреатит и перевести больного в отделение реанимации и интенсивной терапии, где проводить лечение, соответствующее тяжёлому острому панкреатиту.

       
    • Тактика интенсивной терапии тяжёлого острого панкреатита в ферментативную фазу

      Основной вид лечения интенсивная консервативная терапия. Используемый в лечении нетяжёлого острого панкреатита базисный лечебный комплекс является недостаточно эффективным при тяжёлом остром панкреатите и должен быть дополнен специализированным лечебным комплексом. Эффективность последнего максимальна при раннем начале лечения (первые 12 часов от начала заболевания).

      Хирургическое вмешательство в виде лапаротомии показано лишь при развитии осложнений хирургического профиля, которые невозможно устранить эндоскопическими методами (деструктивный холецистит, желудочно-кишечное кровотечение, острая кишечная непроходимость).

      подробнее
      Специализированный лечебный комплекс в лечении тяжёлого острого панкреатита включает следующие напаравления:
      • Блокирование секреции поджелудочной железы: октреотид ( Сандостатин ) по 100 мкг 3 раза в сутки, п/к или в/в (в зависимости от тяжести заболевания). При внутривенном пути октреотид вводится в дозе 25-50 мкг/час. Длительность лечения до 5 дней. Лекарственные средства этой группы наиболее эффективны в первые 5-7 суток развития заболевания.
      • Коррекция метаболических нарушений подробнее
        Базисные инфузионные растворы: солевые ( 0,9% р-р хлорида натрия и другие растворы), 5% или 10% растворы декстрозы ; сбалансированные полиионные растворы; плазмозаменители (неорондекс, декстран , поливинилпирролидон), коллоидные плазмозаменители на основе гидроксиэтилированного крахмала; растворы аминокислот для в/в введения; жировые эмульсии; препараты крови по показаниям (эритроцитарная масса, альбумин , свежезамороженная плазма и другие). Общий объем инфузионных сред должен составлять не менее 40 мл на 1 кг массы тела. Соотношение коллоидных и кристаллоидных растворов 1:4.
      • Антибактериальная терапия. Все антибиотики (за исключением карбапенемов) необходимо комбинировать с антианаэробными лекарственными средствами ( метронидазол ( Трихопол )). Курс антибиотикотерапии продолжается не менее 14 дней и дополняется антимикотической терапией ( флуконазол ( Дифлюкан , Дифлазон , Микосист ) внутрь или в/в по 50-400 мг 1 раз в сутки).
      • Реологически активная терапия подробнее
        По показаниям и при отсутствии противопоказаний назначают одно из лекарственных средств:
        • Препараты низкомолекулярных гепаринов ( надропарин ( Фраксипарин ) - инъекция в подкожную клетчатку живота 0,3-0,4 мл в зависимости от массы тела пациента один раз в сутки; далтепарин натрий п/к по 2,5 тыс. МЕ каждый день утром).
        • Гепарин под кожу живота по 5 тыс. МЕ через 8 часов.
      • Применение антигипоксантов - оксиметилэтилпиридина сукцинат ( Мексидол ), в/в по 200-400 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней
      • Нормализация функции желудочно-кишечного тракта 0,05% р-р неостигмина п/к 1-2 мг 1-2 раза в сутки. В тяжелых случаях применяют перидуральную анестезию.
      • Детоксикация подробнее
        При тяжёлом остром панкреатите показаны экстракорпоральные методы детоксикации, из которых наиболее эффективным является серийный лечебный плазмаферез (после восполнения ОЦК и при отсутствии эндотоксинового шока) с последующей плазмозаменой (1-3 сеанса через 24-48 часов, средний объём плазмоэксфузии около 1 л).

        Каждый сеанс экстракорпоральной детоксикации (помимо непосредственного плазмафереза) должен сопровождаться регидратацией и коррекцией водно-солевого обмена в режиме форсированного диуреза.

        Процесс детоксикации при тяжёлом остром панкреатите может также достигаться путём эвакуации токсических экссудатов (перитонеального, а особенно, ретроперитонеального) при лапароскопическом (или с помощью лапароцентеза) дренировании брюшной полости и при лапароскопической декомпрессии забрюшинной клетчатки.

      • Раннее энтеральное питание через зонд, установленный в начальный отдел тонкой кишки во время операции или при эндоскопии подробнее
        Следует соблюдать методику зондового питания: первые 24-48 часов после операции или сразу после установки зонда эндоскопическим способом при отсутствии застоя в желудке и кишечнике в тощую кишку следует вводить 0,9% раствор хлорида натрия со скоростью 50мл/час.

        Затем лечебное питание, увеличивая скорость введения каждые последующие сутки на 25 мл/час. Максимальный темп подачи смеси в кишку не должен превышать 125 мл/час. Оптимальным является введение 1000 мл лечебного питания в течение 18-20 часов. Для этих целей целесообразно использовать дозаторы для энтерального питания (перистальтические насосы).

       
    • Тактика лечения острого панкреатита в реактивную фазу (перипанкреатический инфильтрат)

      Реактивная (промежуточная) фаза занимает вторую неделю заболевания.

      У подавляющего большинства пациентов лечение острого панкреатита в реактивной фазе является консервативным. Лапаротомия на второй неделе острого деструктивного панкреатита выполняется только при осложнениях хирургического профиля (деструктивный холецистит, желудочно-кишечное кровотечение, острая кишечная непроходимость и других), которые невозможно устранить эндоскопическими методами.

      Состав лечебного комплекса

      • продолжение базисной инфузионно-трансфузионной терапии, направленной на восполнение водно-электролитных, энергетических и белковых потерь по показаниям
      • лечебное питание ( диета № 5 ) или энтеральная нутриционная поддержка (тяжёлый острый панкреатит)
      • системная антибиотикотерапия (цефалоспорины III-IV поколений или фторхинолоны II-III поколений в сочетании с метронидазолом ( Метрогил , Трихопол ), препараты резерва карбапенемы)
      • иммуномодуляция (два подкожных или внутривенных введения ронколейкина по 250 000 ЕД (при массе тела менее 70 кг) или 500 000 ЕД (при массе тела более 70 кг) с интервалом в 2-3 дня)

       
    • Тактика лечения острого панкреатита в фазе гнойных осложнений

      Фаза гнойных осложнений острого панкреатита развивается на третьей недели от начала заболевания и позже. При гнойных осложнениях острого деструктивного панкреатита показано хирургическое вмешательство, целью которого является санация поражённой забрюшинной клетчатки. Объект оперативного вмешательства гнойно-некротический парапанкреатит и/или инфицированный панкреонекроз.

      Вмешательство включает раскрытие, санацию и дренирование поражённой забрюшинной клетчатки. Основным методом санации гнойно-некротических очагов является некрсеквестрэктомия, которая может быть как одномоментной, так и многоэтапной, и достигается как традиционными, так и миниинвазивными методами.

      В послеоперационном периоде показана комплексная терапия:

      • энтеральная нутриционная поддержка (через зонд, введенный в тонкую кишку за связку Трейца)
      • системная антибиотикотерапия по показаниям (выбор антибактериального препарата зависит от чувствительности выделенных микроорганизмов) в сочетании с профилактикой дисбактериоза и других осложнений
      • иммунокоррекция, варианты которой определяются индивидуально в зависимости от клинико-лабораторных показателей:
        • при тяжёлом сепсисе и, особенно при угрозе септического шока, - заместительная терапия иммуноглобулинами для внутривенного введения в сочетании с применением гормонов
        • при стойком и выраженном синдроме системной воспалительной реакции - антицитокиновая терапия (ингибиторы протеаз, эфферентные процедуры)
        • при низком абсолютном числе лимфоцитов периферической крови (рассчитывается по формуле: абсолютное число лейкоцитов х процентное содержание в лейкоцитарной формуле лимфоцитов/100%) - цитокиновая терапия ронколейкином в дозе 250 000-1 000 000 ЕД до восстановления показателя (в среднем 2-5 введений).

       
     
  • Последующее наблюдение за больными, перенесшими острый панкреатит

    Выздоровление при тяжелом остром панкреатита не отменяет необходимости установить причину перенесенного заболевания. После выздоровления надо выполнить УЗ- исследование, если это не было выполнено ранее.

    Во многих случаях можно предотвратить повторные приступы панкреатита, устранив конкретные причины рецидивирования этого заболевания. Более того, следует помнить, что тяжелый острый панкреатит ведет к продолжительной дисфункции внешней и внутренней секреции поджелудочной железы. Поэтому все больные, перенесшие тяжелый острый панкреатит, должны пройти соответствующие функциональные исследования.

     
  • Оценка эффективности лечения

    Требованиями к результатам лечения.

    • купирование болевого синдрома
    • отсутствие изменений показателей крови, свидетельствующих о наличии активного воспалительного процесса
    • нормализация температуры тела.

     
 

Вернуться к оглавлению

Прогноз

Нередко наблюдается утяжеление состояния пациента в течение первых 2 суток, поэтому его прогноз рекомендуется оценивать дважды: при поступлении и через 48 часов.

Наиболее известны прогностические признаки Рэнсона, включающие 11 показателей, каждый из которых оценивается в 1 балл. Также широкое распространение получили системы Глазго и Apache II.

  • Оценка тяжести состояния при остром панкреатите по шкале RANSON
    Исследуемый показатель
    Алкогольный панкреатит
    Билиарный панкреатит
    При поступлении

    Возраст
    55 лет
    70 лет
    Лейкоцитоз
    16000/мм3
    18000/мм3
    Глюкоза крови
    11,1 ммоль/л
    11,1 ммоль/л
    ЛДГ
    700 ME
    400 ME
    АСТ
    250 МЕ
    250 МЕ
    Через 48 ч госпитализации

    Снижение гематокрита
    более чем на 10% от нормы
    более чем на 10% от нормы
    Повышение уровня азота сыворотки
    более 5мг%
    более 2мг%
    Уровень кальция
    более 8мг%
    более 8мг%
    PO 2 артериальной крови
    более 60 мм рт.ст.
    --
    Дефицит оснований
    более 4 мэкв/л
    более 5 мэкв/л
    Расчётная потеря (секвестрация) жидкости
    более 6 л
    более 4 л
     
  • Прогностические значения шкалы RANSON
    Число баллов
    Прогнозируемая летальность, %
    0-2
    <1
    3-4
    15
    5-6
    40
    >6
    до 100
     
 

Вернуться к оглавлению

Профилактика

В качестве мер профилактики панкреатита можно рекомендовать полноценное питание, исключение приема спиртных напитков, особенно в сочетании с жирной пищей, обильной едой, отказ от курения, лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта, способных вызвать хронический панкреатит и его обострения.

Острым панкреатитом способен заболеть не только больной хроническим алкоголизмом, но и человек, лишь однократно принявший большую дозу алкоголя и использовавший при этом в качестве закуски жирную, острую или жареную пищу.

При отказе от употребления алкоголя часто происходит существенное уменьшение патологических изменений поджелудочной железы, отмечается улучшение и даже частичное восстановление ее функций.

 

Вернуться к оглавлению

Copyright © 1997 - 2014 Столица-Медикл: доставка лекарств


Товары@Mail.ru Яндекс цитирования

Вверх