+7(495)755-93-95

Асцит и спонтанный бактериальный перитонит

Описание

Асцит - это состояние, при котором в брюшной полости появляется свободная жидкость в больших количествах.

Асцит является следствием цирроза печени в 75%; злокачественных новообразований - в 10%; сердечной недостаточности в 5% случаев.

В клинической картине у пациентов отмечается вздутие живота и прогрессирующее нарастание веса.

Диагноз основывается на результатах физикального и визуализирующих (рентгенологических, ультразвуковых) методов исследования.

Лечение заключается в назначении бессолевой диеты, диуретиков. Больным может производиться терапевтический лапароцентез, выполняются хирургические вмешательства. Пациенты с асцитом - кандидаты на трансплантацию печени.

Наиболее частым осложнением асцита является спонтанный бактериальный перитонит . Он возникает при инфицировании асцитической жидкости, которое в 90% случаев происходит спонтанно. У больных появляются боли в животе, повышается температура тела.

Для диагностики этого осложнения производится исследование асцитической жидкости. Для лечения спонтанного бактериального перитонита назначаются антибактериальные препараты.

  • Классификация асцита

    Асцит классифицируется в зависимости от количества жидкости, наличия инфицирования асцитической жидкости и варианту ответа на медикаментозную терапию.

    • По количеству жидкости в брюшной полости:
      • Небольшое количество жидкости.
      • Умеренное количество жидкости.
      • Значительное количество жидкости (напряженный, массивный асцит).
    • По инфицированности содержимого:
      • Стерильное содержимое.
      • Инфицированное содержимое.
      • Спонтанный бактериальный перитонит.
    • По варианту ответа на медикаментозную терапию:
      • Асцит поддающийся медикаментозной терапии.
      • Рефрактерный асцит.

        Асцит, который не может быть устранен, или ранний рецидив которого не может быть адекватно предотвращен лечением.

        • Асцит, резистентный к диуретикам: асцит, рефрактерный к диете с ограничением натрия и интенсивной терапии диуретиками ( спиронолактон 400 мг/день, фуросемид 160 мг/день в течение не менее 1 недели; диета с ограничением поваренной соли менее 5,2 г/день).
        • Асцит, не контролированный диуретиками: асцит, рефрактерный к терапии из-за развития вызванных диуретиками осложнений, которые препятствуют применению эффективных дозировок диуретиков.
     
  • Эпидемиология асцита

    Асцит является следствием цирроза печени в 75%; злокачественных новообразований - в 10%; сердечной недостаточности - в 5% случаев.

    Примерно у половины пациентов с циррозом печени асцит развивается в течение 10 лет от начала заболевания. Он обусловлен нарушениями почечной функции, портального и висцерального кровообращения.

    Примерно 50% пациентов с цирротическим асцитом умирают в течение 2 лет от начала заболевания. Показатели однолетней выживаемости у больных с асцитом, резистентным к терапии, составляют 50%.

    У здоровых мужчин внутриперитонеальная жидкость обнаруживается в меньших количествах, чем у женщин, у которых ее объем составляет примерно 20 мл (в зависимости от фазы менструального цикла). При асците этот объем значительно увеличивается.

    Частота возникновения спонтанного бактериального перитонита составляет 15-20%.

     
  • Этиология и факторы риска развития асцита

    Этиология асцита в 90% случаев связана с хроническими заболеваниями печени: портальной гипертензией (развившейся вследствие цирроза печени ), алкогольным гепатитом, обструкцией печеночной вены (синдром Бадда-Киари).

    Непеченочными причинами асцита могут быть: заболевания сердца ( сердечная недостаточность , констриктивный перикардит), злокачественные новообразования (карциноматоз, псевдомиксома брюшины), заболевания брюшины (инфекционный перитонит), выраженная гипоальбуминемия (нефротический синдром), другие болезни (опухоли и кисты яичников, панкреатит , саркоидоз , системная красная волчанка, микседема).

    Факторы риска возникновения асцита:

    • Факторы риска при отсутствии патологических процессов в брюшине.
      • Портальная гипертензия (градиент концентрации альбумина сыворотка-асцит ≥11 г/л).
      • Гипоальбуминемия (градиент концентрации альбумина сыворотка-асцит <11 г/л).
        • Нефротический синдром.
        • Энтеропатия с потерей белка.
        • Выраженные расстройства питания с анасаркой.
      • Другие причины (градиент концентрации альбумина сыворотка-асцит <11 г/л).
        • Панкреатит .
        • Хилезный асцит.
        • Билиарный асцит.
        • Асцит у пациентов, находящихся на гемодиализе.
        • Уремический асцит.
        • Синдром Демона - Мейгса (сочетание асцита, гидроторакса и явлений общего истощения при доброкачественных опухолях яичника или матки).
        • Микседема.
    • Факторы риска при наличии патологических процессов в брюшине.
      • Заболевания брюшины (градиент концентрации альбумина сыворотка-асцит <11 г/л).
        • Инфекции.
          • Бактериальный перитонит.
          • Туберкулезный перитонит.
          • Грибковый перитонит.
          • Перитонит у больных СПИДом.
        • Опухоли.
      • Другие причины.
        • Семейная средиземноморская лихорадка.
        • Васкулиты (системная красная волчанка).
        • Гранулематозный перитонит.
        • Эозинофильный перитонит.

    Факторами риска возникновения асцита являются также факторы риска возникновения хронических заболеваний печени, приводящих к асциту, являются: длительное злоупотребление алкоголем, хронические вирусные гепатиты, внутривенное введение наркотиков, трансфузии препаратов крови, татуаж; проживание в регионах, эндемичных по возникновению хронических вирусных гепатитов.

    Кроме того факторами риска возникновения асцита являются ожирение, гиперхолестеринемия и сахарный диабет II типа, так как эти заболевания являются причинами неалкогольного стеатогепатита, который в дальнейшем может привести к циррозу печени.

     
  • Патогенез асцита Асцит является следствием и осложнением следующих заболеваний:

    Патогенез развития асцита сложен.

    Асцитическая жидкость представляет собой как бы ультрафильтрат плазмы, ее компоненты находятся в динамическом равновесии с составляющими плазмы. В течение часа с плазмой обменивается 40 - 80% асцитической жидкости. Обмен веществ совершается и через лимфатическую систему.

    Осмотические и гидростатические факторы определяют движение жидкости, ионов и протеина между портальными капиллярами и брюшной полостью. Е. Н. Starling выразил это следующим уравнением: коллоидно-осмотическое давление плазмы минус коллоидно-осмотическое давление асцитической жидкости равняется портальному капиллярному давлению минус внутриабдоминальное гидростатическое давление. Этим определяется ведущее значение в развитии асцита двух факторов: нарушения синтеза альбуминов в печени и портальной гипертензии.

    • Гипоальбуминемия возникает не только в результате снижения синтеза белков, но и вследствие нарушения их усвоения, а также потери белков при удалении асцитической жидкости. Наиболее важную роль в патогенезе асцита играет изменение распределения альбумина в организме с перемещением части его из внутрисосудистого пространства во внесосудистое.
    • Портальная гипертензия и связанный с ней застой в воротной вене считаются серьезным фактором, предрасполагающим к развитию асцита.

    Однако уже сам факт появления асцита всегда указывает и на поражение печеночных клеток и не относится только к портальной гипертензии.

    Современная медицина не обладает полным знанием относительно деталей патогенеза развития асцита в каждом конкретном случае заболевания. Наиболее изучены факторы, ответственные за появление жидкости в брюшной полости у пациентов с тяжёлым цирротическим поражением печени.

    • Патогенез асцита при циррозе печени
       
    • Патогенез асцита при злокачественных опухолях и инфекционных заболеваниях брюшины
       
    • Патогенез гидроторакса и асцита при застойной сердечной недостаточности
       
    • Патогенез спонтанного бактериального перитонита
       
     
  • Клиника асцита

    Асцит может возникнуть внезапно или развиваться постепенно, в течение нескольких месяцев.

    Небольшой объем асцитической жидкости может не приводить к возникновению симптомов.

    Асцит может сопровождаться ощущением тяжести и боли в животе, метеоризмом. При нарастании ее объема у пациента появляются: затруднения при наклоне туловища, одышка при ходьбе, отеки ног, вздутие живота, увеличение веса, выворот пупка или пупочные грыжи; у мужчин - отек мошонки.

    • Осложнения асцита
      • Спонтанный бактериальный перитонит
         
      • Рефрактерный асцит
         
      • Печеночная энцефалопатия
         
      • Гепаторенальный синдром
         
      • Спонтанный дренаж асцитической жидкости через пупочную грыжу
         
       
     
  • Диагностика асцита

    Асцит можно заподозрить, если у пациента с хроническими заболеваниями печени, злокачественными новообразованиями, сердечной или почечной патологией, а также с заболеваниями брюшины появляется и нарастает вздутие живота, увеличивается вес, возникает выворот пупка или пупочная грыжа; у мужчин - отек мошонки.

    • Сбор анамнеза
       
    • Физикальное исследование
       
    • Лабораторные исследования
       
    • Инструментальные методы диагностики
       
    • Диагностика осложнений асцита
      • Диагностика спонтанного бактериального перитонита
         
      • Диагностика рефрактерного асцита
         
      • Диагностика гепаторенального синдрома
         
       
     
  • Лечение асцита
    • Цели лечения
      • Улучшение самочувствия.
      • Устранение причин асцита.
      • Повышение качества жизни.
       
    • Немедикаментозная терапия

      Немедикаментозная терапия асцита заключается в соблюдении определенного режима жизни и ограничений в диете.

      Постельный режим и ограничение потребления натрия являются эффективными терапевтическими мероприятиями у 10% пациентов с асцитом.

      Ограничения в диете и лечение диуретиками оказывают терапевтический эффект у 90% пациентов с асцитом. При отсутствии эффекта или при выраженном асците необходимо стационарное лечение.

      Больные с асцитом, не получающие диуретиков, ежедневно экскретируют почками примерно 20 ммоль/сут натрия.

      Пациенты с асцитом, получающие диеты «без содержания соли» накапливают около 100-150 ммоль/сут натрия, приводя к положительному балансу этого микроэлемента в количестве 130 ммоль/сут, что соответствует ежедневному сохранению в организме 600-1000 мл жидкости.

      Отрицательный баланс натрия может быть достигнут благодаря ограничению потребления натрия с пищей до 22 ммоль/сут, что затруднительно для больных. Как правило, удается поддерживать количество натрия в пище в количестве 44 ммоль/сут.

      В пищевом рационе пациентов с асцитом должны содержаться низкие количества соли (1-1,5 г/сут или 40-60 ммоль/сут).

      Ограничения объемов потребления жидкости (до 1 л/сут) показаны больным с цирротическим асцитом при условии гипонатриемии (содержание натрия в сыворотке крови < 120 ммоль/л). Подробнее: Лечебное питание при асците .

      На фоне такой диеты можно ограничиться однократным приемом спиронолактона ( Верошпирон ) в дозе 400 мг/сут. При этом необходимо мониторировать вес пациента, концентрацию электролитов (калия, натрия, хлора) в крови, почечную функцию. При псевдохилезном асците дополнительно в пищевой рацион добавляются жиры со средними цепями.

       
    • Медикаментозная терапия

      Медикаментозная терапия асцита - основной метод лечения. Она заключается в назначении диуретиков, применении препаратов, улучшающих обмен печеночных клеток, и внутривенном введение белковых средств, то есть коррекции гипоальбуминемии.

      • Диуретическая терапия
         
      • Применение гепатопротективных препаратов, улучшающих обмен печеночных клеток
         
      • Коррекция гипоальбуминемии
         
       
    • Контроль за эффективностью терапевтического лечения
      • Пациенту с асцитом проводятся ежедневные взвешивания. Целью диуретической терапии является достижение уровня снижения веса по 300-500г/сут у пациентов без периферических отеков и уровня 800-1000г/сут у больных с периферическими отеками.
      • Ежедневно необходимо сравнивать объемы выпитой жидкости и выделенной мочи.
      • Проводятся ежедневные физикальные осмотры пациента с асцитом с целью своевременного выявления возможных осложнений и сопутствующих заболеваний. Ежедневно измеряется окружность живота.
      • Отсутствие эффекта от проводимого лечения в течение 10 дней дает основания диагностировать рефрактерный асцит.
      • У больных с асцитом важно регулярно определять содержание электролитов , мочевины , креатинина в крови.
       
    • Хирургическое лечение асцита

      При асците, резистентном к консервативной терапии, производятся оперативные вмешательства, рассчитанные на отведение асцитической жидкости.

      Методом выбора для лечения рефрактерного асцита является трансплантация печени. Другими способами лечения рефрактерного асцита являются: терапевтический лапароцентез, трансюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование.

      • Терапевтический лапароцентез
         
      • Трансюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование
         
       
    • Лечение осложнений асцита
      • Лечение спонтанного бактериального перитонита
         
      • Лечение рефрактерного асцита
         
      • Лечение печеночной энцефалопатии
         
      • Лечение гепато-ренального синдрома
         
       
     
  • Прогноз при наличии асцита

    Прогноз у пациентов с асцитом определяется тяжестью и течением того заболевания, которое привело к появлению свободной жидкости в брюшной полости.

    Прогноз также зависит от эффективности проводимой терапии и наличия осложнений основного заболевания.

    Возникновение спонтанного бактериального перитонита у пациентов с циррозом печени приводит к повторным кровотечениями из варикозных вен. Смертность после первого эпизода кровотечения составляет 30-50%. У 70% пациентов, переживших один эпизод кровотечения из варикозных вен пищевода, кровотечения возникают повторно.

    У больных, перенесших спонтанный бактериальный перитонит, риск повторного возникновения этого осложнения в течение 6 месяцев составляет 43%; в течение 1 года - 69%; в течение 2 лет - 74%.

    Двухлетняя выживаемость у пациентов с асцитом составляет 50%. При появлении рефрактерного асцита половина пациентов умирают в течение года.

    Неблагоприятные прогностические факторы у больных с асцитом:

    • Пожилой возраст (старше 60 лет).
    • Низкое АД ( менее 80 мм рт.ст.).
    • Снижение клубочковой фильтрации (менее 500 мл/мин).
    • Уменьшение содержания сывороточного альбумина (менее 28 г/л).
    • Повышение содержания норэпинефорина в плазме крови (более 570 пг/мл).
    • Наличие гепатоцеллюлярной карциномы .
    • Наличие сахарного диабета.
     
 

Вернуться к оглавлению

Вверх