+7(495)755-93-95

Желтуха

Описание

Желтуха - симптомокомплекс, представляющий собой окрашивание в жёлтый цвет кожи, склер, слизистых оболочек. Это состояние вызвано отложением в тканях билирубина вследствие повышения его содержания в крови.

Желтушность кожи и видимых слизистых оболочек становится заметной, когда содержание общего сывороточного билирубина достигает 51,3 мкмоль/л (3 мг/дл) и выше. По некоторым данным желтуха может развиться и тогда, когда содержание билирубина в крови превышает 43 мкмоль/л).

  • Что такое билирубин?

    Билирубин общий - показатель образования пигментов в печени и селезенки при распаде гемсодержащих белков.

    Билирубин - промежуточный продукт распада гемоглобина, миоглобина и цитохромов в печени, селезенке, костном мозге. Билирубин образуется, главным образом, из гемоглобина.

    Билирубин, который образовался в клетках ретикулоэндотелия является токсическим соединением. Он называется непрямым билирубином или свободным, несвязанным (из-за специфики реакции в его определении). С током крови он поступает в печень. В печени эта форма билирубина превращается в менее токсичную форму - прямой (связанный, конъюгированный) билирубин . Обе фракции и составляют общий билирубин .

    Билирубин непрямой (свободный, несвязанный) - показатель патологии печени.

    Билирубин непрямой - фракция общего билирубина. Билирубин непрямой определяется как разница при определении билирубина общего и билирубина прямого.

     
  • Метаболизм билирубина

    Билирубин образуется в результате распада гемоглобина эритроцитов и разрушения гема. Дальнейший метаболизм билирубина складывается из нескольких стадий: транспорт в плазме крови, захват печенью, конъюгация, билиарная экскреция.

    • Образование билирубина
       
    • Транспорт билирубина в плазме
       
    • Захват билирубина печенью
       
    • Конъюгация билирубина
       
    • Экскреция билирубина с желчью
       
     
  • Классификация желтух
    • Классификация желтух в зависимости от вида нарушений метаболизма билирубина

      В зависимости от вида нарушений метаболизма билирубина и причин гипербилирубинемии можно выделить три типа желтух: желтуху гемолитическую (надпеченочную), желтуху паренхиматозную (печеночную) и желтуху механическую (подпеченочную).

      • Надпеченочные желтухи.

        Возникают в связи с усилением процесса образования билирубина. При этом повышается его непрямая (неконъюгированная) фракция.

      • Печеночные желтухи.

        Развитие печеночных желтух связано с нарушением потребления (захвата) билирубина гепатоцитами. При этом повышается непрямая (неконъюгированная) фракция билирубина.

      • Подпеченочные желтухи.

        Возникают при нарушении оттока желчи по внепеченочным желчным протокам (обтурационная желтуха).

       
    • Классификация желтух по уровню сывороточного билирубина

      При определении содержания сывороточного неконъюгированного билирубина (непрямая фракция) и сывороточного конъюгированного билирубина (прямая фракция) желтухи можно разделить на конъюгационные и неконъюгационные.

      • Конъюгационная желтуха (конъюгированная гипербилирубинемия).

        Конъюгационная желтуха (конъюгированная гипербилирубинемия) диагностируется, если содержание прямой фракции билирубина превышает 0,3 мг/дл (51,3 мкмоль/л), а показатель общего сывороточного билирубина более 2,0 мг/дл (34,2 мкмоль/л) или если содержание прямой фракции билирубина составляет более 15% от показателя общего сывороточного билирубина, который превышает 2,0 мг/дл.

      • Неконъюгационная желтуха (неконъюгированная гипербилирубинемия).

        Неконъюгационная желтуха (неконъюгированная гипербилирубинемия) диагностируется, если уровень прямой фракции билирубина находится в пределах нормы, а показатель непрямой фракции билирубина больше 1,0 мг/дл (17,1 мкмоль/л).

       
     
  • Этиология и патогенез желтух

    Возникновение желтухи связано с нарушениями метаболизма билирубина на различных его этапах:

    • Повышение образования билирубина.

      Желтуха - следствие повышенного образования билирубина или заболеваний гепатобилиарного тракта (гепатобилиарная желтуха). Гепатобилиарная желтуха возникает вследствие гепатоцеллюлярной дисфункции или холестаза, который может быть внутрипеченочным или экстрапеченочным.

      Заболевания печени и обструктивное поражение билиарного тракта способствуют повышению коньюгированного и неконьюгированного билирубина.

    • Ингибирование захвата прямого билирубина печенью или угнетение процесса конъюгации билирубина.

      При некоторых заболеваниях гепатобилиарного тракта происходит ингибирование захвата прямого билирубина печенью или угнетается процесс конъюгации билирубина в печени, что приводит к развитию неконьюгированной гипербилирубинемии.

    • Нарушение экскреции билирубина.

      Расстройства билиарной экскреции билирубина приводят к возникновению коньюгированной гипербилирубинемии.

    • Нарушения процесса образования билирубина.

      При гемолизе нарушается процесс образования билирубина и развивается неконьюгированная гипербилирубинемия.

    • Этиология и патогенез надпеченочных желтух

      Надпеченочные желтухи возникают в результате избыточного образования билирубина. Надпеченочные (гемолитические) желтухи обусловлены патологически усиленным гемолизом эритроцитов.

      Отмечается увеличение неконъюгированного билирубина (несвязанного, свободного, непрямого). Общий билирубин повышен (90 мкмоль/л), конъюгированный - в норме. При этом желтуха умеренная, нет изменений в окраске мочи.

      Надпеченочные желтухи развиваютсЯ при следующих патологических состояниях:

      • Врожденные и приобретенные гемолитические анемии с внутри- и внеклеточным гемолизом.
      • Различные заболевания, протекающие с усиленным гемолизом (инфекции, ожоги, интоксикации, посттрансфузионные осложнения).
      • Массивные кровоизлияния (гематомы, инфаркты).
      • Усиление эритропоэза (шунт-гипербилирубинемии).
      • Причины надпеченочных желтух
         
       
    • Этиология и патогенез печеночных желтух

      Печеночные желтухи связаны с поражением печени, а именно печеночных клеток - гепатоцитов.

      Отмечается увеличение конъюгированного билирубина .

      Печеночные желтухи наблюдаются при острых и хронических заболеваниях печени при синдроме внутрипеченочного холестаза. Чаще всего печеночная желтуха бывает при вирусных гепатитах, циррозах печени .

      • Причины печеночных желтух
         
       
    • Этиология и патогенез подпеченочных желтух

      Подпеченочные желтухи имеют механический или обтурационный механизм развития - механическое препятствие нормальному оттоку желчи, то есть сдавление магистральных желчных протоков снаружи или закупорка их изнутри.

      При подпеченочных желтухах нарушается выведение связанного билирубина через внепеченочные желчные протоки, задержка его и обратный заброс. Отмечается увеличение общего и конъюгированного и неконъюгированного билирубина.

      Основная причина подпеченочных желтух - опухоли гепатопанкреатодуоденальной зоны (прежде всего рак головки поджелудочной железы) и желчнокаменная болезнь.

      • Причины подпеченочных желтух
         
       
    • Этиология и патогенез лекарственно индуцированных желтух
       
    • Этиология и патогенез желтухи у тяжелобольных пациентов
       
    • Этиология и патогенез послеоперационных желтух
       
    • Этиология и патогенез конъюгированной гипербилирубинемии
       
    • Этиология и патогенез неконъюгированной гипербилирубинемии
       
     
  • Клиника желтух

    Желтуха - симптомокомплекс, представляющий собой окрашивание в желтый цвет кожи, склер, слизистых оболочек. Интенсивность окрашивания может быть совершенно разной - от бледно-желтого цвета до шафраново-оранжевого.

    Умеренно выраженная желтуха без изменения цвета мочи характерна для неконъюгированной гипербилирубинемии (при гемолизе или синдроме Жильбера). Более выраженная желтуха или желтуха с изменением цвета мочи свидетельствует от гепатобилиарной патологии. Моча у пациентов с желтухами приобретает темный цвет вследствие гипербилирубинемии. Иногда изменение окраски мочи предшествует возникновению желтухи.

    Все другие клинические проявления желтухи зависят от причин, вызвавших ее развитие. В некоторых случаях изменение цвета кожи и склер является единственной жалобой пациента (например при синдроме Жильбера), а в других случаях желтуха является лишь одним из многих клинических проявлений заболевания. Поэтому необходимо установить причину желтухи.

    Следует отличать истинную желтуху от гиперкаротинемии у пациентов, употребляющих большое количество моркови.

    При появлении желтухи следует прежде всего думать о наличии у пациента гепатобилиарной патологии, которая возникает в результате холестаза или гепатоцеллюлярной дисфункции. Холестаз может быть внутри- и внепеченочным. Гемолиз, синдром Жильбера, вирусные, токсические поражения печени, патология печени при системных заболеваниях - внутрипеченочные причины холестаза. Камни в желчном пузыре - внепеченочные причины холестаза.

    Некоторые клинические проявления сопутствующие желтухе (подробнее клиническая симптоматика рассматривается в разделах, посвященных различным заболеваниям):

    • При холестазе обнаруживается желтуха, появляется моча темного цвета, возникает генерализованный кожный зуд.
    • При хроническом холестазе возможны кровотечения (из-за нарушения всасывания витамина К) или боли в костях (остеопороз из-за нарушенного всасывания витамина D и кальция).
    • Озноб, печеночные колики или боль в области поджелудочной железы патогномоничны для экстрапеченочного холестаза.
    • У пациентов с холестазом могут обнаруживаться ксантомы (подкожные отложения холестерина) и ксантелазмы (небольшие образования бледно-желтого цвета в области верхнего века, обусловленные отложением в них липидов).
    • Симптомы хронического поражения печени (сосудистые звездочки, спленомегалия, асцит ) свидетельствуют о внутрипеченочном холестазе.
    • Симптомы портальной гипертензии или портосистемной энцефалопатии патогномоничны для хронического поражения печени.
    • У пациентов с гепатомегалией или асцитом набухание шейных вен свидетельствует от сердечной недостаточности или констриктивном перикардите .
    • При метастазах в печень у пациента с желтухой может быть кахексия.
    • Прогрессирующее усиление анорексии и повышение температуры тела характерно для алкогольного поражения печени, хронического гепатита и злокачественных новообразований.
    • Тошнота и рвота, предшествующие развитию желтухи, указывают на острый гепатит или обструкцию общего желчного протока камнем.
    • Клинические проявления наследственных синдромов, сопровождающихся появлением желтухи:
      • Для синдрома Дабина-Джонсона характерна желтуха без зуда или с небольшим зудом, болями в правом подреберье с периодическим усилением по типу желчных колик, выраженными диспептическими явлениями, утомляемостью, плохим аппетитом, субфебрилитетом.
      • При синдроме Ротора клиника сходна с синдромом Дабина-Джонсона.
      • При синдроме Криглера-Найяра манифестация желтухи наступает в первые часы жизни. Происходит накопление билирубина в ядрах серого вещества головного мозга, в результате чего развиваются судороги, опистотонус, нистагм, атетоз.
      • Для синдрома Жильбера характерна триада клинических проявлений: «печеночная маска» (желтуха), ксантелазмы век, периодичность симптомов. Желтуха усиливается после инфекций, голодания, эмоциональной и физической нагрузки, приема анаболических стероидов, глюкокортикоидов, андрогенов, рифампицина , циметидина , хлорамфеникола , стрептомицина , салицилата натрия , ампициллина , кофеина , этинилэстрадиола , парацетамола .
     
  • Диагностика желтух

    Диагностические мероприятия у пациентов с желтухами сводятся к сбору анамнеза, физикальному исследованию, проведению лабораторных и инструментальных методов обследования. В ходе диагностики важно установить внутрипеченочные и внепеченочные причины желтухи.

    • Сбор анамнеза
       
    • Физикальное исследование
       
    • Лабораторные методы диагностики
       
    • Инструментальные методы диагностики
       
    • Критерии диагностики различных видов желтух
      • Критерии диагностики надпеченочных желтух
         
      • Критерии диагностики печеночных желтух
         
      • Критерии диагностики подпеченочных опухолевых желтух
         
      • Критерии диагностики подпеченочных калькулезных желтух
         
      • Критерии диагностики послеоперационных желтух
         
      • Интерпретация данных
         
      • Диагностика наследственных синдромов, сопровождающихся появлением желтухи
         
       
     
  • Лечение желтух
    • Цели лечения
      • Лечение заболевания, симптомом которого является желтуха.
      • Улучшение общего состояния пациентов.
      • Лечение осложнений.
       
    • Методы лечения, схемы лечения и препараты, применяемые в терапии желтух
      • Колестирамин .

        Колестирамин (Квестран), применяемый внутрь - по 2-8 г 2р/сут, позволяет уменьшить проявления кожного зуда. Однако препарат неэффективен при билиарной обструкции.

      • Фитонадион.

        Фитонадион (витамин К 1 ) применяется в дозе 5-10 мг суббукально 1 р/сут в течение 2-3- дней.

      • Применение препаратов кальция и витамина D (в комбинации с бифосфонатами) позволяют замедлить развитие остеопороза.
      • Развитие стеатореи можно предупредить добавлением в пищевой рацион жиров, содержащих среднецепочечные триглицериды.
      • При обострениях неконъюгированной желтухи (например, при синдроме Жильбера) применяются: фенобарбитал (Люминал) - внутрь, в дозе 1,5-2 мг/кг 2р/сут; зиксорин (Флумецинол, Синклит) - взрослым (во время или после еды) при хронических заболеваниях по 0,4 - 0,6 г (4 - 6 капсул) 1 раз в неделю или по 0,1 г 3 раза в день.

        Эти препараты приводят к индукции активности глюкуронилтрансферазы, осуществляющей конъюгацию билирубина.

        Курс лечения - 1-2 недели. После 2 - 4 - недельного перерыва возможно повторение курса с применением той же дозы или пониженной в зависимости от состояния больного.

      • При внепеченочной обструкции билиарного тракта проводится механическая декомпрессия.

        С это целью выполняется лапаротомия, эндоскопия, производится установка стентов. При обнаружении у пациента неоперабельного рака стенты устанавливаются с целью обеспечения адекватного дренажа желчи.

      • Лечение наследственных синдромов, сопровождающихся появлением желтухи.
        • Лечение синдромов (синдром Дабина-Джонсона, Ротора), сопровождающихся развитием нехолестатической конъюгированной гипербилирубинемии, не разработано. Прогноз благоприятный.
        • Лечение синдромов, сопровождающихся развитием неконъюгированной гипербилирубинемии.
          • Синдром Криглера-Найяра.

            Для лечения синдрома Криглера-Найяра 1 применяют фототерапию (способствует разрушению билирубина в тканях), обменные переливания крови, введение альбумина , плазмаферез, трансплантацию печени.

            Частые сеансы фототерапии (до 16 часов в сутки) позволяют продлить жизнь больным; метод эффективен в 50% случаев, его можно проводить амбулаторно. Однако даже при хорошем эффекте фототерапии в течение первых двух десятилетий жизни может развиться ядерная желтуха. Поэтому фототерапию следует рассматривать как подготовку к трансплантации печени. Трансплантация печени значительно улучшает прогноз заболевания, так как способствует нормализации обмена билирубина.

            При синдроме Криглера-Найяра 2 типа эффективны фенобарбитал (Люминал) и фототерапия.

          • Синдром Жильбера.

            При синдроме Жильбера нарушены захват, транспорт и конъюгация билирубина, что связано с недостаточностью в печени фермента глюкуронилтрансферазы. Поэтому для лечения обострений заболевания применяются препараты, приводящие к индукции активности глюкуронилтрансферазы, осуществляющей конъюгацию билирубина.

            Фенобарбитал (Люминал) - внутрь, в дозе 1,5-2 мг/кг 2р/сут.

            Зиксорин (Флумецинол, Синклит) - взрослым (во время или после еды) при хронических заболеваниях по 0,4 - 0,6 г (4 - 6 капсул) 1 раз в неделю или по 0,1 г 3 раза в день.

            Курс лечения - 1-2 недели. После 2 - 4 - недельного перерыва возможно повторение курса с применением той же дозы или пониженной в зависимости от состояния больного.

       
     
 

Вернуться к оглавлению

Вверх