+7(495)755-93-95

Остеохондроз и дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника

Общая часть

К дегенеративно-дистрофическим заболеваниям позвоночника относят остеохондроз позвоночника, деформирующий спондилез, хрящевые узлы тел позвонков, спондилоартроз .

Остеохондроз позвоночника – полифакторное хроническое заболевание, в основе которого лежит поражение пульпозного комплекса (ядра) межпозвонкового диска, приводящее к вовлечению в патологический процесс других отделов позвоночника, опорно-двигательного аппарата и нервной системы. Тем не менее, в литературе отсутствует единое определение существа понятия остеохондроз, а в иностранной литературе распространен синдромальный подход, при котором понятие боль в спине (back pain) применяется при диагностике болей соответствующей локализации, нередко без уточнения их этиопатогенетической составляющей.

В более широком смысле в клинической практике понятие остеохондроз включает в себя собственно остеохондроз (как первичное поражение пульпозного диска), деформирующий спондилез, хрящевые грыжи (узлы) межпозвонковых дисков и спондилоартроз, поскольку, как правило, имеются тесные патогенетические связи между этими состояниями. В том случае, если отсутствуют данные за собственно остеохондроз (как первичное поражение диска) и при этом выявляются как отдельная патология спондилез, или спондилоартроз говорить об остеохондрозе в собирательном смысле некорректно, а необходимо использовать соответствующие поражению термины. В дальнейшем в тексте термин остеохондроз будет использоваться, как правило, в собирательном смысле.

Хрящевые грыжи (узлы) межпозвонковых дисков образуются в результате выпадения дистрофически измененного студенистого ядра межпозвонкового диска через фиброзное кольцо, поврежденное в результате дистрофии или травмы.

Деформирующий спондилез представляет собой проявление изношенности, возрастные изменения позвоночника в виде краевых остеофитов (костных разрастаний) тел позвонков вследствие первичных дистрофических изменений фиброзного кольца межпозвонкового диска.

Спондилоартроз представляет собой дегенеративно-дистрофическое поражение межпозвонковых (фасеточных) суставов.

Течение заболевания хроническое, как правило, с периодами обострений. Факторами, провоцирующими обострения остеохондроза, наиболее часто выступают поднятие и перенос тяжестей, переохлаждение, стресс, травма.

Клиническая картина остеохондроза позвоночника проявляется такими признаками, как:

  • Местные и отраженные боли в области спины (дорсалгии), шеи, надплечья, в конечностях, в грудной клетке, головные боли.
  • Напряжение и болезненность на стороне поражения в мышцах шеи, надплечья, спины и конечностей.
  • Искривление и ограничение подвижности позвоночника (блокада позвоночно-двигательного сегмента).
  • Локальные изменения мягких тканей: нейромио- и нейроостеофиброз, сосудистые, дистрофические изменениями.
  • Симптомы натяжения, по-видимому, вызванные растяжением патологически измененных мышц спины и конечностей. Наиболее известный из них это симптом Ласега – появление боли в области задних и латеральных отделов бедра или в области крестца при разгибании в коленном суставе ноги, согнутой изначально под прямым углом в тазобедренном суставе, и исчезновение боли при дальнейшем сгибании голени.
  • Нарушения чувствительности.
  • Парезы (слабость в мышцах вплоть до паралича), как правило, атрофические, со снижением (выпадением) рефлексов и мышечными гипотрофиями мышц рук и/или ног. Значительно реже встречаются парезы конечностей и нарушения мочеиспускания, что характерно для поражений спинного мозга.

Клинические синдромы остеохондроза делят на рефлекторные и компрессионные. Нередко наблюдается их сочетание. Рефлекторные синдромы (синдромы раздражения) развиваются вследствие импульсации из пораженных сегментов позвоночника, что через центральные механизмы вызывает рефлекторные мышечные, сосудистые и дистрофические нарушения. Компрессионные синдромы (синдромы выпадения) являются следствием сдавления, чаще всего грыжей диска, корешков спинного мозга (радикулопатия), самого спинного мозга (миелопатия), сосудов спинного мозга, конского хвоста. Для них характерны явления выпадения чувствительности на конечностях и теле, развитие парезов в мышцах рук и/или ног, нарушения мочеиспускания. В настоящей статье не будут рассматриваться компрессионно-сосудистые синдромы с поражением спинного мозга (миелопатии, нарушения спинального кровообращения).

Диагностика осуществляется на основе детального анализа клинической картины и сопоставления её с данными рентгенографии позвоночника (спондилографии), магнитно-резонансной томографии. Для дистрофических поражений позвоночника характерно нередко наблюдающееся несоответствие между выраженностью процесса по данным спондилографии или МРТ и выраженностью клинических проявлений. К тому же, более чем в 50% случаев не удается с точностью установить источник боли.

Терапию обострений спондилогенных болевых синдромов проводят с применением нестероидных противовоспалительных препаратов, физиотерапии и массажа, постизометрической релаксации и мануальной терапии, лечебной физкультуры, паравертебральных блокад, вытяжения. В случае развития выраженного, не поддающегося лечению болевого синдрома, пареза в ногах, нарушений мочеиспускания рассматривают возможность хирургического лечения.

  • Эпидемиология

    Острые вертеброгенные боли той или иной интенсивности отмечаются у 80–100% населения. У 20% взрослых наблюдаются периодические, рецидивирующие, вертеброгенные боли длительностью 3 дня и более.

    Больные остеохондрозом позвоночника составляют более 50% от всех пациентов с патологией позвоночника, и более 30% от всех пациентов неврологических отделений. Рефлекторные болевые синдромы составляют около 85% болевых проявлений остеохондроза, а компрессионные (радикулопатии) около 15%.

    По данным American Pain Society у более чем 85% пациентов, обратившихся за первичной помощью по поводу боли в спине, не удается выявить точную причину боли – заболевание или аномалию развития позвоночника. По данным того же общества при первичном обследовании пациентов с болями в спине только в малом проценте случаев выявляются следующие специфические заболевания: опухоли в 0,7% случаев, компрессионные переломы 4%, спинальные инфекции 0,01%, анкилозирующий спондилит 0,3 - 5%, стеноз спинномозгового канала 3%, синдром конского хвоста (как правило вызванный массивной задней грыжей диска или выпавшей грыжей диска) 0, 04%.

     
  • Классификация
    • Патогенетическая классификация вертеброгенных синдромов
      • Компрессионные синдромы, т.е. синдромы, обусловленные сдавлением той или иной степени корешков спинного мозга, спинного мозга, сосудов, снабжающих корешок или спинной мозг. В зависимости от пораженной структуры выделяют:
        • Корешковые синдромы или радикулопатии.
        • Спинальные синдромы.
        • Сосудистые синдромы.
      • Рефлекторные синдромы, т.е. синдромы, вызванные патологической импульсацией из пораженных сегментов позвоночника. Рефлекторные синдромы локализующиеся в области позвоночника носят название вертебральных, проявляющиеся в шее и руке цервикомембральных, проявляющиеся в пояснице, тазу и ноге пельвиомембральных.
      • Нервно-сосудистые синдромы, т.е. связанные с развитием патологической локальной сосудистой дистонии.
      • Мышечно-тонические синдромы, т.е. характеризующиеся местными нарушениями мышечного тонуса, как правило в виде его повышения.
      • Нейродистрофические синдромы, т.е. обусловленные развитием дистрофии фиброзных и мышечных тканей, наиболее часто в местах прикрепления сухожилия к кости (нейроостеофиброз).
       
    • Клинико-патогенентическая классификация синдромов остеохондроза (Попелянский Я.Ю.)
      • Синдромы шейного остеохондроза
         
      • Грудные вертеброгенные синдромы.
         
      • Синдромы поясничного остеохондроза
         
       

    • Классификация по течению заболевания и иным признакам
      • По остроте выделяют острое, подострое и хроническое течение остеохондроза.
        • Острое течение до 4-х недель. Острый болевой синдром в шее или пояснице носит названия шейный или поясничный прострел.
        • Подострое течение от 4 недель до 3-х месяцев.
        • Для хронического течения характерно продолжение заболевания без ремиссии более 3-х месяцев. Хроническое течение может быть:
          • Ремиттирующим.
          • Прогредиентным.
          • Стационарным.
          • Регредиентным.
          • Перманентный (хроническим с периодическими ухудшениями).
      • По фазе течения заболевания выделяют:
        • Обострение (острая фаза).
        • Регресс.
        • Ремиссия (полная, частичная).
      • По частоте обострения выделяют:
        • Частые обострения (4 – 5 раз в год).
        • Средней частоты (2 – 3 раза в год).
        • Редкие (не более раза в год).
      • По выраженности болевого синдрома выделяют:
        • Слабо выраженный болевой синдром (не препятствует повседневной деятельности больного).
        • Умеренно выраженный (ограничивающий повседневную деятельность).
        • Выраженный (резко затрудняющий повседневную деятельность).
        • Резко выраженный (делающий невозможной повседневную деятельность больного).
      • По состоянию подвижности позвоночника выделяют:
        • Легкое ограничение подвижности позвоночника.
        • Умеренное ограничение.
        • Резкое ограничение.
       
     
 

Вернуться к оглавлению

Этиология и патогенез

Вопросы этиологии и патогенеза дегнеративно-дистрофических заболеваний позвоночника и болей в спине окончательно не решены.

  • Этиологические факторы остеохондроза позвоночника
    • Преждевременное старение и изношенность межпозвонковых дисков.
    • Зависимость от возраста. Имеется прямая положительная зависимость частоты клинических проявлений остеохондроза от возраста. По данным Попелянского Я. Ю.(2003): в возрасте до 20 лет синдромы остеохондроза выявлены у 5,7%, 21 – 30 лет — 17%, 31 – 40 лет – 48%, 41 – 50 лет — 71%, 51 – 60 лет — 74%. Старше 60 лет — 80%.
    • Роль микро и макротравмы, профессиональных факторов. Роль прямой травмы с разрывом диска имеет как провоцирующее, так и патогенетическое значение. Дебют поясничного остеохондроза чаще возникает после поднятия тяжести, обострение чаще после неловкого движения.
    • Формирование неправильного мышечного двигательного стереотипа, который приводит к механической перегрузке соответствующих компонентов межпозвонкового сегмента.
    • Факторы эмбриогенеза диска, в частности, аномальное развитие внутреннего слоя межпозвонкового диска.
    • Костные аномалии развития позвоночника. Имеют как непосредственное, так и предрасполагающее влияние. У детей с вертебральными болями по данным Попелянского Я. Ю. в 91% случаев находят аномалии развития позвоночника и нестабильность позвоночных сегментов. Среди костных аномалий развития позвоночника наибольшее клиническое значение имеют следующие:
      • Нарушения тропизма межпозвонковых суставов
         
      • Узкий позвоночный канал
         
      • Люмбализация и сакрализация
         
      • Добавочные шейные ребра
         
      • Спаяние шейных позвонков
         
    • Влияние наследственной предрасположенности.
    • Преморбидная гипермобильность позвоночно-двигательных сегментов позвоночника.
     
  • Факторы, провоцирующие обострения остеохондроза
    • Рывковые движения, поднятие и перенос тяжестей, статическое напряжение 56 – 58% случаев обострения остеохондроза.
    • Общее и локальное охлаждение 18 – 20%.
    • Психогении, стресс 10 – 20%.
    • Травма позвоночника 2 – 3%.
    • Инфекции 1-2%.
    • Отсутствие провоцирующих факторов 15 – 20%.
     
  • Патогенез

    Патогенез остеохондроза позвоночника складывается из развития дегенеративных изменений межпозвонковых дисков (протрузии и грыжи диска), тел позвонков (образование остеофитов), межпозвонковых суставов (спондилоартроз), и раздражения и/или сдавления ими связок, корешков спинномозговых нервов, мышц, суставов, дурального мешка, спинного мозга, корешков конского хвоста с развитием компрессионных и рефлекторных синдромов.

    Позвоночник – орган опоры, движения и защиты, состоящий из сегментарно организованных костных и соединительнотканных структур, статодинамическая функция которых обеспечивается рессорным и нервно-мышечным аппаратом.

    Два смежных позвонка вместе с соединяющими их диском, фиброзными образованиями (капсула суставов, связки) и межпозвонковыми мышцами составляют один двигательный сегмент позвоночника (Schmorl G., Junghans H., 1932) — позвоночно-двигательный сегмент (ПДС).

    На рисунке показано строение поясничного позвоночно-двигательного сегмента, в основном его костно-хрящевой части, что минимально необходимо знать для понимания дальнейшего материала.


    Поясничный позвонок, диск, двигательный сегмент без связочных элементов: а — межпозвонковый диск (вид сверху)
    б — позвоночный сегмент (вид сбоку)
    в — поясничный позвонок (вид сверху)
    г — позвоночный сегмент (вид сзади)

    1 — верхний суставной отросток (proc. articularis superior); 2 — пульпозное (студенистое) ядро (nucleus pulposus); 3 — фиброзное кольцо (annulus fibrosus); 4 — межостистая мышца (m. interspinalis); 5 — ножка дужки позвонка (pediculus arcus); 6 — краевая каемка тела позвонка (limbus); 7 — гиалиновая пластинка (planum hyaline); 8 — поперечный отросток (proc. transversus); 9 — боковой карман (recessus lateralis); 10 — нижний суставной отросток (proc. articularis inferior); 11 — дужка позвонка (arcus vertebrae); 12 — межпоперечные мышцы (mm. Intertransversarii); 13 — позвоночное отверстие (foramen vertebrale); 14 — остистый отросток (proc. spinosus); 15 – межпозвоночное (межпозвонковое) отверстие (foramen intervertebrale).

    Далее представлены особенности развития отдельных форм дегенеративных изменений.

    • Патогенез деформирующего спондилеза
       
    • Патогенез остеохондроза позвоночника
       
    • Патогенез хрящевых узлов межпозвонковых дисков
      • Грыжа межпозвонкового диска
         
      • Хрящевые узлы тел позвонков (грыжа Шморля)
         
       
    • Спондилоартроз
       

    Снижение высоты межпозвоночного диска при остеохондрозе приводит к развитию нестабильности (разболтанности) в позвоночно-двигательном сегменте (ПДС), которая проявляется в подвывихе и смещении позвонков относительно друг друга, в частности как следствие гипермобильности в межпозвонковых (фасеточных суставах). Нестабильность снижает устойчивость позвоночника к травме, нагрузке и резким движениям, ускоряет дегенеративные изменения, в первую очередь, ускоряя артроз фасеточных суставов. Переохлаждение, травма, большая нагрузка могут вызывать болевой синдром, важную роль в происхождении которого играет «болезненная дисфункция » (формирование обратимой сегментарной блокады позвоночно-двигательного сегмента (ПДС)), что клинически проявляется ограничением подвижности позвоночника, локальными изменениями мягких тканей (нейроостеофиброз), локальными и отраженными болями, нарушениями чувствительности.

    По мере развития дегенеративного процесса развивается фиброз межпозвонкового диска, анкилоз фасеточных суставов, разрастания остеофитов, утолщение связок, что приводит к фиксации в пораженном сегменте, иногда с самопроизвольным стиханием болей. При этом также возможно формирование стойкого болевого синдрома (вследствие компрессии корешков остеофитами), а также развитие стеноза позвоночного канала.

     
  • Основные причины корешковых (компрессионных) синдромов
    • Уменьшение высоты диска при остеохондрозе и как следствие уменьшение диаметра межпозвонкового отверстия, развитие стеноза межпозвонковых отверстий.
    • Образование грыжи (протрузии) диска, которая вызывает:
      • Сдавление корешка в уменьшенном межпозвонковом отверстии (фораминальная грыжа, около 10 – 15% сдавлений поясничных корешков).
      • Сдавление корешка в позвоночном канале у самого дурального мешка (парамедианная или медианная грыжа) или.
      • Сдавление корешка при распространении грыжи латерально.
    • Спондилолистез (соскальзывание вышележащего позвонка кпереди) при разгибании в поясничном отделе. Способствует травматизации околокорешковой жировой подушки (с развитием дистрофии в ней) и корешка с развитием асептического эпидурита.
    • Сдавление корешка медиальными и латеральными отделами патологически измененных суставных отростков.
    • Сдавление корешка утолщенной желтой связкой.
    • Сдавление корешка аномальными костными выростами или спондилотическими остеофитами.
     
 

Вернуться к оглавлению

Клиника и осложнения

  • Характерные симптомы
    • Местные и отраженные боли в спине (дорсалгии), в области шеи, надплечья, в конечностях, в грудной клетке, головные боли.
    • Напряжение и болезненность на стороне поражения в мышцах шеи, надплечья, спины и конечностей – мышечно-тонические нарушения.
    • Ограничение подвижности позвоночника – блокада позвоночно-двигательного сегмента.
    • Локальные изменения мягких тканей: нейромио- и нейроостеофиброз, сосудистые, дистрофические изменениями.
      • Нейромиофиброз – это миофасциальная зона, находящаяся в состоянии повышенного мышечного тонуса, а также дистрофии или фиброза, способная вызывать отраженные боли при пальпации курковых (триггерных точек).
      • Нейроостеофиброз представляет собой дистрофические изменения в виде фиброза мышечно-фиброзных тканей в местах прикрепления мышц к кости, вследствие патологической импульсации из пораженного сегмента позвоночника. Для зон нейроостеофиброза также характерно наличие триггерных точек с типичной картиной отраженных болей.
    • Симптомы натяжения, по-видимому, вызванные растяжением патологически измененных мышц спины и конечностей. Чаще встречаются при радикулопатических поражениях. Наиболее известный из них это симптом Ласега – появление боли в области задних и латеральных отделов бедра или в области крестца при разгибании в коленном суставе ноги, согнутой изначально под прямым углом в тазобедренном суставе (первая фаза), и исчезновение боли при дальнейшем сгибании голени (вторая фаза).


      Первая фаза симптома Ласега.

      Также описано еще несколько симптомов натяжения:
      • Симптом Бехтерева («перекрестный Ласег») – сгибание выпрямленной здоровой ноги вызывает или усиливает поясничную боль на больной стороне.
      • «Шейный Ласег» - боли, появляющиеся в мышечно-фиброзных тканях шеи на стороне, противоположной ее пассивному наклону.
      • Симптом Нери – боль в пояснице при сгибании головы.
      • Симптом Дежерина – поясничная боль при кашле, чихании.
      • Симптом Сикара – боль в подколенной ямке при пассивном разгибании стопы.
      • Симптома Турина – боль в икроножной мышце в момент форсированного разгибания большого пальца стопы.
      • Симптом Вассермана – боль в тканях передней поверхности бедра при пассивном разгибании в тазобедренном суставе разогнутой в коленном суставе ноги у лежащего на животе больного или в момент максимального сгибания голени (симптом Мацкевича).
    • Нарушения чувствительности, как правило, снижение (гипестезия) болевой чувствительности (гипоалгезия), чаще по корешковому типу.
    • Парезы, как правило, атрофические мышц рук и/или ног, со снижением (выпадением) рефлексов и мышечными гипотрофиями. Значительно реже встречаются парезы конечностей и нарушения мочеиспускания, что характерно для поражений спинного мозга.
    • Дорсалгии – боли в области спины. Являются важнейшим признаком дегенеративно-дистрофического поражения позвоночника и мягких тканей спины (мышц, связок, сухожилий). По происхождению выделяют вертеброгенные (спондилогенные) дорсалгии, обусловленные заболеванием позвоночника (дегенеративного, травматического, воспалительного, неопластического характера), и невертеброгенные дорсалгии, связанные с поражениями мягких тканей спины, как то с травмой или растяжением связок и мышц, миофасциальным синдромом, фибромиалгией, психогенными факторами, соматическими заболеваниями. В зависимости от локализации болевого синдрома выделяют следующие типы дорсалгий:
      • Цервикалгия – боль в шее.
      • Цервикокраниалгия – боль в шее, распространяющаяся в голову.
      • Цервикобрахиалгия – боль в шее, иррадиирующая в руку.
      • Торакалгия – боль в грудном отделе спины и грудной клетки.
      • Люмбалгия – боль в поясничной или пояснично-крестцовой области.
      • Люмбоишиалгия – боль в пояснице, иррадиирующая в ногу.
      • Сакралгия – боль в области крестца.
      • Кокцигодиния – боль в копчике.
      По локализации основных проявлений выделяют:
      • Вертебральные синдромы — проявляющиеся в области спины, позвоночника.
      • Цервикомембральные синдромы (в частности цервикобрахиалгию) — проявляющиеся в области шеи (cervix) и верхних конечностей (membrum).
      • Пельвиомембральные синдромы (в частности люмбоишиалгию) — проявляющиеся в области таза (pelvis) и нижних конечностей (membrum).
     
  • Начальные проявления

    У больных шейным остеохондрозом или спондилоартрозом начало менее чем в половине случаев наблюдается с цервикалгии (т.е. боли в шее), в остальных случаях начало с головных болей или с парестезий в сочетании с болями в руке или с одних парестезий в пальцах одной или обеих рук, или с болей в области сердца, или реже с плечелопаточного периартроза либо черепно-мозговых проявлений (головокружение, обмороки).

    На шейном уровне почти всегда острому или подострому началу предшествует продолжительный период (нередко в течение многих лет) предвестников, таких как: период «дискомфорта» в шее, нерезкие шейные прострелы, парестезии в пальцах кисти.

    Первые проявления поясничного остеохондроза или спондилоартроза почти всегда начинаются с фазы поясничных болей. Первый приступ чаще всего провоцируется подъемом тяжести или подобным перенапряжением и редко наклоном туловища вперед. Наиболее часто наблюдается острое развитие поясничных болей в течение 1-2 часов. Продолжительность первого приступа поясничной боли, как правило, меньше последующих и в среднем составляет 1-2 недели.

     
  • Клиническая картина поражения позвоночника может включать следующие синдромы
    • Локальные вертебральный синдром, обычно проявляющийся дорсалгией (болью в области спины), напряжением и болезненностью паравертебральных мышц, болезненностью, деформацией, ограничением подвижности в пораженных и/или прилегающих сегментах позвоночника.
    • Вертебральный синдром на удалении проявляется тем, что при дисфункции позвоночника на каком-то одном уровне, через изменение двигательного стереотипа, страдают выше или нижележащие отделы позвоночника. В них могут наблюдаться боли, искривление, патологическая фиксация, нестабильность.
    • Рефлекторные (ирритативные) синдромы развиваются вследствие импульсации из пораженных сегментов позвоночника, при этом через центральные механизмы (ЦНС) вызываются рефлекторные мышечные, сосудистые и дистрофические нарушения. В частности, возникновение рефлекторных синдромов обуславливается раздражением рецепторов синувертебрального нерва Люшка, который проникает в позвоночный канал через межпозвонковые отверстия и иннервирует надкостницу, связки, фиброзное кольцо, сосуды. Ирритативные синдромы проявляются в виде:
      • Отраженной боли (цервикобрахиалгия, люмбоишиалгия).
      • Мышечно-тонических синдромов.
      • Нейродистрофических и вегетативных расстройств в пораженных мягких тканях конечностей.
      Одним из проявлений рефлекторных синдромов может быть миофасциальный синдром, который возникает в результате вторичного локального спазма мышц, причем зона спазма становится источником распространения вторичной боли. По данным разных авторов от 30 до 85% населения страдают миофасциальным синдромом. Ведущими патогенетическими механизмами миофасциального синдрома являются локальная вазомоторная дисфункция и рефлекторные тонические изменения в мышце или на ее ограниченном участке. Миофасциальный синдром может быть связан не только с остеохондрозом позвоночника, но и с острым перерастяжением мышцы, наблюдаемым при выполнении «неподготовленного» движения, хроническим «перенапряжением» поясничных мышц в антифизиологических позах, иными заболеваниями, как позвоночника, так и мягких тканей спины и конечностей, а может быть проявлением соматических заболеваний, например, патологии женской половой сферы, заболеваний органов брюшной полости. Патогномоничным признаком миофасциального синдрома является наличие болевых триггерных точек, т.е. болевых точек, при воздействии на которые воспроизводится характерный паттерн отраженной боли. Также для него характерны:
      • Жалобы на региональную боль.
      • Пальпируемый «тугой» тяж в мышце.
      • Участок повышенной чувствительности в пределах «тугого» тяжа.
      • Характерный паттерн отраженной боли или чувствительных расстройств (парестезий).
      • Локальное сокращение при пальпации триггерной точки заинтересованной мышцы или при инъекции в триггерную точку.
      • Ограничение объема движений.
      • Воспроизводимость боли или чувствительных нарушений при стимуляции триггерных точек.
      • Уменьшение боли при растяжении (постизометрическая релаксация) или при инъекции в мышцу местного анестетика.


      Некоторые триггерные точки на задней стенке грудной клетки и поясницы. Крестиками указаны курковые точки и соответствующие им мышцы:
      1 — мышца поднимающая лопатку; 2 — надостная; 3 — задняя верхняя зубчатая; 4 — подостная; 5 — малая круглая; 6 — большая круглая; 7 — задняя нижняя зубчатая; 8 — широчайшая мышца спины; 9 — многораздельная и вращающая мышцы нижнекрестцового уровня; 10 — те же мышцы верхнекрестцового уровня; 11 — те же мышцы верхнепоясничного уровня; 12 — передняя зубчатая; 13 — большая ромбовидная; 14 — малая ромбовидная; 15 — многораздельная и вращающая среднегрудного уровня; 16 — малая ромбовидная.

    • Корешковые синдромы (радикулопатии). Синдромы вследствие искривления, растяжения, раздражении или сдавления (компрессии, т.н. компрессионные синдромы) корешков спинного мозга, для которых характерны явления выпадения двигательных и чувствительных функций. Радикулопатии могут быть моно-, би- и полирадикулярными, т.е. вовлекать один или более корешков. Основными причинами радикулопатий при дегенеративных поражениях позвоночника являются грыжа диска, остеофиты, стеноз позвоночного канала или межпозвонкового отверстия. Корешковые (радикулярные) боли характеризуются, как правило, большей интенсивностью, чем рефлекторные, направлением распространения от спины (от позвоночника) в проксимальном направлении по руке или ноге (т.е. от центра к периферии), ограничением распространения боли пределами корешка, усилением боли при кашле, чихании, напряжении. Различные варианты сочетания симптомов раздражения и выпадения в клинической картине корешковой компрессии определяются:
      • Силой компрессии.
      • Сдавлением лишь порции корешка, а не целого корешка.
      • Межкорешковыми связями.
      • Индивидуальными различиями размеров, формы и расположения корешков.
      • Индивидуальными различиями локализации границ дерматомов.
    • Нестабильность позвоночного сегмента. Развивается в результате нарушения фиксирующей функции связок и фиброзного кольца и выражается «расшатанностью», локальной подвижностью выше нормы в позвоночно-двигательном сегменте (ПДС) со сдвигом или качаниями смежных позвонков, что обозначается термином спондилолистез. Смещение вышележащего позвонка кзади по отношению к нижележащему в условиях экстензии (разгибания) называется ретро- или псевдоспондилолистезом, если это смещение превышает 1-2 мм, что выявляется при рентгенографии позвоночника, особенно в положении сгибания и разгибания, при так называемых функциональных пробах. Различают стабильный и нестабильный спондилолистез. Спондилолистез, выявляющийся или усиливающийся при функциональных пробах (т.е. зависящий от позы человека) носит название нестабильного спондилолистеза. При стабильном спондилолистезе поза пациента не влияет на спондилолистез. Дегенеративные спондилолистезы наиболее часто образуются на уровне L4-L5. «Расшатанность» позвоночно-двигательного сегмента (локальная гипермобильность) является одним из ранних признаком остеохондроза, проявлением срыва опорно-двигательной функции позвоночника на уровне одного его сегмента (реже нескольких сегментов). По существу нестабильность представляет собой вариант люмбалгии (т.е. хронической или подострой боли в пояснице) с развитием дисфиксации в пораженном ПДС, причем нередко нестабильность является фактором хронизации боли в спине. Выделяют три степени функциональной недостаточности ПДС:
      • Утомляемость и боли корригируются средствами разгрузки позвоночника, в частности легкими упражнениями в положении полулежа или на спине.
      • Эти проявления исчезают лишь в положении лежа или при вынужденных позах.
      • Больные не могут сохранять вертикальное положение без внешней опоры.
    • Локальный функциональный блок позвоночно-двигательного сегмента. Представляет собой обратимое (функциональное) ограничение подвижности, блокаду суставов позвоночника, обусловленное рефлекторной локальной (околосуставной) миофиксацией спазмированными мышцами. При развитии дегенеративно-дистрофических явлений, в частности в межпозвонковых суставах, нарушается конгруэнтность суставных поверхностей, возможно повышение внутрисуставного давления, ущемление менискоида, в результате чего при локальных внешних стато-динамических перегрузках развивается ограничение подвижности вдоль одной или нескольких из осей сустава, или его полная блокада. Поддержание функционального блока осуществляется окружающими сустав миофасциальными структурами, находящимися в состоянии гипертонуса. От степени укорочения и напряжения паравертебральных мышц зависит устойчивость блокады. Основные источники блокад это преходящие мышечно-тонические и миофасциальные нарушения, причинами которых могут являться стато-динамические перегрузки, реже эндогенные факторы, как то ирритация из пораженного внутреннего органа. Блокада позвоночно-двигательного сегмента может проявляться статическими нарушениями (такими как вынужденные позы, нарушения осанки) и динамическими, проявляющимися уменьшением объема движений, подвижности в сегменте. Выраженность статической фиксации можно определить тремя степенями сколиоза (искривления во фронтальной плоскости) позвоночника:
      • Сколиоз малозаметен и выявляется лишь при сравнении симметричных опознавательных участков (углов лопаток, уровней надплечья, ягодичных складок).
      • Сколиоз очевиден, однако общий центр тяжести проецируется в пределе площади стоп, поставленных вплотную.
      • Сколиоз резко выражен, общий центр тяжести проецируется за пределы площади опоры, поэтому в положении стоя контакт внутренних краев стоп возможен лишь частичным образом или невозможен вообще.
      Выраженность динамической фиксации оценивают по трем степеням:
      • Умеренная степень – объем движений снижен менее чем на треть.
      • Выраженная – объем движений снижен на 1/3 – 2/3.
      • Резко выраженная при снижении объема движения более чем на 2/3.
      Функциональная миофиксация может охватывать два или три соседних позвонка, и в этом случае она носит название локальной миофиксации. Если фиксация включает более трех позвонков, но не выходит за пределы отдела (шейного, грудного поясничного), то ее называют ограниченной или вертебральной миофиксацией. Фиксация, распространяющаяся на смежные с позвоночником крупные суставы получила название экстравертебральной или распространенной. Примерами экстравертебрального распространения миофиксации служит пояснично-тазобедренная разгибательная и сгибательная ригидность, плече-лопаточная ригидность.
     
  • Синдромология дегенеративно-дистрофических поражений позвоночника
    • Синдромы шейного остеохондроза
      • Цервикалгия
         
      • Субокципитокраниалгия (цервикокраниалгия) острая и подострая
         
      • Синдром нижней косой мышцы головы
         
      • Синдром передней лестничной мышцы
         
      • Синдром мышцы, поднимающей лопатку
         
      • Синдром малой грудной мышцы
         
      • Плечелопаточный периартроз (периартропатия)
         
      • Синдром плечо – кисть
         
      • Эпикондилез плеча
         
      • Склеротомные цервикокраниалгические синдромы
         
      • Синдром позвоночной артерии
         
      • Шейные корешковые синдромы (радикулопатии)
         
       
    • Грудные вертеброгенные синдромы
       
    • Синдромы поясничного остеохондроза
      • Люмбалгия
         
      • Синдром малой ягодичной мышцы
         
      • Синдром средней ягодичной мышцы
         
      • Синдром грушевидной мышцы
         
      • Мышечно-тонические нарушения в абдукторах (отводящих мышцах) бедра
         
      • Аддукторный синдром (синдром приводящих мышц бедра)
         
      • Мышечно-тонические нарушения в ишиокруральных (задняя группа) мышцах бедра
         
      • Мышечно-тонические нарушения в передней большеберцовой мышце
         
      • Рефлекторные сосудистые синдромы поясничного остеохондроза
        • Дистония с преобладанием вазоспазма
           
        • Дистония с преобладанием вазодилатации
           
        • Подгрушевидный синдром перемежающейся хромоты
           
         
      • Корешковые синдромы поясничного остеохондроза
         
      • Компрессионные поражения конского хвоста и спинного мозга
         
      • Поясничный стеноз
         
       
     
 

Вернуться к оглавлению

Диагностика

  • Основные положения
    • Диагностика дегенеративно–дистрофических заболеваний позвоночника основывается на клинической картине заболевания и данных дополнительных методов обследования (рентгенография, компьютерная томография, магнитно–резонансная томография). Особенно информативной является МРТ.
    • Основной задачей диагностики остеохондроза является не констатация наличия дегенеративного процесса в межпозвонковых дисках, а установление патогенетической связи остеохондроза с клиническими проявлениями заболевания.
    • В типичном случае дегенеративно-дистрофическое поражение позвоночника можно заподозрить в следующих случаях:
      • Развитие острых болей в шее, в шее с распространением в голову, в области позвоночника (спины), в спине и конечностях, в грудной клетке, особенно если эти боли связаны с подъемом тяжести, непривычной физической нагрузкой, неловким движением, переохлаждением, развиваются на фоне стрессовой ситуации. В указанных случаях наиболее вероятно развитие одного из рефлекторных синдромов остеохондроза.
      • При развитии острых болей в поясничной области и ноге, а также слабости разгибателей большого пальца, стопы, снижения чувствительности на голени и стопе можно заподозрить грыжу одного из нижнепоясничных дисков или радикулопатию, обусловленную иной причиной.
      • При развитии болей в шее, надплечье, руке, слабости в мышцах руки, снижения чувствительности можно заподозрить грыжу шейного межпозвонкового диска или радикулопатию, обусловленную иной причиной.
      • При жалобах больного на двустороннюю боль в позвоночнике, локализованную паравертебрально, усиливающейся при разгибании и особенно при одновременной ротации (повороте), но уменьшающейся в покое и при двусторонней блокаде межпозвонковых суставов можно заподозрить спондилоартроз.
      • При начале заболевания не с шейных или поясничных болей, а с плохо поддающегося лечению, упорного корешкового синдрома необходимо заподозрить фораминальную грыжу диска, т.е. боковую (латеральную) грыжу диска, расположенную внутри позвонкового отверстия. Для клинической картины фораминальной грыжи характерны корешковые проявления (боли распространяются в руке или ноге, снижение чувствительности по корешковому типу в руке или ноге, слабость и гипотрофия мышц, снижение или выпадение рефлексов), а также появление или усиление болей в руке или ноге при осевой нагрузке на позвоночник или при наклоне в больную сторону (симптом межпозвонкового отверстия)
      • При жалобах пациента на хронические, умеренной выраженности боли в спине, конечностях, грудной клетке можно заподозрить рефлекторные синдромы остеохондроза хронического течения.
      • При жалобах на боль в одной или обеих ногах во время ходьбы, которая локализуется выше или ниже колена или иногда распространяется по всей конечности и уменьшается при наклоне вперед можно заподозрить стеноз позвоночного канала.
    • В клинической практике удобно отнести пациента с болями в спине к одной из трех групп:
      • Больные с неспецифическими болями в спине. Как правило, боли данного типа обусловлены рефлекторными, мышечно-тоническими и миофасциальными синдромами и являются наиболее «доброкачественными». Для этой группы характерно отсутствие парезов мышц и нарушений чувствительности, постоянная, диффузная, часто двустороння боль. Для блокирования межпозвонковых суставов (ущемления менискоида) характерны боли, возникающие в момент разгибания после наклона вперед.
      • Больные с корешковой болью или болью, обусловленной стенозом позвоночного канала. Для боли, связанной с компрессией корешков, характерно развитие слабости в отдельных мышцах и мышечных группах (например, слабость или паралич разгибания 1 пальца стопы при поражении корешка L5), наличие нарушений чувствительности по корешковому типу, распространение боли от позвоночника к дистальным отделам рук или ног, односторонний, интенсивный, стреляющий тип боли. Для грыжи диска характерно, если боль появляется во время наклона, исчезает при дальнейшем наклоне, вновь появляется при выпрямлении и, наконец, исчезает при окончательном выпрямлении. Для поясничного стеноза характерна перемежающаяся хромота, уменьшение боли при наклоне вперед. Как правило, больные второй группы не всегда положительно отвечают на лечение, требуют длительной и комплексной терапии, а также являются потенциальными кандидатами для хирургического лечения.
      • Больные с болью, связанной со специфическими заболеваниями позвоночника. Для пациентов с болями этого типа характерны признаки, требующие настороженности. Больные этой группы требуют срочного дообследования и оказания специфической помощи, нередко хирургической.
    • Примерно в 90 – 95% случаев боль в спине и конечностях обусловлена физической нагрузкой (реже иным провоцирующим фактором) на фоне дегенеративного поражения позвоночника. Таким образом, в первую очередь необходимо направить внимание на исключение более серьезных причин боли, причин, которые требуют быстрого вмешательства, как то при переломе позвоночника, первичных и метастатических опухолях позвоночника и спинного мозга, эпидуральном абсцессе, миеломной болезни и т.д. ля этого необходимо обратить внимание на признаки, при которых необходима особая настороженность:
      • Боль впервые начинается в возрасте до 15 и после 50 лет.
      • Боль не уменьшается в покое, в положении лежа, в ночное время.
      • Интенсивность боль со временем нарастает.
      • Выявляются признаки поражения спинного мозга или конского хвоста, такие как параличи в конечностях, обширные зоны нарушения чувствительности, нарушения мочеиспускания.
      • В анамнезе есть указание на злокачественную опухоль.
      • Боль развилась на фоне остеопороза, длительного употребления кортикостероидов, у пациента пожилого возраста или вследствие травмы, даже незначительной.
      • Имеется снижение иммунитета и склонность к повторным инфекциям.
      • Боль возникла на фоне или по стихании острого воспалительного или гнойно-воспалительного процесса.
      • Боль возникла на фоне лихорадки, снижения массы тела или других системных проявлений.
      • Отмечается длительная скованность по утрам, больной просыпается во второй половине ночи из-за боли в спине, боли и скованность уменьшаются после разминки и движения.
      • Отмечаются изменения в анализе крови, мочи или иных лабораторных тестах.
    • При диагностике необходимо установить ведущий клинический синдром. При оценке клинического синдрома важно определить, относится ли он к группе рефлекторных (отраженных), вызванных ирритацией боли от пораженных структур позвоночника, или компрессионных (радикулопатических) синдромов, связанных с компрессией спинномозговых корешков, протрузией, грыжей дичка, остеофитом. Признаки рефлекторных и радикулопатических синдромов суммированы в следующей таблице.
      Характеристики Компрессионные синдромы Рефлекторные синдромы
      Причины Грыжа диска. Спондилоартроз. Гипертрофия желтой связки. Остеофиты. Нестабильность позвоночно-двигательного сегмента. Спондилоартроз. Грыжа диска. Артроз тазобедренного сустава.
      Характеристики болевого синдрома Боль интенсивная, стреляющая, пронизывающая, обычно односторонняя. Характерно усиление боли при кашле, чиханье, смехе. Боль постоянная, ноющая, диффузная, часто двусторонняя.
      Симптомы натяжения Характерны Могут присутствовать
      Сухожильные рефлексы Снижены, не определяются Обычно сохранны или слегка снижены
      Гипестезия и парестезии. В зоне корешковой иннервации Обычно отсутствуют  или не соответствует зонам дерматомов
      Слабость и атрофия мышц В зоне корешковой иннервации Обычно отсутствуют
    • Необходимо определить уровень локализации основного поражения позвоночника (пораженный сегмент, корешок), а также конкретные клинические синдромы остеохондроза на основании детального рассмотрения клинической картины. Необходимо помнить, что при диагностике дискогенных радикулопатий (сдавления корешка грыжей диска) соответствие между пораженным корешком и грыжей диска отмечается не всегда. Чаще грыжа сдавливает корешок, выходящий на один уровень ниже, реже корешок подвергается компрессии от более высоко расположенного диска, иногда вовлекаются два корешка при грыже одного диска. Т.е. на основании клинической картины можно установить пораженный корешок, но достоверно судить об уровне расположения грыжи можно только по данным МРТ. В практической работе часто используют такие обобщающего характера термины как люмбалгический, люмбоишиалгический, цервикалгический, цервикобрахиалгический, торакалгический синдром. Полезно установить конкретный вид поражения (например: синдром малой ягодичной мышцы, подгрушевидный синдром и т.п.). Также полезно выяснить степень миофиксации (локальная, ограниченная, экстравертебральная), проявляющейся локальным напряжением вовлеченных мышц и ограничением подвижности в соответствующих сегментах и отделах позвоночника, а также выявить нарушения походки (двигательного стереотипа).
    • Необходимо попытаться определить основную причину болевого синдрома (остеохондроз, спондилоартроз, грыжа диска, спондилез). С этой целью тщательный анализ клинической картины сопоставляют с данными дополнительных методов (рентгенографии, МРТ). В практической работе это далеко не всегда удается сделать (более чем в 50% случаев), даже при использовании дополнительных методов.
    • При необходимости проводят рентгенографическое исследование или МРТ томографию позвоночника. В повседневной практике, при наличии у пациента типичных болей в одном из отделов позвоночника, как правило, нет необходимости при первичном обращении пациента к врачу в повсеместном рутинном проведении рентгенографии, и тем более МР томографического исследования. В общем случае методы дополнительной диагностики назначают при:
      • Выявлении у пациента признаков, при которых необходима особая настороженность (перечислены выше).
      • При подозрении на наличие врожденных аномалий развития позвоночника (при выявлении признаков дизрафического статуса), усугубляющих течение заболевания.
      • Для исключения причин боли, не имеющих отношения к дегенеративно-дистрофическим процессам, например отраженных болей при заболеваниях внутренних органов.
      • Для подтверждения диагноза синдромов острой дискогенной компрессии (грыжи диска) корешка или спинного мозга, в частности, требующих неотложного оперативного вмешательства.
    • В случае если при первичном обращении дополнительное обследование не проводилось и при лечении в течение 2-х недель отсутствует положительная динамика состояния или наблюдается ухудшение, или появились признаки, при которых необходима особая настороженность (смотрите выше), необходимо провести дообследование, в частности, рентгенографию позвоночника для выявления костных аномалий развития, спондилолистеза, перелома позвоночника, а при подозрении на грыжу диска, опухоль позвоночника, эпидуральный абсцесс – провести МРТ томографию.
     
  • Методы диагностики
    • Объективное обследование
       
    • Рентгенография позвоночника
       
    • МРТ, КТ томография
       
    • Миелография и КТ-миелография
       
    • УЗИ
       
     
  • Признаки, когда можно думать о том, что причина боли в спине не связана с остеохондрозом
     
  • Дифференциальный диагноз
     
 

Вернуться к оглавлению

Лечение

  • Принципы терапии
    • Общим принципом при лечении обострении болевых синдромов остеохондроза является устранение основных проявлений заболевания – боли и ограничения подвижности.
    • Исключение неблагоприятных статико-динамических нагрузок на пораженный отдел позвоночника, в начале декомпенсации (обострения) – обеспечение покоя.
    • Стимуляция активности мышц позвоночника для обеспечения защитной фиксации пораженного позвоночного сегмента.
    • Уменьшение болевых ощущений и отрицательных эмоций больного.
    • Необходимость воздействия не только на область позвоночника, но и на внепозвоночные патологические очаги, участвующие в формировании клинической картины.
    • Щадящий характер лечебных процедур и воздействий.
     
  • Основные положения терапии
    • Обычно в большинстве случаев болей в спине значительного уменьшения боли можно ожидать в сроки 2 – 4 недели после начала лечения. Также большинство больных с болями в спине возвращаются к своей привычной физической активности в этот срок, но не всегда с полным регрессом болевого синдрома. Около двух третей больных, впервые перенесших боли в спине, имеют повторное обострение болевого синдрома в течение 1 года.
    • Если в процессе лечения наблюдается ухудшение состояния и обнаруживаются симптомы, такие как развитие пареза (слабости) в ноге или руке, синдром сдавления конского хвоста в виде парапареза в ногах с обширными нарушениями чувствительности и нарушениями мочеиспускания, либо признаки инфекционного или онкологического заболевания, то необходимо срочное дообследование. В случае стойкой, выраженной, резистентной к лечению радикулопатии, развития пареза в ноге или руке или синдрома конского хвоста больные направляются на консультацию к нейрохирургу и, при наличии показаний, проводится оперативное лечение.
    • Если при первичном обращении пациента выявляются нарастающее развитие слабости в руке или ноге, либо синдром сдавления конского хвоста больной в срочном порядке направляется на консультацию к нейрохирургу.
    • При острых выраженных болях в шее или спине, особенно если они возникли в первый или второй раз, эффективными и простыми мерами лечения, результативными в большинстве случаев, могут быть следующие мероприятия:
      • Постельный режим 1 – 2 дня.
      • Холод на места поражения в первые – вторые сутки, тепло со 2 – 3 суток.
      • В острейшем периоде может оказать выраженный эффект локальное кратковременное охлаждение тканей хлорэтилом, аппликациями холода или растирание с мазью «Финалгон» или ей подобной. Как правило, эти процедуры или дают хороший эффект при первом применении, или малоэффективны.
      • Назначение вольтарена 75 – 100 мг в/м 1 – 2 раза в день.
      • Ультрафиолетовое облучение или диадинамические токи, или амплипульстерапия.
      • При ущемлении менискоидов достаточно быстрый эффект может оказать мануальная терапия.
    • В случае, если указанные мероприятия не приносят эффекта или недостаточны в течение 3 – 5 суток к ним могут быть добавлены:
      • Массаж.
      • «Паравертебральные», перидуральные блокады или блокады триггерных и болевых точек новокаином или лидокаином.
      • Фонофорез гидрокортизона с новокаином или электрофорез 4% р-ра новокаина.
      • Иглорефлексотерапия.
      • Бальнеолечение (грязи невысокой температуры (до 40 градусов)).
      • Лечебная физкультура.
    • При ослаблении болей больной постепенно возвращается к активному образу жизни, обычной деятельности.
    • При корешковых синдромах к указанным выше мероприятиям могут быть с самого начала добавлено вытяжение (тракционная терапия) и блокады местными анестетиками в смеси с кортикостероидным препаратом.
    • Если боли не уменьшаются в течение 1 – 3 недель или наблюдается их усиление, необходим повторный осмотр и, при необходимости, дообследование пациента, в частности с целью диагностики сопутствующих аномалий развития позвоночника (люмбализация, сакрализация, нарушение тропизма суставов, спаяние позвонков и др.), болезней внутренних органов которые могли бы спровоцировать и поддержать болевой синдром.
    • При хронических болях к лечению добавляют грязелечение, лечебную физкультуру, массаж, антидепрессанты, при наличии тревожных расстройств транквилизаторы, или проводят комплексную терапию, как правило, в стационарных условиях, с использованием различных сочетаний указанных выше методов.
    • Не рекомендуется повсеместное, рутинное применение массажа мышц спины, методов лечения ультразвуком, электролечения, вытяжения, поскольку их назначение, особенно на длительный срок, без контроля реальной эффективности процедур после первых сеансов, может способствовать формированию «болевой» личности, хронизации течения болей.
     
  • Основные не хирургические методы лечения
    • Раняя активизация. В большинстве случаев болевых синдромов дегенеративно-дистрофического происхождения необходима максимально ранняя, но осторожная, активизация больного. При нормально переносимой пациентом боли постельный режим не рекомендуется. В случае выраженной боли в начале обострения, показам постельный режим на срок не более 1 – 3 дней до уменьшения наиболее выраженной боли. После некоторого стихания болевого синдрома постепенно пациенту предлагается возвращаться к привычной ежедневной деятельности, возможны прогулки. При этом необходимо избегать нагрузок, усиливающих боли, длительной ходьбы и сидения, поднятия тяжестей, поворотов и наклонов.
    • Кратковременная иммобилизация. В начальный период, в случае выраженной боли, возможно ношение с целью временной внешней фиксации позвоночника, шейного ортопедического воротника, поясничного корсета или пояса штангиста в первые несколько дней обострения (1 – 3 дня) или по стихание остроты боли, когда больному предстоят длительные статико-динамические нагрузки. При нормально переносимой пациентом боли внешняя фиксация не рекомендуется. Длительная внешняя фиксация (особенно без сопутствующей лечебной физкультуры) ослабляет мышцы позвоночника и даже может способствовать хронизации боли в связи с недостаточным включением естественных активных мышечных механизмов миофиксации.
    • Холод, тепло. Холод в остром периоде, позже тепло на больное место могут способствовать облегчению боли, но, как правило, на непродолжительное время. К тому же необходимо дифференцированно подходить к назначению холода и тепла и ориентироваться на эффективность этих процедур у конкретного пациента. Также в раннем остром периоде может быть эффективным в отношении снятия болей локальное кратковременное охлаждение пораженных тканей позвоночника и конечностей хлорэтилом.
    • Назначение НПВС. С целью получения обезболивающего и противовоспалительного эффектов назначают препараты из группы нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), как правило, в средних или высоких терапевтических суточных дозах, внутрь или в/м, или в/в, в зависимости от выраженности болевого синдрома и реакции пациента. Необходимо помнить, что чрезмерное назначение НПВС способно вызвать побочные эффекты, в первую очередь желудочно-кишечные, а также обезболивание может создать дисбаланс в сложных миофиксирующих и других саногенетических процессах и затруднить восстановление. Необходимо назначать минимально возможную эффективную дозу препарата. При умеренной выраженности и нормальной переносимости пациентом боли, по возможности или с самого начала не назначают НПВС, или отменяют НПВС после короткого курса и достижения уменьшения боли и переходят на нелекарственные и местные методы терапии. При неэффективности одного из препаратов можно пытаться испробовать другой. К НПВС с выраженным аналгетическим и противовоспалительным эффектом относятся диклофенак (вольтарен), кетопрофен (кетонал), кеторолак (кетонов).
      • Диклофенак принимают внутрь 75 – 150 мг/сут в 1 – 3 приема, в/м или в/в по 75 мг 1 – 2 раза в день в течение как правило не более 7 – 10 дней, или ректальные суппозитории 50–100 мг 1–2 раза в день.
      • Раптен рапид (калиевая соль диклофенака) 50 -200 мг в сутки внутрь в 1 – 3 приема.
      • Кетопрофен внутрь 100 – 320 мг/сут в 1– 3 приема, в/м 100–160 мг 1 раз в день, ректально 100–160 мг 1 раз в день.
      • Кеторолак принимают внутрь 10 мг 2–4 раза в день, в/м 30 мг 2–3 раза в день.
      • При средней и умеренной выраженности болевого синдрома применяют:
        • Ибупрофен внутрь 200–600 мг 3 раза в день или.
        • Индометацин внутрь 25–50 мг 3–4 раза в день или.
        • Лорноксикам (ксефокам) внутрь 16–24 мг в первые сутки, затем 8 мг 2 раза в день, в/в или в/м в первые сутки 8 – 16 мг 2 раза в день, затем 8 мг 2 раза в день или.
        • Мелоксикам (мовалис) внутрь 7,5 – 15 мг 1 раз в сутки, или в/м 15 мг 1 раз в день или.
        • Нимесулид (нимесил) внутрь 200 – 400 мг/сут или.
        • Пироксикам внутрь 40 мг в первые сутки, затем 10 – 20 мг 1 раз в сутки или ректально 10- 20 мг 1–2 раза в сутки или.
        • Целекоксиб (целебрекс) (внутрь 200 мг 2 раза в сутки).
    • Физиотерапия и грязелечение широко применяются при терапии, как обострения, так и хронических форм синдромов остеохондроза. Например, ультрафиолетовое облучение или диадинамические токи, или амплипульстерапия могут быть достаточно эффективны, назначаемые в первые сутки лечения обострения вместе с постельным режимом и препаратом группы НПВС. Частное применение отдельных методов будет рассмотрено ниже. Необходимо помнить, что необоснованное, длительное применение физиотерапевтических методов, без ориентации на эффективность, может приводить к хронизации заболевания.
    • Массаж находит применение при большинстве синдромов дегенеративно-дистрофических поражений позвоночника. В острейшую фазу при сильно выраженной боли, как правило, воздерживаются от проведения массажа до некоторого уменьшения болевого синдрома. Классический массаж в острой стадии в первые дни лечения должен быть щадящим, с последующим более интенсивным его проведением. Необходимо отметить, что во многих случаях впервые возникших болей в спине повсеместное назначение массажа не имеет смысла, поскольку вполне достаточно бывает назначения постельного режима, холода, препарата из группы НПВС. Противопоказаниями к массажу являются: выявление признаков, требующих особой настороженности, опухоли позвоночника, острые гнойно-воспалительные заболевания, острые внутренние болезни, в некоторых случаях перенесенные онкологические заболевания.
    • Акупунктура (иглоукалывание) является известным методом, применяемым при остеохондрозе. Оценки метода расходятся от одного лишь психотерапевтического влияния до высокой эффективности метода. По видимому, метод эффективен при не очень грубых проявлениях остеохондроза в составе комплексного лечения. В большинстве случаев нет необходимости применять акупунктуру в качестве первичной помощи при обострении, а использовать ее в комплексной терапии на более поздних этапах.
    • При лечении мышечно-тонических синдромов с целью снижения мышечного гипертонуса возможно применение миорелаксантов, таких препаратов, как:
      • Тизанидин (сирдалуд) 4-8 мг/сут или.
      • Клоназепам 1– 2 мг/сут или.
      • Баклофен 30-75 мг/сут или.
      • Диазепам 10-40 мг/сут или.
      • Тетразепам (миоластан) 50 – 150 мг/сут,) обычно сроком не более 2 недель.
      Следует сказать, что большинство нефармакологических методов лечения достаточно успешно справляются с задачей снижения мышечного гипертонуса. Таким образом. назначение миорелаксантов целесообразно при недосттаочном эффекте нефармакологических методов или кратким курсом в острейшую фазу тяжелого миотонического синдрома в составе комплексной терапии.
    • Антидепрессанты. При длительных и хронических болях к терапии добавляют антидепрессанты, особенно при болях постоянного и жгучего характера. Наиболее выраженный противоболевой эффект оказывают:
      • Амитриптилин, начальная доза 10 мг на ночь, с постепенным увеличением до 50 – 100 мг на ночь или.
      • Доксепин 25 – 100 мг на ночь или.
      • Дезипрамин 50 – 100 мг/сут или.
      • Мапротилин (лудиомил) 25– 75 мг/сут или.
      • Дулоксетин (симбалта) 60 мг/сут.
      • Менее эффективны селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин, сертралин).
    • Лечебные блокады
       
    • Мануальная терапия
       
    • Лечение вытяжением
       
    • Лечебная физкультура
       
     
  • Обобщающая таблица применимости консервативных методов лечения
     
  • Частные схемы терапии

    Ниже представлены примерные схемы консервативного лечения отдельных рефлекторных и корешковых синдромов остеохондроза. Сочетания различных методов определяются предпочтениями и опытом лечащего врача, возможностями их применения, противопоказаниями.

    • Терапия при рефлекторных синдромах
       
    • Терапия при корешковых синдромах
       
     
  • Хирургическое лечение
     
 

Вернуться к оглавлению

Прогноз

  • При остеохондрозе, как правило, достаточно сложно с уверенностью предвидеть, как долго и тяжело будет протекать очередное обострение, сколько времени продлится ремиссия, и как часто приступы болезни будут повторяться в последующем.
  • Заболевание обычно начинается остро или подостро в среднем возрасте и при этом острое начало почти совсем не встречается у юношей. У пожилых людей остеохондроз протекает часто в хронической форме с некоторой наклонностью к самоизлечению (стойкой компенсации). Также, у пожилых пациентов нередко наблюдается наступающее с годами урежение обострений и стихание их остроты, что, по видимому, обусловлено развитием фиброза диска и уменьшением его способности к разрыву, а также развитием спондилеза с фиксацией нестабильного позвоночно-двигательного сегмента.
  • У больных с врожденными аномалиями развития позвоночника и семейной предрасположенностью, как правило, наблюдается раннее начало заболевания и тяжелое течение.
  • Боли, обусловленные рефлекторными, мышечно-тоническими и миофасциальными синдромами, как правило, имеют лучший прогноз, более доброкачественны, чем корешковые боли.
  • Как правило, люмбалгия (т.е. боли в поясничной области) проходит быстрее и лучше поддаётся лечению, чем люмбоишиалгия (т.е. боль в спине и ноге или только боль в ноге), то же касается цервикалгии и цервикобрахиалгии.
  • Трансформация люмбалгии в люмбоишиалгию (т.е. двухфазное течение), является фактором ухудшающим прогноз.
  • При грыже диска L5 – S1 (особенно латеральной грыже) наблюдается более острое и стремительное развитие обострение с ранним вовлечением корешка и формированием радикулопатии. При поясничных грыжах более высокой локализации радикулопатии, как правило, предшествует той или иной длительности стадия болей в пояснице – люмбалгии.
  • Локализация грыжи на уровне L4-L5, а особенно на уровне L5-S1 ухудшает прогноз, особенно если больной в процессе рабочей или спортивной деятельности часто совершает наклоны туловища вперед.
  • Наличие у пациента ишиалгического сколиоза нередко наблюдается при неблагоприятном хроническом течении остеохондроза. Особенно продолжительным течением характеризуется ишиалгический сколиоз, вызванный значительным латеральным смещение корешка грыжей диска. В этом случае сколиоз является фактором защиты корешка от повреждения, что клинически проявляется резкой деформацией позвоночника, значительным и непреодолеваемым наклоном туловища в сторону и слабой выраженностью симптомов выпадения (парезов мышц, снижения чувствительности) со стороны корешка.
  • Фиксированный поясничный кифоз являются прогностически относительно более благоприятным фактором, чем фиксированный лордоз. Если к концу первого месяца лечения сформировался стойкий защитный кифоз и исчезают сильные боли в ягодице и ноге, можно предполагать длительное течение люмбоишиалгии из-за большой грыжи. При этом защитная поза обычно предохраняет корешок от разрушения и явления выпадения (т.е. парезы мышц, снижение чувствительности) незначительны, но боли, деформация позвоночника остаются на продолжительное время. Поясничный кифоз, сформировавшийся в первые две недели обострения, как правило, не имеет неблагоприятного прогноза.
  • При остром развитии у больного синдромов сдавления конского хвоста или спинного мозга с нарушениями тазовых функций, парезами в ногах, выпадениями чувствительности, прогноз тем лучше, чем раньше устранена причина компресии (чаще грыжевой секвестр). После двух недель прогноз резко ухудшается.
 

Вернуться к оглавлению

Профилактика

  • Первичная профилактика

    Первичная профилактика дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника актуальна, начиная с детского и юношеского возраста, у лиц с наличием аномалий развития позвоночника, врожденных нарушениями осанки, нестабильности, суставной гипермобильности, а также семейной предрасположенности (т.е. когда один или оба родителя больны остеохондрозом). Для указанных лиц применимы все те рекомендации, которые актуальны при вторичной профилактике.

    Наиболее важно проведение профилактики начиная с детского возраста и до фиксации фиброзного конца в лимбусе и завершения развития позвоночно-двигательного сегмента, как правило наступающего в конце второго десятилетия жизни, реже несколько позже.

    Необходимо избегать физических перегрузок, мощных рывковых нагрузок, бесконтрольного занятия тяжелой атлетикой, поднятия тяжестей за счет наклона вперед, частых динамичных наклонов вперед при выполнении гимнастики.

    Необходимо гармоничное физическое развитие подростка и юноши, формирование хорошего мышечного корсета за счет сбалансированного развития мышц шеи, спины и брюшного пресса, развитие ловкости и координированного действия мышц различных групп, формирования стереотипов правильного выполнения физических упражнений, сведение к минимуму монотонных видов деятельности и работы в фиксированных позах.

     
  • Вторичная профилактика (предупреждение обострений)
    • Не наклонять туловище без опоры на руку. Наклоны туловища вперед при сгибании в поясничной области более чем на 15 – 25 градусов совершаются при выключении или недостаточной активности мускулатуры, при этом основная нагрузка ложится на связки и суставы позвоночника, что приводит к их перерастяжению и травмированию. В связи с этим наклоны вперед, особенно в динамическом режиме частых повторов либо для поднятия тяжестей противопоказаны.
    • При подъеме предметов с пола не наклоняться вперед, а приседать, согнув ноги в коленях. Подъем небольших тяжестей в фазу ремиссии также можно выполнять в этой позе, при этом начальная фаза подъема должна обеспечиваться за счет разгибания ног при прямой спине (точнее спине в состоянии поясничного лордоза), а не напряжением поясничных мышц и разгибанием в пояснице. При наклонах и подъеме тяжестей необходимо исключить рывковые движения, и подготовившись, пытаться координированно, нерезко напрягать мышцы ног, спины, брюшного пресса, рук.
    • Необходимо достаточно часто менять положение тела, не стоять и не сидеть слишком долго.
    • При длительном сидении за письменным столом необходимо располагать тело между невысокой спинкой стула и столом, в позе с сохранением естественного лордоза. При сидении в кифотической позе, а особенно при сидении в наклонном положении значительно возрастает нагрузка, как на мышцы, так и на диски и межпозвонковые суставы. При длительном сидении в фазе ремиссии необходимо чередовать различные положения посадки (переднее, заднее и промежуточное положение) и избегать фиксирования в одном положении. На этапе регресса обострения и в начале ремиссии целесообразно избегать длительного сидения, а при необходимости такового сидеть на стуле, максимально придвинутом к столу с опорой спины на спинку стула. При длительном сидении в ситуации расслабления мышц позвоночника и ослабления мышечного корсета существует опасность дискоординации в позвоночно-двигательном сегменте при резком вставании. Особенная осторожность требуется в момент сидения при дополнительных нагрузках в виде толчков, ударов, скручивания позвоночника, как например, во время вождения автомобиля. В этом случае особенно актуально развитие мышечного корсета и ловкости мышц.
    • Необходимо осторожно относиться к деятельности, сочетающей динамическое напряжение и деформацию на скручивание поясничных мышц, которая является особенно травмоопасной для структур позвоночника даже при небольших нагрузках. Подобные нагрузки возможны при метании камня, диска, при ударе ракеткой по мячу, косьбе. Уменьшение травмоопасности подобного рода сложных движений возможно по мере постепенной тренировки, врабатывания мышечных групп до состояния утомления и совершенствования как их силы, выносливости, так и скоординированности действия и ловкости.
    • Cтараться избегать местного перегрева, в частности, в горячей ванне, при котором наступает временное расслабление мышц позвоночника, что лишает последний мышечного корсета.
    • При стоянии у кухонного стола, умывальника, рабочего стола необходимо поддерживать вертикальное положение туловища и не наклоняться вперед. Для этого следует одну ногу, согнутую в коленном суставе, поставить впереди другой.
    • Избегать сквозняков и переохлаждения.
    • Необходимо циклами выполнять упражнения по развитию мышц брюшного пресса, спины, рук и ног в положении на спине и комплексы специальных упражнений. Возможно выполнение подобных упражнений на силовых тренажерах под контролем вертеброневролога или специалиста по спортивной медицине, специализирующегося в вертеброневрологии.
      • Примерный комплекс упражнений, выполняемых вне периода обострения
         
    • Среди рекомендуемых при остеохондрозе форм физических упражнений можно выделить плавание, при котором в условиях растяжения позвоночника достигается оптимальное построение сложных движений за счет вовлечения максимального числа мышц, а не за счет их значительного напряжения.
    • Необходимо своевременно лечить внутренние заболевания и болезни опорно-двигательного аппарата, способствующие формированию рефлекторных, в частности, миофасциальных, синдромов остеохондроза.
    • Критически относиться к публикациям в популярных журналах с советами по выполнению различных гимнастических комплексов, йоговских упражнений, закаливания, занятий каким либо видом спорта и других рекомендаций. Необходимо в каждом частном случае рассмотрение возможности проведения в жизнь подобных рекомендаций под контролем специалиста по вертеброневрологии или невропатолога.
     
 

Вернуться к оглавлению

Вверх