+7(495)755-93-95

Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА)

Общая часть

Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) — это закупорка (окклюзия) артериального русла лёгких (ствола, правой или левой лёгочной артерии и/или их ветвей) тромботическими массами различного калибра (рисунок 1), сформировавшимися в венах большого круга кровообращения (тромбоз глубоких вен (ТГВ) ног и илео-кавального сегмента, таза, т.е. в бассейне нижней полой вены, редко – в бассейне верхней полой вены), реже – в правом предсердии или в правом желудочке сердца.

Механическая закупорка ствола или ветвей легочной артерии тромбоэмболом сопровождается генерализованным спазмом лёгочных артериол, что приводит к резкому ограничению кровотока в лёгких.

Заболевание может протекать молниеносно, длиться часы, месяцы и даже годы, иметь неспецифическую клинику (признаки лёгочного сердца, болевой синдром, гипотония с синкопе и т.д.), протекать бессимптомно (при поражении артерий среднего, сегментарного и более мелкого калибра) или иметь транзиторные проявления с возможными исходами от летального до формирования хронического лёгочного сердца, посттромботического пневмофиброза и выздоровления.

При аргументированном подозрении на ТЭЛА требуется незамедлительное проведение антикоагулянтной терапии [51, 62].

Тромбоэмболия лёгочной артерии не является самостоятельным заболеванием органов грудной клетки, но представляет собой осложнение венозного тромбоза. Таким образом, тромбоз глубоких вен (ТГВ) и ТЭЛА являются составляющими единого патологического процесса, называемого венозным тромбоэмболизмом (ВТЭ) [1, 31, 41, 46, 63]. Между тем в МКБ-10 ТЭЛА определена как отдельная нозологическая форма («лёгочная эмболия» соответствует шифрам I26.0, I26.9). Этим документом она удостоена права самостоятельного главенствующего места в диагнозе [62].

Рисунок 1. Макропрепарат правого лёгкого, фронтальный срез. Недавняя тромбоэмболия в правую основную лёгочную артерию. Тромбоэмбол распространяется на правую верхнедолевую артерию, междолевую артерию и в сегментарные ветви нижней доли. В нижней латеральной области заметно кровоизлияние [35].

ТЭЛА – самая частая нераспознаваемая причина смерти у госпитализированных больных, отвечающая за гибель сотен тысяч пациентов ежегодно. Необходимость в знании этой патологии тем более остра, что почти в 70% случаев правильный диагноз не устанавливается. Без лечения смертность при ТЭЛА составляет около 30%, в первую очередь в связи с рецидивирующими эмболиями. Однако постановка диагноза с проведением эффективной терапии сопровождается снижением смертности до 2-8%. Хотя даже при своевременно установленном диагнозе спасти жизнь пациента удаётся не всегда, смертность в 4-6 раз выше в случаях, когда ТЭЛА нераспознана. Таким образом, быстрая и точная диагностика ТЭЛА поистине спасает жизнь [20].

  • Эпидемиология ТЭЛА
    • Общие положения

      В ряде исследований, проводившихся в основном на белом населении, заболеваемость венозным тромбоэмболизмом, стандартизированная по возрасту и полу, составила от 71 до 117 случаев на 100000 [37]. В европейских странах, в частности, во Франции, ТЭЛА регистрируется до 100000 случаев, в Англии и Шотландии с ТЭЛА госпитализируется 65000, а в Италии – 60000 пациентов ежегодно [1]. В США только среди белого населения в год выявляют до 250000 больных, переносящих венозный тромбоэмболизм (ВТЭ), а расчетная частота всех эпизодов ВТЭ (первичные, рецидивы, фатальные и нефатальные случаи) в США составляет 900000 в год [53].

      По данным, приведенным в руководстве "Флебология" под редакцией академика В.Савельева, в 1999 г. в Минздраве России зарегистрировано 240000 тромбозов глубоких вен (ТГВ) и 100000 ТЭЛА. Учитывая, что 4 из 5 ТГВ протекают бессимптомно, истинное число ТГВ, вероятно, составляет не менее 1 млн случаев в год [45]. Существенное влияние на распространённость ТЭЛА оказывают такие факторы, как этническая принадлежность, возраст, пол, наличие факторов риска [37].

      По данным исследования ICOPER общая летальность в течение 3 месяцев среди всех больных ТЭЛА составила 17,4%. Значимость проблемы иллюстрируется результатами крупных секционных исследований, в которых показано, что ТЭЛА как причина смерти или состояние, сопутствующее или участвующее в танатогенезе у стационарных больных, встречалась в 15% случаев (постоянный показатель на протяжении последних 40 лет). Частота прижизненной диагностики ТЭЛА за тот же период существенно не менялась – 30% [20].

      В таблице 1 суммированы основные факторы, которые влияют на частоту ВТЭ.

      Таблица 1. Эпидемиология ВТЭ (частота вновь диагностированных случаев) [37].

      Показатель Данные
      Заболеваемость в общей популяции (предполагается, что 95% - белое население) ≈ 70-113 случаев/100 000/год
      Возраст Существенно повышается с возрастом, особенно после 40 лет.
      - 25-35 лет ≈ 30/100 000
      - 70-79 лет ≈ 350-500/100 000
      Пол Не оказывает влияния
      Раса/этническая принадлежность Риск ВТЭ в 2,5-4 раза ниже у азиатов и жителей Океании по сравнению с белым населением
      Доля ТЭЛА и ТГВ - При отсутствии патологоанатомического подтверждения: 33% ТЭЛА; 66% ТГВ; - По данным вскрытий: 55% ТЭЛА; 45% ТГВ.
      Сезонность Возможно, частота выше в зимние месяцы и меньше летом.
      Факторы риска ≈ 25-50% - идиопатический ВТЭ; ≈ 15-25% связано с онкологическими заболеваниями; ≈ 20% - после хирургических вмешательств (в течение 3 месяцев).
      Рецидивирующий ВТЭ Рецидив в течение полугода: ≈ 7%; частота выше при онкологических заболеваниях.   ТЭЛА после состоявшейся ТЭЛА отмечается чаще, чем после изолированного ТГВ.
      Смертность в леченых случаях ВТЭ 30-дневная летальность ≈ 6% после ТГВ 30-дневная летальность ≈ 12% после ТЭЛА.   На летальность большое влияние оказывают возраст, сопутствующие онкологические и сердечно-сосудистые заболевания.

      Среди госпитализированных пациентов 70% приходится на долю терапевтических больных. По данным Фрамингемского исследования, ТЭЛА составляет 15,6% от всей внутригоспитальной летальности, причем на хирургических больных приходилось 18%, а 82% составили больные с терапевтической патологией. Planes A. с сотрудниками (1996) указывают, что ТЭЛА является причиной 5% летальных исходов после общехирургических и 23,7% – после ортопедических операций. Легочная эмболия занимает одно из ведущих мест в акушерской практике: в структуре материнской смертности это осложнение составляет 2,8–9,2% [1]. В ряде исследований, проводившихся в основном на белом населении, заболеваемость венозным тромбоэмболизмом, стандартизированная по возрасту и полу, составила от 71 до 117 случаев на 100000 [37].

      Подобный разброс эпидемиологических данных обусловлен отсутствием точной статистики распространенности ТЭЛА, что объясняется следующими фактами:

      • Основываясь на секционных данных, можно утверждать, что 2/3 случаев ТЭЛА при жизни остаются нераспознанными [20].
      • Преобладают бессимптомные формы заболевания. H. Bounameaux (1999 г.) считает, что на 1000 венозных тромбозов только 100 имеют какие-либо клинические проявления; из них у 60 пациентов разовьется ТЭЛА, но только в 10 случаях она будет иметь клинические признаки) [46].
      • Клиническая симптоматика ТЭЛА во многих случаях схожа с заболеваниями легких и сердечно–сосудистой системы [1].
      • Инструментальные методы обследования больных с ТЭЛА, имеющие высокую диагностическую чувствительность и специфичность, доступны узкому кругу медицинских учреждений [1].
      • Существенное влияние на распространённость ТЭЛА оказывают такие факторы, как этническая принадлежность, возраст, пол, наличие факторов риска [37].
      • Частота вскрытий низка, и в большинстве случаев при аутопсии только тщательное исследование легочных артерий позволяет обнаружить тромбы или остаточные признаки перенесенной ТЭЛА [31].

      Хотя определение общей частоты заболевания по указанным выше причинам затруднительно, можно установить распространённость среди больных с конкретными факторами риска (таблица 2).

      Таблица 2. Заболеваемость ВТЭ по группам риска [31].

      Группа риска Низкий риск Средний риск Высокий риск
      Общая хирургия - Возраст < 40 лет; - Продолжительность операции < 30 минут; - Отсутствие других факторов риска - Возраст > 40 лет; - Продолжительность операции > 30 минут; - Отсутствие других факторов риска - Возраст > 60 лет; - Продолжительность операции > 60 минут; - Наличие других факторов риска
      Ортопедия, травматология Лёгкие травмы Травмы, требующие наложения гипса на нижние конечности - Операции на тазобедренных и коленных суставах; - Перелом бедренной кости; - Множественные травмы
      Физиологические состояния и заболевания Беременность Сердечная недостаточность, инсульт,  злокачественные опухоли Длительный постельный режим (иммобилизация)
      Заболеваемость %
      Дистальный ТГВ 2 10 — 40 40 — 80
      Проксимальный ТГВ 0,4 6 — 8 10 — 15
      ТЭЛА с клиническими проявлениями 0,2 1 — 2 5 — 10
      Фатальная ТЭЛА 0.002 0.1 — 0.8 1 — 5

      У больных хирургического профиля частота ВТЭ стремительно возрастает с возрастом, продолжительностью анестезии и наличием ВТЭ или онкологических заболеваний в анамнезе.

      Самая высокая частота ТЭЛА наблюдается после экстренных операциий в травматологии (например, по поводу перелома бедренной кости) и после операцияй на органах таза. После больших операцияй на органах брюшной полости при отсутствии профилактики фатальные ТЭЛА развиваются в 0.5 — 0.8% случаев среди больных старше 40 лет. После тотального протезирования тазобедренного сустава ТЭЛА развивается у 1 из 20 пациентов, при этом в половине случаев — фатальная. Довольно высока частота ВТЭ в акушерстве, особенно при оперативном родоразрешении. Клинически значимые ТЭЛА развиваются как минимум в 3% после АКШ.

      После операций больные находятся в группе повышенного риска ТЭЛА как минимум в течение месяца. Среди больных терапевтического профиля риск ТЭЛА наибольший при патологии сердечно-сосудистой и дыхательной систем (например, при застойной сердечной недостаточности, необратимых лёгочных заболеваниях), состояниях, при которых требуется длительный постельный режим (например, после инсульта других неврологических расстройств), при злокачественных опухолях. Приём оральных контрацептивов повышает общий риск ВТЭ примерно в 3 раза [31].

      • Локализация тромбоэмболов в лёгочном сосудистом русле
         
      • Относительная частота ТЭЛА и ТГВ в структуре ВТЭ
         
      • Влияние расы и этнической принадлежности
         
      • Возраст и ВТЭ
         
      • Пол и ВТЭ
         
      • Время года и ВТЭ
         
      • Соотношение идиопатических и вторичных форм ВТЭ, первичный ВТЭ
         
      • Рецидивирующий ВТЭ
         
      • Смертность
         
      • Эпидемиология осложнений венозного тромбоэмболизма
         
       
     
  • Классификация ТЭЛА. Формулировка диагноза
    • Классификация ТЭЛА

      Единой классификации ТЭЛА и венозного тромбоэмболизма (ВТЭ) не существует. Используются следующие критерии [63]:

      • Уровень эмболической окклюзии.
      • Степень нарушения перфузии лёгких.
      • Быстрота течения процесса.
      • Характер гемодинамических расстройств.

      • Классификация по объёму поражения сосудистого русла

        В руководстве Европейского Общества Кардиологов (ЕОК) 2000 г. по диагностике и лечению ТЭЛА предложено различать массивную, субмассивную и немассивную ТЭЛА. Согласно этой классификации предлагается различать ТЭЛА по объёму поражения сосудистого русла [28, 62]:

        • Массивную — обструкция более 50% сосудистого русла лёгких с клиникой шока или с развитием артериальной гипотонии.
        • Субмассивную — окклюзия менее 50% объёма сосудистого русла лёгких без гипотонии, но с эхокардиографическими признаками дисфункции правого желудочка (гипокинез).
        • Немассивную — окклюзия менее 50% объёма сосудистого русла лёгких со стабильной гемодинамикой и отсутствием признаков дисфункции правого желудочка при ЭхоКГ.
         
      • Классификация по степени риска ранней смерти

        Однако калибр обтурированного сосуда не является единственным фактором, определяющим тяжесть клинической картины. Возникающие нейрогуморальные нарушения при ТЭЛА, сопутствующая патология способствуют даже при поражении мелких ветвей выраженному нарушению лёгочной перфузии и развитию тяжёлых клинических проявлений (см. «патогенез» – «патологические изменения сердечно-сосудистой системы при ТЭЛА» – «лёгочная гипертензия» )[20, 51, 62, 63].

        Ряд медиаторов (например, серотонин или тромбоксан, выделяемые активированными тромбоцитами) вызывают вазоспазм в интактных сегментах лёгких. В результате, выраженность лёгочной гипертензии может не соответствовать ожидаемой по объёму механически окклюзированной области. У истощённых или физически слабых пациентов, в пожилом возрасте, при наличии фоновых сердечно-сосудистых и бронхо-лёгочных заболеваний равные по объёму эмболии протекают тяжелее, чем у здоровых [31].

        Поэтому в новом руководстве ЕОК (2008 г. [41]) рекомендовано отказаться от используемых ранее терминов «массивная», «субмассивная» и «немассивная» ТЭЛА, которые могут неверно отражать прогноз, а под тяжестью ТЭЛА понимается риск ранней смерти (смерти в стационаре или в течение 30 суток после эмболии). Предлагается использовать старатификацию больных ТЭЛА на группы высокого и невысокого риска, а среди последних выделять подгруппы среднего и низкого риска (таблица 4). Оценка степени риска лежит в основе выбора тактики ведения больных ТЭЛА (см. « диагностический алгоритм при подозрении на ТЭЛА », « алгоритм лечения ТЭЛА »).

        Таблица 4. Стратификация риска в соответствии с ожидаемой ранней летальностью вследствие ТЭЛА (ЕОК, 2008 г.) [41].

        Группы риска ранней смерти (смерти в стационаре или в течение 30 суток после ТЭЛА) Факторы риска Тактика ведения
        Клинические (шок, гипотония) Дисфункция правого желудочка (хотя бы 1 признак) Повреждение миокарда (хотя бы 1 показатель)
        ВЫСОКОГО > 15% + (+) a (+) a Тромболизис или эмболэктомия
        НЕВЫСОКОГО Среднего 3-15% + + Лечение в стационаре
        +
        +
        Низкого < 1% Ранняя выписка или амбулаторное лечение
        a Для стратификации риска при шоке и гипотонии нет необходимости в подтверждении дисфункции правого желудочка и повреждения миокарда – больные автоматически относятся к категории высокого риска.


        Таким образом, уже при быстром обследовании у постели больного можно определить, относится пациент к группе высокого риска ранней смерти или нет. Такой подход позволяет в кратчайшие сроки определиться с тактикой ведения больных и своевременно назначить жизнеспасающее лечение больным высокого риска. При дальнейшем обследовании тех, у кого нет клинических признаков высокого риска (шока, артериальной гипотонии), следует оценить риск более точно (подробнее см. раздел «стратификация риска и прогноз») [41].

         
      • Классификация по течению заболевания

        Кроме того, немаловажна оценка ТЭЛА по течению заболевания. Клинически различают острейшее, острое, подострое и рецидивирующее течение.

        • Острейшее (молниеносное) течение – смерть в течение нескольких минут [67].
        • Острое течение характеризуют следующие признаки: внезапность начала, загрудинная боль, одышка, падение АД, признаки острого лёгочного сердца.
        • При подостром течении ТЭЛА прогрессируют дыхательная и правожелудочковая недостаточность, появляются признаки инфарктной пневмонии, кровохарканье.
        • Рецидивирующее течение отличают повторные эпизоды одышки, обмороки, признаки пневмонии [62].

         
      • Классификация по наличию факторов риска

        В зависимости от выявляемых факторов риска и потенциальных причин, ТЭЛА может быть разделена на вторичную, первичную и идиопатическую формы (подробнее см. раздел «этиология (факторы риска)» - «первичный, вторичный и идиопатический ВТЭ» ). Больные с вторичными тромбоэмболиями имеют один или более клинически определяемых (приобретённых) факторов риска, предрасполагающих к развитию ТГВ. В противоположность вторичному ВТЭ, при первичном заболевании факторы риска, приводящие к тромбофилии, являются наследственными. Даже после тщательного сбора анамнеза и обследования, у ряда пациентов не удаётся найти факторы риска. Эта форма ВТЭ называется идиопатической [20, 31, 47].

         
      • Другие классификации ТЭЛА

        Предпринимаются попытки создания комбинированных классификаций, учитывающих несколько признаков (таблица 5) [31]:

        Таблица 5. Комбинированная классификация ТЭЛА, учитывающая вариант течения и массивность поражения сосудистого русла [31].

        Вариант ТЭЛА Анамнез Объём обструкции ЛА% Клиническая манифестация Типичное давление
        PAP RAP
        Острая немассивная Короткий, внезапное начало < 50 Одышка, возможно в сочетании с плевральными болями и кровохарканьем Нормальное Нормальное
        Острая Массивная Короткий, внезапное начало > 50 Правожелудочковая недостаточность, возможна нестабильность гемодинамики и потеря сознания 45/20 12
        Подострая массивная Несколько недель > 50 Одышка и правожелудочковая недостаточность 70/35 8
        PAP, давление в лёгочной артерии; RAP, среднее давление в правом предсердии, ЛА — лёгочная артерия.


        Отсутствие единой систематизации обусловлено тем, что разные авторы придерживались разных особенностей ТЭЛА, возможностей оценки тяжести, как критериев диагноза. В каждой из множества бытующих классификаций ТЭЛА имеются свои положительные черты, удобные в той или иной мере для применения на практике. Так, в 1979 году предложен индекс объёма поражения в баллах по Миллеру (в основе — результаты ангиопульмонографии и сцинтигирафии), который широко распространён в хирургической клинике, особенно в специализированных отделениях и центрах. В. С. Савельев с соавторами (1990 г.) создали классификацию на основе этих методов обследования (локализация, калибр поражённого сосуда, градация перфузионного нарушения) с оценкой тяжести гемодинамики и осложнений [62]. В таблице 6 приведена классификация В. Б. Яковлева [63].

        Таблица 6. Классификация ТЭЛА по степени нарушения перфузии лёгких [63].

        Степень Ангиографический индекс, баллы Перфузионный индекс, %
        I. Лёгкая До 16 До 29
        II. Средняя 17-21 30-44
        III. Тяжёлая 22-26 45-59
        IV. Крайне тяжёлая 27 и более 60 и более


        Другие классификации ориентированы на клинические аспекты ТЭЛА и более приемлемы для амбулаторной и стационарной практики хирурга и терапевта. В них отражён характер течения ТЭЛА с клиническими синдромами. В одной из таких классификаций путеводное значение автор (Золочевский П. М., 1978) отвёл синдрому тромбоэмболической ситуации (условия и факторы, способствующие ТЭЛА, предшествующая патология и клинический фон с выявлением первоисточника тромбоэмболии).

        Классификация Ю. В. Аншелевич и Т. А. Сорокиной проста и сочетает в себе все необходимые клиницисту ориентиры для единой трактовки больных и тактики ведения (таблица 7).

        Таблица 7. Клиническая классификация ТЭЛА (Ю. В. Аншелевич, Т. А. Сорокина, 1983 г.) [62].

        Форма ТЭЛА Уровень поражения лёгочной артерии Течение заболевания
        Тяжёлая Лёгочный ствол, главные ветви Молниеносное (сверхострое)
        Среднетяжёлая Долевые, сегментарные ветви Острое
        Лёгкая Мелкие ветви Рецидивирующее


        Однако она тоже несовершенна: критерии течения и формы заболевания размытые, нечёткие. Так, подострое течение может наблюдаться как при эмболии в долевые и сегментарные артерии, так и при поражении мелких ветвей. Рецидивирующее течение выделяется как лёгкая форма, хотя оно часто является предвестником фатальной ТЭЛА.

        По характеру течения авторы выделяют молниеносную форму, при которой развитие основных симптомов происходит за несколько минут; острую, при которой развитие заболевания наблюдается в течение часов, дней; и рецидивирующую форму, которая наиболее трудна для диагностики.

        По степени тяжести течения ТЭЛА выделяют тяжёлую, среднетяжёлую и лёгкую формы.

        Тяжёлая форма характеризуется глубокими расстройствами гемодинамики и дыхания. Тахикардия более 120 ударов в минуту, шок, резкая одышка с учащением дыхания более 40 дыхательных движений в минуту, цианоз, возможна потеря сознания. У 40-60% больных отмечается загрудинная боль, чувство беспокойства, страха.

        Среднетяжёлая форма проявляется выраженными нарушениями гемодинамики и дыхания. Больным этой формой свойственны тахикардия 100-120 ударов в минуту, артериальная гипотензия, но без периферических симптомов шока, тахипноэ с числом дыханий 30 в минуту. Может быть кратковременная потеря сознания, а также плевральный болевой синдром, чувство страха, кашель, кровохарканье.

        Лёгкая форма — гемодинамические сдвиги маловыраженные и быстропреходящие: пульс не превышает 90-100 ударов в минуту, нормотония. Одышка и гипервентиляция отсутствуют или слабо выражены и кратковременны. Изредка у больных лёгкой формой имеет место кашель, кровохарканье [62].

         
       
    • Код по МКБ-10 и формулировка диагноза

      Диагноз «лёгочная эмболия» в МКБ-10 соответствует шифрам I26.0, I26.9.

      При формулировании диагноза необходимо отразить:

      1. Локализацию и уровень поражения.
      2. Форму ТЭЛА (степень риска).
      3. Характер течения заболевания.
      4. Синдром тромбоэмболической ситуации.
      5. Осложнения.

      По мнению А. М. Бахирева и соавт. [62] ТЭЛА может фигурировать в качестве первого основного диагноза. Согласно другому подходу в основной диагноз идёт нозология, явившаяся причиной ВТЭ, ТЭЛА указывается как осложнение [98].

      Примеры формулировки диагноза:

      • Тромбоэмболия ствола лёгочной артерии (массивная форма, высокий риск), молниеносное течение. Шок.
      • Тромбоэмболия мелких ветвей лёгочной артерии, средний риск, рецидивирующее течение. Инфаркт-пневмония S9,10 правого легкого, экссудативный плеврит. Посттромбоэмболический плевро- и пневмофиброз в нижней доле левого лёгкого. ДН II.
      • Тромбоэмболия мелких ветвей лёгочной артреии в нижней доле правого лёгкого, острое течение, средний риск. ИБС: постинфарктный кардиосклероз (передне-перегородочный инфаркт миокарда от 07.05.2005) с нарушнеием ритма сердца (постоянная форма мерцания предсердий). Осложнения: НК IIA, острое лёгочное сердце.
      • ТЭЛА, рецидивирующее течение (рецидивы от 15.07.2008, 10.08.2008), средний риск. Множественные двусторонние инфаркты в нижних долях лёгких. Инфаркт-пневмонии в S8,9,10 правого и в S10 левого лёгкого. Правосторонний экссудативный плеврит. Периферический рак правого лёгкого с метастазами в надпочечники и печень. Мигрирующий паранеопластический тромбофлебит нижних конечностей [62 с изменениями].
      • Тромбофлебит глубоких вен левой голени. Тромбоэмболия мелких ветвей лёгочной артерии. Острое лёгочное сердце [98].
       
     
  • Оценка клинической вероятности ТЭЛА

    Хотя специфичность и чувствительность отдельных симптомов и данных физикального обследования при ТЭЛА не высоки, оценка их в совокупности позволяет ещё до выполнения анализов и инструментальных обследований разделить больных на категории клинической вероятности ТЭЛА.

    В ряде крупных исследований показано, что разделение больных с подозрением на ТЭЛА по уровням клинической вероятности диагноза оправдано соответствующей частотой подтверждения (при низкой клиничесокй вероятности – 9%, при промежуточной – 30%, при высокой вероятности – 68%). Определение клинической вероятности ТЭЛА (наряду со стратификацией риска ) лежит в основе выбора диагностического алгоритма и комплексной оценки результатов диагностических процедур.

    Врач может оценить клиническую вероятность ТЭЛА эмпирически (чисто субъективная оценка). Главным недостатком эмпирического метода является невозможность стандартизации и обучения. В связи с этим разработаны и валидизированы специальные диагностические шкалы. Наиболее распространёнными среди них являются канадская (Wells с соавт.) и пересмотренная женевская шкалы (G. le Gal с соавт.) (таблица 8).

    Таблица 8. Клинические шкалы вероятности ТЭЛА: шкала Wells и пересмотренная женевская шкала [41].

    Пересмотренная женевская шкала (G. le Gal с соавт.) Канадская шкала (Wells с соавт.)
    Признаки Баллы Признаки Баллы
    Предрасполагающие факторы: Предрасполагающие факторы:
    Возраст > 65 лет +1 ТГВ или ТЭЛА в анамнезе +1.5
    ТГВ или ТЭЛА в анамнезе +3 Недавние хирургические операции или иммобилизация +1.5
    Переломы или хирургические операции в течение месяца +2 Онкопроцесс +1
    Злокачественное новообразование +2  
    Симптомы: Симптомы:
    Боль в ноге (односторонняя) +3 Кровохарканье +1
    Кровохарканье +2
    Физикальные данные: Физикальные данные:
    ЧСС 75-94 ударов/мин
    ≥ 95 ударов/мин
    +3
    +5
    ЧСС>100 ударов/мин +1.5
    Асимметричный отёк нижних конечностей и болезненность при пальпации по ходу вен +4 Клинические признаки ТГВ +3
      При проведении дифференциальной диагностики ТЭЛА наиболее вероятна +3
    Клиническая вероятность Сумма баллов Клиническая вероятность (трёхуровневая схема) Сумма баллов
    Низкая 0-3 Низкая 0-1
    Промежуточная 4-10 Промежуточная 2-6
    Высокая ≥ 11 Высокая ≥7
           
        Клиническая вероятность (двухуровневая схема) Сумма баллов
        ТЭЛА маловероятна 0-4
        Вероятность высока >4

    Как видно из таблицы 8, при оценке клинической вероятности ТЭЛА необходимо не только проанализировать жалобы и данные физикального обследования: при сборе анамнеза особое внимание следует уделить выяснению факторов риска ВТЭ которые имеются у данного пациента.

    Независимо от того, какое диагностическое правило используется, распространённость ТЭЛА составляет 10% среди больных с низкой клинической вероятностью, 30% - при промежуточной и 65% - среди больных с высокой клинической вероятностью ТЭЛА [41, 42, 44].

     
  • Классы рекомендаций относительно методов диагностики и лечения

    Разделы, посвящённые диагностике и лечению ТЭЛА, базируются в первую очередь на материалах рекомендаций Европейского общества кардиологов (ЕОК) 2008 года [41]. Этот документ построен на принципах медицины, основанной на доказательствах, то есть в качестве основы принятия решений предполагает поиск, оценку и использование данных современных исследований. При таком подходе рекомендации разделяются по классам и уровням доказательности (таблицы 9 и 10).

    Таблица 9. Классы рекомендаций относительно методов диагностики и лечения [41]

    Класс I Эффективность и польза доказаны и/или общепризнанны.
    Класс II Данные об эффективности и пользе противоречивы и/или имеются разногласия в этом вопросе между экспертами.
    Класс IIa Больше доказательств/голосов «за»
    Класс IIb Больше доказательств/голосов «против»
    Класс III Доказана и/или общепризнанна бесполезность, а в ряде случаев – опасность.


    Таблица 10. Описание уровней доказательности [41]

    Уровень доказательности A Доказательства основаны на результатах значительного количества рандомизированных клинических исследований а или мета-анализов.
    Уровень доказательности B Доказательства основаны на результатах одного рандомизированного клинического исследования а или крупных нерандомизированных исследований.
    Уровень доказательности C Заключение базируется на мнении экспертов и/или на результатах небольших исследований, ретроспективных анализов, регистров.
    а или на результатах больших, тщательно спланированных испытаний, когда речь идёт о методах диагностики.

     
 

Вернуться к оглавлению

Этиология и патогенез

  • Общие положения

    Наиболее часто причиной и источником эмболизации ветвей лёгочной артерии является тромб, возникший при флеботромбозе в бассейне нижней полой вены (90%) или в правых отделах сердца (при сердечной недостаточности с дилатацией правого желудочка, у больных мерцательной аритмией) (см. источники эмболии рис.5 ).

    Состав и морфология венозных тромбов (потенциальных эмболов) меняется с течением времени. Вскоре после образования происходит ретракция кровяных сгустков: нити фибрина прочно оплетают сгусток и из него выжимается плазма. После такого отжимания и механической компрессии, сгустки теряют около 90% исходного содержания плазминогена и становятся резистентными к тромболитической терапии [20].

    Нередко в лёгочном русле тромбоэмбол разделяется на более мелкие части, что сопровождается обтурацией множества лёгочных сосудов. Наиболее характерная локализация тромбоэмболов – нижние доли лёгких, особенно правого [62].

    Попадание эмбола в лёгочную циркуляцию вызывает обструкцию сосуда, что приводит к гемодинамическим и респираторным нарушениям.

    Патогенез ТЭЛА (изменения со стороны сердца, лёгочных сосудов, паренхимы лёгких, плевры) складывается из прямых последствий артериальной обструкции и комплекса запускаемых при этом клеточных, гуморальных и рефлекторных реакций. На реализацию тех или иных звеньев патогенеза в каждом конкретном случае оказывает влияние множество факторов (размер, происхождение и «возраст» тромбоэмбола, рецидивирование, резервы внутренней фибринолитической системы, исходное состояние лёгких и сердца, сопутствующие заболевания, лечебные мероприятия, прошедшее с момента эмболии время и др.) [20, 31]. Кроме того, совершенно необходимо понимать, что ТЭЛА – быстро развивающееся динамическое заболевание с непрерывно меняющимися функциональными, клиническими, радиологическими и лабораторными данными. Этим отчасти объясняются сложности диагностики. Интерпретация результатов диагностических тестов и принятие обоснованных решений невозможно без знания патогенеза и естественного течения лёгочной эмболии (рисунок 3) [20].

    Рисунок 3. Патофизиология и варианты естественного течения ТЭЛА [20].

     
  • Этиология (факторы риска)

    Выдающийся патологоанатом XIX в. Рудольф Вирхов первым показал, что кровяные сгустки в лёгочной артерии происходят из венозных тромбов. Он писал: «Более или менее крупные фрагменты, оторвавшиеся от мягких тромбов, с током крови заносятся в далеко расположенные сосуды. Так развивается очень частый процесс, который я назвал “эмболия”» [26].

    • Каскад свёртывания

      Процесс тромбообразования представляет собой каскад ферментативных реакций, в результате которого образуются нити фибрина, являющиеся основой тромба. К системе гемостаза помимо факторов свёртывания относятся естественные антикоагулянты, препятствующие нецелесообразному тромбообразованию, и фибринолитическая система, обеспечивающая восстановление проходимости сосудов после формирования тромбов [22].

      Подробнее

      Принципиально каскад свёртывания представляет собой цепь реакций активации проферементов или неактивных предшественников (зимогенов) в активные ферменты, что приводит к значительному ускорению реакций в следующих звеньях каскада. Каскад состоит из внешнего и внутреннего пути свёртывания. Оба пути сходятся на активации фактора X, что приводит к превращению протромбина в тромбин. Наконец, тромбин переводит фибриноген из растворимой плазменной фракции в нерастворимую форму нитей фибрина (рис. 4).

      Рисунок 4. Схема каскада коагуляции и взаимосвязь свёртывающей, противосвёртывающей, фибринолитической систем и медиаторов воспаления. Коагуляция запускается комплексом фактора VIIa с тканевым фактором (FVIIa/TF), что приводит к активации фактора X. Фактор X также может быть активирован фактором IXa с кофактором, которым является фактор VIIIa. Активированный фактор Xа вместе с фактором Va переводят протромбин (FII) в тромбин (FIIa). Затем тромбин переводит фибириноген в фибрин. Тромбин также активирует как протеин C так и факторы V и VIII через связывание с эндотелиальным тромбомодулиновым рецептором (не показано). При наличии кофактора, протеина S, активированный протеин С (aPC) протеолитически разрушает и инактивирует факторы Va и VIIIa, блокируя, таким образом, образование тромбина. Тромбин также связывает каскад коагуляции с воспалением: активирует эндотелиальные клетки, моноциты и нейтрофилы, которые при этом экспрессируют молекулы адгезии и высвобождают провоспалительные медиаторы. HK – высокомолекулярный кининоген, PK – прекаллекреин, PL – фосфолипиды, PT – протромбин.

      Начало коагуляции в венах и артериях запускается факторами VII и тканевым фактором, клеточным рецептором для активированного VII фактора (фактора VIIa). Большинство несосудистых клеток постоянно экспрессируют тканевой фактор, в то время как синтез тканевого фактора de novo может быть запущен в моноцитах. Повреждение артериальной или венозной стенки приводит к переходу тканевого фактора в кровоток. Фактор VIIa, в небольших количествах обнаруживаемый в нормальной плазме, связывается с тканевый фактором. Связавшись с тканевым фактором, он катализирует активацию фактора VII, который также связывается с тканевым фактором. Комплекс фактор VIIa/тканевой фактор активирует факторы IX и X, что приводит к образованию фактора IXa и фактора Xa, соответственно. Фактор IXa связывается с фактором VIIIa на поверхности фосфолипидной мембраны, формируя внутреннюю теназу, комплекс, который активирует фактор X. За счёт активации фактора VII по механизму обратной связи фактор Xa усиливает начавшееся тромбообразование.

      На поверхности фосфолипидной мембраны фактор Xa связывается с фактором Va, образуя протромбиназный комплекс. В составе этого комплекса фактор Xa превращает протромбин в тромбин, который, в свою очередь, диссоциирует с поверхности мембраны и превращает фибриноген в фибрин-мономер. Фибрин-момомеры полимеризуются, образуя нити фибрина, которые стабилизируются и связываются фактором XIIIa. Тромбин усиливает своё собственное образование по механизму обратной связи, активируя факторы V и VIII, кофакторы протромбиназы и внутреннего тезаного комплекса соответственно. Тромбин может также активировать фактор XI, таким образом приводя к дальнейшему образованию фактора Xa.

      Локально образовавшийся фибрина окутывает и закрепляет тромбоцитарную пробку. Комплекс факторов и кофакторов коагуляции на поверхности тромбоцитов со множеством петель обратной связи усиливают этот процесс. Всё большее количество тромбоцитов активируется, происходит их адгезия к субэндотелиальному матриксу и агрегация с другими тромбоцитами и эритроцитами, высвобождение белков из тромбоцитарных гранул, обладающих прокоагулянтной активностью, которые усиливают образование тромбина. Как только тромб достигает критического размера, он может разрушаться под действием внутренней фибринолитической системы (рис. 4), что при отрыве тромба заканчивается развитием тромбоэмболий [20].

       
    • Источники эмболии

      Тромбы, образующиеся в артериях и в венах, существенно различаются между собой. В то время как артериальные тромбы состоят в основном из тромбоцитов, венозные тромбы главным образом содержат фибрин и эритроциты. Венозные тромбозы обычно развиваются в мышечных венах голеней и на клапанах глубоких вен голени, характеризующихся медленным кровотоком [20].

      Подробнее

      Принципиально венозный тромбоз любой локализации может осложниться развитием тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА). Наиболее эмболоопасной его локализацией является бассейн нижней полой вены, с которым связано около 90% всех ТЭЛА. Чаще всего первичный тромб находится в илиокавальных сегментах или проксимальных отделах вен нижних конечностей (подколенно–бедренный сегмент). Подобная локализация венозного тромбоза осложняется ТЭЛА в 50% случаев. Венозный тромбоз с локализацией в дистальных отделах глубоких вен нижних конечностей (голень) осложняется ТЭЛА от 1 до 5% [1]. Признаки тромбоза глубоких вен (ТГВ) обнаруживают в 70% ТЭЛА, в остальных случаях, когда тромб в венах не обнаруживается, надо думать, что он оторвался полностью и весь попал в лёгкие [31].

      Редко источником эмболии служат подвздошные, почечные вены, вены верхних конечностей (в результате постановки венозных катетеров) и правые отделы сердца (мерцание предсердий, дилатация камер); в таких случаях при поиске источника следует ориентироваться на клинические проявления ТГВ [1, 31].

      Наиболее опасными для развития ТЭЛА являются «флотирующие тромбы», имеющие точку фиксации в дистальном отделе венозного русла, остальная его часть расположена свободно и на всем протяжении не связана со стенками вены, причем их протяженность может достигать 20 см. «Флотирующий тромб» обычно формируется в венах меньшего калибра, и процесс тромбообразования распространяется проксимально в более крупные: из глубоких вен голени – в подколенную вену, затем в глубокую и общую бедренную вены, из внутренней – в общую подвздошную, из общей подвздошной – в нижнюю полую вену (рис. 5) [1, 22].

      Рисунок 5. Источники тромбоэмболии и путь миграции эмбола. Эмболоопасные тромбы как правило образуются в глубоких венах нижних конечностей, зачастую — голеней. Обычно тромбообразование начинается на венозных клапанах. При распространении тромбоза выше суставной щели коленного сустава (или исходно проксимальной локализации) риск эмболии существенно возрастает. Оторвавшийся тромб (тромбоэмбол) с током крови заносится в правые отделы сердца, откуда попадает в систему лёгочной артерии.
       
    • Факторы риска венозного тромбоэмболизма (ВТЭ)

      Обсуждение патогенеза тромбоза глубоких вен (ТГВ) всегда начинается с упоминания триады Вирхова [1, 26]:

      • Застой крови

        Венозный стаз считается важным фактором, способствующим развитию лёгочной эмболии. Роль его доказана в исследованиях на больных с травмой спинного мозга и с различными формами параличей. В этих исследованиях показано, что тромбы главным образом формируются в областях с замедленным кровотоком, таких как крупные венозные коллекторы голени и бедра, клапаны и места бифуркации вен. Особенно значимо кровоток замедляется в ситуациях, когда нет физических нагрузок, например при постельном режиме или при длительных путешествиях, когда значительно снижается активность мышечно-венозной помпы и кровоток замедляется вплоть до стаза.

        Показано, что застой крови ведёт к активации свёртывающей системы, что приводит к состоянию локальной гиперкоагуляции. Кроме того, возможно повреждение эндотелия за счёт растяжения сосудистой стенки, что также способствует гиперкоагуляции. Продукты каскада свёртывания и фибринолиза также могут повреждать эндотелий, что, в свою очередь, усиливает склонность к гиперкоагуляции.

      • Повышенная склонность к свёртыванию (гиперкоагуляция)

        Риск венозного тромбоза возрастает с появлением сдвига в системе гемостаза в сторону гиперкоагуляции (преобладание активности прокоагулянтов над антикоагулянтами). Когда этот дисбаланс развивается в результате действия наследственных факторов, тромбофилическое состояние сохраняется на протяжении всей жизни. Напротив, при действии преходящих факторов, лечение необходимо только на время их действия.

        В большинстве случаев нарушения коагуляционного каскада возникают на наследственной основе. В то время как каждый генетический дефект представляет собой независимый фактор риска тромбоза, люди с несколькими видами тромбофилии имеют существенно больший риск. Достаточно высока распространённость Лейденской мутации V фактора и G20210A мутации гена протромбина, так что и комбинация этих дефектов относительно часта в общей популяции. В настоящее время диагностические возможности позволяют подтверждать наследственные аномалии системы гемостаза более чем у 50% обследованных больных венозным тромбоэмболизмом (ВТЭ).

      • Повреждение сосудистой стенки

        Повреждение сосудистой стенки представляется важным предрасполагающим к тромбозам фактором после больших операций на бедре и коленных суставах. После повреждения в системе гемостаза развивается ряд изменений, в частности повышаются уровень фактора Виллебранда и агрегационная способность тромбоцитов, что далее способствует тромбозам [20].


      Поскольку развитию ТЭЛА предшествует ТГВ, факторы риска последнего (то есть факторы, реализующие триаду Вирхова) распространяются и на ТЭЛА [31]. В рекомендациях Европейского Общества Кардиологов (ЕОК) по диагностике и лечению ТЭЛА за 2008 приводятся следующие факторы, предрасполагающие к развитию ВТЭ (факторы риска – табл. 11). У большинства больных имеется более одного фактора риска.

      Таблица 11. Факторы, предрасполагающие к венозному тромбоэмболизму (ЕОК, 2008) [36, 41].

      Предрасполагающие факторы Связанные с состоянием пациента (достаточно длительно существующие) Ситуационно-обусловленные
      Сильные предрасполагающие факторы (относительный риск >10)
      Переломы нижних конечностей (костей голени, бедренной кости)  
      Протезирование тазобедренных или коленных суставов  
      Большие хирургические операции  
      Тяжёлые травмы  
      Повреждение спинного мозга  
       
      Предрасполагающие факторы средней силы (относительные риск 2-9)
      Артроскопические операции на коленном суставе  
      Венозные катетеры  
      Химиотерапия  
      Хроническая сердечная или дыхательная недостаточность  
      Заместительная гормональная терапия  
      Злокачественные новообразования  
      Приём пероральных контрацептивов  
      Инсульты с развитием параличей  
      Послеродовый период  
      Предшествующие эпизоды ВТЭ  
      Наследственные тромбофилии  
       
      Слабые предрасполагающие факторы (относительный риск < 1)
      Постельный режим более 3 дней  
      Длительное пребывание в положении сидя (например, в самолёте, в машине)  
      Возраст (с возрастом риск повышается)  
      Лапароскопические операции (например, холецистэктомия)  
      Ожирение  
      Беременность  
      Варикозная болезнь  

       
    • Факторы риска венозного тромбоэмболизма и триада Вирхова

      Анализируя факторы риска тромбоза, легко убедиться, что каждый из них связан с одним или несколькими компонентами триады Вирхова (таблица 12).

      Таблица 12. Соотнесение факторов риска ВТЭ с компонентами триады Вирхова [26]

      Факторы риска Стаз Гиперкоагуляция Травма
      ТГВ в анамнезе    
      Большие хирургические операции  
      Рак  
      Ожирение    
      Травма    
      Переломы (бедра или костей голени)  
      Беременность  
      Инфаркт миокарда    
      Застойная сердечная недостаточность    
      Инсульт    
      Приём эстрогенов    
      Длительная иммобилизация    
      Ожоги    


      Поиск факторов риска проводится не только с диагностической целью (их выявление важно при сборе анамнеза и учитывается при оценке клинической вероятности диагноза), но и для подбора адекватных профилактических мер (см. раздел « профилактика ВТЭ »). В ряде случаев необходимы повторные обследования [31].

       
    • Первичный, вторичный и идиопатический венозный тромбоэмболизм (ВТЭ)

      В зависимости от выявляемых факторов риска и потенциальных причин, ТЭЛА может быть разделена на вторичную (наличие приобретённых факторов риска), первичную (наличие наследственных факторов риска) и идиопатическую (нет выявляемых факторов риска) формы [20].

      • Наследственные факторы риска (первичные).
        • Лейденская мутация фактора V.
        • Мутация гена протромбина G20210A.
        • Дефицит протеина S.
        • Дефицит протеина C.
        • Дефицит антитромбина III.
        • Дефицит гепарин-кофактора II.
        • Дефицит плазминогена.
        • Дефицит тканевого активатора плазминогена.
        • Повышение уровня ингибитора активатора плазминогена.
        • Повышение прокоагулятной активности фактора VIII.
        • Дисфибриногенемия.
        • Первичная гипергомоцистеинемия.
      • Приобретённые факторы риска (вторичные).
        • Травмы, длительная иммобилизация.
        • Оперативные вмешательства в течение последних трёх месяцев (в первую очередь большая абдоминальная хирургия, операции на печени, на органах таза и ортопедические операции на тазобедренном и коленном суставах).
        • Инсульт , ПараличПаралич (paralysis; греч. παράλῠσις –расслабление, паралич) – то же, что и плегия (от греч. plege удар, поражение), полное отсутствие активных произвольных движений вследствие нарушения иннервации мышц. Выделяют спастический (центральный) и вялый (периферический) паралич. Центральный паралич связан с поражением центральных двигательных нейронов, тела которых залегают в моторной зоне коры головного мозга, а аксоны следуют через внутреннюю капсулу и пирамидный тракт к передним рогам спинного мозга. Клинически характеризуется спастичностью (повышением мышечного тонуса), гиперрефлексией, клонусами, патологическими пирамидными рефлексами, синкинезиями с преимущественным вовлечением разгибателей в руках и сгибателей в ногах. Вялый (периферический) паралич связан с поражением периферических двигательных нейронов, тела которых залегают в передних рогах спинного мозга, а аксоны следуют в составе корешков, нервов, сплетений к мышцам. Клинически проявляется мышечной гипотонией и гипотрофией, гипорефлексией, фасцикуляциями. Смотрите также статью Движения и их нарушения . конечностей.
        • ТГВ в анамнезе.
        • Злокачественные опухоли (особенно рак поджелудочной и предстательной желёз, метастазы опухолей).
        • Ожирение.
        • Курение табака.
        • Заболевания сердечно-сосудистой системы: пролапс митрального клапана, клапанные пороки сердца с преобладанием недостаточности, протезы клапанов, сердечная недостаточность , аортокоронарное шунтирование, операции на аорте, артериальная гипертония .
        • Лекарства: приём пероральных контрацептивов, гормон-заместительная терапия, андрогены.
        • Беременность, роды и послеродовый период.
        • Вторичная гипергомоцистеинемия.
        • Антифосфолипидный синдром («волчаночный антикоагулянт»).
        • Сахарный диабет.
        • Миелопролиферативные заболевания (эритремия, эссенциальный тромбоцитоз).
        • Острый промиелоцитарный лейкоз.
        • Выраженный лейкоцитоз при остром лейкозе.
        • Нефротический синдром.
        • Воспалительные заболевания кишечника.
        • Серповидно-клеточная анемия, талассемия, гипертриглицеридемия.
        • Инфекции, особенно сепсис, вызванный грамотрицательными бактериями.
        • Васкулиты.
        • Возраст старше 40 лет.

      • Вторичные тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА)
         
      • Первичные тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА)
         
      • Идиопатическая форма ВТЭ

        Даже после тщательного сбора анамнеза и обследования, у ряда пациентов не удаётся найти факторы риска. Эта форма ВТЭ называется идиопатической [20, 31, 47].

         
       
     
  • Основные звенья патогенеза ТЭЛА
    • Гемодинамические нарушения

      Генерализованный спазм лёгочных сосудов; повышение лёгочного сосудистого сопротивления; острое развитие лёгочной гипертензии, острого лёгочного сердца (острая перегрузка и дилатация правых отделов сердца). Характерны: падение сердечного выброса, тахикардия, глубокая системная артериальная гипотензия; присоединение левожелудочковой недостаточности (массивная или рецидивирующая ТЭЛА) [62] – таблица 13.

      Таблица 13. Гемодинамические нарушения при ТЭЛА [28].

      Изменения гемодинамики Патофизиологические механизмы
      A. Изменения лёгочной гемодинамики.
      Прекапиллярная гипертензия Редукция сосудистого ложа
      Бронхоконстрикция
      Спазм артериол
      Развитие сосудистых коллатералей Артериальные бронхо-лёгочные анастомозы
      Лёгочные артерио-венозные шунты
      Изменения кровотока Перераспределение кровотока
      Реперфузия (вследствие лизиса эмболов)
      B. Изменения системной гемодинамики и сердечной деятельности
      Артериальная гипотензия Падение сердечного выброса
      Тахикардия Падение сердечного выброса
      Перегрузка и дилатация ПЖ Лёгочная гипертензия
      Повышение центрального венозного давления Повышение давления в правом предсердии
      Изменения геометрии левого желудочка Смещение межжелудочковой перегородки в полость левого желудочка
      C. Нарушения коронарного кровотока
      Снижение транскоронарного градиента давления Снижение давления в аорте
      Повышение давления в правом желудочке
      Ухудшение перфузии миокарда  
      Относительная гипоперфузия субэндокардиальных отделов правого желудочка  

       
    • Респираторные нарушения
      • Шунтирование значительного объёма крови через артерио-венозные анастомозы (главный механизм нарушения газообмена), что приводит к выраженной гипоксемии.
      • Бронхоспазм (рефлекторный механизм, воздействие высвобождаемых из тромба медиаторов), углубление альвеолярной гиповентиляции, гипоксемии – формирование обструктивного синдрома (сопровождается нарушением распределения вентиляционно-перфузионных отношений в лёгких V/Q).
      • Влияние на юкстакапиллярные рецепторы – увеличение объёма альвеолярной вентиляции и резкое снижение PaCO 2 (гипокапния) → углубление бронхоспазма.
      • Гиперкапния (повышение PaCO 2 ) возможна в крайне тяжёлых случаях, вследствие отёка лёгких [62] – таблица 14.

      Таблица 14. Респираторные нарушения при ТЭЛА [28].

      Респираторные нарушения Патофизиологические механизмы
      A. Изменения динамики дыхания
      Гипервентиляция Артериальная лёгочная гипертензия
      Снижение податливости лёгких
      Ателектазы
      Повышение бронхиального сопротивления Локальная гипокапния
      Действие медиаторов
      B. Изменения альвеолярной вентиляции
      Альвеолярная гипервентиляция (приводит к развитию гипокапнии и алкалоза) или относительная альвеолярная гиповентиляция.
      C. Изменения механики дыхания
      Снижение динамической податливости Уменьшение количества сурфактанта
      Ателектазы
      Бронхоконстрикция
      D. Изменения диффузионной способности лёгких
      Уменьшение кровенаполнения капилляров Механическая обструкция и артериолоспазм
      Ухудшение проницаемости альвеоло-капиллярной мембраны Локальный отёк лёгких
      E. Нарушение вентиляционно-перфузионных отношений

      В результате этих изменений при ТЭЛА развиваются синдромы острого лёгочного сердца и острой дыхательной недостаточности.

       
    • Узловые моменты патогенеза
      • Подавление выработки сурфактанта с локальными респираторными нарушениями в виде возникновения ателектаза или бронхоспазма с эмфиземой лёгких.
      • Несоовтетствие вентиляционно-перфузионных отношений: возникновение перфузионного дефицита с гипоксемией (в норме V/Q = 1, при ТЭЛА V/Q < 1), гипервентиляции с гипокапнией.
      • Гипертензия в системе лёгочной артерии на основе анатомической окклюзии сосуда, рефлекторных и гуморальных механизмов спазма артериол вследствие воздействия биологически активных веществ (медиаторов), выделяемых из тромбоэмбола, с развитием синдрома острого и подострого лёгочного сердца.
      • Уменьшение сердечного выброса с падением артериального давления в системе большого круга кровообращения при повышении общего периферического сосудистого сопротивления.
      • Развитие осложнений: инфаркта лёгкого, плеврита, пневмонии, сердечной недостаточности и других.
      • Формирование посттромбоэмболического пневмосклероза с синдромом хронического лёгочного сердца, дыхательной и сердечной недостаточности.
       
    • Основные факторы, влияющие на патогенез и естественное течение ТЭЛА

      В малом круге кровообращения небольшие рыхлые эмболы быстро лизируются плазмином, и кровоток полностью восстанавливается. Иная картина наблюдается, если произошла эмболия лёгочных сосудов старыми, плотными тромбами, массивными тромботическими массами, быстрый лизис которых невозможен. Неизбежно возникает окклюзия лёгочной артерии тромбоэмболами, частично или полностью блокирующими кровоток в малом круге кровообращения.

      Примерно треть больных, страдающих поражением мелких ветвей лёгочной артерии, переносят неблагоприятный вариант патогенеза – «подрастание» тромба. Оно происходит от периферии к центру. В процесс тромбирования вовлекаются как смежные ветви, так и первоначально поражённый участок артерии. Клинически это проявляется эпизодами повторных эмболий, заболевание приобретает рецидивирующий характер с формированием хронического лёгочного сердца [62].

      • Эндогенный фибринолиз
         
      • Рецидивирование
         
      • Влияние сопутствующей и фоновой патологии
         
       
    • Патологические изменения сердечно-сосудистой системы при ТЭЛА
      • Лёгочная гипертензия
         
      • Сердечная недостаточность
         
      • Шок
         
       
    • Респираторные нарушения при ТЭЛА
      • Инфаркт лёгкого
         
      • Кровоизлияние в альвеолы (неполный инфаркт лёгкого)
         
      • Бронхоспазм
         
      • Отёк лёгких при острой ТЭЛА
         
      • Отёк лёгких при хронической ТЭЛА
         
      • Реперфузионный отёк лёгких
         
      • Нарушение состава фосфолипидов сурфактанта
         
      • Ателектаз
         
      • Нарушение газообмена в лёгких
         
      • Плевральный выпот при ТЭЛА
         
       
    • Роль воспаления в патогенезе ВТЭ

      Тромбоз запускает воспалительно-прокоагулянтный каскад, что приводит к повреждению венозной стенки. Процесс рассасывания тромба аналогичен таковому при заживлении ран: лейкоцитарная инфильтрация с возможным исходом в фиброз венозной стенки.

      Медиаторами этого процесса являются провоспалительные цитокины, такие как ФНО-α, ИЛ-1β (из клеток повреждённой вены и местных лейкоцитов), которые способствуют дальнейшей активации лейкоцитов, стимулируют высвобождение хемотаксических факторов, усиливают тромбоз и повышают экспрессию клеточных молекул адгезии. Кроме того, тромбин действует как провоспалительный медиатор, который не только усиливает коагуляционный каскад, но также стимулирует прокоагулянтный потенциал эндотелиальных клеток с повышением экспрессии молекул клеточной адгезии и высвобождением медиаторов.

      Молекулы клеточной адгезии, Р- и Е- селектины и ICAM-1 – ключевые факторы, способствующие адгезии и миграции лейкоцитов соответственно. Эмиграция лейкоцитов в сосудистую стенку сопровождается высвобождением цитотоксических воспалительных медиаторов, которые повреждают сосуд.

      Воспалительный процесс напрямую задействован в патогенезе ТЭЛА. Так, повышение проницаемости лёгочных капилляров является следствием воздействия воспалительных медиаторов. Воспаление также играет роль в нарушении газообмена и в развитии бронхоспазма.

      • Клетки воспаления
         
      • Тромбин
         
      • Высвобождение липидных медиаторов
         
      • Высвобождение цитокинов
         
      • Роль молекул адгезии
         
       
    • Естественное течение венозного тромбоэмболизма (ВТЭ)

      Первые данные относительно естественного течения ВТЭ были опубликованы в 1960-х годах, в основу их легли материалы отделений ортопедической хирургии. Было показано, что ВТЭ начинается с тромбоза глубоких вен (ТГВ) уже во время оперативного вмешательства в 30% случаев. У трети больных в течение нескольких дней тромбы спонтанно лизируются, ещё в 40% они не прогрессируют. Однако у 25% больных образовавшиеся тромбы распространяются в проксимальные вены и обусловливают развитие ТЭЛА.

      С тех пор представления о естественном течении ВТЭ изменились. Показано, что в общей хирургии ТГВ формируется реже, чем при ортопедических операциях. Риск его развития наиболее высок в первые две недели после оперативного вмешательства, хотя сохраняется в течение 2-3 месяцев. Антитромботическая профилактика значительно снижает частоту периоперационного ВТЭ: чем дольше проводится профилактика, тем меньше риск.

      Хотя основные данные по естественному течению ТЭЛА получены при изучении материалов хирургических отделений, не следует забывать, что от 50 до 70% клинически явных эпизодов ВТЭ и 70-80% летальных ТЭЛА приходится на нехирургических больных [96].

      Преобладают бессимптомные формы заболевания. H. Bounameaux (1999 г.) считает, что на 1000 венозных тромбозов только 100 имеют какие-либо клинические проявления; из них у 60 пациентов разовьется ТЭЛА, но только в 10 случаях она будет иметь клинические признаки) [46].

      Клинически манифестное течение ТГВ обусловлено обычно проксимальными тромбами. В 40-50% таких случаев развивается ТЭЛА, часто бессимптомная. Бессимптомная ТЭЛА вообще не редкость в послеоперационном периоде, особенно при бессимптомном течении ТГВ у больных, которым не проводится профилактика.

      ТЭЛА развивается через 3-7 дней после начала ТГВ. В 10% ТЭЛА заканчивается летально в течение часа от появления симптомов, в большинстве таких случаев клинический диагноз устанавливается неверно. Более 90% всех смертельных исходов приходится на больных, не получавших лечения. Нередко летальной ТЭЛА предшествуют «малые» эпизоды ТЭЛА, которые остаются нераспознанными. В целом анатомически большие эмболы представляют большую опасность, чем маленькие. В редких случаях, тем не менее, эмболия мелких периферических ветвей лёгочной артерии при проходимом главном русле может проявиться тяжёлой симптоматикой и даже привести к внезапной смерти. Любую ТЭЛА следует рассматривать как потенциально опасную, поскольку при этом состоянии возможно рецидивирование, какой бы ни была клиническая тяжесть первого эпизода.

      Шок или гипотония в качестве первых признаков ТЭЛА отмечается в 5-10%. В 50% случаев больные остаются гемодинамически стабильны, однако отмечаются признаки дисфункции или повреждения правого желудочка, что ухудшает прогноз .

      В подострой фазе ТЭЛА прогноз в значительной степени зависит от возможности лизиса сгустка и восстановления кровотока в лёгочной артерии и системе глубоких вен. Это определяется рядом факторов, таких как существующая сопутствующая тромбофилия, адекватность антикоагулянтной терапии, наличие постоянных факторов риска. Полное растворение тромбоэмболов в лёгочной артерии отмечается у 2/3 больных.

      У некоторых пациентов, обследовавшихся по поводу одышки или хронической правожелудочковой недостаточности, была обнаружена тяжёлая лёгочная гипертензия, обусловленная бессимптомными повторными ТЭЛА. Такое течение хронической посстромбоэмболической лёгочной гипертензии отчётливо прослеживается после острой ТЭЛА у части больных и без лечения обычно приводит к смертельному исходу в течение 2-3 лет с момента первичной диагностики. При лечении ТЭЛА хроническая посттромбоэмболическая лёгочная гипертензия формируется в 0.5-5%.

      Существует значительный риск повторной ТЭЛА, особенно в течение 4-6 недель. Этот риск значительно увеличивается при отсутствии антикоагулянтной терапии. Если не проводится антикоагулянтная профилактика, риск рецидива ВТЭ в течение 3 месяцев составляет 50%. Среди больных, принимающих профилактические дозы антикоагулянтов в течение 3-12 месяцев, при наблюдении в течение 4.5 лет риск фатальной ТЭЛА составлял ежегодно 0.2-0.4%. Частота рецидивирования ВТЭ не зависит от исходной его манифестации (ТГВ или ТЭЛА). При идиопатической форме распространённость рецидивов выше. Риск летальной ТЭЛА выше в случаях, когда первый эпизод ВТЭ проявился изолированным ТГВ [26, 28, 38, 41, 52].

       
     
 

Вернуться к оглавлению

Клиника и осложнения

Лёгочные эмболии даже весьма опытными клиницистами просматриваются более чем в половине случаев. Частично это объясняется скрытым течением тех патологических процессов, которые обычно являются основными источниками лёгочных эмболий (ТГВ, внутриполостные тромбы правого сердца) [65]. Трудности правильной прижизненной диагностики ТЭЛА обусловлены также многообразием клинических проявлений этого заболевания [67].

  • Клиническая картина тромбоза глубоких вен (ТГВ)

    Источником эмболов при ТЭЛА почти всегда являются вены, особенно нижних конечностей. Заподозрить ТГВ можно при наличии следующей клинической симптоматики [51, 62, 63]:

    • Cпонтанная боль в стопе и голени, усиливающаяся при ходьбе.
    • Возникновение боли в икроножных мышцах, особенно при тыльном сгибании стопы (симптом Хоманса), при передне-заднем сжимании голени (икроножных мышц; симптом Мозеса).
    • Локальная болезненность вен.
    • Изменение цвета кожных покровов.
    • Болезненность по ходу сосудистого пучка.
    • Видимый отёк голени и стопы или обнаружение асимметрии окружности голени и бёдер (более 1,5 см). При подозрении на ТЭЛА с целью выявления асимметричного отёка обязательно производится измерение окружности голеней (на 10 см ниже коленных чашечек) и бёдер (на 15-20 см выше коленных чашечек).

    Однако в половине случаев флеботромбозы бессимптомны [64]. Развитие клинической картины ТГВ зависит от протяжённости тромбоза, степени окклюзии и наличия воспаления. Большинство клинически явных венозных тромбозов начинается с тромбоза глубоких вен голени, но клиническая картина появляется только при распространении тромбоза на проксимальные вены [63]. В качестве причины бессимптомности флеботромбоза прежде всего следует отметить возможность неполной обтурации тромбированной вены. Другой причиной может быть несущественное влияние тромбированной вены на отток крови, например, при изолированном тромбозе глубокой вены берда. Наконец, возможно тромбирование одной из удвоенных поверхностных бедренных или подколенных вен (рисунок 6) [64].

    Рисунок 6. Причины бессимптомности течения ТГВ. A. Бессимптомный тромбоз бедренной и наружной подкожной вен: 1 – нижняя полая вена; 2 – правая общая подвздошная вена; 3 – наружная подвздошная вена; 4 – внутренняя подвздошная вена; 5 – тромб, не обтурирующий просвета; 6 – бедренная вена. B. Бессимптомный тромбоз внутренней подвздошной и глубокой вены бедра: 1 – тромб в просвете правой внутренней подвздошной вены; 2 – тромб, флотирующий в просвете глубокой вены правого бедра; 3 – глубокая вена правого бедра. C. Бессимптомный тромбоз одной из удвоенных бедренных вен: 1 – наружная подвздошная вена; 2 – большая подкожная вена; 3 – глубокая вена бедра; 4 – одна из удвоенных бедренных вен; 5 – тромб в просвете одной из удвоенных бедренных вен; 6 – подколенная вена [64].

     
  • Клиническая картина тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА)
    • Симптомы ТЭЛА

      Опорными жалобами, заставляющими внести ТЭЛА в дифференциально-диагностический ряд, являются одышка, болевой синдром (боли в грудной клетке различного характера, а порой – абдоминальные), частое сердцебиение. Часто отмечается падение артериального давления (возможно, с потерей сознания). К другим симптомам относятся кашель, кровохарканье, субфебрилитет, симптомы нарушения мозгового кровоснабжения и полиорганной недостаточности.

      • Одышка

        Одышка носит главным образом инспираторный характер (больной, словно рыба, «ловит воздух» ртом). Для неё свойственны внезапное развитие, синхронное с попаданиеем эмбола в лёгочную артерию, а также вариабельность тяжести дыхательной недостаточности.

        У больных ТЭЛА одышка тихая (без дистантных хрипов), не зависит от положения тела. Больные лежат – ортопноэ нехарактерно! (Положение ортопноэ принимают больные, у которых до ТЭЛА уже имелась, либо присоединилась левожелудочковая сердечная недостаточность).

        Элемент бронхоспазма может дополнять клиническую картину у любого больного, а не только у страдающего хронической патологией респираторного тракта.

        Если одышку невозможно связать с уже существующей патологией, либо она носит угрожающий своим нарастанием характер (в виде приступа удушья), то есть ничем определённым не может быть мотивирована, то подозрение на ТЭЛА вполне обоснованно.

      • Артериальная гипотония

        Другим отправным симптомом является обнаруженная у пациента артериальная гипотония, тем более, если тенденция к её возникновению ранее не наблюдалась.

        Особенности гипотонии при ТЭЛА: вариабельность глубины от незначительного снижения АД до степени шока; параллельно артериальной гипотонии повышается центральное венозное давление (в это время можно уловить набухание шейных вен, либо заметить их пульсацию).

        Не всегда имеется прямая зависимость тяжести гипотонии от калибра поражённого сосуда (см. раздел «патогенез» – «патологические изменения сердечно-сосудистой системы при ТЭЛА» – «сердечная недостаточность» ).

      • Тахикардия

        Как уже упоминалось, тахикардия – облигатный симптом ТЭЛА. Степень выраженности синусовой тахикардии зависит от тяжести поражения лёгочной артерии. Но стоит учесть, что постоянство этого неспецифического симптома становится ценным вкладом в диагностику только в сочетании с другими проявлениями.

      • Болевой синдром

        Болевой синдром вносит маскирующий момент, что требует проведения дифференциальной диагностики, без которой он может дезориентировать врача и быть причиной потери времени и выбора неверной тактики.

        На боли в грудной клетке чаще всех жалуются пациенты молодого возраста, до сих пор не страдавшие кардиореспираторной патологией. Как правило, этот контингент формируют больные, перенесшие операции, травмы. Обращает на себя внимание внезапность появления этого симптома. Обычно боль не имеет чёткой локализации, хотя бывает достаточно интенсивна.

        Боль может носить коронароподобный характер, не отличаясь своим проявлением от болевого синдрома при стенокардии, и возникать в начале ТЭЛА, напоминая клинически инфаркт миокарда (клинические случаи 5 , 8 ). Считается, что в генезе такого болевого синдрома играет роль резкое расширение устья лёгочной артерии при её массивной окклюзии тромботическими массами.

        Название другого варианта болевого синдрома, лёгочно-плеврального, несёт в себе объяснение его генеза – поражение плевры в процессе развития инфаркта лёгкого или инфаркт-пневмонии. Больных беспокоит резкая боль, усиливающаяся при дыхании (особенно глубоком), кашле, перемене положения тела ( клинический случай 7 ).

        В случае вовлечения диафрагмальной плевры формируется абдоминальный вариант болевого синдрома. В его генезе может участвовать также острое набухание печени, отёк стенки и ложа желчного пузыря (за счёт развития правожелудочковой сердечной недостаточности). У этих больных болевой синдром идентичен проявлениям печёночной колики (приступообразные боли в правом подреберье, нередко с рвотой, стойкой икотой, иктеричностью склер и кожи), может сопровождаться парезом кишечника. У некоторых больных отмечаются симптомы раздражения брюшины (клинический случай 6). Пациенты не всегда чётко локализуют боль. Это объясняется разными причинами: тяжестью состояния, различным порогом болевой чувствительности, сочетанным вариантом болевого синдрома (смешанный вариант) [62].

      • Слабость

        У больных, страдающих ТЭЛА, обычно развивается общая слабость, которая является проявлением сердечно-сосудистой недостаточности. Она может также наблюдаться при развитии инфаркт-пневмонии и плеврита и являться следствием интоксикации. Кроме того, общая слабость может быть основным клиническим признаком при окклюзии мелких ветвей лёгочной артерии [63].

      • Кашель

        Кашель, кровохарканье, субфебрилитет, а также синдром лабораторных изменений не только не специфичны, но и не являются обязательными, их наличие и выраженность зависят во многом от тяжести поражения. Среди них, пожалуй, лишь кашель встречается довольно часто. Однако кашель и откашливание мокроты – поздние симптомы, появляются через несколько дней после возникновения ТЭЛА [62].

      • Кровохарканье

        Кровохарканью обычно придаётся большое значение в диагностике ТЭЛА. Но этот признак не является ранним: она появляется на 2-3 сутки ТЭЛА и встречается лишь у 30% больных вследствие развития инфаркта лёгкого (см. также раздел «патогенез» - «респираторные нарушения при ТЭЛА» и клинический случай 7 ). Кровохарканье редко бывает массивным, часто наблюдается лишь примесь крови в виде прожилок или мелких сгустков [63].

      • Проявления полиорганной недостаточности

        Проявлением ишемии и гипоксии органов являются появление церебрального (чаще у пожилых; потеря сознания, судороги и парезы) и почечного синдромов (анурия, чаще после выведения больного ТЭЛА из шока) [62].


      К сожалению, симптомы ТЭЛА не обладают ни высокой чувствительностью, ни специфичностью. В таблице 15 приведена распространённость наиболее характерных симптомов и данных физикального обследования у больных, поступивших с подозрением на ТЭЛА, в зависимости от заключительного диагноза. Очевидно, что ТЭЛА не является единственной возможной причиной перечисленных симптомов, и ни один симптом не встречается при ТЭЛА в 100% случаев.

      Таблица 15. Частота симптомов и признаков у больных, поступивших с подозрением на ТЭЛА, в соответствии с заключительным диагнозом [41].

        Диагноз ТЭЛА подтверждён (219 пациентов) ТЭЛА исключена (546 пациентов)
      Симптомы:
      Одышка 80% 59%
      Боль в грудной клетке (плевральная) 52% 43%
      Загрудинная боль 12% 8%
      Кашель 20% 25%
      Кровохарканье 11% 7%
      Потеря сознания 19% 11%
           
      Объективные признаки:
      Тахипноэ (ЧДД≥20/мин) 70% 68%
      Тахикардия (ЧСС>100/мин) 26% 23%
      Признаки ТГВ 15% 10%
      Лихорадка (> 38,5ºC) 7% 17%
      Цианоз 11% 9%

       
    • Клинические формы ТЭЛА

      Клинические проявления и физикальные данные при ТЭЛА определяются патофизиологическими последствиями обструкции лёгочных сосудов Нелишне напомнить, что анатомический объём обструкции лёгочной артерии может не соответствовать функциональным последствиям (особенно при наличии сопутствующих сердечно-сосудистых и лёгочных заболеваний) из-за развития спазма лёгочных артериол, (см. «патогенез» – «патологические изменения сердечно-сосудистой системы при ТЭЛА» - «лёгочная гипертензия» ). С этих позиций «большим» ТЭЛА будут соответствовать комбинации размера эмболов и функционального состояния сердца и лёгких, приводящие к значимому нарушению гемодинамики [20]. Так, эмболия мелких ветвей легочной артерии может протекать с клинически хорошо очерченными проявлениями инфаркта легкого, интенсивными плевральными болями, признаками дыхательной недостаточности и артериальной гипотонии, тогда как отдельные случаи массивной ТЭЛА могут проявляться только умеренно выраженной одышкой и тахикардией [51].

      Таблица 5. Комбинированная классификация ТЭЛА, учитывающая вариант течения и массивность поражения сосудистого русла [31].

      Вариант ТЭЛА Анамнез Объём обструкции ЛА% Клиническая манифестация Типичное давление
      PAP RAP
      Острая немассивная Короткий, внезапное начало < 50 Одышка, возможно в сочетании с плевральными болями и кровохарканьем Нормальное Нормальное
      Острая Массивная Короткий, внезапное начало > 50 Правожелудочковая недостаточность, возможна нестабильность гемодинамики и потеря сознания 45/20 12
      Подострая массивная Несколько недель > 50 Одышка и правожелудочковая недостаточность 70/35 8
      PAP, давление в лёгочной артерии; RAP, среднее давление в правом предсердии.

      • Острая массивная ТЭЛА
         
      • Подострая массивная ТЭЛА
         
      • Острая немассивная ТЭЛА
         
       
    • Клинические синдромы при ТЭЛА
      • Острейшее (молниеносное) течение

        В острейших или молниеносных случаях смерть наступает в течение нескольких минут. У послеоперационных больных это происходит чаще всего после первого вставания с постели, и обычно при этом возникает полная закупорка основного ствола лёгочной артерии [67]. Больные громко вскрикивают, тут же теряют сознание: прекращается дыхание и сердечная деятельность [66]. Быстрота течения заболевания не позволяет произвести какие-либо дополнительные исследования. Трудности диагностики усугубляются ещё и тем, что больные чаще всего погибают до осмотра врача и диагноз устанавливается на основании опроса дежурных сестёр или больных [67] (клинические случаи 3 и 4).

        (В статье Е. Б. Кривчикова [67] приводится описание следующих клинических наблюдений. Больной М., 78 лет, оперирован в урологическом отделении: двухсторонняя энуклеация паренхимы яичек по поводу рака предстательной железы. На второй день привстал с постели, потерял сознание и в течение 10 минут умер. На секции – тромбоэмболия главного ствола и ветвей лёгочной артерии. Больная К., 60 лет, находилась на обследовании в онкологическом отделении с предположительным диагнозом фибромиомы матки. В плане подготовки к операции была поставлена очистительная клизма. Во время этой процедуры больная внезапно потеряла сознание и через несколько минут умерла. На секции – аденокарцинома яичника с прорастанием в матку и карциноматозом брюшины, тромбоэмболия лёгочной артерии).

         
      • Острое течение

        При остром течении наиболее частыми клиническими синдромами являются [66]:

        • Острая сосудистая (шок, коллапс) или острая сердечно-сосудистая (кардиогенный коллапс) недостаточность

          Патогенез острой сосудистой недостаточности при ТЭЛА сложен. Этим, по-видимому, объясняются и расхождения в терминологии, существующие в определении этой недостаточности. Одни авторы расценивают её как шок, другие говорят о циркуляторном периферическом коллапсе, третьи называют её кардиогенным шоком. В происхождении острой сосудистой недостаточности при ТЭЛА действительно играют роль несколько факторов, преобладающих в том или другом случае (см. «патогенез» – «патологические изменения сердечно-сосудистой системы при ТЭЛА» – «сердечная недостаточность»). Это, во-первых, нервнорефлекторный фактор, обусловленный раздражением эмболом стенки сосуда с заложенными в ней рецепторами, во-вторых, гемодинамический фактор, связанный с уменьшением притока к левому сердцу и резким уменьшением сердечного дебита, сочетающимся с падением (или недостаточным компенсаторным повышением) периферического сопротивления; в-третьих, кардиогенный фактор, связанный с ослаблением сократительной функции миокарда на почве гипоксии вследствие недостаточности кровоснабжения сердца, ведущий к дальнейшему падению систолического и пульсового давления и создающий порочный круг, чем и объясняются стойкость и рецидивирующее течение сердечно-сосудистого коллапса при эмболии лёгочной артерии [65, 66].

        • Острая коронарная недостаточность

          Боли стенокардитического характера и ишемические изменения ЭКГ, обусловленные резким уменьшением кровенаполнения венечных артерий вследствие падения притока крови к левому сердцу и падения давления в аорте, а также в результате повышения давления в полостях правого сердца, затрудняющего доступ крови в систему правой венечной артерии и препятствующего оттоку крови по тебезиевым и коронарным венам. Нарушения венечного кровообращения при лёгочной эмболии приводят к развитию в сердечной мышце ишемических, дистрофических и некротических изменений, преимущественно в субэндокардиальных зонах вплоть до возникновения мелкофокусного инфаркта миокарда. Загрудинные боли, по-видимому, могут обусловливаться и острым растяжением начального отдела лёгочной артерии с раздражением заложенных в её стенке нервных рецепторов, аналогично аорталгии при растяжении аорты [65, 66].

        • Острый асфиктический синдром

          Не менее сложен и патогенез асфиктического синдрома, нередко развивающегося в первые моменты после закупорки и сочетающегося с кардио-васкулярным коллапсом и церебральными нарушениями. В происхождении его следует учитывать также несколько факторов:

          • Нарушение внутрилёгочного кровообращения с повышением проницаемости капилляров и развитием отёка лёгких.
          • Генерализованное рефлекторное сужением бронхиального дерева, резко нарушающее бронхиальную проходимость.
          • Гипоксию (аноксию) мозговых центров, регулирующих дыхание.

          Основными проявлениями асфиктического синдрома являются резкий цианоз лица, груди, шеи, чувство удушья, одышка вначале инспираторного, затем экспираторного типа, расширение зрачков, фибриллярные сокращения различных мышечных групп, нередко непроизвольное мочеиспускание и дефекация. В дальнейшем учащённое дыхание сменяется редким или дыханием Чейн-Стокса и, наконец, наступает остановка дыхания. При сочетании одышки с ощущением недостатка воздуха и резкого цианоза с загрудинными болями (иногда иррадиирующими в обе руки), чувством страха смерти (реже кровохарканьем) можно говорить о синдроме «пульмональной жабы» [65, 66] (клинический случай 5).

          (В статье Е. С. Брусиловского и И. П. Лернер [68] приводится следующее клиническое наблюдение. Больной С., 50 лет, находившийся на постельном режиме в течение 5 месяцев, поступил в стационар с жалобами на боли в области сердца, частое сердцебиение (до 120 в минуту), повышение температуры тела до 37,2-37,3ºС на протяжении нескольких дней. Клинико-электрокардиографическая картина расценена как острая коронарная недостаточность, диагностирован микроинфаркт. Внезапно, среди кажущегося благополчия, повились загрудинные боли, резчайшая одышка, резчайший лилово-сине-чёрный цианоз и неудержимо нарастающая сердечно-сосудистая недостаточность. Через 4 часа больной погиб. На вскрытии – эмболия правой ветви лёгочной артерии, большой пристеночный тромб в месте впадения нижней полой вены в предсердие. Инфаркта миокарда не оказалось).

        • Синдром острых церебральных нарушений

          Острые церебральные нарушения при лёгочной эмболии, обусловленные гипоксией мозговой ткани (наиболее чувствительной к недостатку кислорода) или небольшими кровоизлияниями в веществе и оболочках мозга, проявляются в двух клинических вариантах. Синкопальный вариант характеризуется внезапной потерей сознания, бледностью кожных покровов, холодным липким потом, рвотой, судорогами лицевых мышц и мышц конечностей. Коматозному варианту свойственны спутанность сознания, переходящая в коматозное состояние, сужение зрачков, нарушения в рефлекторной сфере с полной утратой рефлексов по мере прогрессирования комы, Чейн-Стоксово дыхание, нарушение тазовых функций [66]. Н. С. Чекнева выделила следующие симптомы поражения ЦНС при ТЭЛА: психомоторное возбуждение; поражение менингеальных оболочек; очаговое поражение головного мозга; очаговое поражение спинного мозга; эпилептиформные приступы; полиневритический синдром; декомпенсация старого ишемического очага [63].

        • Острая почечная недостаточность

          Обусловлена падением давления в почечных сосудах со снижением клубочковой фильтрации и дистрофическими изменениями в канальцевом эпителии на почве гипоксии. Она обычно проявляется резким уменьшением диуреза (вплоть до анурии) и появлением малых уремических признаков (умеренная азотемия, хлоропения), альбуминурии и цилиндрурии [63, 65, 66].


        А также могут наблюдаться:

        • Острый абдоминальный синдром

          Боли и напряжение мышц в правом верхнем квадранте живота (или эпигастрии) вследствие острого застойного набухания печени при развитии острого лёгочного сердца или на почве рефлекторных влияний при развитии острого лёгочного сердца или на почве рефлекторных влияний при возникновении массивного инфаркта правого лёгкого с вовлечением диафрагмальной плевры. При появлении в таких случаях рвоты и лёгкой желтухи нередко ставят ошибочный диагноз острого холецистита или панкреатита [65, 68, 69] (клинический случай 6).

          (В статье Е. С. Брусиловского и И. П. Лернер [68] приводится следующее клиническое наблюдение. У 52-летней женщины появились резкие боли в груди и животе, дефанс брюшных мышц. С подозрением на «острый живот» больная доставлена в хирургическую клинику. В течение недели больная металась из-за болей, и только к концу недели появившаяся мерцательная аритмия заставила заподозрить инфаркт миокарда; произведённая ЭКГ не исключала последнего. Больная на носилках была перенесена в терапевтическую клинику, где, спустя трое суток, умерла. На секции – эмболия лёгочной артерии, тромбофлебит вен нижних конечностей. Инфаркта миокарда не оказалось).

        • Инфаркт лёгкого, пневмония, плеврит

          По сути они являются осложнениями ТЭЛА (подробнее – см. «патогенез» - «респираторные нарушения при ТЭЛА» ). Самое частое – плеврит (50%), инфаркт лёгкого развивается в 30%, пневмония – у 25% больных. Редкие осложнения – абсцедирование на месте инфаркта, спонтанный пневмоторакс.

          Инфаркт лёгкого развивается преимущественно при эмболии долевых и сегментарных ветвей лёгочной артерий. Его развитие зависит от калибра поражённого сосуда, коллатерального кровотока и состояния бронхо-лёгочного аппарата [63]. Общепризнанно, что застой в лёгких с марантическим кровообращением способствует развитию лёгочных инфарктов. Объясняют это тем, что повышение давления в малом круге кровообращения затрудняет приток крови из бронхиальных артерий по анастомозам [66]. К развитию инфаркта лёгкого предрасполагают: левожелудочковая недостаточность, митральный стеноз, хронические обструктивные заболевания лёгких [62]. Формирование инфаркта лёгкого начинается на 2-3 сутки после эмболизации, а полное его развитие обычно происходит к концу 1-3 недели [63]. Инфаркт лёгкого разрешается к концу 2-3-го месяца [62]. Клиническими признаками инфаркта лёгкого, помимо кровохарканья, являются боль в грудной клетке, одышка, тахикардия, крепитация и влажные хрипы над соответствующим участком лёгкого, лихорадка [63]. Однако встречаются они далеко не часто. Лишь при массивных инфарктах, осложнённых выпотным плевритом, обнаруживается соответствующая рентгенологическая картина. То же можно сказать о гипербилирубинемии и желтухе, которые возникают (и то непостоянно!) лишь при обширных лёгочных инфарктах [65, 66] (клинический случай 7).

          (В статье М. И. Теодори [65] приводится следующее клиническое наблюдение. Больной Р., 24 лет, поступил 30 ноября с диагнозом: обострение хронического аппендицита, 1 декабря – аппендэктомия. В первые дни после операции состояние больного вполне удовлетоврительное, однако температура по вечерам субфебрильная. В ночь на 6 декабря он проснулся от резких болей (до крика) в левой половине грудной клетки, сопровождавшихся цианозом, одышкой, тахикардией. При обследовании: дыхание 30-32 в минуту, пульс 124 удара в минуту, артериальное давление 100/80 мм рт. ст.. На другой день и в последующие дни температура повысилась до 38,7-39ºС. Кашель с мокротой тёмно-вишнёвого цвета, слева по задней подмышечной линии шум трения плевры. На рентгенограмме: затемнение слева в нижнем лёгочном поле. На ЭКГ: синусовая тахикардия, отчётливый зубец S 3 , имеется Q 3 и Q aVF , слабо отрицательные зубцы T 3 , T V1 и T V2 . Диагностирована эмболия в системе лёгочной артерии с инфаркт-пневмонией левого лёгкого, начато лечение антикоагулянтами, антибиотиками. Состояние больного значительно улучшилось, температура нормализовалась, оставалась лишь тахикардия. 24 декабря появились боли в правой половине груди, резко усилилась одышка и тахикардия. Клинически и рентгенологически выявлен инфаркт правого лёгкого с плевритом (повторная эмболия). Возобновлено лечение антикоагулянтами и антибиотиками. Отмечено постепенное улучшение с обратным развитием лёгочно-плевральных изменений).

          Иногда инфаркт лёгкого осложняется образованием каверны. Процессу распада способствуют предшествующее поражение лёгких и бронхолёгочная инфекция, большие размеры инфаркта. Обширная полость может образоваться всего за несколько дней. Иногда инфаркт лёгкого может осложниться абсцессом лёгкого, эмпиемой плевры, спонтанным пневмотораксом. При инфаркте лёгкого у половины больных развивается экссудативный плеврит [63]. Особенности плеврита: вовлечена висцеральная плевра (костодиафрагмальная и междолевая локализация), часто незначительный по объёму серозный или геморрагический экссудат (у больных с тяжёлой сердечной недостаточностью наблюдается больший плевральный выпот), склонен к адгезии, формированию после себя спаек (см. раздел «патогенез» - «респираторные нарушения при ТЭЛА» - «бронхоспазм») [62, 63].

          Генез пневмонии – реактивное (плюс – возможно бронхогенное проникновение инфекции) воспаление перифокально некрозу (инфаркту) расположенной ткани лёгкого, чаще справа в базальных сегментах нижней доли, неоднородный инфильтрат, чаще субплевральной локализации, рассасывается в течение 1-2 недель [62].

        • Аллергический синдром

          Иногда при ТЭЛА наблюдается аллергический синдром, сходный с синдромом Дресслера при инфаркте миокарда (от последнего отличается отсутствием поражения серозных оболочек и более закономерной эозинофилией). Он обусловлен инфарктом лёгкого, всасыванием продуктов некроза и выработкой в организме антител к повреждённым тканям лёгких, выделением гистамина и серотонина. Впервые в отечественной литературе аллергический синдром при ТЭЛА был описан в 1965 г. М. П. Золочевским. Развивается он на 2-5 неделе ТЭЛА, иногда в конце 2-го месяца у 57% выздоровевших. Для него характерна уртикариоподобная сыпь на теле, иногда сопровождающаяся зудом, и эозинофилия. Изредка может быть повторная волна патологических изменений в лёгких и плевре, состояние больного при этом заметно не ухудшается. Синдром не влияет на прогноз [62, 63, 69].

         
      • Подострое течение

        При подостром течении наряду с перечисленными выше синдромами могут наблюдаться острое лёгочное сердце, инфаркты лёгких в сочетании с перифокальной пневмонией и выпотным плевритом или без них [66].

         
      • Рецидивирующее течение

        Рецидивирующее течение ТЭЛА наблюдается у 9-35% больных ТЭЛА.

        Чаще всего рецидив эмболии возникает на фоне сердечно-сосудистых заболеваний, протекающих с нарушением ритма с сердечной недостаточностью, при злокачественных новообразованиях, после операций на брюшной полости. ТЭЛА рецидивирующего течения очень часто протекает под маской других заболеваний. Её клиническая картина может проявляться повторяющимися эпизодами чувства сдавления в грудной клетке, эпизодами немотивированной одышки. Могут быть повторные «псеводплевропневмонии», сухие или экссудативные плевриты, особенно с геморрагическим выпотом, приступами одышки и тахикардии. Встречается и нарастание сердечной недостаточности, образование дисковидных ателектазов, обнаруживаемых при рентгенологическом исследовании [63].

         
       
     
 

Вернуться к оглавлению

Диагностика

С практических и тактических позиций наиболее важным представляется, что на первом диагностическом этапе решающее значение имеют клиническая оценка вероятности и тяжести (стратификация риска) ТЭЛА, оценка характера и особенностей основного заболевания, что определяет объём обследования и тактику лечения [61, 62].

Основой диагноза тромбоэмболии лёгочной артерии является клиническая картина. Оценка вероятности ТЭЛА у конкретного пациента по клиническим проявлениям ( клинической вероятности ТЭЛА ) предельно важна в интерпретации результатов диагностических тестов и для выбора соответствующей диагностической стратегии [52].

Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов (ЕОК) 2008 г. по диагностике и лечению ТЭЛА [41, 50] выбор диагностического алгоритма, интерпретация результатов обследования и тактика лечения помимо оценки клинической вероятности предполагает проведение стратификации риска (оценку прогноза). Под тяжестью ТЭЛА понимается риск ранней смерти (смерти в стационаре или в течение 30 суток после эмболии). Предлагается использовать стратификацию больных на группы высокого и невысокого риска, а среди последних выделять подгруппы среднего и низкого риска (подробнее см. раздел «стратификация риска и прогноз при ТЭЛА» ).

Таблица 4. Стратификация риска в соответствии с ожидаемой ранней летальностью вследствие ТЭЛА [41].

Группы риска ранней смерти (смерти в стационаре или в течение 30 суток после ТЭЛА) Факторы риска Тактика ведения
Клинические (шок, гипотония) Дисфункция правого желудочка (хотя бы 1 признак) Повреждение миокарда (хотя бы 1 показатель)
ВЫСОКОГО > 15% + (+) a (+) a Тромболизис или эмболэктомия
НЕВЫСОКОГО Среднего 3-15% + + Лечение в стационаре
+
+
Низкого < 1% Ранняя выписка или амбулаторное лечение
a Для стратификации риска при шоке и гипотонии нет необходимости в подтверждении дисфункции правого желудочка и повреждения миокарда – больные автоматически относятся к категории высокого риска.

Таким образом, уже при быстром обследовании у постели больного можно определить, относится пациент к группе высокого риска ранней смерти или нет.

В руководстве ЕОК 2008 г. по диагностике и лечению ТЭЛА с практической целью под термином «подтверждённая ТЭЛА» подразумевается высокая вероятность диагноза, при которой абсолютно показано ТЭЛА-специфическое лечение, а термином «исключённая ТЭЛА» обозначается настолько низкая её вероятность, что, несмотря на клиническое подозрение, можно с минимальным риском воздержаться от ТЭЛА-специфического лечения. Указанные термины не претендуют на 100% истинность суждения о наличии или отсутствии тромбоэмболов в лёгочных артериях [41].

Необходимо помнить, что ТЭЛА – динамический процесс. Этот факт существенно осложняет диагностику и нередко приводит к диагностическим ошибкам.

Во-первых, заболевание с постоянно изменяющимися клиническими проявлениями, без патогномоничных симптомов весьма сложно для диагностики. Во-вторых, на результаты лабораторных и инструментальных исследований очень существенное влияние оказывает время, прошедшее от момента развития ТЭЛА до проведения исследования. При превышении известного интервала, установить диагноз бывает невозможно.

В связи с указанными особенностями течения заболевания необходимо понимать, что когда анамнез и клиническая картина позволяют заподозрить ТЭЛА, отказываться от диагноза на основании отрицательных результатов какого-то одного метода исследования (часто не обладающего ни высокой чувствительностью, ни специфичностью) ни в коем случае нельзя [20]! Достоверно подтвердить или исключить диагноз позволяет только полное обследование в соответствии с современными алгоритмами диагностики [8, 14, 15, 23, 24, 27, 41].

  • Анамнез и физикальные данные

    В 90% случаев подозрение на ТЭЛА основывается на таких симптомах как одышка, боли в грудной клетке, потеря сознания, появляющихся изолированно или в различных сочетаниях.

    Потеря сознания – нечастая, но клинически важная манифестация ТЭЛА, так как отражает критическое падение гемодинамики. В наиболее тяжёлых случаях отмечается артериальная гипотония вплоть до развития шока.

    Плевральные боли (в сочетании с одышкой или самостоятельные) – один из самых частых симптомов ТЭЛА. Обычно они появляются при дистальных эмболиях и связаны с раздражением листков плевры вследствие кровоизлияния в альвеолы, которое иногда сопровождается кровохарканьем (синдром «инфаркта лёгкого»).

    Изолированная внезапная одышка характерна для более центральных эмболий, при которых нарушения гемодинамики выражены в гораздо большей степени, чем при синдроме инфаркта лёгкого. Она может сопровождаться напоминающими стенокардию загрудинными болями, которые являются отражением ишемии правого желудочка. Изредка единственным проявлением ТЭЛА может стать нарастающая в течение нескольких недель одышка. В этих случаях диагноз ставится путём исключения других классических причин прогрессирующей одышки.

    При развитии ТЭЛА на фоне сердечной недостаточности или лёгочных заболеваний, единственным проявлением может оказаться усиление одышки [41].

    Отсутствие таких наиболее часто встречающихся при ТЭЛА симптомов, как боль в грудной клетке, одышка и тахикардия, ставят диагноз ТЭЛА под сомнение [63].

    Большое значение в диагностике и предупреждении массивных лёгочных эмболий имеет выявление скрыто протекающих тромбофлебитов, а также изучение стёртых форм лёгочной эмболии, обусловленных микроэмболизацией (часто повторной) мелких разветвлений лёгочной артерии («сигнальные эмболии»), нередко предшествующей эмболии крупных её стволов. Такими продромальными симптомами нарастающей эмболии лёгочной артерии могут быть «беспричинные» повышения температуры (обычно до субфебрильных цифр), иногда сопровождающиеся нерезкими преходящими болями в ногах (скрытый ТГВ), лёгкие дизурические явления с небольшой эритроцитурией, боли в анальной области при дефекации, «ложные» позывы к дефекации (флеботромбоз околопростатического венозного сплетения или геморроидальных вен).

    Следует обращать внимание на внезапно возникающие боли или чувство стеснения в груди (особенно у лиц молодого возраста, не страдающих коронарными нарушениями), преходящую пароксизмальную одышку с ощущением нехватки воздуха, немотивированную приступообразно возникающую тахикардию. Особенно подозрительно развитие рецидивирующих, чаще двусторонних плевритов неясной этиологии или рецидивирующих «очаговых пневмоний». Иногда первым указанием на повторные микроэмболии малого круга является появление на ЭКГ признаков повышения активности правого сердца [65]. (клинический случай 1)

    В статье М. И. Теодори [65] приводится клиническое наблюдение. Больной К., 54 лет, избыточного питания, впервые поступил в стационар 4 апреля с явлениями левостороннего фибринозного плеврита (боли в левой половине грудной клетки, субфебрильная температура в течение нескольких дней, шум трения плевры по левой задней подмышечной линии). Этиология плеврита не установлена. После лечения пирамидоном состояние больного быстро улучшилось и 29 апреля он выписан. Через месяц, 4 июня, он проснулся ночью от острых болей в левой половине грудной клетки, сопровождавшихся чувством нехватки воздуха и усиливавшихся при дыхании, развилось коллаптоидное состояние, и больной после введения наркотических и вазотонических средств был доставлен машиной скорой помощи в госпиталь с диагнозом: «левосторонний спонтанный пневмоторакс». При поступлении: температура 37º, бледен, цианоз губ, шеи и груди, число дыханий 28 в минуту, слева в подмышечной области и под левой лопаткой дыхание ослаблено, сухие хрипы с обеих сторон, пульс 106 ударов в минуту, артериальное давление 115/85 мм рт. ст., тоны сердца приглушены. Рентгенологически выявлено: левый купол диафрагмы ограниченно подвижен, костодиафрагмальный угол слева затемнён. Анализ крови: лейкоцитов 8,5х10 9 /л, СОЭ 17 мм/ч. Диагноз: левосторонний сухой плеврит.

    В последующие дни слева по задней подмышечной линии начал выслушиваться шум трения плевры, появился акцент II тона на лёгочной артерии. 13 июня состояние больного резко ухудшилось, появилось чувство стеснения за грудиной, усилилась одышка вплоть до удушья, усилился цианоз. Пульс 120 ударов в минуту, малый,ритм галопа слева в IV межреберье у края грудины. Несмотря на проводимую терапию 14 июня при явлениях нарастающего сердечно-сосудистого коллапса больной скончался. На ЭКГ отмечались изменения, характерные для эмболии лёгочной артерии.

    Клинический диагноз: эмболия основного ствола или главной ветви лёгочной артерии; инфаркт нижней доли левого лёгкого; рефлекторная ишемия миокарда с возможным развитием инфаркта сердечной мышцы. Анатомический диагноз: флеботромбоз правой нижней конечности; нарастающая тромбоэмболия ветвей лёгочной артерии с полной обтурацией основного ствола и левой главной ветви; инфаркт нижней доли левого лёгкого; более свежая эмболия правой главной ветви лёгочной артерии; расширение полостей сердца; дистрофия мышцы сердца; ожирение; атеросклероз.

    В приведённом случае у больного со скрыто протекающим ТГВ, развившимся на фоне ожирения, возникла многоэтапная нарастающая эмболия лёгочной артерии (сначала мелких её ветвей с развитием небольшого субплеврального инфаркта левого лёгкого, принятого за фибринозный плеврит, а затем левой главной ветви с развитием массивного инфаркта нижней доли левого лёгкого), завершившаяся обтурацией основного ствола и правой главной ветви со смертельным исходом.

    • Физикальные данные

      При осмотре обращает на себя внимание диффузный цианоз, порой приобретающий чугунный оттенок, особенно в верхней половине туловища. Выраженная одышка (вплоть до удушья), хотя существенных изменений в лёгких (физикально) в первые часы-сутки нет. При развитии инфаркта лёгкого больной щадит больную половину грудной клетки при дыхании (плевральные боли), в соответствующей области может выслушиваться шум трения плевры, мелкопузырчатые влажные хрипы; возможно появление сухих хрипов, как проявление бронхообструктивного синдрома. При достаточной для формирования острого лёгочного сердца лёгочной гипертензии отмечается набухание и пульсация вен шеи, расширение границ сердца вправо, увеличение границ абсолютной сердечной тупости, систолический шум у мечевидного отростка, акцент II тона на лёгочной артерии. Характерна тахикардия. Застой по большому кругу кровообращения обусловливает увеличение размеров печени.

      Клиническая манифестация и течение ТЭЛА зависит от многих факторов (рис. 7)

      Для клинических проявлений ТЭЛА важны особенности патогенеза в каждом конкретном случае, в том числе состояние сердца и лёгких к моменту развития эмболии (см. раздел «основные факторы, влияющие на патогенез и естественное течение ТЭЛА»).

      ТЭЛА – динамический процесс. Попавшие в лёгочную артерию эмболы могут довольно быстро растворяться, либо, наоборот, «подрастать» за счёт стимуляции тромбообразования in situ, возможно рецидивирование эмболий, развитие осложнений (например, инфаркта лёгкого, острого лёгочного сердца). В связи с этим понятно, что физикальные данные быстро изменяются и зависят от времени, прошедшего с момента эмболии. В самом начале почти все больные ТЭЛА поступают в стационар с синусовой тахикардией и признаками правожелудочковой недостаточности, в то время как эти симптомы наблюдаются реже у больных, поступивших спустя сутки после манифестации ТЭЛА. С течением времени выраженность сердечно-сосудистых нарушений также уменьшается. Таким образом, на проявления ТЭЛА оказывает влияние и время, прошедшее с момента развития катастрофы.

      Рисунок 7. Факторы, оказывающие влияние на клиническую картину и течение ТЭЛА. Перевод по часовой стрелке, начиная с 12 ч: развитие инфаркта лёгких, приобретённые или наследственные факторы риска, острая или хроническая лёгочная гипертензия, сопутствующие заболевания, постинфарктная пневмония, повторные ТЭЛА, полный или частичный лизис тромбоэмбола, калибр и локализация поражённого сосуда. В центре – клиническая картина и течение ТЭЛА [20].

      Очень часто ТЭЛА развивается на фоне других заболеваний и поэтому остаётся незамеченной врачами, а ухудшение состояния такого пациента рассматривается как декомпенсация имеющейся сердечно-лёгочной патологии. Это приводит к неадекватному и несвоевременному лечению [63]. При обструкции эмболом менее 50% лёгочного сосудистого ложа ТЭЛА часто протекает бессимптомно. При сцинтиграфии лёгких у больных тромбозом глубоких вен (ТГВ) бессимптомная ТЭЛА выявлялась в 40% случаев! [31].

      Таким образом, диагностика лёгочной эмболии подчас представляет значительные трудности, ибо клинические проявления её весьма разнообразны и нередко симулируют картину других острых заболеваний (сердца, мозга, лёгких или брюшной полости). При всём многообразии клинической симптоматики массивной ТЭЛА всё же можно выделить определённые клинические синдромы, позволяющие не только заподозрить, но в значительной части случаев поставить уверенный диагноз [65, 66].

       
     
  • Лабораторные и инструментальные методы обследования больных с подозрением на ТЭЛА
    • Общие положения

      К рутинным методам диагностики при подозрении на ТЭЛА относятся рентгенография грудной клетки, анализ газов крови и ЭКГ.

      Хотя рентгенологические признаки ТЭЛА (дисковидные ателектазы, плевральный выпот, подъём половины диафрагмы) неспецифичны, рентгенография позволяет исключить другие причины одышки и болей в грудной клетке. ТЭЛА часто сопровождается гипоксемией, однако более чем в 20% случаев парциальное напряжение кислорода в артериальной крови (PaO2) нормально и не изменён альвеолярно-артериальный градиент кислорода [D(A-a)O2]. Диагностически полезны (особенно при рецидивах) электрокардиографические признаки перегрузки правого желудочка, такие как инверсия зубца Т в отведениях V1-V4, желудочковый комплекс типа QR в отведении V1, классический признак S1Q3T3 и полная или неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Однако эти изменения появляются только при обширных эмболиях, а также определяются при перегрузке правого желудочка другой этиологии.

      Таким образом, клинические признаки и результаты стандартных лабораторных и инструментальных методов диагностики ТЭЛА лишь повышают вероятность правильного диагноза, но не позволяют достоверно подтвердить или исключить его [41]. Рутинные методы диагностики используют не столько для подтверждения диагноза ТЭЛА, сколько для исключения других заболеваний, которые протекают со сходной клинической симптоматикой (инфаркта миокарда, плевритов, пневмонии, хронических обструктивных заболеваний лёгких, пневмоторакса – раздел «дифференциальная диагностика») [51].

      Согласно рекомендациям ЕОК 2008 г. к чувствительным и специфичным методам диагностики ТЭЛА относятся определение уровня D-димера, ЭхоКГ, спиральная компьютерная томография с контрастным усилением (КТ-ангиография) грудной клетки, вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия лёгких, ангиопульмонография, а также методы диагностики тромбоза глубоких вен нижних конечностей (УЗИ, КТ-венография) [41].

       
    • Электрокардиография (ЭКГ)
       
    • Рентгенография грудной клетки
       
    • Лабораторные показатели

      Среди лабораторных показателей в диагностике ТЭЛА существенное место занимает уровень D-димера . Интерпретации результатов этого анализа посвящён специальный раздел. Кроме того, для оценки прогноза ТЭЛА имеет значение определение концентрации сердечных тропонинов и мозгового натрийуретического пептида (см. раздел «стратификация риска и прогноз» ).

      При анализе газового состава крови наиболее частый признак ТЭЛА — падение парциального напряжения кислорода в артериальной крови, что наблюдается уже при окклюзии 13% лёгочного сосудистого русла. Также свойственно развитие гипокапнии и респираторного алкалоза за счёт компенсаторной гипервентиляции [20]. Гиперкапния (повышение PaCO2) возможна в крайне тяжёлых случаях, вследствие отёка лёгких (см. раздел «нарушение газообмена в лёгких» ). Нормальные показатели газового состава крови не исключаеют диагноза ТЭЛА [62].

      Все остальные лабораторные показатели при диагностике ТЭЛА являются вспомогательными. При развитии инфаркта лёгких может отмечаться умеренная гипербилирубинемия, лейкоцитоз и повышение СОЭ. Активность аминотрансфераз и креатинфосфокиназы обычно не изменяется, что имеет большое значение при дифференциальной диагностике ТЭЛА с инфарктом миокарда [63]. Возможно повышение уровней ЛДГ, ЩФ. Появление протеинурии и микрогематурии может быть обусловлено гипоксией и нарушенной почечной гемодинамикой [62].

      • D-Димер
         
       
    • Диагностика тромбоза глубоких вен (ТГВ) (УЗИ глубоких вен нижних конечностей с компрессионными пробами, КТ-венография, МР-венография)
       
    • Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия (V/Q сканирование)
       
    • Компьютерная томография грудной клетки с контрастным усилением (КТ-ангиография)
       
    • Селективная ангиография лёгочной артерии (ангиопульмонография)
       
    • Эхокардиография
       
     
  • Алгоритмы диагностики при подозрении на ТЭЛА
    • Общие положения

      Распространённость ТЭЛА среди пациентов с подозрением на её развитие по данным последних исследований составляет 10–35%. Ангиопульмонография – инвазивный и дорогостоящий метод, результаты которого подчас с трудом поддаются интерпретации. Поэтому в настоящее время предпочтение отдаётся неинвазивным методам в различных комбинациях [41]:

      • Определение клинической вероятности.
      • Измерение плазменной концентрации D-димера.
      • УЗИ вен нижних конечностей.
      • Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких.
      • КТ-ангиография грудной клетки.
      • ЭхоКГ.

      В недавно опубликованном исследовании Roy PM и соавт. сравнили исходы после отказа от антикоагулянтной терапии при клиническом подозрении на ТЭЛА, но снятом диагнозе, в двух группах больных. В первой группе диагноз исключался путём обследования в строгом соответствии с разработанными на доказательной основе алгоритмами. В этой группе на протяжении 3-х месяцев частота рецидивов ВТЭ составила 1.2%, внезапной смерти - 0.7%. Во второй группе в процессе диагностики отмечались те или иные отклонения от алгоритмов, и частота рецидивов ВТЭ и внезапной смерти за тот же период оказалась существенно выше (7.7% и 5.7%) [61].

      Таким образом, целесообразность применения алгоритмов диагностики не вызывает сомнений. Разумеется, алгоритмы могут претерпевать изменения в зависимости от доступности тех или иных диагностических средств в конкретной клинике.

      Алгоритмы диагностики при подозрении на ТЭЛА высокого и невысокого риска следует рассматривать отдельно (рисунки 42, 43).

      В таблице 17 приводятся доказательные данные о диагностической значимости отдельных методов у больных невысокого риска в зависимости от клинической вероятности диагноза.

      Рисунок 42. Алгоритм диагностики при подозрении на ТЭЛА высокого риска (т.е. при шоке или артериальной гипотонии). *Тяжесть состояния больного может явиться препятствием для экстренной КТ. #В значительном проценте случаев при ТЭЛА с перегрузкой правого желудочка чрезпищеводная ЭХО-КГ позволяет обнаружить тромбы в лёгочных артериях; непосредственно у постели больного можно провести УЗИ глубоких вен, при этом подтверждение ТГВ помогает в выборе тактики лечения. КТ означает КТ с контрастным усилением (КТ-ангиографию) [41].

      Рисунок 43. Алгоритм диагностики при подозрении на ТЭЛА невысокого риска (т.е. без шока и артериальной гипотонии). Для клинической оценки вероятности ТЭЛА можно использовать трёхуровневую (вероятность низкая, промежуточная, высокая) или двухуровневую («ТЭЛА маловероятна», «вероятность высока») схемы. В группе больных с клинически низкой вероятностью ТЭЛА (или в категории «ТЭЛА маловероятна») для определения D-димера могут использоваться умеренно чувствительные методы, в то время как высокочувствительные методы можно применять также у больных с промежуточной вероятностью ТЭЛА. При развитии ТЭЛА в стационарных условиях оценка плазменного уровня D-димера имеет ограниченное значение. * Антикоагулянтная терапия. †КТ-ангиография считается диагностически значимым методом при проксимальном, как минимум, сегментарном расположении тромбов. ‡ Если при ОСКТ данных за ТЭЛА не получено, для надёжного исключения ТЭЛА необходимо отсутствие УЗ-признаков ТГВ. # Если у больного с клинически высокой вероятностью данных за ТЭЛА при МСКТ не получено, перед тем как отказаться от специфического лечения, следует обсудить возможность дальнейшего обследования (см. в тексте) [41].

      Таблица 17. Доказательные диагностические критерии ТЭЛА невысокого риска (без шока и артериальной гипотонии) в соответствии с клинической вероятностью диагноза [41].

      Диагностические критерии Клиническая вероятность ТЭЛА
      Низкая Промежуточная Высокая
        Надёжное исключение ТЭЛА  
      Нормальная ангиопульмонограмма + + +
      D-димер
      - уровень не повышен, высокочувствительный метод анализа + +
      - уровень не повышен, умеренно чувствительный метод анализа +
      Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия
      - Нормальная сцинтиграмма + + +
      - Недиагностическая сцинтиграмма +
      - Недиагностическая сцинтиграмма в сочетании с отсутствием УЗ-признаков проксимального ТГВ. + + ±
      КТ грудной клетки с контрастированием
      - Нормальная ОСКТ в сочетании с отсутствием УЗ-признаков ТГВ. + + ±
      - Нормальная МСКТ + + ±
       
        Надёжное подтверждение ТЭЛА  
      Данные за ТЭЛА при ангиопульмонографии + + +
      Высокая вероятность при V/Q сканировании ± + +
      УЗ-признаки проксимального ТГВ + + +
      Контрастная КТ грудной клетки
      При ОСКТ или МСКТ данные за ТЭЛА (поражение как минимум сегментарных артерий) ± + +
      При ОСКТ или МСКТ данные за ТЭЛА (поражение субсегментарных артерий) ± ± ±

      Обозначения:

      Надёжный критерий (дальнейшее обследование не требуется), +, зелёный цвет;
      Ненадёжный критерий (необходимо дальнейшее обследование), —, красный цвет;
      Критерий противоречивый (может потребоваться дальнейшее обследование), ±, жёлтый цвет.
      а Недиагностическая сканограмма лёгких в соответствии с классификацией в исследовании PIOPED – подробнее см. раздел «вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия» .

       
    • Подозреваемая ТЭЛА высокого риска
       
    • Подозреваемая ТЭЛА невысокого риска
      • Стратегия, основанная на выполнении КТ-ангиографии
         
      • Значение УЗИ вен нижних конечностей
         
      • Значение вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии
         
      • Значение ЭхоКГ
         
      • Нерешённые вопросы
         
       
     
  • Резюме рекомендаций ЕОК (2008) по диагностике ТЭЛА с указанием класса рекомендаций и уровней доказательности для каждого положения

    В таблице 18 приводится резюме основанных на принципах доказательной медицины рекомендаций ЕОК по диагностике ТЭЛА в остром периоде с указанием класса рекомендаций и уровней доказательности для каждого положения [41].

    Таблица 18. Рекомендации ЕОК по диагностике ТЭЛА (2008) с указанием класса рекомендаций и уровней доказательности [41].

    Рекомендации ЕОК по диагностике ТЭЛА (2008) Класс a Уровень b
    Подозрение на ТЭЛА высокого риска
    При ТЭЛА высокого риска (шок или артериальная гипотония) показана экстренная КТ-ангиография, либо (при невозможности выполнения КТ) ЭхоКГ у постели больного. I C
    Подозрение на ТЭЛА невысокого риска, общие рекомендации
    У больных с подозрением на ТЭЛА невысокого риска нужно оценить клиническую вероятность ТЭЛА или субъективно, или на основе доказательных диагностических шкал. I A
    Во избежание применения ненужных методов диагностики и неоправданного облучения больного, в отделении неотложной помощи следует определить уровень D-димера (желательно высокочувствительным методом). I A
    В ряде случаев целесообразно выполнение УЗИ глубоких вен нижних конечностей: подтверждение ТГВ избавит от необходимости дополнительных методов диагностики. IIb B
    Рутинное использование ЭхоКГ для диагностики ТЭЛА у больных со стабильной гемодинамикой и нормальным АД не рекомендуется. III C
    Показания к ангиопульмонографии выставляются при расхождении клинических данных и результатов неинвазивных методов визуализации. IIa C
    Рекомендуется использовать надёжные критерии диагноза ТЭЛА. Доказательные диагностические критерии в соответствии с клинической вероятностью ТЭЛА приводятся ниже (см. также табл. 7). I B
    Подозрение на ТЭЛА невысокого риска при клинически низкой вероятности
    Нормальный уровень D-димера (при использовании как высокочувствительного, так и умеренно чувствительного методов) исключает ТЭЛА. I A
    Нормальные результаты вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии исключают ТЭЛА. I A
    Недиагностическая вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия (низкая или промежуточная вероятность) может исключить ТЭЛА, особенно в сочетании с отсутствием УЗ-признаков проксимального ТГВ.   IIa I   B A
    Отрицательные результаты МСКТ надёжно исключают ТЭЛА. I A
    Отрицательные результаты ОСКТ исключают ТЭЛА только в сочетании с отсутствием УЗ-признаков проксимального ТГВ.    
    Высокая вероятность ТЭЛА при вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии может доказывать ТЭЛА, однако… у части больных для подтверждения диагноза требуются дальнейшее обследование. IIa   IIb B   B
    УЗ-картина проксимального ТГВ подтверждает ТЭЛА. I B
    При УЗ-картине дистального ТГВ для подтверждения ТЭЛА необходимо дальнейшее обследование. IIa B
    Визуализация сегментарных или более проксимальных тромбов при ОСКТ или МСКТ подтверждает ТЭЛА. I A
    При наличии данных за субсегментарные тромбы при ОСКТ или МСКТ требуется дальнейшее обследование. IIa B
    Подозрение на ТЭЛА невысокого риска при клинически промежуточной вероятности
    Нормальный уровень D-димера при анализе высокочувствительным методом исключает ТЭЛА. I A
    Нормальный уровень D-димера при менее чувствительных методах анализа не позволяет исключить ТЭЛА – необходимо продолжить обследование. IIa B
    Нормальные результаты вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии исключают ТЭЛА. I A
    При недиагностических результатах вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии рекомендуется продолжение обследования для подтверждения или исключения ТЭЛА. I B
    Отрицательные результаты МСКТ исключают ТЭЛА. I A
    Отрицательные результаты ОСКТ исключают ТЭЛА только в сочетании с отсутствием УЗ-признаков проксимального ТГВ. I A
    Высокая вероятность ТЭЛА при вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии подтверждает ТЭЛА. I A
    УЗ-признаки проксимального ТГВ подтверждают ТЭЛА. I B
    При УЗ-картине дистального ТГВ для подтверждения ТЭЛА необходимо дальнейшее обследование. IIa B
    Визуализация сегментарных или более проксимальных тромбов при ОСКТ или МСКТ подтверждает ТЭЛА. I A
    При наличии данных за субсегментарные тромбы при ОСКТ или МСКТ может потребоваться дальнейшее обследование. IIb B
    Подозрение на ТЭЛА невысокого риска при клинически высокой вероятности
    Нормальный уровень D-димера, определяемого даже высокочувствительными методами, при клинически высокой вероятности не позволяет надёжно исключить ТЭЛА. Поэтому в данной группе больных проведение анализа на D-димер не рекомендуется. III C
    При отрицательных результатах КТ-ангиографии в ряде случаев требуется дополнительное обследование. IIa B
    Высокая вероятность ТЭЛА при вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии подтверждает ТЭЛА. I A
    УЗ-признаки проксимального ТГВ подтверждают ТЭЛА. I B
    При УЗ-картине дистального ТГВ для подтверждения ТЭЛА необходимо дальнейшее обследование. IIb B
    Визуализация сегментарных или более проксимальных тромбов при ОСКТ или МСКТ подтверждает ТЭЛА. I A
    При наличии данных за субсегментарные тромбы при ОСКТ или МСКТ может потребоваться дальнейшее обследование. IIb B
    a Класс рекомендаций b Уровень доказательности

     
  • Дифференциальная диагностика ТЭЛА
    • Общие положения

      Как ни при каком другом заболевании при ТЭЛА исключительно важен дифференциально-диагностический поиск. Это обусловлено отсутствием специфических симптомов и синдромов: они встречаются при многих других нозологических формах. Зачастую у больного нет сочетания клинических признаков, а при поражении мелких ветвей лёгочной артерии их может не быть вообще.

      Наиболее часто встречающиеся клинические маски ТЭЛА [62]:

      • Повторные пневмонии, чаще по типу плевропневмоний, но вначале боль, а через 1-2 дня появление лихорадки.
      • Быстро проходящие «сухие плевриты» - клиника течёт 2-3 дня, а не 2-3 недели, как при истинном плеврите.
      • Атипичные приступы стенокардии с последующим повышением температуры тела. На ЭКГ нет признаков коронарной недостаточности, но могут быть признаки перегрузки правого желудочка.
      • Повторные «немотивированные» обмороки.
      • Появление беспричинной лихорадки, не регрессирующей от антибиотиков или НПВП; Неожиданное появление и прогрессирование картины лёгочного сердца, которое нельзя объяснить анамнезом и характером предшествующего заболевания.

      Наибольшие трудности представляет диагностика затяжных форм, возникающих, как правило, на фоне хронических заболеваний дыхательной и сердечно-сосудистой систем с нарушением кровообращения. Повторные более мелкие эмболии, предшествующие полной закупорке лёгочной артерии, и медленно нарастающий тромбоз на фоне общего тяжёлого состояния не дают демонстративной клиники, а инфаркты лёгких чаще всего диагностируются как пневмонии или экссудативные плевриты [67].

      Таким образом, для улучшения диагностики ТЭЛА, помимо настороженности, выявления факторов риска и знания разнообразной симптоматики заболевания , необходимы тщательно собранный анамнез, учёт последовательности появления клинических симптомов, их всесторонняя оценка и проведение дифференциальной диагностики со сходными заболеваниями [62]. Во всех неясных случаях необходимо обследовать больного на предмет ТЭЛА в соответствии с представленными алгоритмами диагностики .

      Дифференциальный диагноз необходимо проводить прежде всего:

      • С инфарктом миокарда.
      • С расслаивающей аневризмой аорты.
      • Со спонтанным пневмотораксом.
      • С бронхиальной астмой и обострением ХОБЛ.
      • С пневмонией и плевритом.
      • С хроническим лёгочным тромбозом.
      • С нетромботическими эмболиями лёгочной артерии.

      Принимая во внимание многообразие клинических синдромов, ТЭЛА может включаться в дифференциально-диагностический поиск даже при «остром животе» и подозрении на ОНМК [62, 63, 65, 66, 68, 69].

       
    • Дифференциальная диагностика ТЭЛА и инфаркта миокарда
      • Общая схема
         
      • Электрокардиографический дифференциальный диагноз
         
       
    • Дифференциальная диагностика ТЭЛА и обострения ХОБЛ
       
    • Дифференциальная диагностика ТЭЛА, пневмонии и плевритов
       
    • Дифференциальная диагностика ТЭЛА, пневмоторакса и астматического статуса
       
    • Дифференциальная диагностика ТЭЛА, приступов сердечной и бронхиальной астмы
       
    • Дифференциальная диагностика ТЭЛА и тромбоза легочной артерии
       
    • Дифференциальная диагностика ТЭЛА и расслаивающей аневризмы аорты
       
    • Дифференциальная диагностика ТЭЛА и «острого живота»
       
    • Дифференциальная диагностика ТЭЛА и нетромботических эмболий легочной артерии
       
     
 

Вернуться к оглавлению

Лечение

  • Общие положения, цели и задачи лечения

    При подозрении на ТЭЛА всех пациентов госпитализируют в реанимационное отделение или по возможности в стационар, имеющий отделение сосудистой хирургии. Транспортировка лёжа на носилках с приподнятым головным концом, предпочтительно на реанимобиле [5]. В нескольких исследованиях обсуждалась возможность амбулаторного лечения ТЭЛА, однако ни в одном из них не проводилась рандомизация больных на группы лечения в стационаре или на дому. Надо полагать, такой подход возможен в отдельных случаях ТЭЛА низкого риска [41].

    Цель лечебных мероприятий при ТЭЛА заключается в нормализации или улучшении префузии лёгких, предотвращении развития тяжёлой хронической лёгочной гипертензии.

    Этого можно достичь:

    • Подавлением тромбообразования.
    • Активацией лизиса тромбоэмболов.
    • Предотвращением дальнейшего тромбообразования.
    • Посиндромным лечением [62].

    Схема тактических мероприятий на острый период:

    1. Строгий постельный режим для предупреждения рецидива ТЭЛА [62]

      Точных данных, свидетельствующих о пользе иммобилизации для пациентов с ТЭЛА, пока нет. Дело в том, что этот вопрос изучался главным образом на больных ТГВ. В ходе последних исследований показано, что частота развития новых тромбоэмболий (согласно данным сцинтиграфии легких) при ранней активизации в сочетании с эластической компрессией нижних конечностей была такой же, как и при иммобилизации пациента [41].

    2. Катетеризация центральной вены для инфузий и определения ЦВД.
    3. Немедленное болюсное введение гепарина для предотвращения дальнейшего тромбообразования (схемы – см. «антикоагулянтная терапия» ).
    4. Ингаляция кислородно-воздушной смеси.
    5. Борьба с шоком (гемодинамическая поддержка).
    6. При наличии показаний проведение тромболизиса или эмболэктомии .
    7. При осложнении инфаркт-пневмонией назначение антибиотикотерапии.

    Задачи лечения ТЭЛА:

    • Нормализация гемодинамических показателей (инфузионная терапия, введение препаратов положительного инотропного действия).
    • Восстановление проходимости лёгочной артерии (тромболизис или эмболэктомия по показаниям).
    • Предотвращение рецидива заболевания ( вторичная профилактика ТЭЛА – борьба с модифицируемыми факторами риска, антикоагулянтная терапия, имплантация кава-фильтров) [2, 4, 25, 62].
     
  • Купирование болевого синдрома

    Лечение начинают с купирования болевого синдрома.


    Морфин 1% - 1 мл развести раствором 0,9% натрия хлорида до 20 мл (1 мл полученного раствора содержит 0,5 мг активного вещества) и вводить внутривенно (в/в) дробно по 4-10 мл (или 2-5 мг) каждые 5-15 мин до устранения болевого синдрома и одышки либо до появления побочных эффектов (гипотензии, угнетения дыхания, рвоты).

    Нужно помнить, что наркотические анальгетики противопоказаны при острой боли в животе, судорожном синдроме, сердечной недостаточности вследствие хронических заболеваний легких.

    При инфарктной пневмонии, когда боль в грудной клетке связана с дыханием, кашлем, положением тела, применяют ненаркотические анальгетики, например кеторолак в/м 30 мг (1 мл), дозу необходимо вводить не менее чем за 15 с [5].

     
  • Гемодинамическая и респираторная поддержка

    Острая правожелудочковая недостаточность, ведущая к снижению сердечного выброса, является главной причиной смерти от ТЭЛА высокого риска . Таким образом, поддерживающая терапия — необходимый компонент лечения ТЭЛА.

    У больных ТЭЛА со сниженным сердечным индексом, но при нормальном АД умеренные инфузии (500 мл реополиглюкина, декстрана) могут улучшать гемодинамику. Массивная инфузионная терапия может ухудшать функцию правого желудочка как за счёт механического перерастяжения, так и через рефлекторные механизмы [41, 62].

    При развитии артериальной гипотензии.

    • Вводят:
      • Дексаметазон (4-8 мг).
      • Реополиглюкин 400 мл со скоростью введения 20-25 мл/мин; необходима тщательная коррекция водного баланса и КОС [92].
      • Препараты положительного инотропного действия ( допамин , добутрекс); скорость введения допамина зависит от степени депрессии сердечно-сосудистой системы и составляет от 3 до 15 мкг/кг/мин [92]. Допамин вводят только в/в капельно (на уровне скорой помощи) или через инфузомат (в стационаре). Приготовление раствора непосредственно перед инфузией при необходимости введения по «скорой помощи»: 400 мг (2 ампулы по 5 мл с содержанием допамина 40 мг/мл) допамина добавляют к 250 мл 0,9% раствора хлорида натрия (образуется прозрачный и бесцветный раствор с концентрацией допамина 1600 мкг/мл). Начало терапевтического эффекта при в/в введении в течение 5 мин (скорость инфузии титруется по динамике АД; скорость 15 мкг/кг/мин для пациента с массой 70 кг при полученной концентрации раствора соответствует приблизительно 20 каплям в минуту). Капельную инфузию нельзя прекращать резко; необходимо постепенное снижение скорости введения. Противопоказания: феохромоцитома, фибрилляция желудочков. Допамин не следует смешивать с раствором натрия гидрокарбоната или другими растворами, имеющими щелочную реакцию, так как возможна инактивация вещества [5].
      • Если гипотония остаётся стойкой, возможно введение допамина с норадреналином (опасность аритмий!) [41, 62]. Содержимое 2 ампул (ампулы по 1 мл 0.2% раствора, следовательно, в двух ампулах содержится 4 мг норадреналина гидротартрата) разводят в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы, что создаёт концентрацию норадреналина гидротартрата в полученном растворе 8 мкг/мл. Первоначальная скорость введения 0.5-1 мкг/мин методом титрования доводится до получения эффекта. Дозы 1-2 мкг/мин увеличивают сердечный выброс, выше 3 мкг/мин – оказывают вазоконстрикторное действие. При рефрактерном шоке доза может быть увеличена до 8-30 мкг/мин. Норадреналин вызывает значительное повышение периферического сосудистого сопротивления, приводит к выраженной ренальной и мезентериальной вазоконстрикции, снижает кровоток в кишечнике, почках и печени. Добавление малых доз дофамина (1 мкг/кг/мин) способствует сохранению почечного кровотока при введении норадреналина [92, 99].
      • Возможна альтернатива: вместо симпатомиметика введение ангиотензинамида [62]. В зависимости от скорости введения раствор препарата готовят в концентрации от 1 до 50 мкг в 1 мл (для медленного введения – низкие концентрации). Для приготовления концентрации 1 мкг/мл содержимое 1 флакона (1 мг) растворяют в 1000 мл растворителя (изотонический раствор натрия хлорида или 5% раствор глюкозы), а для концентрации 50 мкг/мл – в 20 мл растворителя. Соответственно готовят промежуточные концентрации. Концентрацию раствора и скорость инфузии надо подбирать таким образом, чтобы поддерживать систолическое давление на уровне 90-100 мм рт. ст. Обычно начинают с введения препарата из расчёта 5-20 мкг/мин. В отдельных тяжёлых случаях скорость инфузии составляет 50-60 мкг/мин. Когда систолическое давление достигает 90-100 мм рт. ст., скорость инфузии уменьшают до 1-3 мкг/мин [99].

    Ингаляции кислородно-воздушной смеси через назальный катетер или маску; перевод на ИВЛ при наличии показаний.

    Классическими критериями перевода на ИВЛ являются PaO 2 <50 мм рт ст. ст. при оксигенотерапии, PaCO 2 >60 мм рт. ст. и pH крови < 7.3; при недоступности газового анализа показаниями к ИВЛ служат клинические признаки острых нарушений дыхания: выраженная одышка, цианоз, резкое тахипноэ или брадипноэ, участие вспомогательной дыхательной мускулатуры грудной клетки и передней брюшной стенки в акте дыхания, патологические ритмы дыхания; перевод больного на ИВЛ показан при дыхательной недостаточности, сопровождающейся возбуждением и, тем более, комой, землистым цветом кожных покровов, повышенной потливостью или изменением величины зрачков [92].

    При развитии бронхоспазма.

    Ввести 10 мл 2.4% раствора аминофиллина ( эуфиллина ) в/в медленно. Возможна ингаляция сальбутамола 2,5 мг (1 небула) через небулайзер в течение 5-10 мин, при неудовлетворенном эффекте через 20 мин ингаляцию повторить.

    Аминофиллин снижает общее периферическое сосудистое сопротивление и давление в малом круге кровообращения, повышает чувствительность дыхательного центра к стимулирующему влиянию углекислого газа. Частые побочные эффекты: тахикардия, тремор, повышенная возбудимость, тошнота и/или рвота. Известны случаи гипотензии и остановки сердца после быстрого введения. Передозировка сопровождается значительным риском смерти, обусловленной главным образом развитием аритмий сердца или судорог. Допустимо введение аминофиллина только при стабильном САД >100 мм рт.ст., исключении инфаркта миокарда, отсутствии эпилепсии, тяжелой артериальной гипертензии и пароксизмальной тахикардии.

    Использование ингаляционных адреномиметиков (в т.ч. сальбутамола) особенно опасно на фоне электрической нестабильности миокарда [5, 62].

    Подробнее.

    Согласно экспериментальным данным, массивная инфузионная терапия может ухудшать функцию правого желудочка, как за счёт механического перерастяжения, так и через рефлекторные механизмы. В то же время, в одном небольшом исследовании было продемонстрировано повышение сердечного индекса с 1.6 до 2 после инфузии 500 мл декстрана у больного ТЭЛА с нормальным АД, но со сниженным сердечным выбросом. То есть у больных ТЭЛА со сниженным сердечным индексом, но при нормальном АД умеренные инфузии могут улучшать гемодинамику.

    Изопротеренол — инотропный препарат. Он обладает также вазодилатирующим эффектом на сосуды лёгких, однако это преимущество нивелируется периферической вазодилатацией — падение АД ухудшает кровоснабжение правого желудочка, приводя к его ишемии.

    Норадреналин теоретически напрямую оказывает положительный инотропный эффект на правый желудочек. Повышая АД за счёт стимуляции периферических альфа-адренорецепторов, он также должен улучшать кровоснабжение правого желудочка. Клинических исследований по применению норадреналина при ТЭЛА не проводилось. По-видимому, его использование должно ограничиваться больными с артериальной гипотонией.

    На небольшой группе больных ТЭЛА, нуждавшихся в госпитализации в отделение интенсивной терапии, добутамин повышал сердечный выброс, улучшал оксигенацию тканей при постоянном артериальном напряжении кислорода. В другом исследовании на 10 пациентах инфузия добутамина в умеренных дозах приводила к увеличению сердечного индекса на 35% без значимых изменений ЧСС, системного и лёгочного АД. Соответственно, применение добутамини и/или допамина может быть целесообразным у больных ТЭЛА при сниженном сердечном индексе с нормальным АД. Не следует, однако, забывать, что повышение сердечного индекса более физиологических значений может усугублять вентиляционно-перфузионные несоответствия за счёт дальнейшего перераспределения кровотока с окклюзированных на проходимые сосуды. Адреналин сочетает в себе преимущества норадреналина и добутамина, не расширяя системные сосуды. При шоке у больных ТЭЛА применение адреналина может давать очень неплохие результаты.

    Вазодилататоры снижают сопротивление и давление в лёгочной артерии в экспериментах на животных и, в меньшей степени, у больных ТЭЛА. Главная проблема этих препаратов — отсутствие специфичности в отношении лёгочного сосудистого русла при системном (внутривенном) введении. Один из путей преодоления этого ограничения — ингаляционное назначение препаратов. Согласно данным небольших исследований, ингаляции оксида азота позволяют улучшить гемодинамику и газообмен у больных ТЭЛА. Имеются данные относительно применения ингаляций аэрозоля простациклина при связанной с ТЭЛА лёгочной гипертензии.

    Предварительные результаты экспериментальных исследований показывают, что левосимендан может улучшать функционирование правого желудочка за счёт улучшения его сократительной способности и лёгочной вазодилатации.

    Возрастает интерес к примненеию при ТЭЛА антагонистов эндотелина и ингибиторов фосфодиэстеразы-5. В экспериментах показано, что анатагонисты эндотелина при массивной ТЭЛА существенно снижают выраженность лёгочной гипертензии. Аналогичные свойствами обладает силденафил .

    При ТЭЛА нередки гипоксемия и гипокапния, обычно умеренно выраженные. Открытое овальное окно может усугублять гипоксемию за счёт право-левого шунта. Обычно преодолеть гипоксемию удаётся с помощью оксигенотерапии, ИВЛ требуется редко. Потребность в кислороде можно уменьшить, купируя лихорадку и возбуждение, а также переходя на ИВЛ при существенном увеличении работы дыхания. При переводе на ИВЛ следует избегать отрицательного влияния его на внутригрудную гемодинамику — повышение внутригрудного давления может уменьшать венозный возврат и усугублять правожелудочковую недостаточность у больных с массивной ТЭЛА. Поэтому положительное давление на выдохе следует использовать с осторожностью. Для поддержания в дыхательных путях давления плато в конце вдоха ниже 30 см вод. ст. необходимо использовать небольшой дыхательный объём (приблизительно 6 мл/кг безжировой массы тела) [41].

     
  • Тромболизис

    Тромболитическая терапия является методом лечения первой линии у больных с кардиогенным шоком и постоянной артериальной гипотензией, то есть у больных ТЭЛА высокого риска . При этом количество абсолютных противопоказаний весьма ограничено. Так, противопоказания к тромболизису, которые считаются абсолютными при инфаркте миокарда (например, оперативные вмешательства в течение 3-х последних недель или желудочно-кишечное кровотечение давностью менее месяца), для больных жизнеугрожающей ТЭЛА рассматриваются как относительные (см. табл. 24, 25) [41].

    Абсолютных противопоказаний к проведению тромболитической терапии только два: сильное внутреннее кровотечение или недавнее спонтанное внутричерепное кровотечение [52].

    Таблица 24. Противопоказания к фибринолитической терапии при ОИМ с подъёмом сегмента ST (рекомендации ЕОК 2008) [57].

    Абсолютные* Относительные
    Ранее перенесенный геморрагический инсульт или нарушение мозгового кровообращения неизвестной этиологии Транзиторная ишемическая атака в течение последних 6 месяцев
    Ишемический инсульт, перенесенный в течение последних 6 месяцев Приём антикоагулянтов непрямого действия
    Травмы и опухоли ЦНС Наличие стойкой плохо контролируемой артериальной гипертензии (систоличесоке АД > 180 мм рт.ст. и/или диастолическое АД > 110 мм рт.ст.)
    Подозрение на расслоение аорты Тяжёлые заболевания печени
    Склонность к кровоточивости (диагностированные геморрагические диатезы) Инфекционный эндокардит
    Перенесённые в течение последних 3 недель тяжёлая травма/ обширное оперативное вмешательство/ травмы головы Обострение язвенной болезни
    Желудочно-кишечное кровотечение в течение последнего месяца Безуспешная середчно-лёгочная реанимация
    Пункция не поддающихся прижатию анатомических структур (например, биопсия печени, люмбальная пункция) Беременность и первая неделя послеродового периода
    *Противопоказания, при инфаркте миокарда считающиеся абсолютными, при жизнеугрожающей ТЭЛА могут рассматриваться как относительные [41].

    Таблица 25. Противопоказания к фибринолитической терапии у больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы (Российские рекомендации, ВНОК 2007) [56].

    Абсолютные Относительные
    ранее перенесенный геморрагический инсульт или нарушение мозгового кровообращения неизвестной этиологии устойчивая, высокая, плохо контролируемая АГ в анамнезе
    ишемический инсульт, перенесенный в течение последних 3 месяцев наличие плохо контролируемой АГ (в момент госпитализации – САД > 180 мм рт.ст., ДАД > 110 мм рт.ст.)
    опухоль мозга, первичная и метастазы ишемический инсульт давностью >3 месяцев
    подозрение на расслоение аорты деменция или внутричерепная патология, не указанная в разделе «абсолютные противопоказания»
    наличие признаков кровотечения или геморрагического диатеза (за исключением менструации) травматичная или длительная (>10 мин), сердечно-легочная реанимация или обширное оперативное вмешательство, перенесенное в течение последних 3 недель
    существенные закрытые травмы головы в последние 3 месяца недавнее (в течение предыдущих 2-4 недель) внутреннее кровотечение
    изменение структуры мозговых сосудов, например, артерио-венозная мальформация, артериальные аневризмы пункция сосуда, не поддающегося прижатию
      для стрептокиназы – введение стрептокиназы, в т.ч. модифицированной, более 5 суток назад или известная аллергия на нее
      Беременность
      обострение язвенной болезни
      прием антикоагулянтов непрямого действия (чем выше МНО, тем выше риск кровотечения)

    Рутинное использование тромболитиков в группе больных невысокого риска (см. раздел «стратификация риска и прогноз» ) нецелесообразно, но может применяться в отдельных случаях у больных ТЭЛА среднего риска (то есть при наличии признаков дисфункции правого желудочка и/или маркеров повреждения миокарда) при взвешенной оценке риска кровотечений. В настоящее время проводятся исследования, призванные уточнить подход к тромболитической терапии в этой группе пациентов. Больным ТЭЛА низкого риска тромболитическая терапия не показана.

    Тромболитики ( стрептокиназа или урокиназа или рекомбинантный тканевой активатор плазминогена) вводятся внутривенно. Способ введения через катетер в лёгочную артерию не имеет преимуществ.

    Наиболее явный эффект наблюдается при начале лечения в течение 48 часов с момента проявления симптомов, однако можно проводить тромболизис пациентам, у которых наличие симптомов отмечалось в течение 6–14 дней.

    В таблице 26 приведены разрешённые к применению режимы тромболитической терапии стрептокиназой, урокиназой и рекомбинантным тканевым активатором плазминогена (альтеплазой).

    Гепарин не следует вводить одновременно со стрептокиназой или урокиназой, однако при инфузии альтеплазы такое сочетание возможно.

    Лечение тромболитиками сопряжено с высоким риском кровотечений, особенно при наличии сопутствующих предрасполагающих заболеваний. По обобщённым данным ряда рандомизированных исследований, частота больших кровотечений – внутричерепных кровоизлияний и фатальных кровотечений - составляет 13% и 1,8%. При использовании неинвазивных методов диагностики ТЭЛА частота тромболитик-ассоциированных кровотечений снижается. По-видимому, именно с этим связано снижение частоты данного осложнения по результатам исследований за последние 10 лет [11, 13, 41, 54].

    Таблица 26. Утвержденные режимы тромболитической терапии ТЭЛА [41].

    Препарат Режим введения
    Стрептокиназа 250 тыс. ЕД в качестве нагрузочной дозы в течение 30 минут с последующим введением ее со скоростью 100 тыс. ЕД/ч в течение 12–24 часов.   Режим быстрого введения: 1,5 млн ЕД в течение 2 часов.
    Урокиназа 4400 ЕД/кг в качестве нагрузочной дозы в течение 10 минут с последующим введением 4400 ЕД/кг в час в течение 12–24 часов.   Режим быстрого введения: 3 млн ЕД в течение 2 часов.
    Рекомбинантный тканевой активатор плазминогена 100 мг в течение 2 часов или 0,6 мг/кг в течение 15 минут (максимальная доза — 50 мг).

    Подробнее.

    В ряде рандомизированных исследований показано, что тромболитическая терапия способствует быстрому разрешению тромбоэмболической обструкции и существенно улучшает гемодинамические показатели. Через 72 часа после введения стрептокиназы отмечалось повышение сердечного индекса на 80% и 40% снижение давления в лёгочной артерии. В крупном исследовании (Plasminogen Activator Italian Multicenter Study 2) в конце двухчасового введения 100 мг рекомбинантного тканевого активатора плазминогена (rtPA) на серии ангиограмм отмечалось уменьшение обструкции сосудов на 12% (в группе монотерапии гепарином за тот же период времени изменений не было). Одновременно на 30% снижалось среднее давление в лёгочной артерии и на 15% возрастал сердечный индекс. В одном из крупнейших исследований продемонстрировано существенное умньшение площади правого желудочка в конце диастолы через 3 часа после введения rtPA.

    Что касается сравнения разных тромболитиков, то в исследовании USPET инфузии стрептокиназы или урокиназы в течение 12-24 часов были равноэффективны. Введение 100 мг rtPA в течение 2 часов значительно быстрее улучшало гемодинамику и ангиографическую картину по сравнению с действием урокиназы, которую вводили со скоростью 4400 МЕ/кг/ч в течение 12-24 часов, хотя по окончании инфузии урокиназы разница нивелировалась. Точно так же введение rtPA в течение 2 часов значительно лучше влияет на состояние пациента, чем введение стрептокиназы в течение 12 часов (100 тыс. МЕ/ч), однако не отмечалось никакой разницы при введении стрептокиназы в течение 2 часов. В двух исследованиях сравнивалось действие двух режимов введения rtPA: 100 мг в течение 2 часов или 0,6 мг/кг за 15 минут. Наблюдались незначительные расхождения в результатах, и частота кровотечений была немного выше в первом случае.

    Эффект при прямом введении rtPA с помощью катетера в легочную артерию (уменьшенная доза) значительно не отличался от такового при системном внутривенном введении. Введение тромболитиков непосредственно в лёгочную артерию применять не рекомендуется, так как он повышает риск кровотечения в месте прокола.

    Неплохие результаты получены также при введении ретеплазы (две инфузии по 10 ЕД в течение 30 минут каждая). Имеются предварительные данные об эффективности тенектеплазы при острой ТЭЛА.

    Согласно полученным клиническим данным и данным ЭхоКГ, в течение первых 36 часов приблизительно 92% пациентов чувствительны к проведению тромболизиса. Наиболее явный эффект наблюдается при начале лечения в течение 48 часов с момента проявления симптомов, однако можно проводить тромболизис пациентам, у которых наличие симптомов отмечалось в течение 6–14 дней.

    Несмотря на быстрое наступление эффекта, преимущество лечения тромболитиками перед монотерапией гепарином сохраняется только в течение нескольких дней. Спустя неделю ни выраженность обструкции лёгочной артерии, ни степень разрешения правожелудочковой недостаточности при указанных схемах лечения не отличались. Однако лизис тромбоэмбола сохраняет жизнь больным ТЭЛА с развитием гипотонии и шока ( ТЭЛА высокого риска ).

    На самом деле оценить общий эффект тромболизиса на исходы ТЭЛА достаточно сложно. За единственным исключением, в дизайне исследований по оценке эффективности тромболитиков не брались в расчёт клинические конечные точки. При оценке соотношения риск кровотечения/возможная польза от применения тромболитиков необходимо помнить о прогнозе и естественном течении ТЭЛА высокого, среднего и низкого риска. Так, противопоказания к тромболизису, которые считаются абсолютными при инфаркте миокарда (например, оперативные вмешательства в течение 3-х последних недель или желудочно-кишечное кровотечение давностью менее месяца), для больных жизнеугрожающей ТЭЛА рассматриваются как относительные (табл. 24, 25).

     
  • Эмболэктомия из легочных артерий

    Первая успешная эмболэктомия из лёгочных артерий была выполнена в 1924 году, за несколько десятилетий до появления медикаментозных методов лечения.

    Считается, что эмболэктомия показана больным ТЭЛА:

    • Которые нуждаются в сердечно-легочной реанимации.
    • При наличии противопоказаний к тромболизису, неэффективности тромболизиса.
    • Больным с открытым овальным окном и внутрисердечным тромбозом.

    Есть сообщения о проведении эмболэктомии у больных без гипотензии. В критических случаях выиграть время для диагностики и в ожидании хирургического лечения могут помочь методы поддержки сердечно-лёгочной деятельности: аппараты для вспомогательного кровообращения и экстракорпоральная мембранная оксигенация.

    В случаях острой ТЭЛА, когда в анамнезе имеются указания на длительную одышку и лёгочную гипертензию, нужно думать о хронической посттромбоэмболической лёгочной гипертензии. Этим больным выполнение эмболэктомии не показано, они нуждаются в проведении эндартериэктомии из лёгочной артерии [41].

    Подробнее.

    В кардиохирургических центрах эмболэктомия из лёгочной артерии не представляет сложностей. После быстрой индукции наркоза выполняется срединная стернотомия, и налаживается искусственное кровообращение в условиях нормотермии. Если нет внутрисердечных тромбов и открытого овального окна, то пережатия аорты и кардиоплегии следует избегать. Обычно эмболэктомию удаётся выполнить с помощью тупых инструментов через два разреза – главного ствола лёгочной артерии и правой лёгочной артерии. Необходимость в продолжении искусственного кровообращения может сохраняться до восстановления функции правого желудочка. При проведении эмболэктомии после тромболизиса в периоперационном периоде повышен риск кровотечения. Однако выполненный тромболизис не является противопоказанием к эмболэктомии. Однозначного мнения относительно периоперационной установки кава-фильтров (в нижнюю полую вену) нет.

    До недавнего времени результаты эмболэктомии из лёгочной артерии нельзя было назвать удовлетворительными – ранняя послеоперационная летальность была высокой. С расширением показаний (операции стали выполняться больным с дисфункцией правого желудочка без признаков шока, т.е. больным ТЭЛА среднего риска) ранняя летальность снизилась до 6-8%.

     
  • Чрескожная катетерная эмболэктомия и фрагментация

    У больных ТЭЛА высокого риска катетерную эмболэктомию и фрагментацию тромба в проксимальных отделах легочной артерии можно использовать как альтернативный хирургическому вмешательству метод лечения при наличии абсолютных противопоказаний к проведению тромболизиса или неэффективности последнего.

    Чрескожное вмешательство для открытия частично закрытого легочного ствола или основных ветвей легочной артерии в некоторых критических ситуациях у пациентов с ТЭЛА может спасти положение. Несмотря на то, что информация о данной технике ограничена, чрескожную катетерную эмболэктомию можно использовать как альтернативу тромболизису при наличии абсолютных противопоказаний к нему, как дополнительный метод лечения, если тромболизис не улучшил гемодинамику, или как альтернативу хирургическому лечению, если невозможно осуществить немедленный доступ.

    Всасывающий эмболэктомический катетер Гринфилда был создан в 1969 году. Он остается единственным прибором, одобренным Управлением по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств США (FDA). Для фрагментации и измельчения тромбов применяют также сердечные катетеры или специально сконструированные катетеры с ротационными или режущими приспособлениями. При использовании современных инструментов отмечаются положительные результаты, однако клинические исследования данного метода лечения не проводились.

    Некоторые инструменты вводятся в легочные артерии с помощью катетера диаметром 6–11 F по шкале Шаррьера (1F = 1/3 мм), что требует определенной ловкости, особенно если нужно попасть в правую легочную артерию. Катетеры можно использовать для фрагментации тромбов только в магистральных сосудах: в лёгочном стволе, правой и левой главных лёгочных артериях. Введение катетера в более мелкие ветви чревато их повреждением и перфорацией при малой эффективности.

    При успешной фрагментации тромбоэмбола весьма скромные положительные сдвиги на ангиограмме могут проявляться разительным улучшением гемодинамики. Как только отмечаются положительные гемодинамические сдвиги, манипуляцию следует прекратить, невзирая на ангиографические данные.

    К осложнениям чрескожных манипуляций относятся: повреждения в месте прокола (обычно доступ осуществляется через бедренную вену), перфорация структур сердца, тампонада и аллергические реакции на контрастное вещество. Кровоток в подвздошных и нижней полой венах можно оценить с помощью ангиографии, эмболия оставшимися тромбами встречается редко [29, 41].

     
  • Антикоагулянтная терапия
    • Общие положения

      Необходимость в назначении больным ТЭЛА антикоагулянтов не вызывает сомнений с 1960-х годов, когда было показано, что введение нефракционированного гепарина (НФГ) улучшает прогноз. Антикоагулянтную терапию (нефракционированным гепарином, низкомолекулярным гепарином или фондапаринуксом) следует начинать незамедлительно у пациентов с подтвержденным диагнозом ТЭЛА или при высокой клинической вероятности диагноза (до завершения всех диагностические процедур). Цель такого лечения - предотвращение летальных исходов и рецидивирования при допустимом риске геморрагических осложнений.

      Быстрое наступление эффекта обеспечивает только парентеральное введение антикоагулянтов: в/в – для нефракционированного гепарина, п/к – для низкомолекулярного гепарина (НМГ) и фондапаринукса.

      Предпочтение нефракционированному гепарину (НФГ) следует отдавать у больных с почечной недостаточностью (при клиренсе креатинина менее 30 мл/мин), так как почки не участвуют в выведении НФГ, а также при высоком риске кровотечений (антикоагулянтный эффект НФГ быстро обратим). Не рекомендуется назначение низкомолекулярных гепаринов больным ТЭЛА высокого риска с нестабильной гемодинамикой, так как эта группа пациентов не принимала участия в рандомизированных исследованиях безопасности и эффективности данных препаратов. Во всех остальных случаях острой ТЭЛА нефракционированный гепарин можно заменить на НМГ или фондапаринукс в соответствующей массе тела дозировке без мониторинга выраженности гипокоагуляции.

      При назначении нефракционированного или низкомолекулярного гепарина следует постоянно контролировать количество тромбоцитов в связи с риском развития гепарин-индуцированной тромбоцитопении.

      Лечение НФГ, НМГ или фондапаринуксом должно продолжаться не менее 5 суток. Согласно данным двух рандомизированных исследований эффективность 5-7 дневного курса терапии НФГ не отличается от 10-14-дневного.

      Лечение венозного тромбоэмболизма (ВТЭ) требует длительной антикоагулянтной терапии.

      Обычно по завершении курса прямых антикоагулянтов лечение продолжают пероральными антагонистами витамина K (АВК). Согласно данным рандомизированного исследования, частота рецидивов ВТЭ при исходной монотерапии АВК в 3-4 раза превышает аналогичный показатель в группе сочетанного лечения (АВК + гепарин). Антагонисты витамина К (АВК) необходимо назначать как можно раньше, желательно – в тот же день, что гепарин или фондапаринукс. Если на протяжении двух последовательных дней значение МНО находится в пределах 2.0-3.0, парентеральное введение антикоагулянтов следует прекратить [6, 7, 32, 41].

       
    • Лечение нефракционированным гепарином

      При лечении нефракционированным гепарином режим дозирования по массе тела (80 ЕД/кг в/в струйно с последующей инфузией со скоростью 18 ЕД/кг/час) предпочтительнее режима болюсных инъекций в фиксированных дозировках. Дозировка НФГ регулируется по значению АЧТВ (активированного частичного тромбопластинового времени).

      Цель лечения – быстрое достижение удлинения АЧТВ до уровня, в 1.5-2.5 раза превышающего норматив конкретной лаборатории.

      Разработаны специальные алгоритмы-номограммы лечения НФГ (табл. 27). Первый раз АЧТВ следует определить через 4-6 часов после начала гепаринотерапии. В зависимости от результата производится коррекция скорости инфузии. Затем анализ на АЧТВ повторяют каждые 3 часа. Если в двух последовательных измерениях АЧТВ находится в «терапевтических» пределах, последующие определения можно выполнять 1 раз в сутки.

      Таблица 27. Алгоритм-номограмма коррекции дозы в/в введения НФГ в зависимости от уровня АЧТВ [41].

      АЧТВ в секундах (и по отношению к верхней границе нормы в конкретной лаборатории) Коррекция дозы
      <35с (<1.2 верхней границы нормы) Струйно ввести 80 Ед/кг и увеличить скорость постоянной инфузии на 4 Ед/кг/час
      35-45 с (1,2-1,5) Струйно ввести 40 Ед/кг и увеличить скорость постоянной инфузии на 2 Ед/кг/час
      46-70 с (1.5-2.3) Без изменений
      71-90 с (2.3-3) Уменьшить скорость постоянной инфузии на 2 Ед/кг/час
      >90 c (>3 верхних границ нормы) Прекратить введение на 1 час, затем продолжить инфузию, уменьшив скорость на 3 Ед/кг/час

      Нужно отметить, что АЧТВ не является идеальным маркером степени антикоагулянтного действия гепарина. Поэтому нет необходимости повышать скорость инфузии более 1667 Ед/час (что соответствует 40 тыс. Ед/сутки), так как при этой дозе создаётся плазменная концентрация гепарина не менее 0,35 МЕ/мл (измеряется как анти-фактор Xa активность), даже если АЧТВ ниже терапевтического значения [41].

       
    • Лечение низкомолекулярными гепаринами или фондапаринуксом

      В таблице 28 перечислены низкомолекулярные гепарины, одобренные для применения при острой форме ТЭЛА. Другие препараты низкомолекулярного гепарина (НМГ), разрешённые для лечения ТГВ, также иногда используются и при ТЭЛА.

      Низкомолекулярные гепарины мало влияют на АЧТВ , их антикоагулянтная активность оценивается по анти-фактор Xa активности плазмы. Однако обычно контроль терапии не требуется. Мониторинг анти-фактор Xa активности плазмы показан только больным с тяжёлой почечной недостаточностью, беременным женщинам [41, 93] и при выраженном ожирении (масса тела более 150 кг, индекс массы тела более 50 кг/м2) [93]. Измерения проводят через 4 часа после утреннего введения препарата на пике его действия. Целевой уровень анти-фактор Xa активности плазмы составляет 0.6-1 МЕ/мл при введении НМГ дважды в день и 1-2 МЕ/мл – при однократном введении, хотя жёстких рекомендаций на этот счёт нет.

      Достойную альтернативу НМГ представляет фондапаринукс (селективный ингибитор фактора Xa). Он вводится подкожно 1 раз в сутки (период полураспада 15-20 часов; табл. 28). Частота рецидивов ВТЭ и геморрагических осложнений при лечении фондапаринуксом (фиксированная доза с расчетом по массе тела) сопоставима с аналогичными показателями в группе терапии НФГ внутривенно. В связи с тем, что не было зафиксировано ни одного случая тромбоцитопении, спровоцированной фондапаринуксом, при лечении им нет необходимости в контроле числа тромбоцитов. Введение фондапаринукса противопоказано при тяжёлой почечной недостаточности с клиренсом креатинина < 20 мл/мин [41].

      Таблица 28. Режимы п/к введения НМГ и фондапаринукса при ТЭЛА [41].

      Препарат Доза Кратность введения
      Эноксапарин 1 мг/кг Каждые 12 часов
      или 1.5 мг/кг а Один раз в сутки а
      Тинзапарин 175 Ед/кг Один раз в сутки
      Фондапаринукс 5 мг (при массе тела <50 кг) Один раз в сутки
      7.5 мг (при массе тела 50-100 кг)
      10 мг (при массе тела>100 кг)
      При ТЭЛА или ТГВ у онкологических больных разрешено длительное применение дальтепарина п/к в дозе 200 Ед/кг (для получения более подробной информации см.  аннотацию к препарату). а Режим введения эноксапарина 1 раз в сутки в дозе 1.5 мг/кг разрешён для лечения госпитализированных пациентов в США, а также в некоторых (но не во всех) европейских странах.

       
    • Подключение к терапии непрямых антикоагулянтов (АВК)

      Антагонисты витамина К (АВК) необходимо назначать как можно раньше, желательно – в тот же день, что гепарин или фондапаринукс. Стартовая доза варфарина не должна превышать 5.0-7.5 мг. Дальнейшая коррекция дозы направлена на поддержание целевого уровня МНО 2.5 (в пределах 2.0-3.0). Продолжительность такого лечения определяется подходами ко вторичной профилактике ТЭЛА .

       
    • Перспективы

      В настоящее время испытываются быстро действующие пероральные антикоагулянты (в частности, ингибиторы факторов Ха и IIа), которые не требуют контроля терапии. В будущем они могут заменить парентеральные препараты при лечении ВТЭ [41].

       
     
  • Алгоритм лечения ТЭЛА

    На рисунке 66 приведён алгоритм лечебных мероприятий в остром периоде ТЭЛА [22]. Тактика лечения отличается в зависимости от стратификации риска.

    Рисунок 66. Алгоритм лечебных мероприятий в остром периоде ТЭЛА [22].

    • Алгоритм лечения при ТЭЛА высокого риска

      При ТЭЛА у пациентов в шоковом состоянии или с артериальной гипотензией (что соответствует используемому ранее понятию «клинически массивная ТЭЛА») риск летального исхода очень высок, особенно в первые часы после поступления. Фондапаринукс и низкомолекулярный гепарин (НМГ) в этой группе больных не испытывались, поэтому в качестве первого антикоагулянта следует выбрать нефракционированный гепарин (НФГ) (внутривенное введение).

      В ряде испытаний показано, что у больных ТЭЛА высокого риска тромболизис существенно снижает смертность и частоту рецидивов ТЭЛА. Поэтому тромболитическая терапия показана всем больным этой категории, если нет абсолютных противопоказаний. Имеются данные о том, что тромболизис может представлять безопасную и эффективную альтернативу хирургическому вмешательству при флотирующих тромбах в правых отделах сердца.

      У пациентов с абсолютными противопоказаниями к проведению тромболизиса, а также если последний не дал улучшения гемодинамики, манипуляцией выбора является эмболэктомия. Если ее в данный момент нельзя осуществить, проводят катетерную эмболэктомию или фрагментацию тромба.

       
    • Алгоритм лечения при ТЭЛА невысокого риска

      У больных с нормальным АД при ТЭЛА невысокого риска краткосрочный прогноз благоприятен. В отсутствие тяжёлой почечной недостаточности антикоагулянтами выбора будут НМГ или фондапаринукс (вводятся подкожно в соответствующих массе тела дозировках, не требуют контроля степени гипокоагуляции). Согласно данным 6 исследований, в этой группе больных проведение тромболизиса не дает клинических преимуществ.

      К группе ТЭЛА среднего риска относятся больные со стабильной гемодинамикой, но с признаками развития дисфункции правого желудочка и/или повреждения миокарда. Согласно имеющимся данным, в известном проценте таких случаев польза от проведения тромболизиса может превышать риск. В настоящее время проводится крупное исследование, результаты которого разрешат имеющиеся противоречия относительно стратегии лечения этой категории больных.

      Диагноз ТЭЛА низкого риска устанавливают при отсутствии не только шока и гипотонии, но и признаков дисфункции правого желудочка и маркеров повреждения миокарда. Такой вариант ТЭЛА не требует длительной госпитализации: больных можно довольно быстро выписать, если на дому будут обеспечены надлежащий уход и антикоагулянтная терапия. Разумеется, подобное решение должно приниматься с учётом риска кровотечений и всего комплекса факторов в каждом конкретном случае [41].

       
    • Резюме рекомендаций ЕОК (2008) по лечению тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) с указанием класса рекомендаций и уроввней доказательности для каждого положения

      В таблице 29 приводится резюме основанных на принципах доказательной медицины рекомендаций ЕОК по лечению ТЭЛА в остром периоде с указанием класса рекомендаций и уровней доказательности для каждого положения [41].

      Таблица 29. Рекомендации ЕОК по диагностике ТЭЛА (2008) с указанием класса рекомендаций и уровней доказательности [41].

      Рекомендации по лечению ТЭЛА в остром периоде Класс a Уровень b
      ТЭЛА высокого риска
      Немедленно начать антикоагулянтную терапию НФГ I A
      Коррекция системной гипотонии для предотвращения прогрессирования правожелудочковой недостаточности и смерти I C
      Вазопрессоры показаны при артериальной гипотонии I C
      Добутамин и допамин можно назначать больным с низким сердечным выбросом при нормальном АД IIa B
      Массивная нагрузка жидкостью не рекомендуется III B
      При гипоксемии показана кислородотерапия I C
      При кардиогенном шоке и/или постоянной артериальной гипотонии должны назначаться тромболитики I A
      Хирургическая эмболэктомия из лёгочной артерии – рекомендуемая альтернатива тромболизису в случаях, когда последний неэффективен или имеются абсолютные противопоказания к его проведению I C
      Если тромбоэмболы расположены в магистральных лёгочных артериях (лёгочный ствол и его главные ветви), при неэффективности тромболизиса или наличии абсолютных противопоказаний к его проведению альтернативой хирургической эмболэктомии являются катетерная эмболэктомия и фрагментация IIb C
      ТЭЛА невысокого риска
      Даже при продолжающемся диагностическом поиске больным с клинически высокой и промежуточной вероятностью диагноза ТЭЛА следует немедленно назначить антикоагулянты I C
      В большинстве случаев лечение рекомендуется начинать с НМГ или фондапаринукса I A
      Больным тяжёлой почечной недостаточностью или при высоком риске кровотечений следует назначить НФГ внутривенно под контролем АЧТВ (целевой уровень 1.5-2.5 верхние границы нормы в данной лаборатории) I C
      Введение НФГ, НМГ или фондапаринукса должно продолжаться не менее 5 дней. Полностью заменить их на АВК можно только после достижения и удержания целевых значений МНО на протяжении двух последовательных дней I A
      I C
      Рутинное применение тромболизиса у больных невысокого риска не рекомендуется. Однако в некоторых случаях ТЭЛА среднего риска введение тромболитиков может обсуждаться IIb B
      Тромболизис не следует проводить больным ТЭЛА низкого риска III B
      a Класс рекомендаций
      b Уровень доказательности
       
     
 

Вернуться к оглавлению

Прогноз

  • Стратификация риска и прогноз

    В новом руководстве Европейского общества кардиологов (ЕОК) под тяжестью ТЭЛА понимается риск ранней смерти (смерти в стационаре или в течение 30 суток после эмболии). Поэтому рекомендовано отказаться от использовавшихся ранее терминов «массивная», «субмассивная» и «немассивная» ТЭЛА, которые характеризуют только анатомический объём обструкции и могут неверно отражать прогноз, и заменить их на оценку риска ранней обусловленной ТЭЛА смерти [41]. Исходя из этих позиций, «большим» ТЭЛА будут соответствовать комбинации размера эмболов и функционального состояния сердца и лёгких, приводящие к значимому нарушению гемодинамики [20]. Предлагается использовать стратификацию больных на группы высокого и невысокого риска, а среди последних выделять подгруппы среднего и низкого риска [41].

    Оценка степени риска лежит в основе выбора тактики ведения больных ТЭЛА (см. « диагностический алгоритм при подозрении на ТЭЛА », « алгоритм лечения ТЭЛА »).

    Критерии стратификации риска приведены в таблице 30, в таблице 4 – алгоритм стратификации риска и соответствующей тактики ведения больных ТЭЛА.

    Таблица 30. Основные критерии стратификации риска при ТЭЛА [41].

    Клинические признаки Шок
    Гипотония a
    Признаки дисфункции правого желудочка
    Показатели повреждения миокарда Повышение уровня сердечных тропонинов T или I b
    a Определяется, как систолическое АД < 90 мм рт. ст. или падение САД ≥ 40 мм рт. ст. более чем на 15 минут вне связи с аритмией, гиповолемией или сепсисом.
    b В последнее время в качестве маркера повреждения миокарда также обсуждается миокардиальный белок, связывающий жирные кислоты (H-FABP), однако для определения его роли необходимы дальнейшие исследования.

    Таблица 4. Стратификация риска в соответствии с ожидаемой ранней летальностью вследствие ТЭЛА [41].

    Группы риска ранней смерти (смерти в стационаре или в течение 30 суток после ТЭЛА) Факторы риска Тактика ведения
    Клинические (шок, гипотония) Дисфункция правого желудочка (хотя бы 1 признак) Повреждение миокарда (хотя бы 1 показатель)
    ВЫСОКОГО > 15% + (+) a (+) a Тромболизис или эмболэктомия
    НЕВЫСОКОГО Среднего 3-15% + + Лечение в стационаре
    +
    +
    Низкого < 1% Ранняя выписка или амбулаторное лечение
    a Для стратификации риска при шоке и гипотонии нет необходимости в подтверждении дисфункции правого желудочка и повреждения миокарда – больные автоматически относятся к категории высокого риска.

    В первую очередь необходимо разделить больных на группы высокого и невысокого риска на основании простой клинической оценки состояния больного. При шоке или артериальной гипотонии (систолическое АД < 90 мм рт. ст. или падение САД ≥ 40 мм рт. ст. более чем на 15 минут вне связи с аритмией, гиповолемией или сепсисом) больные автоматически относятся к категории высокого риска. Системной артериальной гипотонии и шоку в клинике может соответствовать потеря сознания. Разумеется, остановка сердца с последующим восстановлением сердечной деятельности также переводит пациента в категорию ТЭЛА высокого риска.

    Остальные входят в группу невысокого риска, для дальнейшей классификации на подгруппы промежуточного и низкого риска необходимо проведение дополнительных исследований.

    Таким образом, уже при быстром обследовании у постели больного можно определить, относится пациент к группе высокого риска ранней смерти или нет. Такой подход позволяет в кратчайшие сроки определиться с тактикой ведения больных и своевременно назначить жизнеспасающее лечение больным высокого риска. При дальнейшем обследовании тех, у кого нет клинических признаков высокого риска (шока, артериальной гипотонии), следует оценить риск более точно [41].

    Подробнее

    Кроме перечисленных в таблице 30 критериев дисфункции правого желудочка следует обращать внимание на такой симптом, как расширение вен шеи (если это не связано с тампонадой сердца или опухолями средостения). Систолический шум над трёхстворчатым клапаном и ритм галопа – более субъективные признаки. Можно учитывать также ЭКГ-критерии перегрузки правого желудочка (инверсия зубцов Т в отведениях V 1 -V 4 , комплекс типа QR в отведении V 1 , а также такие классические признаки, как полная или неполная блокада правой ножки пучки Гиса и сочетание S I Q III T III ), однако они обладают низкой чувствительностью. Катетеризация правых отделов сердца позволяет непосредственно измерить давление наполнения правого желудочка и сердечный выброс, однако рутинное использование данного метода только лишь для стратификации риска не рекомендуется.

    К ЭхоКГ критериям плохого прогноза помимо перечисленных в таблице 30 относится обнаружение открытого овального окна при клиническом подозрении на ТЭЛА. При этом помимо ухудшения общего прогноза повышается риск инсультов (парадоксальная эмболия) [28].

    КТ грудной клетки с контрастным усилением (КТ-ангиография) в последнее время стала методом выбора визуализации тромбов в лёгочной артерии, она лежит в основе диагностического алгоритма при ТЭЛА невысокого риска. Помимо оценки состояния сосудов малого круга после внутривенного введения контрастного препарата КТ позволяет оценить соотношение размеров желудочков (рис. 33). Отношение ПЖ/ЛЖ > 1 свидетельствует о дилатации правого желудочка. Прямых данных о функции правого желудочка КТ не даёт.

    Наличие проксимального тромбоза глубоких вен (ТГВ) повышает риск рецидивирования венозного тромбоэмболизма (ВТЭ) у больных ТЭЛА, поэтому УЗИ глубоких вен может использоваться для стратификации риска.

    Повышение уровня BNP (МНУП - мозгового натрий-уретического пептида) или его предшественника NT-proBNP (N-концевой МНУП) у больных ТЭЛА свидетельствует о дисфункции правого желудочка. Предсказательная ценность положительного результата невысока, однако низкий уровень BNP или NT-proBNP – показатель хорошего прогноза (предсказательная ценность отрицательного результата 94%-100%).

    В ряде случаев смерти от массивной ТЭЛА при аутопсии обнаруживается трансмуральный инфакрт правого желудочка, несмотря на достаточную проходимость коронарных артерий. Хотя источником повышения сердечных тропонинов не обязательно является миокард правого желудочка, этот признак существенно ухудшает прогноз больных ТЭЛА. Повышение уровня тропонина Т более 0.1 мг/мл определяется в 0-35-50% случаев при немассивной, субмассивной и массивной ТЭЛА соответственно. Повышенный уровень тропонина увеличивает риск летального исхода даже среди больных с сохранной гемодинамикой (относительный риск 5.9). Больничная летальность от ТЭЛА при позитивном тесте на тропонин Т составляет 48% по сравнению с 3% - при отрицательном. Более того, уровень тропонина Т > 0.01 нг/мл связан с возрастанием летальности. Повышение уровня тропонинов I и Т ассоциируется также с осложнённым течением заболевания. Рекомендуется определять уровень тропонина при поступлении и спустя 6-12 часов, так как исходно отрицательный результат может перейти в положительный.

    В последнее время в качестве маркера повреждения миокарда предлагается миокардиальный белок, связывающий жирные кислоты (H-FABP). Использование этого показателя для стратификации риска ТЭЛА при поступлении даже эффективнее, чем определение уровней миоглобина или тропонинов. Если за пороговое значение принять уровень H-FABP 6 нг/мл, то в отношении прогноза ранней смерти от ТЭЛА предсказательное значение положительного результата составит 23-37%, а предсказательное значение отрицательного результата 96-100%. Однако для определения его роли необходимы дальнейшие исследования.

    Анализ значений нескольких показателей в совокупности повышает их прогностическую ценность. Так летальность от ТЭЛА в течение 40 дней среди больных с одновременным повышением уровня тропонина Т и NT-proBNP составила 30%, в то время как при изолированном повышении NT-proBNP – 3.7%. В другом исследовании сочетание повышения тропонина I > 0.1 нг/л и отношения размеров ПЖ/ЛЖ > 0.95 по данным ЭхоКГ ассоциировалось с 30-дневной летальностью 38%. Сохранная функция правого желудочка при нормальном уровне перечисленных биомаркеров – очень хороший прогностический признак.

    Отсутствие общепринятых пороговых уровней для биомаркеров (в связи с недостатком доказательных данных) существенно ограничивают возможности их использования для обоснования той или иной терапевтической стратегии у больных ТЭЛА невысокого риска. Пролить свет на этот вопрос призвано проводимое сейчас многоцентровое рандомизированное исследование. Оно посвящено оценке эффективности тромболитической терапии у больных с нормальным АД, но с ЭхоКГ признаками дисфункции правого желудочка и повышенным уровнем тропонинов [41].

    Данные, получаемые в процессе клинического обследования, и результаты простых лабораторных анализов также могут использоваться для оценки прогноза. Многие из них связаны с фоновыми и сопутствующими заболеваниями. Так, согласно регистру ICOPER к неблагоприятным прогностическим факторам относятся онкологические заболевания, сердечная недостаточность , ХОБЛ и возраст старше 70 лет [41]. Имеющиеся до эмболии заболевания сердца и лёгких ассоциированы с 4-7 кратным увеличением смертности от ТЭЛА. Таким образом, на прогноз ТЭЛА существенно влияет исходный сердечно-лёгочный статус [20]. В качестве предикторов риска предлагаются также уровень креатинина , D-димера , ТГВ в анамнезе, подтверждённый при УЗИ ТГВ, артериальная гипоксемия и др.

    В руководстве ЕОК по диагностике и лечению ТЭЛА (2008) приводится шкала, по которой больные ТЭЛА могут быть разделены на 5 подгрупп в зависимости от риска смерти в первые 30 дней (таблица 31) [41].

    Таблица 31. Показатели рутинных методов обследования - предикторы смерти от всех причин в течение 30 дней после эпизода ТЭЛА [41].

    Показатель Баллы
    Возраст 1 балл на каждый год жизни
    Мужской пол 10
    Онкологическое заболевание 30
    Сердечная недостаточность 10
    Хроническое заболевание лёгких 10
    ЧСС > 110 /мин 20
    САД < 100 мм рт. ст. 30
    ЧДД ≥ 30/мин 20
    Температура тела < 36ºC 20
    Спутанность сознания (вплоть до комы) 60
    SaO 2 <90% 20
    Категории риска – сумма баллов (30-дневная летальность от всех причин, %):
    • Класс I – менее 65 (0%).
    • Класс II – 66-85 (1%).
    • Класс III – 86-105 (3.1%).
    • Класс IV – 106-125 (10.4%).
    • Класс V – более 125 (24.4%).

    К категории низкого риска относятся классы I и II (0-1%).
    SaO 2 – сатурация кислорода (пульсоксиметрия).

    Кроме того, на прогноз ТЭЛА влияет быстрота распознавания и начала терапии. Так, Без лечения смертность от ТЭЛА составляет около 30%, в первую очередь в связи с рецидивирующими эмболиями. Однако постановка диагноза с проведением эффективной терапии антикоагулянтами сопровождается снижением смертности до 2-8%. Хотя даже при своевременно установленном диагнозе спасти жизнь пациента удаётся не всегда, смертность в 4-6 раз выше в случаях, когда ТЭЛА нераспознана. Таким образом, быстрая и точная диагностика ТЭЛА поистине спасает жизнь.

    Учитывая, что течение ТЭЛА, в том числе рецидивирование, непредсказуемо, каждый случай ТЭЛА необходимо рассматривать как серьёзную проблему. Даже небольшие тромбоэмболы являются маркерами существования скрытой опасности и могут быть предвестниками ТЭЛА в будущем. Чтобы подчеркнуть значимость тромбоэмболий без нарушения функции сердца и лёгких, предложен термин «сигнальная эмболия» [20].

     
 

Вернуться к оглавлению

Профилактика

  • Вторичная профилактика венозного тромбоэмболизма (длительная антикоагулянтная терапия, установка кава-фильтра)
    • Общие положения

      Вторичная профилактика ТЭЛА осуществляется при развившемся флеботромбозе или легочной эмболии. Она является неотъемлемым компонентом лечения ТЭЛА, так как часто больные погибают от рецидива заболевания [33]. В большинстве случаев с этой целью назначают антагонисты витамина К (АВК). Безопасной и эффективной альтернативой им у онкологических больных могут служить низкомолекулярные гепарины (НМГ). Дозу антагонистов витамина К (АВК) подбирают так, чтобы МНО поддерживалось в пределах 2.0-3.0.

      На основании ряда исследований сделаны следующие выводы:

      • При ВТЭ продолжительность антикоагулянтной терапии не должна ограничиваться 4–6 неделями.
      • Риск рецидивов по завершении антикоагулянтной терапии, проводимой в течение 6 или 12 месяцев, такой же, как при 3-месячном курсе.
      • При неопределённо долгом лечении антикоагулянтами риск рецидивов ВТЭ снижается на 90%, однако такое преимущество сопровождается повышением риска больших кровотечений.

      Кроме риска рецидива при определении длительности антикоагулянтной терапии следует также учитывать и риск развития кровотечений. К факторам риска больших кровотечений относятся:

      • Пожилой возраст (особенно старше 75 лет).
      • Предшествующие желудочно-кишечные кровотечения.
      • Инсульт в анамнезе, не связанный с эмболией в сосуды головного мозга.
      • Хронические заболевания печени или почек.
      • Одновременное лечение антиагрегантами (избегать, если отказ от антикоагулянтов не повлечёт за собой высокий риск осложнений; например, после стентирования коронарных артерий отменять антиагреганты нельзя).
      • Тяжелые острые или хронические заболевания.
      • Неадекватная степень гипокоагуляции.
      • Невозможность обеспечения надлежащего мониторинга антикоагулянтной терапии.

      Антагонисты витамина К эффективно предотвращают повторные эпизоды ВТЭ во время лечения, но они не устраняют риск рецидивов после его прекращения. Продолжительность антикоагулянтной терапии для каждого пациента определяется соотношением между риском рецидивов при прекращении лечения и риском развития кровотечений при его продолжении. Лечение антагонистами витамина К требует постоянного контроля МНО, что связано с определенными неудобствами.

      Для длительного лечения ТЭЛА в идеале необходимы пероральные антикоагулянты, прием которых не требует контроля и подбора доз. В настоящее время проходят испытание селективный ингибитор тромбина дабигатран и ингибиторы фактора Ха — ривароксабан и апиксабан [41].

      В качестве средств вторичной профилактики могут применяться и механические методы (см. раздел « первичная профилактика ВТЭ »). В Кокрановском обзоре 2004 года указано, что использование компрессионных чулок значительно снижает распространенность постфлебитического синдрома у больных с тромбозом проксимальных глубоких вен через 2 года после эпизода.

       
    • Вторичная профилактика ТЭЛА у онкологических больных
       
    • Вторичная профилактика ТЭЛА при наличии устранимых факторов риска
       
    • Вторичная профилактика идиопатической и первичной ТЭЛА
       
    • Резюме рекомендаций ЕОК (2008) по вторичной профилактике ТЭЛА (длительной антикоагулянтной терапии) с указанием класса рекомендаций и уровней доказательности для каждого положения

      В таблице 32 приводится резюме основанных на принципах доказательной медицины рекомендаций ЕОК (2008) по вторичной профилактике ТЭЛА (после острого события) с указанием класса рекомендаций и уровней доказательности для каждого положения [41].

      Таблица 32. Рекомендации ЕОК (2008) по вторичной профилактике ТЭЛА (длительной антикоагулянтной терапии) с указанием класса рекомендаций и уровней доказательности [41].

      Рекомендации ЕОК по длительной антикоагулянтной терапии Класс а Уровень b
      При наличии устранимых факторов риска больным ТЭЛА показан приём АВК в течение 3 месяцев I A
      При неспровоцированной ТЭЛА (идиопатической) минимальная длительность лечения АВК составляет 3 месяца I A
      Длительную антикоагулянтную терапию можно рекомендовать больным после первого эпизода неспровоцированной ТЭЛА при низком риске кровотечений, если удаётся достичь стабильный уровень гипокоагуляции IIb B
      Второй эпизод неспровоцированной ТЭЛА – абсолютное показание к проведению длительной антикоагулянтной терапии I A
      При длительной антикоагулянтной терапии периодически необходимо возвращаться к оценке отношения риск/польза её продолжения для данного пациента I C
      Больным злокачественными новообразованиями после ТЭЛА назначаются НМГ на 3-6 месяцев… По истечении этого срока терапию продолжают неопределённо долго НМГ или АВК, пока онкологическое заболевание не будет вылечено IIa B
      I C
      Независимо от продолжительности лечения дозу АВК подбирают так, чтобы МНО поддерживалось на уровне 2.5 (в пределах 2.0-3.0) I A
      a Класс рекомендаций
      b Уровень доказательности
       
    • Установка кава-фильтров
       
     
  • Первичная профилактика венозного тромбоэмболизма (ВТЭ)

    Необходимость первичной профилактики ВТЭ обоснована следующими положениями:

    • Почти все стационарные больные имеют как минимум один фактор риска ВТЭ, а 40% - три и более.
    • Развитие ТГВ – не редкость в самых разных отделениях.
    • Развившиеся в стационаре ТГВ и ТЭЛА зачастую протекают бессимптомно, при этом скрининговое обследование на предмет выявления ВТЭ неэффективно и дорого.
    • Неблагоприятные последствия отказа от профилактики: клинически явные ТГВ и ТЭЛА, фатальные ТЭЛА, большие затраты на обследование и лечение при подозрении на ВТЭ, повышенный риск рецидивов ВТЭ и развития осложнений (посттромбофлебитический синдром, хроническая посттромбоэмболическая лёгочная гипертензия).
    • Использование профилактических мер эффективно снижает частоту ТГВ, в том числе проксимального, предупреждает развитие манифестных форм ТГВ и фатальной ТЭЛА.
    • Убедительно доказана экономическая эффективность тромбопрофилактики.
    • ТЭЛА – самая частая предотвратимая причина госпитальной летальности, поэтому должна рассматриваться как первая цель профилактических мероприятий.
    • Накоплено в избытке доказательство, что применение антикоагулянтов в профилактических дозах безопасно; частота геморрагических осложнений при этом либо не повышается, либо возрастает незначительно.
    • Польза от профилактики ВТЭ превышает риск [96].

    В отсутствие острого венозного тромбоза профилактика ВТЭ и ТЭЛА должна организовываться и производиться следующим образом.

    В первую очередь врач должен оценить риск развития ВТЭ у своего пациента. Определение величины этого риска основывается на наличии, степени выраженности или отсутствии отдельных факторов риска.

    К ним относятся (см. также табл. 11 , раздел "Первичный, вторичный и идиопатический ВТЭ" ):

    • Возраст старше 40 лет.
    • Иммобилизация (дольше 3 дней) или паралич.
    • Хирургические вмешательства (особенно на органах живота, малого таза и нижних конечностях).
    • Наличие опухолей.
    • Инсульты.
    • Инфаркт миокарда.
    • Наличие ВТЭ в прошлом.
    • Варикозное расширение вен.
    • Переломы костей (особенно таза, бедра, голени).
    • Сердечная недостаточность .
    • Венозные катетеры.
    • Воспалительные заболевания кишечника.
    • Нефротический синдром.
    • Беременность и роды.
    • Прием эстрогенов (контрацепция и гормональная заместительная терапия).
    • Гепарининдуцированная тромбоцитопения.
    • Наследственные тромбофилии [46].

    В соответствии с рекомендациями по профилактике ВТЭ Американской Коллегии Специалистов По Заболеваниям Органов Грудной Клетки (American College of Chest Physicians (ACCP), 8-й пересмотр, 2008 г.) [96] выделяются группы риска развития ВТЭ. Разделение на группы риска лежит в основе выбора тактики профилактических мероприятий (таблица 34).

    Таблица 34. Степень риска развития ВТЭ и рекомендации по его профилактике (первичной) у госпитализированных больных*[96].

    Степень риска Риск развития ВТЭ без профилактики Профилактические мероприятия
    Низкий риск Малые хирургические операции у активно подвижных больных <10% Проведение специфической профилактики не требуется. Показана ранняя настойчивая активизация.
    Терапевтическая или неврологическая патология у активно подвижных больных
    Средний риск Большинство общехирургических вмешательств, полостные гинекологические и урологические операции, торакальная хирургия 10-40% НМГ (в рекомендуемых дозах) или низкие дозы НФГ два-три раза в сутки  или фондапаринукс
    Нехирургическая патология у истощённых больных, при длительном постельном режиме
    Средний риск ВТЭ плюс высокий риск кровотечений Механические методы профилактики 1
    Высокий риск Протезирование коленного или тазобедренного суставов; операции по поводу перелома бедренной кости; 40-80% НМГ (в рекомендуемых дозах) или фондапаринукс или АВК (целевое МНО 2-3)
    Тяжёлые травмы, повреждение спинного мозга
    Высокий риск ВТЭ плюс высокий риск кровотечений Механические методы профилактики 1
    *Трактовка описательных терминов специально не приводится, что делает возможной индивидуальную клиническую интерпретацию;
    1 К механическим методам профилактики относятся перемежающаяся пневматическая компрессия ног, венозные помпы стопы и ношение эластичных чулок с градиентом давления (его уменьшением) от стопы к бедру.

    В настоящее время степень риска ВТЭ большинством клиницистов определяется эмпирически.

    Согласно рекомендациям ведущих специалистов ее величина представляется следующим образом:

    • Минимальный риск развития ВТЭ имеют лица моложе 40 лет, подвергаемые малой хирургической операции (длительность до 30 мин) или имеющие непродолжительную иммобилизацию (до 3 дней), или переносящие легкое заболевание, не требующее госпитализации, при отсутствии иных факторов риска.
    • Средний риск развития ВТЭ имеют лица, переносящие любую хирургическую операцию в возрасте от 40 до 60 лет при отсутствии иных факторов риска или подвергающиеся большой хирургической операции, длящейся больше 30 мин, или страдающие нефротическим синдромом, либо воспалительным заболеванием кишечника, имеющие недостаточность кровообращения, тяжелую пневмонию , хроническую гемолитическую анемию, хроническую аутоиммунную болезнь соединительной ткани, беременность в возрасте старше 40 лет или иммобилизацию дольше 3 дней.
    • Высокий риск развития ВТЭ имеют лица старше 60 лет, переносящие хирургическое вмешательство, продолжающееся дольше 30 мин, при отсутствии иных факторов риска, лица в возрасте от 40 до 60 лет, подвергающиеся аналогичному хирургическому вмешательству, но имеющие дополнительный фактор риска, беременные женщины, имеющие тромбофилию или ВТЭ в анамнезе, лица с инфарктом миокарда, инсультом или дегидратацией или же имеющие любое неврологическое заболевание и ВТЭ в анамнезе, лица с тяжелым хроническим заболеванием и тромбофилией, а также лица старше 70 лет.
    • Очень высокий риск развития ВТЭ имеют лица старше 40 лет, имеющие тромбофилию или неоплазму, или ТГВ и подвергающиеся операции, длительность которой превышает 30 мин, лица, подвергающиеся большой ортопедической операции на крупных суставах, лица с обширной травмой и лица, имеющие повреждения спинного мозга.

    К сожалению, все попытки оценки степени риска для пациента не совершенны. Множество факторов риска развития ВТЭ сочетается, и каждый пациент имеет свой риск в каждой конкретной ситуации. В большинстве случаев учитываются такие факторы риска ВТЭ, как возраст, наследственность, наличие операции и онкологических заболеваний и т. д. Но возможны ситуации, когда сочетание менее значительных факторов риска также может привести к тромбообразованию [46].

    Профилактика ВТЭ производится в зависимости от риска развития этой патологии немедикаментозными, в том числе хирургическими, методами и путем назначения антикоагулянтной терапии. Основные принципы профилактики ВТЭ заключаются в следующем:

    • Каждый больной должен быть оценен по степени риска развития ВТЭ.
    • Всем больным с риском развития ВТЭ необходимо проводить профилактику в зависимости от степени этого риска.
    • Профилактическое лечение ТЭЛА должно проводиться до тех пор, пока существует риск развития тромбоэмболических осложнений [46].

    Общие рекомендации (в частности ACCP 2008) не претендуют на универсальность, они призваны помочь в индивидуальном подборе оптимальной схемы профилактических мероприятий для конкретного больного с учётом оценки функционального состояния органов, имеющихся факторов риска ВТЭ и кровотечений, противопоказаний к тем или иным методам профилактики [96].

    Немедикаментозные способы первичной профилактики ВТЭ включают раннюю активизацию больных после перенесенной операции, инфаркта миокарда и инсульта, а также применение механических методов, которые улучшают венозный отток и уменьшают венозный застой: использование градуированного компрессионного лечебного трикотажа, а также проведение перемежающейся пневматической компрессии манжетами, наложенными на голени. Их обычно используют в дополнение к антикоагулянтам, а также у пациентов с высоким риском кровотечений. Для профилактического медикаментозного лечения ТГВ и ТЭЛА применяются оральные антикоагулянты – АВК, гепарины (НФГ и НМГ), фондапаринукс. Применение антиагрегантов, в частности аспирина , признано неэффективным [46].

    • Механические методы профилактики венозного тромбоэмболизма (ВТЭ)
       
    • Профилактическое применение антикоагулянтов
       
    • Подходы к первичной профилактике ВТЭ у разных категорий больных
      • Первичная профилактика ВТЭ в хирургии
         
      • Первичная профилактика ВТЭ в терапии и неврологии
         
      • Первичная профилактика ВТЭ у онкологических больных
         
      • Первичная профилактика ВТЭ при длительных перелётах
         
       
     



  • Список литературы
    1. Мельник М.В., Санодзе И.Д., Сиротина И.Л., Шилов А.М. Тромбоэмболия ветвей легочной артерии: патофизиология, клиника, диагностика, лечение. РМЖ 2003 г, том 11, № 9.

      http://www.rmj.ru/articles_623.htm

    2. Матюшенко А.А. Тромбоэмболия легочных артерий как общемедицинская проблема. РМЖ, 1999 г, том 7, № 13.

      http://www.rmj.ru/articles_1925.htm

    3. Simpson V.M.A., Pescott M., Peebles D., Cohen H. Anti-Xa monitoring is required in pregnant women on low molecular weight heparin (LMWH). Journal of Thrombosis and Haemostasis 2009; Volume 7, Supplement 2: abstract number PP-TH-384.

      http://www.blackwellpublishing.com/isth2009/abstract.asp?id=79021

    4. В.Б.Яковлев, М.В.Яковлева. Тромбоэмболия легочной артерии: патофизиология, диагностика, лечебная тактика. Consilium medicum, том 07/N 6/2005.

      http://www.consilium-medicum.com/media/consilium/05_06/493.shtml

    5. А.Л.Верткин, В.Л.Бараташвили, С.А.Беляева. Тромбоэмболия легочной артерии. Consilium medicum, том 08/N 12/2006.

      http://www.consilium-medicum.com/media/consilium/06_12/30.shtml

    6. Kostadima E, Zakynthinos E. Pulmonary embolism: pathophysiology, diagnosis, treatment. Hellenic J Cardiol. 2007 Mar-Apr;48(2):94-107.

      http://www.hellenicjcardiol.org/archive/full_text/2007/2/2007_2_94.pdf

    7. Carlbom DJ, Davidson BL. Pulmonary embolism in the critically ill. Chest. 2007 Jul;132(1):313-24.

      http://www.chestjournal.org/cgi/content/full/132/1/313

    8. Cloutier LM. Diagnosis of pulmonary embolism. Clin J Oncol Nurs. 2007 Jun;11(3):343-8.
    9. Patel SH, Patel R. Inferior vena cava filters for recurrent thrombosis: current evidence. Tex Heart Inst J. 2007;34(2):187-94.

      http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?tool=pubmed&pubmedid=17622366

    10. Scarsbrook AF, Gleeson FV. Investigating suspected pulmonary embolism in pregnancy. BMJ. 2007 Feb 24;334(7590):418-9.

      http://www.bmj.com/cgi/content/full/334/7590/418

    11. Snow V, Qaseem A, Barry P, Hornbake ER, Rodnick JE, Tobolic T, Ireland B, Segal J, Bass E, Weiss KB, Green L, Owens DK; The Joint American College Of Physicians/american Academy Of Family Physicians Panel On Deep Venous Thrombosis/pulmonary Embolism. Management of venous thromboembolism: a clinical practice guideline from the American College of Physicians and the American Academy of Family Physicians. Ann Fam Med. 2007 Jan-Feb;5(1):74-80.

      http://www.annfammed.org/cgi/content/full/5/1/74

    12. Summaries for patients. Treatment of venous thromboembolism: recommendations from the American College of Physicians and the American Academy of Family Physicians. Ann Intern Med. 2007 Feb 6;146(3):I43. Epub 2007 Jan 29.

      http://www.annals.org/cgi/content/full/146/3/I-43

    13. Blann AD, Lip GY. Venous thromboembolism. BMJ. 2006 Jan 28;332(7535):215-9.

      http://www.bmj.com/cgi/content/full/332/7535/215

    14. Segal JB, Eng J, Tamariz LJ, Bass EB. Review of the evidence on diagnosis of deep venous thrombosis and pulmonary embolism. Ann Fam Med. 2007 Jan-Feb;5(1):63-73.

      http://www.annfammed.org/cgi/content/full/5/1/63

    15. Qaseem A, Snow V, Barry P, Hornbake ER, Rodnick JE, Tobolic T, Ireland B, Segal J, Bass E, Weiss KB, Green L, Owens DK; Joint American Academy of Family Physicians/American College of Physicians Panel on Deep Venous Thrombosis/Pulmonary Embolism. Current diagnosis of venous thromboembolism in primary care: a clinical practice guideline from the American Academy of Family Physicians and the American College of Physicians. Ann Fam Med. 2007 Jan-Feb;5(1):57-62.

      http://www.annfammed.org/cgi/content/full/5/1/57

    16. Brenner B. Travel-related thrombosis: is this a problem? Isr Med Assoc J. 2006 Dec;8(12):859-61.

      http://www.ima.org.il/imaj/dynamic/web/ArtFromPubmed.asp?year=2006&month=12&page=859

    17. Peacock A, Simonneau G, Rubin L. Controversies, uncertainties and future research on the treatment of chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Proc Am Thorac Soc. 2006 Sep;3(7):608-14.

      http://pats.atsjournals.org/cgi/content/full/3/7/608

    18. Tapson VF, Humbert M. Incidence and prevalence of chronic thromboembolic pulmonary hypertension: from acute to chronic pulmonary embolism. Proc Am Thorac Soc. 2006 Sep;3(7):564-7.

      http://pats.atsjournals.org/cgi/content/full/3/7/564

    19. Via G, Braschi A. Pathophysiology of severe pulmonary hypertension in the critically ill patient. Minerva Anestesiol. 2004 Apr;70(4):233-7.

      http://www.minervamedica.it/index2.t?show=R02Y2004N04A0233

    20. Kroegel C, Reissig A. Principle mechanisms underlying venous thromboembolism: epidemiology, risk factors, pathophysiology and pathogenesis. Respiration. 2003 Jan-Feb;70(1):7-30.

      http://content.karger.com/produktedb/produkte.asp?typ=fulltext&file=RES70007#OLN

    21. Cardiovascular Disease Educational and Research Trust; Cyprus Cardiovascular Disease Educational and Research Trust; European Venous Forum; International Surgical Thrombosis Forum; International Union of Angiology; Union Internationale de Phlébologie. Prevention and treatment of venous thromboembolism. International Consensus Statement (guidelines according to scientific evidence). Int Angiol. 2006 Jun;25(2):101-61.

      http://www.minervamedica.it/index2.t?show=R34Y2006N02A0101

    22. Tapson VF. Acute pulmonary embolism. N Engl J Med. 2008 Mar 6;358(10):1037-52.

      http://content.nejm.org/cgi/content/full/358/10/1037

    23. Riedel M. Diagnosing pulmonary embolism. Postgrad Med J. 2004 Jun;80(944):309-19.

      http://pmj.bmj.com/cgi/content/full/80/944/309

    24. Fedullo PF, Tapson VF. Clinical practice. The evaluation of suspected pulmonary embolism. N Engl J Med. 2003 Sep 25;349(13):1247-56.

      http://content.nejm.org/cgi/content/full/349/13/1247?ijkey=b2ac3b931618099823dcdc3880df65773db8e8ba&keytype2=tf_ipsecsha

    25. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ. ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ. РМЖ, 1998 г, том 6, № 24.

      http://www.rmj.ru/articles_2359.htm

    26. Dalen JE. Pulmonary embolism: what have we learned since Virchow? Natural history, pathophysiology, and diagnosis. Chest. 2002 Oct;122(4):1440-56.

      http://www.chestjournal.org/cgi/content/full/122/4/1440

    27. British Thoracic Society Standards of Care Committee Pulmonary Embolism Guideline Development Group. British Thoracic Society guidelines for the management of suspected acute pulmonary embolism. Thorax. 2003 Jun;58(6):470-83.

      http://thorax.bmj.com/cgi/content/full/58/6/470

    28. Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Task Force on Pulmonary Embolism, European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2000 Aug;21(16):1301-36.

      http://eurheartj.oxfordjournals.org/cgi/content/refs/21/16/1301

    29. Kucher N. Catheter embolectomy for acute pulmonary embolism. Chest. 2007 Aug;132(2):657-63.

      http://www.chestjournal.org/cgi/content/full/132/2/657

    30. Galiè N, Kim NH. Pulmonary microvascular disease in chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Proc Am Thorac Soc. 2006 Sep;3(7):571-6.

      http://pats.atsjournals.org/cgi/content/full/3/7/571

    31. Riedel M. Acute pulmonary embolism 1: pathophysiology, clinical presentation, and diagnosis. Heart. 2001 Feb;85(2):229-40.

      http://heart.bmj.com/cgi/content/full/85/2/229

    32. Riedel M. Acute pulmonary embolism 2: treatment. Heart. 2001 Mar;85(3):351-60.

      http://heart.bmj.com/cgi/content/full/85/3/351

    33. И.Кириенко, А.А.Матюшенко, В.В.Андрияшкин, Д.А.Чуриков. Тромбоэмболия легочных артерий: диагностика, лечение и профилактика. Consilium medicum, Том 3/N 6/2001.

      http://www.consilium-medicum.com/media/consilium/01_06/289.shtml

    34. Goldhaber SZ, Morrison RB. Cardiology patient pages. Pulmonary embolism and deep vein thrombosis. Circulation. 2002 Sep 17;106(12):1436-8.

      http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/106/12/1436

    35. Goldhaber SZ. Pulmonary embolism. N Engl J Med. 1998 Jul 9;339(2):93-104.

      http://content.nejm.org/cgi/content/full/339/2/93?ijkey=16fe064520cce2b0525b7dc2ad118cb3ecffbb01&keytype2=tf_ipsecsha

    36. Anderson FA Jr, Spencer FA. Risk factors for venous thromboembolism. Circulation. 2003 Jun 17;107(23 Suppl 1):I9-16.

      http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/107/23_suppl_1/I-9

    37. Richard H. White. The Epidemiology of Venous Thromboembolism. Circulation. 2003;107:I-4-I-8.

      http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/107/23_suppl_1/I-4

    38. Clive Kearon. Natural History of Venous Thromboembolism. Circulation. 2003;107:I-22-I-30.

      http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/107/23_suppl_1/I-22

    39. Lee AY, Levine MN. Venous thromboembolism and cancer: risks and outcomes. Circulation. 2003 Jun 17;107(23 Suppl 1):I17-21.

      http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/107/23_suppl_1/I-17

    40. Parmet S, Lynm C, Glass RM. JAMA patient page. Pulmonary embolism. JAMA. 2006 Jan 11;295(2):240.

      http://jama.ama-assn.org/cgi/content/full/295/2/240

    41. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism: the Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2008 Sep;29(18):2276-315.

      http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18757870?ordinalpos=1&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DefaultReportPanel.Pubmed_RVDocSum

      http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/Pages/acute-pulmonary-embolism.aspx

    42. Le Gal G, Righini M, Roy PM, Sanchez O, Aujesky D, Bounameaux H, Perrier A. Prediction of pulmonary embolism in the emergency department: the revised Geneva score.

      http://www.annals.org/cgi/content/full/144/3/165

    43. Wells PS, Anderson DR, Rodger M, Ginsberg JS, Kearon C, Gent M, Turpie AG, Bormanis J, Weitz J, Chamberlain M, Bowie D, Barnes D, Hirsh J. Derivation of a simple clinical model to categorize patients probability of pulmonary embolism: increasing the models utility with the SimpliRED D-dimer. Thromb Haemost. 2000 Mar;83(3):416-20.

      http://www.schattauer.de/index.php?id=1268&pii=th00030416&no_cache=1

    44. Wicki J, Perneger TV, Junod AF, Bounameaux H, Perrier A. Assessing clinical probability of pulmonary embolism in the emergency ward: a simple score. Arch Intern Med. 2001 Jan 8;161(1):92-7.

      http://archinte.ama-assn.org/cgi/content/full/161/1/92

    45. Панченко Е. Профилактика и лечение венозных тромбозов в клинике внутренних болезней. Врач, №7, 2003.
    46. И.Н.Бокарев, Л.В.Попова, Т.Б.Кондратьева. Венозный тромбоэмболизм: лечение и профилактика. Consilium medicum, том 07/N 1/2005.

      http://www.consilium-medicum.com/media/surgery/05_01/5.shtml

    47. Piazza G, Goldhaber SZ. Acute pulmonary embolism: part I: epidemiology and diagnosis. Circulation. 2006 Jul 11;114(2):e28-32.

      http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/114/2/e28

    48. Piazza G, Goldhaber SZ. Acute pulmonary embolism: part II: treatment and prophylaxis. Circulation. 2006 Jul 18;114(3):e42-7.

      http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/114/3/e42

    49. Geibel A, Zehender M, Kasper W, Olschewski M, Klima C, Konstantinides SV. Prognostic value of the ECG on admission in patients with acute major pulmonary embolism. Eur Respir J. 2005 May;25(5):843-8.

      http://erj.ersjournals.com/cgi/content/full/25/5/843

    50. Анна Карташева. Тромбоэмболия легочной артерии. Новые рекомендации ESC (2008). Medicine Review, №4, 2008, стр. 56-64.

      http://medreview.com.ua/issues/4/article5

    51. Г.Е. Ройтберг, А.В. Струтынский. Внутренние болезни. Сердечно-сосудистая система. М.: Бином, 2007 г.

      http://medbook.medicina.ru/index.php?id_level=1

    52. Руководство по кардиологии: Учебное пособие в 3 т. /Под ред. Г. И. Сторожакова, А. А. Горбанченкова. – М.: Гэотар-Медиа, 2008. – Т. 2.
    53. Heit JA. The epidemiology of venous thromboembolism in the community. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2008 Mar;28(3):370-2.

      http://atvb.ahajournals.org/cgi/content/full/28/3/370

    54. Котельников М.В., Котельникова Н.Ю. Диагностика и лечение тромбоэмболии легочной артерии. РМЖ, 2008 г, том 16, № 17.

      http://www.rmj.ru/articles_6059.htm

    55. Jaffer AK, Amin AN, Brotman DJ, Deitelzweig SB, McKean SC, Spyropoulos AC. Prevention of venous thromboembolism in the hospitalized medical patient. Cleve Clin J Med. 2008 Apr;75 Suppl 3:S7-16.

      http://www.ccjm.org/content/75/Suppl_3/S7.long

    56. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. Российские рекомендации Разработаны Комитетом экспертов Всероссийского научного общества кардиологов. Москва 2007.
    57. Van de Werf F, Bax J, Betriu A, Blomstrom-Lundqvist C, Crea F, Falk V, Filippatos G, Fox K, Huber K, Kastrati A, Rosengren A, Steg PG, Tubaro M, Verheugt F, Weidinger F, Weis M; ESC Committee for Practice Guidelines (CPG), Vahanian A, Camm J, De Caterina R, Dean V, Dickstein K, Filippatos G, Funck-Brentano C, Hellemans I, Kristensen SD, McGregor K, Sechtem U, Silber S, Tendera M, Widimsky P, Zamorano JL, Silber S, Aguirre FV, Al-Attar N, Alegria E, Andreotti F, Benzer W, Breithardt O, Danchin N, Di Mario C, Dudek D, Gulba D, Halvorsen S, Kaufmann P, Kornowski R, Lip GY, Rutten F. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation: the Task Force on the Management of ST-Segment Elevation Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2008 Dec;29(23):2909-45.

      http://eurheartj.oxfordjournals.org/cgi/content/full/29/23/2909

    58. Современные подходы к диагностике и лечению хронической постэмболической легочной гипертензии. О.Я. Бабак, Е.О. Крахмалова. Український кардіологічний журнал 3/2006, 114-125.
    59. Kurzyna M, Torbicki A, Pruszczyk P, Burakowska B, Fijałkowska A, Kober J, Oniszh K, Kuca P, Tomkowski W, Burakowski J, Wawrzyńska L. Disturbed right ventricular ejection pattern as a new Doppler echocardiographic sign of acute pulmonary embolism. Am J Cardiol. 2002 Sep 1;90(5):507-11.

      http://www.sciencedirect.com/science?_ob=ArticleURL&_udi=B6T10-46MCCD3-D&_user=10&_rdoc=1&_fmt=&_orig=search&_sort=d&_docanchor=&view=c&_acct=C000050221&_version=1&_urlVersion=0&_userid=10&md5=8a0bd7db0d245bd93e2f5ac78488b1e8

    60. Grifoni S, Olivotto I, Cecchini P, Pieralli F, Camaiti A, Santoro G, Pieri A, Toccafondi S, Magazzini S, Berni G, Agnelli G. Utility of an integrated clinical, echocardiographic, and venous ultrasonographic approach for triage of patients with suspected pulmonary embolism. Am J Cardiol. 1998 Nov 15;82(10):1230-5.
    61. Roy PM, Meyer G, Vielle B, Le Gall C, Verschuren F, Carpentier F, Leveau P, Furber A; EMDEPU Study Group. Appropriateness of diagnostic management and outcomes of suspected pulmonary embolism. Ann Intern Med. 2006 Feb 7;144(3):157-64.
    62. Тромбоэмболия легочной артерии в практике интерниста: Учебное пособие / А. М. Бахирев, М. В. Лизенко, В. И. Петровский. – Петрозаводск.: Изд-во ПетрГУ, 2006. – 92 с.
    63. Бокарев И. Н., Попова Л. В. Венозный тромбоэмболизм и тромбоэмболия лёгочной артерии. - М.: Медицинское информационное агентство, 2005. - 208 с.
    64. О. С. Елагин. Тромбоэмболия лёгочной артерии. Часть I. Клиника и диагностика. Кардиология, 10, 1994. 46-56.
    65. М. И. Теодори. Массивные лёгочные эмболии (К диагностике и профилактике). Клиническая медицина, 1963 г., т. 41, №6, с. 5-14.
    66. М. И. Теодори, Р. Д. Штерн, Н. Я. Шведова, М. Д. Момот, В. Д. Арутюнов. Об эмболии (тромбозе) лёгочной артерии (клинико-анатомические параллели). Труды XV всесоюзного съезда терапевтов (под ред. А.Л. Мясникова), 1962 г, с. 230-239.
    67. Е. Б. Кривчиков. Об ошибках в диагностике тромбоэмболии лёгочной артерии. Материалы научно-практической конференции врачей белгородской области и 1-й клинической больницы г. Харькова по вопросам кардиологии и гастроэнтерологии. Белгород – 1969, с. 42-47.
    68. Е. С. Брусиловский, И. П. Лернер. Тромбоэмболии лёгочной артерии и их дифференциальная диагностика с инфарктом миокарда. Вопросы лёгочной патологии и лёгочного сердца. Государственное медицинское издательство УССР, Киев – 1962., стр. 308-317.
    69. П. М. Золочевский. Вопросы дифференциальной диагностики тромбоэмболии легочной артерии. Материалы первого всероссийского съезда кардиологов (1-5 октября 1968 года). Издательство воронежского университета, Воронеж, 1968 г., стр. 377-379.
    70. Мурашко В. В., Струтынский А. В. Электрокардиография: учебное пособие. – 4-е изд. – М.: МЕДпресс, 2000. – 312 с., илл.
    71. Орлов В. Н. Руководство по электрокардиографии. 3-е издание. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2003. – 528 с.: ил.
    72. Van Mieghem C, Sabbe M, Knockaert D. The clinical value of the ECG in noncardiac conditions. Chest. 2004 Apr;125(4):1561-76.

      http://www.chestjournal.org/content/125/4/1561.long

    73. Hendel RC, Satran A, Hoffberger J, Savage EB. Images in cardiovascular medicine. Massive pulmonary embolization: diagnostic and therapeutic images. Circulation. 2003 Jul 1;107(25):e224-5.

      http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/107/25/e224

    74. Cheng AS, Money-Kyrle A. Instructive ECG series in massive bilateral pulmonary embolism. Heart. 2005 Jul;91(7):860-2.

      http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?tool=pubmed&pubmedid=15958344

    75. Livaditis IG, Paraschos M, Dimopoulos K. Massive pulmonary embolism with ST elevation in leads V1-V3 and successful thrombolysis with tenecteplase. Heart. 2004 Jul;90(7):e41.

      http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?tool=pubmed&pubmedid=15201267

    76. Van Opstal JM, Bekkers SC, Gorgels AP. A dancing thrombus in the right atrium going hand-in-hand with the electrocardiogram. Eur J Echocardiogr. 2008 Jan;9(1):80.

      http://ejechocard.oxfordjournals.org/cgi/content/full/9/1/80#JEUJE200701004F1

    77. Han D, Lee KS, Franquet T, Müller NL, Kim TS, Kim H, Kwon OJ, Byun HS. Thrombotic and nonthrombotic pulmonary arterial embolism: spectrum of imaging findings. Radiographics. 2003 Nov-Dec;23(6):1521-39.

      http://radiographics.rsna.org/content/23/6/1521.long

    78. Sreenivasan S, Bennett S, Parfitt VJ. Images in cardiovascular medicine. Westermark's and Palla's signs in acute pulmonary embolism. Circulation. 2007 Feb 27;115(8):e211.
    79. Blaustein HS, Schur I, Shapiro JM. Acute massive pulmonary embolism in a Jehovah's witness: successful treatment with catheter thrombectomy. Chest. 2000 Feb;117(2):594-7.

      http://www.chestjournal.org/content/117/2/594.long

    80. Wittram C, Maher MM, Yoo AJ, Kalra MK, Shepard JA, McLoud TC. CT angiography of pulmonary embolism: diagnostic criteria and causes of misdiagnosis. Radiographics. 2004 Sep-Oct;24(5):1219-38.

      http://radiographics.rsna.org/content/24/5/1219.full?maxtoshow=&HITS=150&hits=150&RESULTFORMAT=&fulltext=pulmonary+embolism&searchid=1FIRSTINDEX=0resourcetype=HWFIG

    81. Patel S, Kazerooni EA. Helical CT for the evaluation of acute pulmonary embolism. AJR Am J Roentgenol. 2005 Jul;185(1):135-49.

      http://www.ajronline.org/cgi/content/full/185/1/135

    82. Wittram C. How I do it: CT pulmonary angiography. AJR Am J Roentgenol. 2007 May;188(5):1255-61.

      http://www.ajronline.org/cgi/content/full/188/5/1255

    83. Moll S. A clinical perspective of venous thromboembolism. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2008 Mar;28(3):373-9.

      http://atvb.ahajournals.org/cgi/content/full/atvbaha;28/3/373

    84. Pond GD, Ovitt TW, Capp MP. Comparison of conventional pulmonary angiography with intravenous digital subtraction angiography for pulmonary embolic disease. Radiology. 1983 May;147(2):345-50.

      http://radiology.rsna.org/content/147/2/345.long

    85. Ikenouchi H, Sugishita Y, Tabei F, Itoh N, Nozaki A, Tanaka S, Kasahara K, Kamata S. Images in cardiovascular medicine. Pulmonary embolism due to popliteal venous aneurysm. Circulation. 2008 Jan 29;117(4):585-7.

      http://www.circ.ahajournals.org/cgi/content/full/117/4/585

    86. Acar G, Köroğlu S, Sökmen A, Tuncer C. Case images: pulmonary thromboembolism caused by a giant free-floating right atrial thrombus. Turk Kardiyol Dern Ars. 2008 Mar;36(2):131.
    87. Wilson GT, Schaller FA. Pulmonary embolism mimicking anteroseptal acute myocardial infarction. J Am Osteopath Assoc. 2008 Jul;108(7):344-9.

      http://www.jaoa.org/cgi/content/full/108/7/344

    88. Teng Moua, Kenneth Wood. COPD and PE: A clinical dilemma. International Journal of COPD 2008:3(2) 277–284.
    89. Клинические рекомендации: хроническая обструктивная болезнь лёгких. Под ред. Чучалина А. Г. – М.: Издательство «Атмосфера», 2003. – 168 с., ил.
    90. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких (пересмотр 2007 г.) / Пер. с англ. под ред. Чучалина А.Г. — М.: Издательский дом «Атмосфера», 2008. — 100 с., ил.
    91. A. E. L. Stebbings and Tow K. Lim. A Patient With Acute Exacerbation of COPD Who Did Not Respond to Conventional Treatment. Chest 1998;114;1759-1761.
    92. Интенсивная терапия/ В. Д. Малышев, И. В. Веденина, Х. Т. Омаров и др.; под ред. Проф. В. Д. Малышева. – М.: Медицина, 2002. – 584 с.: ил.
    93. Руководство по кардиологии: Учебное пособие в 3 т. /Под ред. Г. И. Сторожакова, А. А. Горбанченкова. – М.: Гэотар-Медиа, 2008. – Т. 3.
    94. Н. Л. Козловская. Тромбофилические состояния. Клиническая фармакология и фармакотерапия, 2003, том 12, №1, с. 74-80.
    95. А. И. Кириенко. Профилактика венозных тромбозов и лёгочных эмболий в хирургической практике. Тромбофилические состояния. Клиническая фармакология и фармакотерапия, 2005, том 14, №4, с. 26-30.
    96. Geerts WH, Bergqvist D, Pineo GF, Heit JA, Samama CM, Lassen MR, Colwell CW; American College of Chest Physicians. Prevention of venous thromboembolism: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest. 2008 Jun;133(6 Suppl):381S-453S.

      http://www.chestjournal.org/content/133/6_suppl/381S.long

    97. Douketis JD, Moinuddin I. Prophylaxis against venous thromboembolism in hospitalized medical patients: an evidence-based and practical approach. Pol Arch Med Wewn. 2008 Apr;118(4):209-15.

      http://tip.org.pl/pamw/issue/article/164.html

    98. Клиническае классификации внутренних заболеваний. Пособие для врачей. Под редакцией проф. Гасилина В. С., проф. Григорьева П. С. Москва.: 2000 г.
    99. Машковский М Д. Лекарственные средства: в 2-х томах. Т.1. – 10-е изд стер. – М.: Медицина, 1987. – 624 с.
    100. Dresang LT, Fontaine P, Leeman L, King VJ. Venous thromboembolism during pregnancy. Am Fam Physician. 2008 Jun 15;77(12):1709-16.

      http://www.aafp.org/afp/20080615/1709.html

     
 

Вернуться к оглавлению

Вверх