Ишемическая болезнь сердца (ИБС) (справка для врачей)

Описание

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) - заболевание миокарда, обусловленное острым или хроническим несоответствием потребности миокарда в кислороде и реального коронарного кровоснабжения сердечной мышцы, которое выражается в развитии в миокарде участков ишемии, ишемического повреждения, некрозов и рубцовых полей и сопровождается нарушением систолической и/или диастолической функции сердца.

Ишемическая болезнь сердца - крупнейшая проблема здравоохранения, ведущая причина смертности. В 2006 г смертность от болезней системы кровообращения в РФ составила 56% в общей структуре смертности. Из них около половины приходится на ишемическую болезнь сердца.

  • Клинические признаки

    Наиболее характерным клиническим признаком ишемической болезни сердца является стенокардия. Стенокардия - это клинический синдром, проявляющийся чувством дискомфорта или болью в грудной клетке сжимающего, давящего характера, которое локализуется чаще всего за грудиной и может иррадиировать в левую руку, шею, нижнюю челюсть, эпигастральную область. Другие симптомы, характерные для ишемической болезни сердца: одышка, нарушения ритма, признаки сердечной недостаточности (например, отеки).

    Основные факторы, провоцирующие боль в груди при ишемической болезни сердца:

    • Физическая нагрузка: быстрая ходьба, подъем в гору или по лестнице, перенос тяжестей.
    • Повышение артериального давления.
    • Холод.
    • Обильный прием пищи.
    • Эмоциональный стресс.

    Обычно боль проходит в покое через 3-5 минут или в течение нескольких секунд или минут после сублингвального приема нитроглицерина в виде таблеток или спрея.

    Патоморфологическим субстратом стенокардии практически всегда являются атеросклеротические сужения коронарных артерий. Стенокардия появляется во время физической нагрузки или стрессовой ситуации при наличии сужения коронарных артерий, как правило, не менее чем на 50-70%. Чем больше степень стеноза коронарных артерий, тем тяжелее стенокардия. Тяжесть стенокардии зависит также от локализации и протяженности стенозов, их количества, числа пораженных коронарных артерий и индивидуального коллатерального кровотока. Наряду с органическим атеросклеротическим поражением (фиксированной коронарной обструкцией) в возникновении стенокардии играет роль преходящее уменьшение коронарного кровотока (динамический коронарный стеноз), обычно связанное с изменением сосудистого тонуса, спазмом, дисфункцией эндотелия.

    Выделяют следующие формы течения ишемической болезни сердца.

    • Стабильная стенокардия напряжения. Характеризуется относительным постоянством клинической картины заболевания с определенной частотой и выраженностью приступов и условий их возникновения (уровень физического и психоэмоционального напряжения, холод, прием пищи). Типичность связана с "фиксированным" уровнем стеноза коронарных артерий.
    • Безболевая ишемия миокарда. Протекает бессимптомно и выявляется при обследовании.
    • Вариантная, вазоспастическая стенокардия Принцметала. Как правило, не провоцируется физическим или эмоциональным напряжением. Боль носит обычный для стенокардии характер, однако приступы отличаются большей продолжительностью, часто сопровождаются вегетативными проявлениями, возникают обычно ночью.
    • Микроваскулярная стенокардия ("синдром Х"). Особая форма ишемической болезни сердца, которая встречается в 10-15% случаев и характеризуется отсутствием гемодинамически значимых сужений крупных проксимальных коронарных артерий и наличием выраженных функциональных и морфологических расстройств дистально расположенных мелких коронарных артерий.
    • Нестабильная стенокардия. Нередко предшествует инфаркту миокарда. Характеризуется появлением или учащением приступов стенокардии, нарастающей частотой и тяжестью симптомов ишемической болезни сердца.
    • Инфаркт миокарда. Характеризуется острым нарушением коронарного кровообращения, приводящим к возникновению ишемии миокарда с последующим образованием некроза.
    • Постинфарктный кардиосклероз. Характеризуется образованием рубцов миокарда в результате организации зоны некроза при инфаркте миокарда, что сопровождается различными нарушениями в структуре и работе сердца (аритмии, прогрессирующая сердечная недостаточность, аневризма левого желудочка).
    • Сердечная недостаточность и аритмии. Рассматриваются как самостоятельные варианты ишемической болезни сердца и диагностируются при отсутствии других клинических проявлений (стенокардии, инфаркте миокарда, и постинфарктного кардиосклероза). Аритмии сердца или признаки левожелудочковой недостаточности (в виде приступов одышки, отеков легких) возникают как эквиваленты приступов стенокардии напряжения.
    • Внезапная сердечная смерть. Неожиданная смерть от сердечных причин, произошедшая в течение 1 ч от появления симптомов у пациента с известным заболеванием сердца или без него. Более чем у 80% больных, погибших внезапно, на аутопсии диагностируют ишемическую болезнь сердца.

    Клинический диагноз стенокардии ставится на основании данных детального квалифицированного опроса больного и внимательного изучения анамнеза. Все другие методы исследования используют для подтверждения или исключения диагноза, уточнения тяжести заболевания, прогноза, оценки эффективности лечения.

    Клиническая классификация болей в груди при стенокардии напряжения.

    • Загрудинная боль (или дискомфорт) с возможной иррадиацией в левую руку, шею, нижнюю челюсть, длящаяся несколько минут (1-5 минут и не более 15 минут).
    • Возникновение боли при физической нагрузке или эмоциональном напряжении (независимо от того, что приступы могут вызываться и другими факторами).
    • Исчезновение симптомов в покое или после приема нитроглицерина (от 30 секунд до нескольких минут).

    При наличии 3-х признаков можно установить типичную стенокардию. Два из перечисленных признаков указывают на атипичную (возможную) стенокардию. Один или ни одного признака из перечисленных - не дает оснований установить диагноз стенокардии и делает вероятным другой (не связанной с ишемией миокарда) источник боли.

    При постановке диагноза стенокардии напряжения необходимо определить функциональный класс для данного пациента.

    • I функциональный класс.

      Приступы стенокардии возникают редко, только при очень больших для данного пациента физических и психоэмоциональных нагрузках. Обычная активность не ограничена.

    • II функциональный класс.

      Приступы стенокардии возникают при ходьбе по ровному месту более 200 м, подъеме по лестнице на несколько этажей. Вероятность приступа увеличивается в холодную погоду, после еды и в первые часы после пробуждения. Обычная активность ограничена незначительно.

    • III функциональный класс.

      Боли появляются при ходьбе по ровному месту в пределах 100-200 м. Значительное ограничение обычной активности.

    • IV функциональный класс.

      Приступы возникают при малейшей физической нагрузке. Характерны приступы стенокардии в покое, обычно в ночное время в положении лежа.

    Следует отличать приступы покоя при IV классе стенокардии напряжения и редкие приступы ночью, характерные для вариантной стенокардии без фиксированного коронарного стеноза (при вариантной стенокардии - динамический стеноз коронарных артерий).

     
  • Диагностика

    ЭКГ - обязательное исследование при ишемической болезни сердца. Однако, изменения на ЭКГ в покое часто отсутствуют. Если удается зарегистрировать ЭКГ во время приступа стенокардии, можно выявить признаки острой ишемии - горизонтальное или косонисходящее смещение сегмента ST и уплощение или инверсию зубца Т. Иногда отмечают подъем ST, что свидетельствует о более тяжелой трансмуральной ишемии миокарда. В отличие от инфаркта миокарда при стенокардии все изменения сегмента ST быстро нормализуются после купирования симптомов.
    Поскольку на ЭКГ вне приступа ишемии изменения часто отсутствуют, для подтверждения диагноза могут быть использованы другие методы:

    • Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру (за эпизод ишемии, как правило, принимают отрезок времени не менее 1 мин, в течение которого регистрируют депрессию ST на 1 мм и более),
    • Проба с физической нагрузкой под контролем ЭКГ.
    • Эхо-Кг и стресс-ЭхоКг Чреспищеводная предсердная кардиостимуляция.
    • Перфузионная сцинтиграфия миокарда.
    • Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) сердца и коронарных сосудов.
    • "Золотым стандартом" диагностики считают коронароангиографию.

    Значительная часть эпизодов ишемии миокарда может не сопровождаться болью или другими клиническими проявлениями стенокардии. Кроме того, до 25% инфарктов миокарда определяются ретроспективно при обследовании и в большом числе случаев проходят без клинических проявлений.

    Выделяют два варианта безболевой ишемии миокарда.

    • Безболевая ишемия миокарда, не сопровождающаяся клиническими симптомами ишемической болезни сердца. Наиболее опасный вариант, т.к. пациент, не испытывая неприятных ощущений, не принимает никаких мер к лечению.
    • Сочетание безболевой ишемии миокарда и болевых эпизодов ишемии миокарда.

    Наиболее используемые методы диагностики безболевой ишемии миокарда: суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру и нагрузочные пробы, которые дополняют друг друга. При этом нагрузочные пробы обладают большей чувствительностью и специфичностью. Наибольшее диагностическое значение имеет коронароангиография.

    Безболевая ишемия миокарда - прогностически неблагоприятный признак, так как риск внезапной смерти при этой форме ишемической болезни сердца в несколько раз выше по сравнению с риском смерти у пациентов с болевой формой стенокардии.

    У части больных ишемической болезнью сердца загрудинные боли, характерные для стенокардии, возникают в покое и редко возникают при физической нагрузке. Приступы отличаются большей продолжительностью, часто возникают ночью. Этот вариант заболевания называют вариантной стенокардией Принцметала, которая связана с эпизодами локального спазма коронарных артерий. У части пациентов имеет место сочетание стенокардии напряжения и вариантной стенокардии.

    Критерии диагностики вариантной стенокардии Принцметала.

    • Ангинозные приступы возникают в покое и сопровождаются преходящим подъемом (а не снижением) сегмента ST на ЭКГ.
    • Ангинозные приступы иногда могут появиться на фоне физической нагрузки, которая обычно хорошо переносится. Такие приступы развиваются после физической нагрузки в утренние часы, но не в дневное и вечернее время.
    • Ангинозные приступы можно предупредить и купировать антагонистами кальция и нитратами , эффект бета-блокаторов менее выражен (возможно проишемическое действие бета-блокаторов).

    Для диагностики вариантной стенокардии полезно суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру.

    У значительной части пациентов с приступами стенокардии (в 10% случаев), особенно женщин, при проведении коронароангиографии не выявляют значимых атеросклеротических изменений коронарных сосудов. При этом боли в груди могут быть весьма интенсивными и существенно влиять на качество жизни. В таких ситуациях можно предположить микроваскулярную стенокардию или кардиальный синдром "Х". По своим последствиям эта форма ишемической болезни сердца не менее опасна, чем стабильная стенокардия напряжения.

    Диагностические признаки кардиального синдрома "Х".

    • Типичная стенокардия, возникающая при физической нагрузке (реже - стенокардия или одышка в покое).
    • Положительный результат ЭКГ с физической нагрузкой или других нагрузочных тестов (депрессия сегмента ST на ЭКГ, дефекты перфузии миокарда на сцинтиграммах).
    • Нормальные коронарные артерии по данным коронароангиографии.

    Ишемическая болезнь сердца в большинстве случаев протекает с периодами стабильного течения заболевания и обострения. При этом нестабильная стенокардия занимает промежуточное положение между стабильной стенокардией напряжения и инфарктом миокарда, отличаясь высоким риском возникновения инфаркта миокарда и летальностью (10-20% в год по сравнению с 3-4% в год при стабильной стенокардии напряжения). В этой связи важное практическое значение имеет понятие острого коронарного синдрома, который объединяет нестабильную стенокардию и инфаркт миокарда.

    С точки зрения выработки тактики лечения острый коронарный синдром удобно разделить на две группы в зависимости от изменений на ЭКГ.

    • Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST.
    • Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST.

    При остром коронарном синдроме с подъемом ST в большинстве случаев в дальнейшем развивается крупноочаговый инфаркт миокарда (инфаркт миокарда с зубцом Q на ЭКГ). У больных с острым коронарным синдромом без подъема ST обычно диагностируют нестабильную стенокардию или мелкоочаговый инфаркт миокарда (инфаркт миокарда без зубца Q).

    К нестабильной стенокардии относят любые варианты впервые возникшей стенокардии (последние 2 месяца), усугубление имевшейся стенокардии (переход из I-II в III или IV функциональный класс), появление приступов стенокардии в ночное время. Обычно на ЭКГ нет подъема сегмента ST и нет повышения уровня тропонина в крови (маркера некроза миокарда). Инфаркт миокарда без подъема сегмента ST отличается от нестабильной стенокардии появлением или повышением маркеров некроза миокарда.

    Основной механизм развития всех состояний, объединяемых термином острый коронарный синдром, - это разрыв атеросклеротической бляшки коронарной артерии с последующим развитием тромбоза разной степени выраженности и соответственно с разной степенью нарушения кровоснабжения миокарда.

    Лабораторные исследования при ишемической болезни сердца.


    Инструментальные методы диагностики, применяемые при ишемической болезни сердца.

    • Электрокардиография (ЭКГ).
    • Мониторирование ЭКГ по Холтеру .
    • Эхокардиография (ЭхоКГ) .
    • Стресс-ЭхоКГ.
    • Пробы с физической нагрузкой или фармакологические нагрузочные тесты под контролем ЭКГ.
    • Чреспищеводная предсердная кардиостимуляция.
    • Перфузионная сцинтиграфия миокарда.
    • Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) сердца и коронарных сосудов.
    • Коронароангиография.
     
  • Лечение

    При всех формах ишемической болезни сердца необходима профилактика прогрессирования атеросклероза и максимально возможное устранение факторов риска. Для этой цели решают следующие задачи:

    • Нормализация массы тела.
    • Прекращение курения.
    • Нормализация артериального давления.
    • Поддержание нормогликемии.
    • Нормализация липидного спектра крови.

    Лечение стабильной ишемической болезни сердца предполагает следующие направления:

    • Антиангинальная (антиишемическая) терапия. Для устранения ишемии миокарда используют следующие группы лекарственных средств:

      Кроме того, для устранения ишемии миокарда проводят операции реваскуляризации (коронарное шунтирование или коронарная ангиопластика).

    • Антитромботическая терапия.

      Все больные с установленным диагнозом стабильной стенокардии должны получать ацетилсалициловую кислоту . При ее непереносимости можно использовать для этих целей клопидогрел.

    Лечение нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без подъема сегмента ST.

    Нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда без подъема сегмента ST развивается в результате образования на месте лопнувшей атеросклеротической бляшки тромба, частично нарушающего проходимость коронарного сосуда (неполная окклюзия). В связи с этим основное направление лечения острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST - это антитромботическая терапия, а при повторных приступах ишемии показана реваскуляризация миокарда.

    Используемые группы лекарственных средств.


    Лечение при остром коронарном синдроме с подъемом сегмента ST.

    Основной причиной крупноочагового инфаркта миокарда является тромботическая окклюзия эпикардиальной коронарной артерии. В связи с этим - одна из главных целей лечения при остром коронарном синдроме с подъемом сегмента ST - это восстановление проходимости окклюзированной артерии.

    Направления лечения:

    • Обезболивание (анальгетики, в том числе наркотические, в сочетании с нейролептиками).
    • Тромболитическая терапия: алтеллиза, проурокиназа, стрептокиназа.
    • Чрескожное коронарное вмешательство (балонная ангиопластика и стентирование).
    • Антитромботическая терапия.
    • Антикоагулянтная терапия.
    • Бета-адреноблокаторы.
    • Ингибиторы If-каналов синусового узла. При непереносимости бета-адреноблокатором могут быть использованы препараты этой группы (кораксан).

    Развитие нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда - это абсолютное показание для госпитализации в кардиологическое отделение, поэтому описанное лечение проводится в условиях стационара.

     
 

Вернуться к оглавлению

Вверх