+7(495)755-93-95

Пневмонии

Общая часть

Пневмония (воспаление легких) - воспалительный процесс инфекционного происхождения с преимущественным поражением альвеол (развитием в них воспалительной экссудации) и интерстициальной ткани легкого.

Неинфекционные воспалительные процессы в легочной ткани, обычно называют пневмонитами или (в случае преимущественного поражения респираторных отделов легких) альвеолитами. На фоне подобных асептических воспалительных процессов нередко развивается бактериальная, вирусно-бактериальная или грибковая пневмония.


Подозрение на пневмонию должно возникнуть, если у больного имеется лихорадка в сочетании с жалобами на кашель, одышку, отделение мокроты и/или боли в грудной клетке. Кроме того, может наблюдаться выраженное потоотделение по ночам. В такой ситуации необходимо сделать рентгенографию органов грудной клетки для выявления или исключения пневмонии.

Основным методом диагностики является рентгенологическое исследование легких, основным методом лечения - антибактериальная терапия. Поздняя диагностика и задержка с началом антибактериальной терапии (более 8 часов) ухудшают прогноз заболевания.


  • Рабочая классификация пневмоний
    • Внебольничная пневмония Пневмония, приобретенная вне лечебного учреждения (синонимы: домашняя, амбулаторная), наиболее частая форма пневмоний.  
    • Госпитальная пневмония

      Пневмония, приобретенная в больнице не ранее чем через 48-72 часа после госпитализации по поводу другого заболевания (синонимы: нозокомиальная, внутрибольничная), составляет 10% от всех случаев пневмонии. Госпитальная пневмония вызывается, как правило, грамотрицательной флорой с высокой вирулентностью и устойчивостью к антибиотикам, что определяет тяжелое течение и высокую летальность при данной форме.

       
     
  • Эпидемиология

    В России внебольничной пневмонией заболевают более 1,5 млн. человек в год. Госпитальная пневмония развивается у 0,5-1 % стационарных больных, проходящих лечение по поводу других заболеваний. В отделениях интенсивной терапии госпитальной пневмонией заболевают 15-20%, а среди пациентов, находящихся на ИВЛ, до 18-60%.

    В США пневмонией заболевают от 2 до 3 млн. человек в год, примерно 45 000 случаев заканчиваются летальным исходом.

     
  • Код по МКБ-10 J12 - J18.9.  
 

Вернуться к оглавлению

Этиология и патогенез

  • Основные положения

    Микроорганизмы из верхних дыхательных путей или гематогенно (значительно реже) проникают в паренхиму легких, приводя в дальнейшем к развитию бактериальной пневмонии. Этот процесс зависит от ряда факторов: уровня вирулентности возбудителя, нарушений местного иммунитета, общего состояния здоровья пациента. У больного может быть повышенная восприимчивость к болезнетворным микроорганизмам за счет общей недостаточности иммунного ответа (при ВИЧ-инфекции, хронических заболеваниях, в пожилом возрасте) или из-за дисфункции защитных механизмов (при курении, хронической обструктивной болезни легких, опухолях, вдыхании токсических веществ, аспирации). Хронический периодонтит и кариес также являются предрасполагающими факторами к развитию пневмонии.


    Дыхательные пути и легкие постоянно подвергаются воздействию болезнетворных микроорганизмов, находящихся в окружающей среде. Верхние дыхательные пути и ротоглотка колонизированы так называемой нормальной флорой, которая не патогенна. Инфекция развивается, когда факторы иммунной и местной защиты организма не способны элиминировать возбудителей.

    К факторам неспецифической защиты верхних дыхательных путей относят: кашлевой рефлекс, мукоцилиарный клиренс, механизмы самоочищения. К факторам специфической защиты верхних дыхательных путей относятся разнообразные иммунные механизмы, направленные на элиминацию патогенов:

    • IgA и IgG сенсибилизация (опсонизация)
    • противовоспалительные свойства сурфактанта
    • фагоцитоз, осуществляемый макрофагами
    • Т- лимфоцитарный иммунный ответ.


    Факторы защиты легких препятствуют развитию инфекции у большинства людей. Однако под влиянием ряда причин (при системных заболеваниях, нарушениях питания, длительном постельном режиме) нормальная флора может видоизменяться, ее вирулентность может повышаться (например, при приеме антибиотиков), а ее защитные свойства нарушаются (при курении, назогастральной или эндотрахеальной интубации). Во время дыхания, гематогенно или путем аспирации болезнетворные микроорганизмы поступают в воздухоносные пути и вызывают пневмонию.

    Схема развития пневмонии выглядит следующим образом

    1. внедрение инфекционных агентов в легочную ткань, чаще всего аэрогенным, значительно реже - гематогенным или лимфогенным путем
    2. снижение функции местной бронхолегочной защиты
    3. развитие под влиянием инфекции воспалительной инфильтрации альвеол и распространение воспаления на другие отделы легких
    4. развитие клинической картины пневмонии, обусловленной нарушением легочной функции и интоксикацией.


    Выделяют следующие основные способы проникновения возбудителя в легкии при развития пневмонии

    • Аспирация секрета ротоглотки

      Это основной путь инфицирования легочной паренхимы. Даже у здоровых людей некоторые микроорганизмы (Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus) могут колонизировать ротоглотку. У 70% из них наблюдается микроаспирация (преимущественно во время сна). Однако кашлевой рефлекс, мукоцилиарный клиренс, легочные макрофаги и иммуноглобулины обеспечивают удаление инфицированного секрета из нижних дыхательных путей. Потому в норме воздухоносные пути, расположенные дистальнее голосовых связок (гортани), всегда остаются стерильными или содержат небольшое количество бактериальной флоры.

      При неблагоприятных обстоятельствах (например, при вирусной инфекции, нарушении вентиляции у лежачих больных), приводящих к снижению факторов защиты, создаются условия для развития пневмонии.

      Более массивная аспирация микрофлоры в нижние отделы дыхательных путей возникает при нарушении механизмов самоочищения. Это наблюдается у больных пожилого возраста, у пациентов с нарушением сознания (при алкогольном опьянении, передозировке наркотиков, при метаболической дисцирукуляторной энцефалопатии, наркозе, травме головного мозга, судорожном синдроме).

      Вероятность дисфагии и аспирации содержимого ротоглотки увеличивается у больных со стриктурами, опухолями, дивертикулами пищевода, при гастроэзофагеальном рефлюксе, диафрагмальной грыже, недостаточности кардии. Высокая вероятность аспирации наблюдается у пациентов с системными заболеваниями соединительной ткани (полимиозите, системной склеродермии), с неврологической патологией (рассеянным склерозом, болезнью Паркинсона, миастенией), при эндотрахеальной интубации, гастродуоденоскопией, введении назогастрального зонда.

    • Вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы

      Этот механизм играет основную роль при инфицировании нижних дыхательных путей облигатными возбудителями, которые в полости рта обычно не содержатся (например, Legionella spp.).

    • Гематогенное распространение микроорганизмов из внелегочного очага инфекции

      Этот путь инфицирования легочной ткани имеет значение при наличии отдаленных септических очагов и бактериемии, что наблюдается при сепсисе, инфекционном эндокардите, септическом тромбофлебите тазовых вен.

    • Контагиозный путь инфицирования легочной ткани

      Этот путь связан с непосредственным распространением инфекции из соседних пораженных органов (при абсцессе печени, медиастините) или в результате инфицирования легких при проникающих ранениях грудной клетки.

     
  • Особенности этиологии и патогенеза при различных формах пневмонии

    Для каждой формы пневмонии характерен свой спектр вероятных возбудителей, что позволяет обосновать принципы этиотропной терапии, назначенной до получения результатов бактериологического анализа (или, что чаще всего, без такого анализа). Кроме того, для разных клинико-патогенетических форм характерны особенности, важные для определения лечения и прогноза.

    • Этиология и патогенез внебольничной пневмонии

      Наиболее часто выявляемыми возбудителями внебольничной пневмонии являются: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Chlamydia pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae. Клинические проявления хламидийных и микоплазменных пневмоний не отличаются от таковых при пневмониях, вызываемых другими микроорганизмами.

      Среди вирусов, в большинстве случаев приводящих к развитию пневмоний, выделяют: респираторно-синцитиальный, аденовирус, вирусы гриппа (у пожилых пациентов), парагриппа (у детей), метапневмовирусы.

      • Факторы риска развития внебольничной пневмонии определенной этиологии
         
      • Возбудители внебольничной пневмонии у детей
         
       
    • Этиология и патогенез госпитальной пневмонии

      Госпитальная пневмония развивается в течение, как минимум, 48 часов после госпитализации в стационар по поводу другого заболевания. Наиболее часто она вызывается грамотрицательными микроорганизмами и Staphylococcus aureus, что определяет выбор антибиотиков, особенно при наличии резистентных штаммов возбудителей. Термин госпитальная пневмония включает в себя: пневмонию после ИВЛ, послеоперационную пневмонию, пневмонию, развивающуюся у пациентов с тяжелыми заболеваниями.

      Наиболее частой причиной госпитальной пневмонии является микроаспирация микроорганизмов, колонизирующих ротоглотку и верхние дыхательные пути тяжелобольных пациентов.

      • Факторы риска развития госпитальной пневмонии
         
      • Вероятные возбудители госпитальной пневмонии
         
       
    • Этиология и патогенез пневмоний, развивающихся на фоне иммунодефицитных состояний

      Пневмонии, возникающие на фоне иммунодефицитных состояний, вызывают редкие микроорганизмы. Клинические проявления и течение заболевания обусловлены видом возбудителя. Диагностика основана на посеве крови и секрета дыхательных путей, полученного в ходе бронхоскопии.

      • Вероятные возбудители пневмонии при иммунодефицитах
         
      Респираторные симптомы и изменения на рентгенограммах грудной клетки при иммунодефицитах, также могут быть обусловлены (помимо воздействия возбудителя инфекции) следующими причинами: легочное кровотечение, отек и опухоли легких, поражение легких вследствие ионизирующего облучения, токсическое влияния химиотерапии.  
     
  • Особенности развития и течения болезни в зависимости от возбудителя пневмонии
    • Пневмококк (Streptococcus pneumoniae)
       
    • Гемофильная палочка (Haemophilus influenzae)
       
    • Микоплазма (Mycoplasma pneumоniae)
       
    • Хламидии (Chlamydiae pneumoniae et trachomatis)
       
    • Стафилококк (Staphylococcus aureus)
       
    • Бета - гемолитический стрептококк
       
    • Клебсиелла (Klebsiella pneumonia) и другие грамотрицательные бактерии
       
    • Моракселла (Moraxella catarrhalis)
       
    • Легионеллы (Legionella spp.)
       
    • Пневмоцистная пневмония (Pneumocystis jiroveci)
       
    • Анаэробные бактерии (Fusobacterium spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp.)
       
    • Синегнойная палочка (Pseudomonas aeruginosa)
       
    • Вирусы
       
     
 

Вернуться к оглавлению

Клиника и осложнения

  • Основные симптомы

    Симптомами пневмонии являются: слабость (сопровождается потливостью), кашель, одышка, боль в грудной клетке. У старших детей и взрослых кашель продуктивный, у маленьких детей и пожилых пациентов - кашель сухой, непродуктивный. Одышка умеренная, развивается при физической нагрузке; редко в покое. Боль в грудной клетке связана с плевритом и возникает на стороне поражения. Пневмония может манифестировать с болей в животе, если очаг поражения локализован в нижней доле легкого.

    Клинические проявления пневмонии зависят от возраста пациента: у маленьких детей первыми симптомами заболевания могут быть беспокойство и раздражительность, у пожилых людей может быть спутанность сознания и притупление болевой чувствительности.

    Все ранние симптомы развивающейся пневмонии можно разделить на две группы:

    1. общеинтоксикационные - повышение температуры тела, ознобы, головная боль, общая и мышечная слабость
    2. бронхолегочные: боли в грудной клетке, кашель, одышка, отделение мокроты.

    Основные клинические проявления пневмонии

    • Кашель - вначале бывает сухим, но, как правило, вскоре становится продуктивным, с выделением гнойной мокроты, иногда с примесью крови
    • Одышка - обычно при физической нагрузке, но при усилении дыхательной недостаточности частота дыхания может достигать 20-45/мин
    • Боль в груди - возникает при дыхании, на стороне поражения (плеврит). Боль может иррадиировать и при воспалении нижней доли легкого вызывать подозрение на гнойный процесс в брюшной полости.
    • Повышенная температура тела - температура быстро повышается до 39-40° C
    • Слабость - кроме слабости и общего недомогания пациента с пневмонией беспокоят и другие симптомы: тошнота, рвота, мышечные боли
    • Повышенное потоотделение по ночам.
     
  • Клинические особенности при различных формах пневмонии

    Клиническая картина пневмонии имеет свои особенности при различных формах. Наиболее распространенной считается клиника крупозной и очаговой пневмоний.

    • Клиническая картина при крупозной пневмонии
       
    • Клиническая картина при очаговой пневмонии (бронхопневмонии)
       
    • Клиническая картина при микоплазменной пневмонии
       
    • Клиническая картина при вирусных пневмониях
       
    • Клиническая картина при пневмонии, вызванной синегнойной палочкой
       
    • Клиническая картина при грибковой пневмонии
       
    • Клиническая картина при аспирационной пневмонии
       
     
  • Осложнения пневмоний

    Выделяют легочные и внелегочные осложнения пневмонии, влияющие на клиническое течение и план лечения.


    Легочные осложнения

    • дыхательная недостаточность
    • плеврит и/или эмпиема плевры
    • абсцесс легких
    • острый респираторный дистресс-синдром
    • пневмоторакс.

    Внелегочные осложнения

    • инфекционно-токсический шок
    • сепсис

    Кроме того возможны поздние осложнения (после клинического выздоровления), влияющие на дальнейший прогноз

    • пневмосклероз
    • эмфизема легких
    • хронический бронхит и бронхиолит
    • пневмоторакс.
     
 

Вернуться к оглавлению

Диагностика

Подозрение на пневмонию должно возникнуть, если у пациента имеется лихорадка, в сочетании с жалобами на кашель, одышку и/или боли в грудной клетке. В этом случае необходимо провести аускультацию и рентгенологическое исследование легких.

  • Цели диагностики
    • Подтвердить диагноз пневмонии.
    • Определить локализацию и распространенность процесса.
    • Определить показания к госпитализации (для внебольничной пневмонии).
    • Оценить степень тяжести и факторы риска развития осложнений для последующего определения схемы антибактериальной терапии.
     
  • Методы диагностики
    • Анамнез

      Клинические симптомы пневмонии достаточно неспецифичны. Лихорадка, кашель, слабость наблюдаются при разных инфекциях органов дыхания. Появление на фоне этих симптомов одышки при физической нагрузке, а также болей в грудной клетке (характерных для плеврита) более типично для развития пневмонии. Возникновение одышки в покое свидетельствует о прогрессировании заболевания.

      Развитие озноба может свидетельствовать о пневмококковой пневмонии. Острое начало болезни и быстрое ухудшение симптомов заболевания более характерны для бактериальной пневмонии.

      При пневмонии, вызванной разными возбудителями, диагностическое значение имеет оценка мокроты. Так, при пневмококковой пневмонии мокрота - с примесью крови, или имеет "ржавый" оттенок. При пневмониях, вызванных Pseudomonas, гемофильной палочкой, мокрота приобретает зеленый цвет. У пациентов с инфекцией, причиной развития которой являются анаэробные микроорганизмы, мокрота имеет неприятный запах. В мокроте больных пневмонией, вызванной клебсиеллами, могут появляться сгустки крови.

       
    • Физикальное исследование

      При физикальном обследовании больного пневмонией выявляют следующие признаки

      • При аускультации выслушивается локальное бронхиальное дыхание, звучные мелкопузырчатые хрипы или инспираторная крепитация.
        - нормальное дыхание, - крепитации, характерные для пневмонии.
      • Притупление перкуторного звука над пораженным участком легкого.
      • Усиление бронхофонии и голосового дрожания.

      Физикальные симптомы могут отсутствовать примерно у 20% больных.

       
    • Рентгенологическое исследование

      Рентгенография органов грудной клетки, выполненная в двух проекциях, является основным методом диагностики пневмонии.

      Оценивают следующие критерии, свидетельствующие о характере заболевания

      • Наличие очаговых и инфильтративных теней.
      • Локализация и распространенность инифльтрации.
      • Наличие или отсутствие полости деструкции.
      • Наличие или отсутствие плеврального выпота.
      • Изменение легочного рисунка.

      Крупозная левосторонняя нижнедолевая пневмония.
      Стадия опеченения. Интенсивное затемнение, соответствующее пораженной доле. Границы затемнения четко выражены, что соответствует междолевой плевре. Междолевая плевра уплотнена (плеврит).

      Интерстициальная пневмония.
      Усиление и деформация легочного рисунка по ячеистому типу. Усиление легочного рисунка ограничено (что типично для интерстициальной пневмонии) средними и нижними отделами. Поражение двустороннее, но картина асимметричная (что также типично для интерстициальной пневмонии).

       
    • Микроскопическое исследование мокроты

      Микроскопическое исследование мокроты с окраской по Грамму может служить ориентиром в определении возбудителя и выборе антибактериальных препаратов. Диагностическая ценность результатов исследований мокроты может быть оценена как высокая при выделении потенциального возбудителя в концентрации более 10 5 КОЕ/мл.

       
    • Посев венозной крови

      Посев венозной крови выполняется при тяжелой пневмонии до начала антибактериальной терапии двукратно (кровь берется из разных вен с интервалом в 10 мин. и более). Положительные результаты исследования получают редко, даже при пневмококковой пневмонии.

       
    • Фибробронхоскопия

      Фибробронхоскопия применяется с целью получения материала для микробиологического исследования у пациентов с тяжелыми нарушениями иммунитета и при проведении дифференциальной диагностики.

       
     
  • План диагностики при пневмонии

    При всех вариантах пневмонии обязательным является проведение общеклинического обследования (анамнез и физикальные данные), рентгенологического исследования, клинического анализа крови.

    При тяжелой пневмонии дополнительно проводят посев венозной крови, микробиологическое исследование мокроты. При неэффективности проводимой терапии, для уточнения этиологии заболевания, проводят фибробронхоскопию с целью получения материала для микробиологического исследования.

    У пациентов с нарушениями иммунитета дополнительно выполняют: посев венозной крови, микробиологическое исследование мокроты, фиброброхоскопию. Во время бронхоскопии получают образец легочной ткани как для гистологического исследования, так и для посева. Биопсия под прямым визуальным контролем дает возможность получать материал для исследования непосредственно из пораженных участков и обеспечивает самые точные диагностические результаты. В частности, откашливаемая мокрота не подходит для выявления анаэробов, поэтому материал для микробиологического исследования получают путем транстрахеальной аспирации или биопсии.

     
  • Критерии диагноза внебольничной пневмонии
     
  • Критерии диагноза госпитальной пневмонии
     
  • Критерии тяжелого течения пневмонии
     
 

Вернуться к оглавлению

Лечение

  • Цели лечения
    1. подавление возбудителя инфекции
    2. купирование симптомов заболевания
    3. разрешение инфильтративных изменений в легких
    4. устранение и профилактика осложнений.
     
  • Задачи лечения
    • проведение антимикробной терапии (центральная задача лечения).
    • проведение дезинтоксикационная терапии
    • улучшение дренажной функции бронхов
    • лечение осложнений.
     

Лечение пневмонии предпочтительно проводить в стационаре, но при внебольничной пневмонии легкого течения терапия может проводиться в домашних условиях.


  • Показания для обязательной госпитализации при внебольничной пневмонии

    Госпитализация необходима при невозможности обеспечить в домашних условиях надлежащий уход и лечение. Показаниями к госпитализации служат следующие критерии тяжести состояния.

    • Физикальные данные
      • частота дыхания более 30/мин
      • диастолическое АД менее 60 мм рт.ст.
      • систолическое АД менее 90 мм рт.ст.
      • ЧСС более 125 /мин
      • температура тела ниже 35,5° С или более 40° С
      • нарушения сознания.
       
    • Лабораторные показатели
      • лейкоциты периферической крови < 4х10 9 /л или > 25х10 9
      • гематокрит < 30% или гемоглобин < 90 г/л
      • SaO 2 < 92% (по данным пульсоксиметрии), PaO 2 <60 мм рт.ст. и/или PaCO 2 <50 мм рт.ст. (при дыхании комнатным воздухом)
      • креатинин сыворотки крови > 176,7 мкмоль/л или мочевина крови > 7,0 ммоль/л.
       
    • Данные рентгенографии органов грудной клетки
      • инфильтрация, локализующаяся более чем в одной доле
      • наличие полости (полостей) распада
      • массивный плевральный выпот
      • быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких (увеличение размеров инфильтрации > 50% в течение ближайших 2 суток внелегочные очаги инфекции (менингит, септический артрит).
       
     

Лечение также предпочтительно проводить в стационарных условиях при следующих ситуациях:

  • если возраст пациента более 60 лет
  • при наличии сопутствующих заболеваний
    • хронический бронхит или ХОБЛ
    • злокачественные новообразования
    • сахарный диабет
    • хроническая почечная недостаточность
    • хроническая сердечная недостаточность
    • хронический алкоголизм
    • наркомания
    • выраженный дефицит массы тела
    • цереброваскулярные заболевания
  • при неэффективности начальной антибактериальной терапии

При тяжелом течении пневмонии, которое может привести летальному исходу, больного следует госпитализировать в отделение реанимации или интенсивной терапии.

  • Показания для госпитализации в отделение интенсивной терапии
    • частота дыхания более 30/мин.
    • тяжелая дыхательная недостаточность и признаки утомления дыхательной мускулатуры
    • систолическое АД < 90 мм рт.ст.
    • двусторонняя или многодолевая пневмония
    • быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких
    • септический шок
    • необходимость введения вазопрессорных для поддержания артериального давления препаратов более 4 часов
    • острая почечная недостаточность.
     
  • Методы лечения пневмонии
    • Антибактериальная терапия

      Антибактериальная терапия является основным методом лечения. Антибиотики назначают до получения результатов бактериологического исследования.

      При внебольничной пневмонии для эмпирической терапии назначают антибиотики с бактерицидным действием и антипневмококковой активностью. О других возбудителях следует подумать при госпитальной пневмонии, а также, если имеются клинические симптомы атипичной пневмонии, или в анамнезе заболевания есть указания на эпидемиологические предпосылки. Парентерально антибактериальные препараты вводят больным с тяжелым течением заболевания, или при наличии факторов риска, способных ухудшить течение пневмонии (сахарный диабет, сердечная или почечная недостаточность, хронические легочные заболевания, пожилой возраст, алкоголизм, курение). Цефалоспорины как препараты первой линии при обычной пневмонии не показаны, так как спектр их действия очень широк, и они могут вызвать серьезные изменения нормальной микрофлоры организма. Большинство хинолонов не назначаются при внебольничных пневмониях, так как они недостаточно эффективны в отношении пневмококков.  
    • Дезинтоксикационная терапия

      Внутривенно, капельно вводят солевые растворы (например, изотонический раствор натрия хлорида до 1-2 л за сутки), 5% раствор глюкозы - 400-800 мл в сутки, поливинилпирролидон 400 мл в сутки, альбумин 100-200 мл в сутки.

       
    • Улучшение дренажной функции бронхов

      Нарушение дренажной функции бронхов у больных пневмониями связаны не только с естественным дренированием очага воспаления и поступлением в бронхи вязкого альвеолярного экссудата, но и частым вовлечением самих бронхов в воспалительный процесс. Этот механизм приобретает особое значение у пациентов с бронхопневмониями различного генеза, а также у больных с сопутствующими хроническими заболеваниями бронхов (хроническим обструктивным бронхитом, бронхиальной астмой, бронхоэктазами, муковисцидозом).

      • Немедикаментозные методы улучшения дренажной функции легких

        Обильное теплое питье способствует уменьшению вязкости и лучшему отхождению мокроты. Кроме того обильное питье обладает умеренным дезитоксикационным эффектом. Рекомендуется выпивать не менее 1,5-2 литров теплой жидкости в день.

        Массаж грудной клетки также улучшает дренажную функцию бронхов и способствует удалению мокроты. При выполнении массажа необходимо делать паузы, давая возможность пациенту откашляться.

        Дыхательная гимнастика является эффективным средством нормализации дренажной функции бронхов. Глубокие дыхательные движения и дыхание через сопротивление улучшают вентиляцию легких (профилактика застоя и слипания мелких бронхов). Вместе с тем, усилия пациента при выполнении дыхательной гимнастики не должны быть чрезмерными, чтобы не спровоцировать развитие спонтанного пневмоторакса.

         
      • Отхаркивающая терапия Муколитики и мукорегуляторные препараты назначают для улучшения реологических свойств мокроты, облегчающих ее выделение. В настоящее время наиболее эффективными муколитиками являются: ацетилцистеин , месна , бромгексин и амброксол .  
       
     
  • План ведения пациента с пневмонией
    • Длительность лечения обычно составляет 7-10 дней.
    • При пневмонии микоплазменной или хламидийной этиологии - 14 дней.
    • При стафилококковой пневмонии, а также пневмонии, вызванной грамотрицательными энтеробактериями, продолжительность терапии должна составлять от 14 до 21 дня.
    • Критерии достаточности антибактериальной терапии
       
    • Симптоматическая терапия
       
    • Мероприятия в случае отсутствия ответа на терапию в течение 2-3 дней
       
     
 

Вернуться к оглавлению

Прогноз

У пациентов с неосложненными бактериальными пневмониями прогноз благоприятный. Прогноз ухудшается у больных пожилого возраста, при наличии у пациента сопутствующей патологии, симптомов дыхательной недостаточности; при нейтропении и сепсисе; при заболевании, вызванном клебсиеллами, легионеллами, резистентными штаммами пневмококков.

Смертность пациентов с диссеминированным гистоплазмозом, не получавших терапию, составляет 80%; на фоне лечения этот показатель снижается до 25%. При кокцидиоидомикозе смертность среди ВИЧ-инфицированных больных составляет 70%. Пневмонии, вызванные Aspergillus или Mucor, приводят к летальному исходу в 50-85% случаев среди пациентов, перенесших трансплантацию органов и тканей.

 

Вернуться к оглавлению

Профилактика

С целью профилактики применяют пневмококковую и гриппозную вакцины.

Пневмококковую вакцину рекомендуют вводить в следующих ситуациях

  • Лицам в возрасте старше 65 лет.
  • Лицам в возрасте до 65 лет с сопутствующими заболеваниями (хронические заболевания сердечно-сосудистой системы, хронические легочные заболевания, сахарный диабет, алкоголизм, хронические заболевания печени).
  • Лицам в возрасте до 65 лет после удаления селезенки.
  • Лицам в возрасте старше 2 лет с иммунодефицитными состояниями.

Гриппозную вакцину рекомендуют вводить лицам из группы риска.

Кроме того, рекомендуется

  • Ношение маски как защитного средства при контакте больными инфекционными заболеваниями дыхательных путей.
  • В качестве профилактики внутрибольничной пневмонии у больных, находящихся на ИВЛ, - проводить аспирацию секрета из подсвязочного пространства гортани.
  • Больным, находящимся на постельном режиме, - соблюдать полусидячее положение для снижения риска аспирации.
 

Вернуться к оглавлению

Вверх