Эмпиема и гангрена желчного пузыря

Общая часть

Эмпиема желчного пузыря - острое гнойное воспаление желчного пузыря, сопровождающееся скоплением значительного количества гноя в полости желчного пузыря.

Эмпиема желчного пузыря, как правило, возникает как осложнение острого холецистита при стойкой обструкции пузырного протока, способствующей инфицированию застойной желчи гноеродными бактериями.

Клиническая картина напоминает острый холецистит и проявляется высокой лихорадкой, сильной болью в правом подреберье, выраженным лейкоцитозом и часто резкой слабостью.

Эмпиема желчного пузыря сопряжена с высоким риском перфорации желчного пузыря и сепсиса, вызванного грамотрицательными бактериями. При подозрении на нее показаны неотложное хирургическое вмешательство и назначение антибиотиков.

Прогрессирование воспалительного процесса приводит к переходу острой эмпиемы в гангрену желчного пузыря.

Тотальный гангренозный холецистит встречается сравнительно редко. Некрозы стенок чаще всего наблюдаются на более или менее ограниченном участке, преимущественно на дне, возможны и в других местах, особенно над вдавленным в стенку камнем. Встречается полный некроз слизистой пузыря, при котором она отделяется почти целиком. Тотальный некроз пузыря может развиться при тромбозе пузырной артерии.

Большое значение в развитии гангренозной формы холецистита имеет тяжесть инфекции, развивающейся на фоне аллергической сенсибилизации больного.

Реальную распространённость эмпиемы желчного пузыря оценить достаточно трудно, но по данным ограниченного количества исследований развитие данного осложнения при остром холецистите наблюдается приблизительно в 5-15% случаев.

  • Коды по МКБ-10
    • K82.2 Прободение желчного пузыря.
    • K81.8 Другие формы холецистита.
    • K82.8 - Другие уточненные болезни желчного пузыря.
     
 

Вернуться к оглавлению

Этиология и патогенез

Основной этиологической причиной эмпиемы желчного пузыря является неразрешившийся острый калькулёзный холецистит.

К наиболее часто высеиваемым микроорганизмам относят:

  • Escherichia coli.
  • Klebsiella pneumoniae.
  • Streptococcus faecalis.
  • Bacteroides.
  • Clostridia species.

К пациентам с высоким риском развития эмпиемы желчного пузыря относят:

  • Больных сахарным диабетом.
  • Иммунокомпрометированных больных.
  • Людей, страдающих ожирением.
  • Больных гемоглобинопатиями.

Эмпиема желчного пузыря также может возникать на фоне карциномы желчного пузыря.

Гангрена желчного пузыря может развиваться как в результате эмпиемы, так и в результате тромбоза пузырной артерии.

При остром холецистите и контаминации бактериями желчного пузыря в последнем наблюдается застой желчи и выраженное воспаление с заполнением просвета пузыря гнойным экссудатом. Данный процесс может наблюдаться как при калькулёзном, так и некалькулёзном холецистите, а также при карциноме желчного пузыря.

В случае отсутствия адекватного лечения развивается гангрена желчного пузыря, его микро- или макроперфорация и пузырно-кишечный свищ (реже). Также при прогрессировании данного патологического состояния может развиться генерализованный сепсис.


Эмпиема желчного пузыря.

 

Вернуться к оглавлению

Клиника и осложнения

Клиническая картина эмпиемы желчного пузыря схожа с той, что обычно наблюдается при остром холецистите (в результате которого эмпиема и возникает). Подробнее: Клиника острого холецистита .

При развитии заболевания наблюдаются выраженные боли в правом подреберье, повышение температуры тела и даже озноб.

У пациентов, больных диабетом, или у иммуносупрессированных больных клиническая картина может быть менее выраженной.

При возникновении локальной или разлитой перфорации желчного пузыря и/или генерализованного сепсиса отмечается ещё более высокое повышение температуры тела, озноб и напряжение мышц передней брюшной стенки, а также спутанность сознания с артериальной гипотензией и выраженной тахикардией.

  • Осложнения эмпиемы желчного пузыря

    Основные осложнения эмпиемы желчного пузыря:

    • Локальная или открытая перфорация желчного пузыря.
    • Генерализованный сепсис.
    • Хирургические осложнения.
      • Инфицирование операционной раны.
      • Кровотечение.
      • Подпечёночный абсцесс.
      • Повреждение общего желчного протока.
    .  
 

Вернуться к оглавлению

Диагностика

Усиление болей в правом подреберье и повышение температуры тела на фоне острого холецистита позволяет заподозрить развитие эмпиемы желчного пузыря.

  • Цели диагностики
    • Определение причины развития эмпиемы желчного пузыря.
    • Выбор тактики лечения на основании оценки состояния пациента.
    • Своевременное выявление осложнений.
     
  • Методы диагностики
    • Сбор анамнеза.

      При сборе анамнеза следует уточнить давность появления клинических изменений, характерных для эмпиемы желчного пузыря.

    • Физикальное обследование.

      При пальпации отмечается умеренная болезненность в правом подреберье, симптом Мерфи (непроизвольная задержка дыхания на вдохе при давлении на область правого подреберья) - положительный.

      При прогрессировании заболевания может пальпироваться растянутый и значительно болезненный желчный пузырь.

    • Общий анализ крови.

      Повышение количества лейкоцитов до уровня более 15 х 10 9 /л со сдвигом лейкоцитарной формулы влево (несмотря на адекватную антибактериальную терапию) является характерным для эмпиемы желчного пузыря. Такие же изменения отмечаются и при развитии гангренозного холецистита.

    • Биохимический анализ крови.

      При развитии эмпиемы желчного пузыря на фоне острого холецистита ферменты печени остаются в пределах референтных значений, что позволяет дифференцировать данное состояние от эмпиемы и/или холангита, возникших в результате обструкции дистальных отделов билиарного тракта. Однако существует одно исключение, когда увеличенный при эмпиеме желчный пузырь сдавливает общий или печёночный желчный проток (синдром Мирицци), что может сопровождаться небольшим повышением активности щелочной фосфатазы и содержания билирубина .

    • Микробиологическое исследование.

      У части пациентов может быть выявлена бактериемия, определение антибиотикочувствительности позволяет скорректировать антибактериальную терапию.

    • УЗИ.

      Эмпиема желчного пузыря может иметь разнообразные варианты эхографической картины.

      Наиболее общими признаками являются выраженные и, возможно, неравномерные изменения эхогенности, структуры и толщины стенки желчного пузыря как по всему периметру, так и локально. Отмечается увеличение желчного пузыря и околопузырное скопление жидкости. Изменения полости в виде появления неоднородной желчи, в том числе с «хлопьями», осадком и пузырьками газа.

      Эхографическая картина эмпиемы желчного пузыря может иметь достаточно быструю динамику изменений.

    • Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ).

      Проведение эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии (ЭРПХГ) не показано при эмпиеме желчного пузыря, так как это может отсрочить постановку правильного диагноза и проведение необходимого оперативного лечения.

     
 

Вернуться к оглавлению

Лечение

Основными методами лечения эмпиемы желчного пузыря являются срочная хирургическая декомпрессия и холецистэктомия. Назначение антибиотикотерапии является вспомогательным лечением.

  • Цели лечения
    • Предотвращение развития перфорации и других осложнений.
    • Удаление поражённого желчного пузыря.
     
  • Методы лечения
    • Консервативная терапия
       
    • Хирургическое лечение
       
     
  • Тактика лечения

    Срочная декомпрессия желчного пузыря является первостепенной задачей в лечении эмпиемы желчного пузыря.

    В случае, если пациент гемодинамически нестабилен или же оперативное лечение ему противопоказано (при наличии сопутствующих тяжёлых заболеваний), возможно выполнение чреспечёночного дренажа желчного пузыря под рентгенологическим контролем с целью декомпрессии желчных путей в качестве первого или основного этапа лечения.

    Такая тактика лечения обычно приводит к быстрому и значительному улучшению состояния пациента, однако она всё же не позволяет гарантировать полного разрешение процесса и предотвращения развития сепсиса. В связи с этим при отсутствии противопоказаний необходимо проведение холецистэктомии.

     
  • Дальнейшее ведение пациента

    После хирургической декомпрессии и резекции желчного пузыря необходимо продолжать поддерживающую внутривенную антибактериальную терапию до исчезновения лихорадки и нормализации количества лейкоцитов в общем анализе крови.

    Также может быть назначена дальнейшая пероральная антибактериальная терапия в домашних условиях, подобранная с учётом результатов антибиотикочувствительности культуры, высеянной из желчи.

     
 

Вернуться к оглавлению

Прогноз

При своевременном и раннем начале терапии прогноз благоприятный - лечение приводит к полному выздоровлению пациента и возвращению к активной деятельности.

У пациентов пожилого и старческого возраста, иммунокомпрометированных пациентов или пациентов с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями (например, тяжёлый сахарный диабет) прогрессирование эмпиемы желчного пузыря может привести к развитию сепсиса, являющегося тяжёлым жизнеугрожающим состоянием.

В случае гангрены и перфорации желчного пузыря развивается перитонит.

 

Вернуться к оглавлению

Профилактика

Профилактика эмпиемы желчного пузыря заключается в профилактике развития желчнокаменной болезни и острого холецистита. Подробнее: Профилактика желчнокаменной болезни

 

Вернуться к оглавлению

Вверх