+7(495)755-93-95

Алкогольная болезнь печени

Общая часть

Алкогольная болезнь печени - заболевание, которое возникает при длительном (более 10-12 лет) употреблении алкоголя, который обладает прямым гепатотоксическим действием.

Среднесуточными дозами чистого этанола, приводящими к развитию болезни, являются: более 40-80г для мужчин; более 20г - для женщин. В 1 мл алкоголя содержится примерно 0,79 г этанола.

Алкогольная болезнь печени может проявляться симптомами жировой дистрофии печени (стеатоз), алкогольного гепатита и цирроза . Самой ранней и обратимой стадией повреждения печени вследствие злоупотребления алкоголем является стеатоз (возникает в 90-100% случаев).

Диагностика алкогольной болезни печени основана на признаках хронической алкогольной интоксикации (контрактура Дюпюитрена, пальмарная эритема, увеличение околоушных желез), результатах лабораторных тестов, данных визуализирующих методов обследования. Проводится биопсия печени.

Лечение заключается в полном отказе от употребления алкоголя, назначении кортикостероидов, эссенциальных фосфолипидов. В терминальной стадии выполняется трансплантация печени.

  • Классификация алкогольной болезни печени

    Существуют три стадии алкогольной болезни печени:

    • Стеатоз печени.

      Стеатоз печени вследствие злоупотребления алкоголем развивается у 90-100% пациентов. В южной Италии стеатоз диагностируется у 46,4% людей, злоупотребляющих алкоголем (более 60 г/сут) и у 95,5% страдающих ожирением.

      При отказе от употребления алкоголя патологические изменения в печени, характерные для стеатоза, нормализуются в течение 2-4 недель. Часто отмечается бессимптомное течение этой стадии.

      При длительном злоупотреблении алкоголем возникают алкогольный гепатит и цирроз печени .

    • Алкогольный гепатит.

      Алкогольный гепатит - подострое воспаление ткани печени. Гистологической характеристикой этой стадии является центрилобулярная полиморфоядерная инфильтрация, гигантские митохондрии и тельца Мэллори. Появляется центрилобулярный и перисинусоидальный фиброз.

      Алкогольный гепатит сопровождается разрушением гепатоцитов, нарушением функции печени, формированием цирроза печени. У пациента появляется слабость, потеря веса, тошнота, рвота боль в правом подреберье, желтуха. Печень при осмотре увеличена и плотная.

      Осложнениями алкогольного гепатита являются: кровотечения из варикозно-расширенных вен, печеночная энцефалопатия, коагулопатия, асцит , спонтанный бактериальный перитонит. Развитие осложнений свидетельствует о неблагоприятном прогнозе.

    • Цирроз печени.

      Конечной стадией алкогольной болезни печени является цирроз (развивается в 10-20% случаев), характеризующийся массивным фиброзом, очагами регенерации. У пациентов нарушается функция печени, развивается портальная гипертензия .

      Повышается риск развития гепатоцеллюлярной карциномы . В большинстве случаев причиной смерти пациентов являются осложнения цирроза печени: асцит , спонтанный бактериальный перитонит, гепаторенальный синдром, энцефалопатия и кровотечение из варикозно-расширенных вен.

     
  • Эпидемиология алкогольной болезни печени

    В США уровень ежегодного потребления чистого этанола составляет 10 л на душу населения. Примерно 15,3 млн. человек в этой стране страдают алкоголизмом.

    Соотношение мужчин и женщин, злоупотребляющих алкоголем, равно 11:4.

    У женщин алкогольная болезнь печени развивается быстрее, чем у мужчин, и при употреблении меньших доз алкоголя. Эти различия обусловлены разными уровнями метаболизма алкоголя, скорости его всасывания в желудке; разной интенсивностью продукции цитокинов у мужчин и у женщин.

    Алкогольной болезнью печени страдают люди в возрасте 20-60 лет.

     
  • Коды по МКБ-10
    • К 70. Алкогольная болезнь печени.
    • К 70.0. Алкогольная жировая инфильтрация печени.
    • К 70.1. Алкогольный гепатит.
    • К 70.9. Алкогольная болезнь печени, неуточненная.
     
 

Вернуться к оглавлению

Этиология и патогенез

  • Факторы риска развития алкогольной болезни печени
    • Дозы алкоголя.

      Среднесуточными дозами чистого этанола, приводящими к развитию болезни, являются: более 40-80 г для мужчин; более 20 г - для женщин. В 1 мл алкоголя содержится примерно 0,79 г этанола.

      У здоровых мужчин употребление алкоголя в дозе более 60 г/сут в течение 2-4 недель приводит к стеатозу; в дозе 80 г/сут - к алкогольному гепатиту; в дозе 160 г/сут - к циррозу печени.

    • Продолжительность злоупотребления алкоголем.

      Поражение печени развивается при систематическом употреблении алкоголя в течение 10-12 лет.

    • Пол.

      У женщин алкогольная болезнь печени развивается быстрее, чем у мужчин, и при употреблении меньших доз алкоголя.

      Эти различия обусловлены разными уровнями метаболизма алкоголя, скорости его всасывания в желудке; разной интенсивностью продукции цитокинов у мужчин и у женщин. В частности, повышенную чувствительность женщин к токсическому действию алкоголя можно объяснить меньшей активностью алкогольдегидрогеназы, что способствует усилению метаболизма этанола в печени.

    • Генетические факторы.

      Существует генетическая предрасположенность к развитию алкогольной болезни печени. Она проявляется различиями в активности ферментов алкогольдегидрогеназы и ацетальдегиддегидрогеназы, которые участвуют в метаболизме алкоголя в организме, а также недостаточностью системы цитохрома P-450 2E1печени.

    • Заболевания печени.

      Длительное потребление алкоголя повышает риск инфицирования вирусом гепатита С. Действительно, у 25% пациентов с алкогольной болезнью печени обнаруживаются антитела к вирусу хронического гепатита С, что ускоряет прогрессирование заболевания.

      У пациентов с алкогольной болезнью печени обнаруживаются признаки перегрузки железом, которое связано с повышенным всасыванием этого микроэлемента в кишечнике, высоким содержанием железа в некоторых спиртных напитках, гемолизом.

    • Метаболические расстройства.

      Ожирение и нарушения диеты (высокое содержание насыщенных жирных кислот в пищевом рационе) являются факторами, повышающими индивидуальную чувствительность человека к воздействию алкоголя.

     
  • Патогенез алкогольной болезни печени
    • Метаболизм этанола
       
    • Механизм повреждения печени алкоголем
       
     
  • Патоморфология алкогольной болезни печени

    Существуют три формы алкогольной болезни печени: стеатоз, гепатит и цирроз .

    Алкогольный цирроз печени развивается примерно у 10-20% больных хроническим алкоголизмом. В большинстве случаев циррозу печени предшествует стадия алкогольного гепатита. У некоторых больных цирроз развивается на фоне перивенулярного фиброза , который может выявляться на стадии стеатоза и приводить к формированию цирроза печени, минуя стадию гепатита.

    • Стеатоз печени.

      Жировые включения локализуются преимущественно во 2 и 3 зонах печеночной дольки; при тяжелом течении заболевания - диффузно. В большинстве случаев включения имеют крупные размеры (макровезикулярный стеатоз).

      Микровезикулярный стеатоз возникает в результате повреждения митохондрий (наблюдается уменьшение количества митохондриальной ДНК в гепатоцитах).


      Алкогольный стеатоз. В гепатоцитах визуализируются жировые включения.


      Острый алкогольный стеатоз.

    • Алкогольный гепатит.

      В развернутой стадии острого алкогольного гепатита наблюдается баллонная и жировая дистрофия гепатоцитов (алкогольный стеатогепатит). При окраске гематоксилинэозином визуализируются тельца Мэллори, которые представляют собой цитоплазматические эозинофильные включения пурпурно-красного цвета. Тельца Мэллори характерны для алкогольной болезни печени, однако они могут выявляться и при гепатитах другой этиологии.


      Тельца Мэллори (указаны стрелкой) расположены в цитоплазме гепатоцитов перинуклеарно.

      Обнаруживается фиброз различной степени выраженности с перисинусоидальным расположением коллагеновых волокон. Типичным признаком является лобулярная инфильтрация полиморфноядерными лейкоцитами с участками фокального некроза. Имеется внутрипеченочный холестаз.


      Перицеллюлярный фиброз в центрилобулярной зоне.

    • Цирроз печени.

      Цирроз печени может быть микронодулярным. Формирование узлов происходит медленно из-за ингибирующего действия алкоголя на процессы регенерации в печени.

      Отмечается повышенное накопление железа в печени, которое связано с повышенным всасыванием этого микроэлемента в кишечнике, высоким содержанием железа в некоторых спиртных напитках, гемолизом.

      На поздних стадиях цирроз становится макронодулярным, повышая вероятность развития гепатоцеллюлярной карциномы .


      Микронодулярный цирроз печени.

     
 

Вернуться к оглавлению

Клиника и осложнения

Основными клиническими стадиями алкогольной болезни печени являются: стеатоз, острый алкогольный гепатит (латентная, желтушная, холестатическая и фульминантная формы), хронический алкогольный гепатит, цирроз печени .

Симптомы алкогольной болезни печени зависят от стадии заболевания.

  • Клинические проявления стеатоза печени

    В большинстве случаев стеатоз печени протекает бессимптомно и случайно выявляется при обследовании.

    Пациенты могут жаловаться на снижение аппетита, дискомфорт и тупую боль в правом подреберье или эпигастральной области, тошноту. В 15% случаев наблюдается желтуха .

     
  • Клинические проявления острого алкогольного гепатита

    Могут наблюдаться латентная, желтушная, холестатическая и фульминантная формы острого алкогольного гепатита.

    • Латентная форма.

      Латентная форма имеет бессимптомное течение. Для подтверждения диагноза требуется биопсия печени.

    • Желтушная форма.

      Желтушная форма встречается наиболее часто. У пациентов отмечаются выраженная слабость, анорексия, тупая боль в правом подреберье, тошнота, рвота, диарея, похудание, желтуха . Примерно у 50% больных наблюдается ремиттирующее или постоянное повышение температуры тела до фебрильных цифр.

    • Холестатическая форма.

      Холестатическая форма проявляется выраженным зудом, желтухой , обесцвечиванием кала, потемнением мочи. Может повышаться температура тела; возникает боль в правом подреберье.

    • Фульминантный гепатит.

      Фульминантный гепатит отличается быстрым прогрессированием желтухи , геморрагического синдрома, печеночной энцефалопатии, почечной недостаточности.

     
  • Клинические проявления хронического алкогольного гепатита

    Хронический алкогольный гепатит может быть персистирующим и активным, легкой, средней и тяжелой степени (стадии прогрессирования острого алкогольного гепатита).

    • Хронический персистирующий алкогольный гепатит.

      Хронический персистирующий алкогольный гепатит проявляется умеренными болями в животе, анорексией, неустойчивым стулом, отрыжкой, изжогой.

    • Хронический активный алкогольный гепатит.

      Клинические проявления хронического активного гепатита более яркие, чем при персистируюшем гепатите. Чаще наблюдается желтуха .

     
  • Клинические проявления алкогольного цирроза печени

    Диспепсический синдром, появившийся на ранних стадиях алкогольного цирроза печени, сохраняется и усиливается. Выявляются гинекомастия, гипогонадизм, контрактуры Дюпюитрена, белые ногти, сосудистые звездочки, пальмарная эритема, асцит , увеличение околоушных желез, расширение подкожных вен передней брюшной стенки.

    Контрактура Дюпюитрена развивается вследствие разрастания соединительной ткани в ладонной фасции. В начальной стадии появляется плотный узелок на ладони, чаще по ходу сухожилий IV-V пальцев кисти. В некоторых случаях соединительнотканные узлы в толще ладонной фасции болезненны.


    Контрактуры Дюпюитрена.

    По мере прогрессирования заболевания в патологический процесс вовлекаются основной и средний пястно-фаланговые суставы пальцев, формируются сгибательные контрактуры. В результате нарушается способность больного разгибать пальцы. При тяжелом течении заболевания может возникнуть полная неподвижность одного или двух пальцев.

     
  • Осложнения алкогольной болезни печени

    Осложнения диагностируются у пациентов с алкогольным гепатитом и циррозом печени.

    К осложнения алкогольной болезни печени относятся: асцит , спонтанный бактериальный перитонит, гепаторенальный синдром, энцефалопатия и кровотечение из варикозно-расширенных вен. Кроме того, у этих пациентов повышен риск развития гепатоцеллюлярной карциномы .

     
 

Вернуться к оглавлению

Диагностика

Алкогольную болезнь печени можно заподозрить, если у пациента, длительно и систематически злоупотребляющего алкоголем (среднесуточными дозами чистого этанола, приводящими к развитию болезни, являются: более 40-80г для мужчин; более 20г - для женщин) появляются признаки поражения печени: снижение аппетита, дискомфорт и тупая боль в правом подреберье или эпигастральной области, тошнота, желтуха , гепатомегалия.

  • Цели диагностики
    • Установить наличие алкогольной болезни печени.
    • Установить стадию заболевания (стеатоз, алкогольный гепатит, цирроз печени).
     
  • Методы диагностики
    • Сбор анамнеза
       
    • Физикальное исследование
       
    • Лабораторные методы диагностики
       
    • Инструментальные методы диагностики
       
     
  • Алгоритм диагностики алкогольной болезни печени

    Для диагностики алкогольной болезни печени необходим тщательный сбор анамнеза. Важно учитывать частоту, количество и вид потребляемых алкогольных напитков. С этой целью применяется опросник CAGE .

    Клиническая симптоматика зависит от формы и тяжести поражения печени и проявляется слабостью, анорексией, тупой болью в области правого подреберья, тошнотой, рвотой, похуданием, желтухой , потемнением мочи, обесцвечиванием кала, повышением температуры тела.

    При осмотре больного можно выявить увеличение печени и селезенки, телеангиэктазии, пальмарную эритему, гинекомастию, контрактуры Дюпюитрена, увеличение околоушных желез, отеки ног, асцит , расширение подкожных вен брюшной стенки.

    Диагноз подтверждается данными лабораторных тестов: нейтрофильный лейкоцитоз, ускорение СОЭ , соотношение АсАТ / АлАТ >2, повышение показателей билирубина , гамма-глутамилтранспептидазы и щелочной фосфатазы , увеличение концентрации иммуноглобулина А .

    В биоптатах печени у пациентов с алкогольной болезнью печени выявляются баллонная и жировая дистрофия гепатоцитов, тельца Мэллори, признаки перивенулярного фиброза, лобулярная инфильтрация полиморфноядерными лейкоцитами, участки фокального некроза. Характерно накопление железа в печени. Цирроз печени, развивающийся сначала как микронодулярный, по мере прогрессирования болезни приобретает черты макронодулярного.

    Если имеются признаки перегрузки железом, то следует провести дополнительное обследование больного для исключения диагноза гемохроматоза .

    У пациентов с алкогольным циррозом печени повышен риск развития гепатоцеллюлярной карциномы . С целью ее диагностики проводится МРТ органов брюшной полости и определяется уровень альфа-фетопротеина (при раке печени этот показатель составляет ≥ 400 нг/мл).

     
  • Дифференциальноый диагноз алкогольной болезни печени

    Дифференциальноый диагноз алкогольной болезни печени необходимо проводить со следующими заболеваниями:

     
 

Вернуться к оглавлению

Лечение

  • Цели лечения
    • Предупреждение прогрессирования заболевания.
    • Профилактика и лечение осложнений.
     
  • Методы лечения
    • Немедикаментозные методы лечения
      • Отказ от алкоголя.

        Основным методом терапии алкогольной болезни печени является полный отказ от алкоголя. На любой стадии эта мера способствует благоприятному течению заболевания. Признаки стеатоза могут исчезать при воздержании от приема алкоголя в течение 2-4 недель.

      • Диетотерапия.

        Важно придерживаться пищевого рациона, содержащего достаточные количества белка и калорий, так как у людей, злоупотребляющих алкоголем, часто развивается дефицит белков, витаминов и микроэлементов (особенно калия, магния и фосфора). Подробнее: Лечебное питание при заболеваниях печени.

        Назначаются витамины (В 6 , В 12 , С, К, Е) в составе мультивитаминных препаратов.

        При анорексии применяется зондовое или парентеральное питание. Подробнее: Энтеральное и парентеральное питание.

       
    • Медикаментозные методы лечения
      • Дезинтоксикационная терапия.

        Проведение дезинтоксикационных мероприятий необходимо при всех стадиях алкогольной болезни печени.

        С этой целью вводятся:


        Курс дезинтоксикационных мероприятий обычно составляет 5 дней.

      • Кортикостероиды.

        Применение этих препаратов оправдано у пациентов с тяжелой формой острого алкогольного гепатита при отсутствии инфекционных осложнений и желудочно-кишечных кровотечений.

        Проводится 4 недельный курс лечения метилпреднизолоном (Метипред) в дозе 32 мг в день.

      • Урсодеоксихолевая кислота.

        Урсодеоксихолевая кислота (Урсофальк, Урсосан) оказывает стабилизирующее действие на мембраны гепатоцитов: на фоне терапии отмечается улучшение лабораторных показателей (AсАТ, АлАТ, ГГТП, билирубина). Препарат назначается в дозе 10 мг/кг/сут (2-3 капсулы в день - 500-750мг).

      • Эссенциальные фосфолипиды.

        Механизм действия этих препаратов заключается в восстановлении структуры клеточных мембран, нормализации молекулярного транспорта, деления и дифференцировки клеток, стимуляции активности различных ферментных систем, антиоксидантных и антифибротических эффектах.

        Эссенциале применяется в/в (струйно или капельно) по 5-10 мл. Курс состоит из 15-20 инъекций с одновременным приемом внутрь по 2 капсулы 3 раза в день в течение 3 мес.

      • Адеметионин.

        Адеметионин (Гептрал) назначается в дозе 400-800 мг в/в капельно или струйно (медленно), в утренние часы; всего 15-30 инъекций. Затем можно продолжить прием препарата по 2 таблетки 2 раза в день в течение 2-3 мес.

        Важным эффектом этого препарата является его антидепрессивное действие.

      • Лечение контрактуры Дюпюитрена.

        Лечение заболевания на начальных стадиях может быть консервативным (физиотерапия); на поздних стадиях проводится хирургическое лечение.

      • Лечение цирроза печени.

        При возникновении цирроза печени основная задача лечения заключается в профилактике и лечении его осложнений (кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода, асцита , печеночной энцефалопатии).

      • Лечение осложнений алкогольной болезни печени.

        Осложнения диагностируются у пациентов с алкогольным гепатитом и циррозом печени и являются результатом развития портальной гипертензии .

        Лечение асцита , спонтанного бактериального перитонита, гепаторенального синдрома, печеночной энцефалопатии и кровотечений из варикозно-расширенных вен проводится медикаментозными и хирургическими методами.

       
    • Хирургическое лечение

      Трансплантация печени выполняется пациентам, находящимся в терминальной стадии алкогольной болезни печени.

      Основным условием для выполнения трансплантации печени является не менее чем 6-месячная абстиненция от алкоголя.

      Операция позволяет добиться 5-летней выживаемости у 50% пациентов с острым алкогольным гепатитом.

       
     
 

Вернуться к оглавлению

Прогноз

Прогноз алкогольной болезни печени зависит от стадии алкогольной болезни печени и тяжести заболевания.

При стеатозе прогноз благоприятный. При отказе от употребления алкоголя патологические изменения в печени, характерные для стеатоза, нормализуются в течение 2-4 недель.

При продолжении приема алкоголя заболевание прогрессирует. Факторами, способствующими ухудшению течения болезни, являются: инфицирование вирусами хронических гепатитов В и С, женский пол, ожирение.

При наличии гипербилирубинемии > 20 мг/дл (> 360 мкмоль/л), удлиненного протромбинового времени, появлении симптомов печеночной энцефалопатии, вероятность возникновения цирроза печени составляет 50%, а риск летального исхода - 20-50%.

При развитии цирроза печени 5-летних показателей выживаемости достигают только 50% пациентов.

Кроме того, при развитии цирроза печени повышается риск возникновения гепатоцеллюлярной карциномы .

 

Вернуться к оглавлению

Профилактика

Среднесуточными дозами чистого этанола, приводящими к развитию алкогольной болезни печени, являются: более 40-80 г для мужчин; более 20 г - для женщин.

В 1 мл алкоголя содержится примерно 0,79 г этанола.

Основной мерой профилактики развития и прогрессирования заболевания является отказ от употребления алкоголя.

 

Вернуться к оглавлению

Вверх