+7(495)755-93-95

Спонтанное субарахноидальное кровоизлияние

Общая часть

Спонтанное субарахноидальное кровоизлияние (САК) представляет собой самопроизвольное (не обусловленное травмой головы) излитие крови в субарахноидальное пространство, между мягкой и арахноидальной оболочками головного мозга. САК относят к острым нарушениям мозгового кровообращения, а точнее к внутричерепным кровоизлияниям.

Приблизительно в 80% случаев причиной САК является разрыв мешотчатой аневризмы или артериовенозной мальформации сосудов мозга. Аневризмы располагаются преимущественно в области бифуркации крупных артерий основания мозга. Редко источник кровоизлияния находится в спинном мозге.

Основными клинические признаки САК:

  • Внезапная интенсивная головная боль.
  • Менингеальный синдром .
    • Ригидность шейных и затылочных мышц.
    • Светобоязнь.
    • Рвота.
    • Менингеальные симптомы (Кернига, Брудзинского и другие).
    • Общая гиперестезия.
    • Болезненность при пальпации точек выхода ветвей тройничного нерва.
  • Нередко наблюдается психомоторное возбуждение или угнетение сознания.
  • Очаговая неврологическая симптоматика может отсутствовать, или развиться позже, как следствие церебрального вазоспазма, воздействия излившейся крови на мозговую ткань, отека мозга.

Методами достоверной диагностики САК являются компьютерная томография и МРТ в режиме FLAIR. Если нет возможности проведения этих методов в экстренном порядке, или они дают отрицательный результат, то проводят люмбальную пункцию для выявления крови в ликворе. Методами диагностики причины САК является ангиография сосудов головного мозга, а также КТ или МРТ ангиография.

Лечение САК включает в себя базисную терапию (нормализация функции внешнего дыхания, поддержание оптимального АД, регуляция гомеостаза, гипертермии, уменьшение отека головного мозга, противосудорожная терапия и т.д.), а также мероприятия, направленные на предотвращение повторного кровоизлияния, профилактику и лечение ангиоспазма, лечение внемозговых осложнений. Пациентам с аневризматическими САК проводят раннее хирургическое выключение аневризмы из артериального русла с целью профилактики повторного кровоизлияния, которое развивается приблизительно у 25% больных и заканчивается летальным исходом в 75 - 80% случаев.

  • Эпидемиология

    Частота заболевания по разным оценкам и в разных странах мира составляет от 6 до 30 случаев САК на 100 000 тысяч населения в год. Данные по России за последние годы отсутствуют. Распространенность САК составляет приблизительно 50 случаев на 100 000 населения.

    САК составляют 5 - 7% от всех инсультов (частота которых в России составляет 100-400 случаев на 100 000 населения в год). САК обычно наблюдаются в возрасте старше 20 лет, с небольшим преобладанием в возрастной группе 25-50 лет. Пик заболеваемости приходится на возраст 50 лет. Около 15% САК случается в возрасте 20 - 40 лет, и приблизительно 80% в возрастной группе 40 - 65 лет. Женщины болеют в 1,5-2 раза чаще, чем мужчины.

    САК характеризуется высоким уровнем смертности и инвалидизации. Около 15% больных погибают до поступления в стационар, 25% умирают в первые сутки от начала заболевания. Уровень смертности в конце первой недели доходит до 40%, а в первые пол года умирает около 50 - 60%.

     
  • Код по МКБ
     
 

Вернуться к оглавлению

Этиология и патогенез

  • Этиология
    • САК в 60-85% случаев вызвано разрывом артериальной аневризмы головного мозга. В 40% случаев выявляются аневризмы внутренней сонной артерии, в 24 -35% передней мозговой или соединительной артерии, в 3 - 25% задних сегментов вилизиева круга, множественные аневризмы в 6 - 20% случаев. Около 2/3 САК связано с разрывом мешотчатой аневризмы, значительно реже выявляются фузиформные и микотические аневризмы. Аневризмы редко имеют семейную предрасположенность но, например, в Финляндии около 10% церебральных аневризм носят семейный характер. Врожденные аневризмы выявляются приблизительно в 5% случаев в популяции. В ряде случаев САК может быть ассоциировано с врожденными заболеваниями: синдромом Марфана, Элерса-Данло, поликистозом почек, фибромышечной дисплазией, коарктацией аорты.
    • Более редкие причины:
      • Разрыв артериовенозной мальформации (в 5% случаев приводит к САК и в 95% к внутримозговому кровоизлиянию).
      • Опухоль головного мозга.
      • Расслоение позвоночной или сонной артерии.
      • Фибромускулярная дисплазия.
      • Болезнь мойа-мойа.
      • Инфекции центральной нервной системы.
      • Амилоидная ангиопатия.
      • Васкулит.
      • Гематологические заболевания.
      • Антикоагулянтная терапия.
      • САК может быть связано с вторичным попаданием крови в субарахноидальное пространство из внутримозгового кровоизлияния.
      • 20% случаев составляют криптогенные САК, при которых источник кровоизлияния остается невыясненным. К этой группе также относятдоброкачественные неаневризматические перимезэнцефалические САК (до 10% всех случаев САК). Это вполне благоприятное, но мало изученное состояние. Центр кровотечения располагается где-то вокруг среднего мозга, обычно вентрально по отношению к нему, ангиограммы нормальные, пациенты полностью выздоравливают.
     
  • Факторы риска
    • Курение.
    • Злоупотребление алкоголем.
    • Артериальная гипертензия.
    • Употребление оральных контрацептивов.
    • Интенсивные физические нагрузки.
    • Гиперхолестеринемия. Атеросклероз.
    • Гормонозаместительная терапия.
    • Беременность.
     
  • Патогенез
     
 

Вернуться к оглавлению

Клиника и осложнения

  • Основные симптомы

    Для начальных проявлений субарахноидального кровоизлияния характерно:

    • Внезапное начало заболевания с интенсивной головной боли (нередко в виде ощущения удара по голове или сильного жжения), в некоторых случаях иррадиирующей вдоль позвоночника, как правило диффузной, но иногда локализующейся в затылочной области.
    • Тошнота, рвота.
    • Психомоторное возбуждение или внезапная утрата сознания, наблюдающаяся приблизительно в половине случаев. Как правило, утрата сознания носит транзиторный характер, но в 10% случаев кома может сохраняться длительное время.
    • Светобоязнь, нарушения полей зрения.
    • Судорожные припадки в острой фазе САК наблюдаются в 10 - 25% случаев, при этом отсутствует корреляция между расположением очага припадка и локализацией аневризмы..
    • При осмотре, как правило, выявляется менингеальный синдром ( ригидность шейных и затылочных мышц, светобоязнь, боли в глазах при движении, менингеальные симптомы (Кернига, Брудзинского и другие), общая гиперестезия, болезненность при пальпации точек выхода ветвей тройничного нерва. Нередко наблюдается характерная поза больного на боку, с приведенными к животу ногами и откинутой назад головой.
    • Очаговая симптоматика вначале часто отсутствует. Она выявляется значительно реже, чем менингеальные знаки.
    • САК умеренной выраженности может проявляться головной болью средней интенсивности, болью в шее, неспецифическими симптомами.

    Первичный осмотр может быть как практически близким к норме, так и выявлять один либо несколько признаков:

    • Очаговые неврологические симптомы (в 25% случаев):
      • Двигательный дефицит наблюдается у 10 -15% пациентов, как правило при аневризмах средней мозговой артерии в виде гемипареза. Нижний парапарез может развиваться при аневризме передней соединительной артерии, двустороннем кровоизлиянии.
      • Афазия.
      • Синдром игнорирования полупространства.
      • Парезы черепных нервов (поражение глазодвигательного нерва, отводящего нерва в виде ограничений движений глазных яблок, птоза, зрачковых нарушений).
      • Нарушения памяти.
    • При исследовании глазного дна может быть выявлен отек дисков зрительных нервов (как правило отсроченный). У 10 - 20% больных с САК выявляется преретинальное кровоизлияние (кровоизлияние в стекловидное тело или синдром Терсона).
    • Повышение температуры тела может наблюдаеться через неколько суток, как правило на 4 день и позже от начала заболевания. Отсроченная гипертермия в частности может вызываться химическим менингизмом вследствие воздействия продуктов распада крови на мозговый оболочки, ткань мозга и центр терморегуляции.
    • Артериальная гипертензия выявляется в 50% случаев.
     
  • Предвестники САК
     
  • Варианты развития и течения САК
     
  • Клинические особенности САК
     
  • Степени тяжести САК по Нunt & Неss и классификации WFNS
     
  • Осложнения САК
     
 

Вернуться к оглавлению

Диагностика

  • Когда необходлимо заподозрить субарахноидальное кровоизлияние
    • САК необходимо заподозрить при впервые, внезапно развившейся у пациента интенсивной головной боли, как правило, носящей необычный для пациента характер, как по интенсивности, так и по ее субъективному восприятию больным. Головная боль может выступать в качестве моносиндрома, а может сопровождаться ухудшением общего самочувствия, тошнотой, рвотой, преходящей утратой сознания, зрительными нарушениями, реже развитием парезов в конечностях, нарушений речи.
    • Так же необходимо экстренно исключить САК при остром развитии у пациента головной боли средней интенсивности, нередко на фоне значительной физической нагрузки у человека средних лет, особенно, если цефалгия носит необычный для данного человека характер и развилась впервые.
     
  • Задачи диагностики
    • Провести дифференциальную диагностику с другими типами инсульта и заболеваниями.
    • Подтвердить, выявить наличие крови в субарахноидальном пространстве головного мозга для максимально раннего начала базового лечения.
    • Определить причину (источник) САК для того, чтобы в случае выявления мешковидной аневризмы мозга, артериовенозной мальформации, кавернозной ангиомы максимально быстро принять решение о возможности и сроках операции по выключению патологического сосудистого образования из кровотока, и начать подготовку больного к операции.
     
  • Методы диагностики
    • Нейровизуализация (КТ, МРТ)
       
    • Ангиографические методы
       
    • Спинномозговая пункция
       
    • Ультразвуковые методы
       
     
  • План диагностики при САК
     
  • Дифференциальная диагностика САК
     
 

Вернуться к оглавлению

Лечение

  • Общие принципы
    • Лечение субарахноидального кровоизлияния состоит из базисной и специфической терапии. Базисная терапия включает такие составляющие, как нормализация функции внешнего дыхания, регуляция функции сердечнососудистой системы, контроль и регуляция гомеостаза и биохимических констант (поддержание нормогликемии и водно-электролитного баланса), уменьшение отека головного мозга и внутричерепной гипертензии, симптоматическая терапия (противосудорожная, при рвоте и психомоторном возбуждении), адекватное питание, профилактика соматических осложнений. К специфической терапии относится раннее хирургическое лечение САК, профилактика и лечение ишемии мозга вследствие ангиоспазма.
    • Основой лечебной тактике при САК вследствие разрыва аневризмы является проведение раннего хирургического вмешательства по выключению аневризмы из кровотока (с целью профилактики повторных кровоизлияний) и удалению сгустков крови из базальных цистерн (с целью профилактики ангиоспазма и ишемии мозга). Оптимальными сроками является проведение операции в первые трое суток (72 часа) от разрыва аневризмы, т.е. до развития сосудистого спазма и ишемии мозга.
    • При наличии спазма и ишемии мозга операцию можно производить только при условии компенсированного состояния пациента или при компенсированном сосудистом спазме и ишемии мозга.
    • При развитии декомпенсированной ишемии мозга вследствие спазма, что сопровождается прогрессивным ухудшением состояния пациента, нельзя производить операцию из-за высокого риска развития инфаркта и последующего неблагоприятного исхода.
    • В настоящее время нет эффективных методов консервативного патогенетического лечения САК, направленных на остановку кровотечения из разорвавшейся аневризмы, ограничение объема излившейся крови. Основу терапии САК составляет предотвращение и купирование ангиоспазма, профилактика и лечение ишемии мозга. Стандартом лечения является применение нимодипина (нимотопа) и 3H терапия (гиперволемия, гипертензия (индуцируемая управляемая артериальная гипертензия), гемодилюция). При рефрактерном к медикаментозным методам лечения вазоспазме проводят транслюминальную ангиопластику с использованием балонна-катетера.
    • Σ-аминокапроновая кислота, ранее широко используемая при САК, в настоящее время не применяется. Она несколько снижает частоту повторных САК за счет ухудшения реологических свойств крови, но при этом значительно увеличивает частоту ишемических повреждений мозга и артериальной эмболии фрагментами кровяного сгустка.
     
  • Цели лечения
    • Коррекция нарушений жизненно важных функций и систем организма.
    • Повышение выживаемости пациентов.
    • Минимизация неврологического дефекта.
    • Профилактика и лечение неврологических и соматических осложнений.
     
  • Задачи лечения
    • Предупреждение повторных кровоизлияний.
    • Предотвращение и купирование ангиоспазма.
    • Профилактика и лечение ишемии мозга.
    • Остановка кровотечения из разорвавшейся аневризмы, ограничение объема излившейся крови.
    • Коррекция нарушений дыхания, кровообращения.
    • Купирование психомоторного возбуждения, эпилептических припадков, рвоты.
    • Контроль и регуляция гомеостаза и биохимических констант.
    • Купирование отека мозга.
     

Лечение инсульта включает в себя оптимальную организацию медицинской помощи, базисную терапию (похожая, с некоторыми различиями, при всех видах инсульта), а также специфическую терапию.

  • Оптимальная организация медицинской помощи
     
  • Базисная терапия
    • Нормализация функции внешнего дыхания и оксигенации
       
    • Регуляция функции сердечно-сосудистой системы
       
    • Контроль уровня глюкозы (поддержание нормогликемии)
       
    • Регуляция гипертермии
       
    • Уменьшение отека головного мозга
       
    • Симптоматическая терапия
       
    • Адекватное питание больного
       
    • Профилактика и лечение соматических осложнений
       
     
  • Специфическая терапия
    • Хирургическое лечение
      • Принципы хирургической тактики
         
      • Методы операций, выполняемых при САК
         
       
    • Интенсивная терапия, напавленная на профилактику и лечение ангиоспазма

      Медикаментозное лечение при САК проводят:

      • В предоперационном и послеоперационном периоде.
      • У больных, перспективность хирургического лечения и тяжесть состояния которых не позволяет провести операцию в срок 72 часа от начала САК.

      Стандартом лечения САК при церебральном ангиоспазме и его последствиях в виде гипоперфузии мозга, является:

      • Назначение нимотопа (нимодипина).
      • 3H-терапия (также Triple-Н терапия или 3Г-терапия), которая включает поддержание гиперволемии, индуцируемую управляемую артериальную гипертензию и гемодилюцию.
      • Транслюминальная ангиопластика или стентирование при неэффективности предыдущих методов.

      Наиболее точным и чувствительным методом неинвазивного контроля выраженности ангиоспазма является транскраниальная допплерография (ТКДГ), ультразвуковой метод, позволяющий регистрировать линейную скорость мозгового кровотока (ЛСК), величина которой находится в прямой зависимости от степени сужения артерии. Ангиоспазмспазм проявляется ангиографически, если ЛСК достигает 120 см/с, а его клинические проявления наблюдаеются при ЛСК 150-250 cм/с и выше.

      • Нимодипин
         
      • 3H-терапия
         
      • Транслюминальная ангиопластика и стентирование
         
      • Алгоритм лечения и профилактики вазоспазма
         
       
     
 

Вернуться к оглавлению

Прогноз

  • Смертность при аневризматическом САК в первые 30 дней составляет около 40%.
  • Смертность в первые 30 дней при САК на фоне артерио-венозной мальформации составляет 20-30%.
  • Внезапная смерть до получения какой либо медицинской помощи наступает у 15% больных.
  • В случае развития комы вероятность летального исхода возрастатет до 80%.
  • Летальный исход при повторных кровоизлияниях составляет до 70%.
  • В случае, если причиной САК не является опухоль, аневризма или А-В мальформация вероятность повторного кровоизлияния в течение 15 лет после САК колеблется в пределах 2-10%. В этих случаях летальный исход или глубокая инвалидизация наблюдаются в 10-15% случаев.
 

Вернуться к оглавлению

Профилактика

Методы профилактики САК отсутствуют. Перспективным является разработка доступным массовых методов выявления церебральных аневризм до развития САК.

Основным средством профилактики повторного САК является ранеее оперативное лечение артериальной аневризмы, артерио-венозной мальформации.

 

Вернуться к оглавлению

Вверх