+7(495)755-93-95

Метаболический синдром

Общая часть

Метаболический синдром - является собирательным понятием, объединяющим группу заболеваний или патологических состояний, проявляющихся определёнными метаболическими, гормональными и клиническими нарушениями.

Согласно определению, данному в Российских рекомендациях по диагностике и лечению МС от 2007года, МС характеризуется артериальной гипертензией, увеличением массы висцерального жира, снижением чувствительности периферических тканей к инсулину(инсулинорезистентностью) и гиперинсулинемией, которые вызывают нарушения углеводного, липидного и пуринового обменов.

Концепция метаболического синдрома (МС), объединившая в конце прошлого столетия интересы кардиологов и эндокринологов, состоит в признании существования кластера факторов, имеющих общую патогенетическую основу – инсулинорезистентность (ИР) и гиперинсулинемию (ГИ). Каждый из этих факторов, как в отдельности, так и в совокупности с другими, оказывает значительное влияние на риск развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Абсолютными аналогами термина «МС», достаточно часто встречающимися в литературе, являются названия «сидром инсулинорезистентности», «синдром Х», реже – «смертельный квартет», в МКБ-9 – «дисметаболический синдром».

Выделение метаболического синдрома имеет огромное клиническое значение, поскольку, с одной стороны, это состояние является обратимым - при соответствующем своевременном лечении можно добиться исчезновения, или, по крайней мере, уменьшения выраженности основных его проявлений, а с другой стороны, оно предшествует возникновению сахарного диабета 2-го типа и атеросклероза – болезней, которые в настоящее время являются основными причинами смертности населения развитых стран.

  • Важнейшие компоненты метаболического синдрома
    1. Артериальная гипертензия.
    2. Инсулинорезистентность с базальной гиперинсулинемией.
    3. Дислипидемия (повышение содержания триглицеридов (ТГ) и/или снижение содержания холестерина липопротеидов высокой плотности (ЛПВП)).
    4. Нарушенная толерантность к глюкозе или сахарный диабет 2-го типа.
    5. Абдоминальное ожирение.
     
  • Состояния, ассоциированные с синдромом инсулинорезистентности
    • Гипертрофия левого желудочка с нарушением диастолической функции.
    • Апноэ во сне (синдром обструктивного апноэ сна).
    • Гиперурикемия и подагра.
    • Остеопороз.
    • Неалкогольный стеатогепатит.
    • Синдром поликистозных яичников.
    • Микроальбуминурия.
    • Гиперкоагуляционный синдром и др.
    • Преждевременный атеросклероз/ИБС, который является основной причиной смерти рассматриваемой категории больных.
     
  • Эпидемиология метаболического синдрома.

    По данным разных авторов, среди населения старше 30 лет его распространенность составляет 10-30%. Чаще болеют мужчины, у женщин распространенность возрастает в период менопаузы. Высокая вариабельность распространенности метаболического синдрома по данным различных исследований связана, в первую очередь, с недостаточно четкой, согласованной определенностью диагностических критериев. Согласно анализу массивной базы данных, проведенному в США в 2001 году в соответствии с рекомендациями Образовательной программы США по холестерину, распространенность метаболического синдрома среди взрослого населения составила 23.7% (24% среди мужчин и 23.4% среди женщин). Согласно Российским данным от 2004 года, частота встречаемости метаболического синдрома у мужчин 40-55 лет составляет 44.4%, у женщин той же возрастной группы – 20.8%.

     
  • Кодировка в МКБ-10

    Диагноз «метаболический синдром» в МКБ-10 (ВОЗ, 1998) отсутствует. Рубрицированы лишь эссенциальная артериальная гипертензия (гипертоническая болезнь) – код I 10 и ожирение – код E 66.9. В диагнозе указывается двойная кодировка.

     
 

Вернуться к оглавлению

Этиология и патогенез

До настоящего времени нет единого мнения о первопричине возникновения метаболического синдрома: является ли это состояние предопределенным генетически или развивается исключительно вследствие воздействия факторов внешней среды.

  • Генетические аспекты метаболического синдрома

    Ряд исследователей полагают, что развитие метаболического синдрома обусловлено существованием одного или группы взаимодействующих между собой генов, которые могут одновременно стимулировать развитие всех компонентов метаболического синдрома. В данном контексте в своем дебюте метаболический синдром рассматривается не как последовательность событий, а изначально как некое «аккордно» развивающееся состояние.

    Однако, несмотря на значительные успехи в области генетики и молекулярной биологии, вопрос о влиянии генетических факторов на риск развития и особенности течения метаболического синдрома и сердечно-сосудистых заболеваний остаются малоизученными. > >>

    В семьях больных сахарным диабетом 2-го типа прослеживается наследственный компонент инсулинорезистентности. Данные, полученные в исследованиях близнецов, свидетельствуют о том, что наследование инсулинорезистентности варьирует от 47 до 66%. Генетическая предрасположенность к развитию сахарного диабета 2-го типа показана во многих исследованиях, однако очень сложно отличить влияние генов самих по себе от формирования фенотипа под воздействием факторов внешней среды. Даже появление инсулинорезистентности у монозиготных близнецов не всегда доказывает генетическую природу заболевания. Например, курение во время беременности может повлиять на вес ребенка при рождении, а этот фактор потенциально связан с инсулинорезистентностью.

    Тем не менее, большинство авторов признают роль генетических факторов в формировании синдрома. В последние годы ведется активный поиск генов-кандидатов инсулинорезистентности, то есть генов, белковый продукт которых в соответствии со своей биологической активностью способны оказывать влияние на основные этапы патологического процесса. > >>

    В настоящее время рассматриваются следующие гены-кандидаты инсулинорезистентности:

    • Ген инсулинового рецептора, многие известные мутации которого нарушают его функцию.
    • Гены белков семейства ИРС (ИРС-1 и ИРС-2) – белков, играющих ключевую роль в передаче инсулинового сигнала.
    • Гены PI-3-киназы, нарушения функции которых приводит к снижению чувствительности к инсулину.
    • Ген фактора некроза опухоли-α («ФНО-α»), полиморфизм которого обнаруживает связь с различным риском инсулинорезистентности в большинстве исследований.
    • PPAR-γ, относительно которого в некоторых исследованиях показана связь полиморфизма с риском развития инсулинорезистентности и абдоминального ожирения, а также тяжести течения заболевания.
    • Ген ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), для которого продемонстрирована связь полиморфизма с развитием метаболического синдрома среди пациентов, считающих себя практически здоровыми. Гены белков-транспортеров глюкозы.

     
  • Факторы, способствующие развитию метаболического синдрома.
    • Избыточное питание. В основе накопления избыточного количества жира в организме лежит переедание животных жиров, содержащих насыщенные жирные кислоты (ЖК). Их избыток провоцирует структурные изменения фосфолипидов клеточных мембран и нарушения экспрессии генов, контролирующих проведение сигнала инсулина в клетку. Кроме того, очевидно, что высокая калорийность жиров способствует накоплению их избытка при переедании.  
    • Гиподинамия Снижение физической активности – второй по значимости после переедания фактор внешней среды, способствующий развитию ожирения и инсулинорезистентности. При гиподинамии замедляются липолиз и утилизация триглицеридов (триглицеридов) в мышечной и жировой тканях и снижается транслокация транспортеров глюкозы в мышцах, что приводит к развитию инсулинорезистентности.  
    • Артериальная гипертензия В ряде случаев артериальная гипертензия может быть первичным звеном в патогенезе метаболического синдрома. Длительная плохо контролируемая артериальная гипертензия вызывает нарушения периферического кровообращения, что приводит к снижению чувствительности тканей к инсулину и, как следствие, к относительной гиперинсулинемии и инсулинорезистентности.  
    • Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) Синдром обструктивного апноэ сна сопутствует метаболическому синдрому столь часто, что в настоящее время их сочетание получило название «синдрома Z». Ожирение – основной фактор развития синдром обструктивного апноэ сна; им страдает около 50% тучных людей. С другой стороны, метаболический синдром может развиваться вследствие наличия синдром обструктивного апноэ сна, не связанного с ожирением (любые нарушения, приводящие к расстройствам дыхания во время сна). В результате хронической гипоксии во время сна отсутствуют ночные пики выделения соматотропного гормона, что способствует развитию инсулинорезистентности.  
     
  • Патогенез метаболического синдрома

    В патогенезе метаболического синдрома неокончательно установленными являются не только его отправная точка, но и механизмы взаимодействия основных компонентов его структуры и патогенеза. Однако большинство исследователей сходятся во мнении, что в основе развития метаболического синдрома лежит инсулинорезистентность.

    Ведущие патогенетические механизмы в развитии метаболического синдрома
    • Патогенез артериальной гипертензии в структуре метаболического синдрома.

      Большинство авторов сходятся во мнении о существовании нескольких механизмов, обусловливающих наличие связи артериальной гипертензии и инсулинорезистентности.

      Схема развития артериальной гипертензии в рамках метаболического синдрома


      > >>

      Еще в 80-х годах прошлого века ученые пришли к выводу, что сочетание артериальной гипертензии с метаболическими факторами риска – это не механическое скопление, а закономерное проявление единой цепи целого ряда сложных биохимических нарушений на тканевом уровне. В 1985 г. Было высказано предположение, что гиперинсулинемия может служить связывающим звеном между артериальной гипертензией, ожирением и нарушением толерантности к глюкозе (НТГ). В ряде исследований по прямому определению инсулинорезистентности было показано, что больные с артериальной гипертензией в среднем утилизируют на 40% меньше глюкозы, чем лица с нормальным артериальным давлением.

      В эпидемиологических исследованиях продемонстрировано также, что 64% больных с артериальной гипертензией имели инсулинорезистентности и только у половины пациентов она клинически манифестировала с нарушением углеводного обмена. С другой стороны, у 36% больных, имевших гиперлипопротеидемию (ГЛП) или избыточную массу тела (ИМТ), не было выявлено инсулинорезистентности. Таким образом, даже на фоне имеющегося в настоящее время огромного интереса к метаболическому синдрому было бы ошибочным связывать каждый случай эссенциальной артериальной гипертензии с проявлениями тканевой инсулинорезистентности.

      Хроническая гиперинсулинемия как проявление тканевой инсулинорезистентности способствует задержке в организме натрия путем ускорения его реабсорбции, что приводит к увеличению объема жидкости и общего периферического сосудистого сопротивления. Повышение активности Na-K-, H- и Ca-Mg-АТФазы под непосредственным воздействием инсулина вызывает увеличение содержания внутриклеточного натрия и кальция, что способствует вазоконстрикции гладкой мускулатуры сосудов. При этом усиливается и чувствительность сосудов к прессорным агентам, таким как адреналин и ангиотензин.

      Гиперинсулинемия также способствует активации симпатической нервной системы (СНС), в результате чего возрастает сердечный выброс и стимулируется вазоконстрикция периферических кровеносных сосудов. Симпатическая стимуляция почек запускает мощный механизм развития артериальной гипертензии – ренин-ангиотензин-альдостероновую систему. Исследования показывают, что при сочетании артериальной гипертензии с инсулинорезистентностью активность АПФ является достоверно более высокой по сравнению с больными артериальной гипертензией без проявлений инсулинорезистентности. Ангиотензин 11 – главный действующий компонент ренин-ангиотензин-альдостероновой системы – прямо и косвенно (опосредованно через активацию симпатической нервной системы) повышает давление в клубочковом аппарате, вызывает пролиферацию гладкомышечных стенок артерий, гипертрофию кардиомиоцитов и нарушает функцию эндотелия, что способствует системной артериальной и венозной вазоконстрикции.

      Особую роль в ассоциации артериальной гипертензии и инсулинорезистентности играет ожирение абдоминального типа, характерное для метаболиского синдрома. В адипоцитах брыжейки и сальника идет синтез метаболически активных веществ, ингибирующих выработку эндогенного оксида азота, соответственно стимулируя вазоконстрикцию. В последние годы также активно обсуждается роль лептина в усилении активности симпатической нервной системы. Артериальная гипертензия развивается примерно у 60% больных ожирением.

      В последнее десятилетие получило развитие учение о роли функции эндотелия в формировании и прогрессировании артериальной гипертензии. Показано, что в патогенезе артериальной гипертензии, связанном с метаболическими нарушениями, эндотелиальная функция является интегральным аспектом синдрома инсулинорезистентности и способствует ее углублению, увеличению реактивности сосудов и дальнейшему формированию артериальной гипертензии.

       
    • Патогенез дислипидемии в рамках метаболического синдрома.

      Дислипидемия (ДЛП) сопутствует инсулинорезистентности в 88% случаев. Гиперинсулинемия достоверно ассоциирована со специфическими изменениями липопротеинов: повышением уровня Апо-АI в составе липопротеинов, снижением индекса ЛПНП/Апо-В. Если сопоставить эти данные с метаболизмом липидов, то очевидно, что именно такой дисбаланс является наиболее атерогенным (исключение – врожденные дислипидемии). Патогенез дислипидемии при инсулинорезистентности сложен, включая в себя нарушения метаболизма как экзогенных, так и эндогенных липидов, будучи опосредованным дисфункцией аполипопротеинов мамбран, макрофагов, повреждением эндотелия и т.д. Схематично основной патогенетический механизм можно представить себе следующим образом. > >>

      Инсулинорезистентность повышает мобилизацию свободных жирных кислот из жировой ткани, повышая выработку липопротеидов очень низкой плотности в печени; дальнейшая регуляция экспрессии липопротеинлипазы в этих условиях приводит к сокращению внутрисосудистого катаболизма богатых триглицеридами липопротеидов очень низкой плотности. В результате происходит окончательное повышение содержания триглицеридов, которые действуют как субстрат для переноса холестерина, опосредованного белком, переносящим эфиры холестерина от ЛПВП. Этот процесс благоприятствует выработке ЛПНП и «дефектных», богатых триглицеридами ЛПВП со сниженными антиоксидантными и противовоспалительными свойствами. Действуя однонаправлено, эти изменения способствуют усиленному отложению холестерина в артериальной стенке, что способствует атерогенезу.

       

    Механизм, лежащий в основе дислипидемии при метаболическом синдроме.



    • Ожирение как звено патогенеза метаболического синдрома.

      В настоящее время считается, что одним из ключевых моментов в развитии и прогрессировании метаболического синдрома является абдоминальный тип ожирения.

      Абдоминальный (или андроидный, центральный) тип ожирения характеризуется расположением основной массы жира в брюшной полости, на передней брюшной стенке, туловище, шее и лице. Для определения типа ожирения разработаны соответствующие критерии. Причины развития такого типа ожирения до конца не выяснены. > >>

      Распределение жировой ткани в организме подвержено генетическому контролю. Избыточное же отложение жировой ткани по центральному типу развивается обычно после 30 лет, что. Вероятно, связано с возрастным повышением активности гипоталамуса и, в частности, системы АКТГ-кортизол, что подтверждается достоверным увеличением суточной экскреции метаболитов кортизола у лиц с андроидным ожирением не только по сравнению с контрольной группой, но и с пациентами с гиноидным типом. Имеются также данные о снижении активности гормончувствительной липазы у этих пациентов.

      Жировую ткань подразделяют на висцеральную (интраабдоминальную) и подкожную. Именно повышение количества висцерального жира, как правило, сочетается с гиперинсулинемией, инсулинорезистентностью, артериальной гипертензией и дислипидемией. Висцеральная жировая ткань характеризуется морфологическими и функциональными особенностями; при абдоминальном ожирении содержание триглицеридов и неэстерифицированных жирных кислот (НЭЖК) крови обычно значимо выше, чем при гиноидном той же степени.

      Избыток жировой ткани в абдоминальной области, нейрогормональные нарушения, сопутствующие абдоминальному ожирению, играют важную роль в развитии и прогрессировании инсулинрезистентности и связанных с ней метаболических расстройств. Увеличение объема жировых клеток сопровождается уменьшением плотности инсулиновых рецепторов на их поверхности и увеличением их инсулинрезистентности. Соответственно повышенное содержание инсулина ведет к усилению процесса синтеза жиров и блокированию их распада; с другой стороны, инсулинорезистентность жировой ткани проявляется в резистентности к антилиполитическому действию инсулина, приводящей к накоплению свободных жирных кислот и глицерина. Свободные жирные кислоты в больших количествах поступают в воротную вену и в печень, что приводит к уменьшению связывания гепатоцитами инсулина, его деградации и развитию инсулинорезистентности в печени, к торможению супрессивного действия инсулина на глюкогенез, а также к системной гиперинсулинемии, в свою очередь способствующей развитию периферической инсулинорезистентности. Существует и еще ряд механизмов, посредством которых избыток свободных жирных кислот способствует нарастанию периферической инсулинорезистентности, накоплению триглицеридов , холестерина ЛПОНП, ЛПНП .

      Как известно, жировая ткань обладает ауто-, пара- и эндокринной функцией, выделяя значительное количество веществ, преимущественно негативно влияющих на статус инсулинорезистентности и атеросклероза. Это, в частности, адипонектин, резистин,интерлейкин-6, эстрогены,многие протеины РАС, апелин и др.

      Наиболее изученными являются фактор некроза опухоли-α (ФНО-α) и лептин .

      • Фактор некроза опухоли-α - цитокин, синтезируемый макрофагами; в ряду других адипокинов рассматривается как фактор, связываюший ожирение и инсулинорезистентности. Отмечена положительная корреляция его содержания с ожирением и инсулинорезистентностью. Целенаправленное удаление гена ФНО-α или его рецепторов повышает чувствительность к инсулину и снижает содержание неэтерифицированных жирных кислот в крови животных.
      • Лептин - белковый гормон, секретируемый адипоцитами, продукт специфического «гена ожирения». Лептин регулирует чувство насыщения; предполагается, что его физиологическая роль состоит в поддержании обратной связи, с помощью которой центральная нервная система получает информацию о состоянии энергетических запасов в организме. При ожирении отмечается «лептинорезистентность», в связи с чем надежда на использование его для лечения ожирения не оправдались. Однако четкой связи между инсулинорезистентностью и секрецией лептина на настоящий момент не выявлено.

      Нарушения гормональной функции жировой ткани играют важную роль в развитии инсулинорезистености и связанного с ней метаболического синдрома.

       
    • Патогенез нарушений углеводного обмена при метаболическом синдроме.

      Нарушения углеводного обмена считаются большинством исследователей центральным компонентом метаболического синдрома.

      Как уже упоминалось, основным интегральным механизмом, вокруг которого формируется цепь метаболических и гемодинамических нарушений при метаболическом синдроме, является инсулинорезистентность. > >>

      Под термином принято понимать снижение реакции инсулинчувствительных тканей на инсулин при его достаточной концентрации, приводящее к хронической компенсаторной гиперинсулинемией.

      Гиперинсулинемия вызывает активацию симпато-адреналовой системы, которая влечет за собой вазоконстрикцию и, как следствие этого, уменьшение объемного кровотока в капиллярах скелетной мускулатуры, что является одной из причин дальнейшего прогрессирования инсулинорезистентность.

      Компенсация инсулинорезистентности достигается в организме повышенной выработкой инсулина бета-клетками. Однако постоянная потребность в повышенной выработке инсулина истощает их секреторный аппарат, что приводит к нарушениям регуляции гомеостаза глюкозы. Считается, что эти нарушения преимущественно обусловлены генетическими факторами, реализуемыми как на уровне рецепторов жировой и мышечной тканей, так и самих бета-клеток поджелудочной железы.

       
    • Патогенетическая роль эндотелиальной дисфункции при метаболическом синдроме.

      Под эндотелиальной дисфункцией подразумевается снижение способности эндотелиальных клеток выделять релаксирующие факторы при сохранении или увеличении уровня продукции сосудосуживающих факторов. Эндотелиальная дисфункция или нарушение функции сосудистого эндотелия - важное звено в сложном патогенетическом механизме развития атеросклероза.

      Инсулинорезистентность и эндотелиальная дисфункция являются тесно ассоциированными состояниями и формируют порочный круг, приводящий к метаболической и кардиоваскулярной патологии. Однако причинно-следственные связи этих процессов до настоящего времени изучены не до конца. > >>

      Существует две точки зрения на эту проблему.

      Сторонники первой считают, что дисфункция эндотелия вторична по отношению к имеющейся инсулинорезистентности, являясь следствием гипегликемии, артериальной гипертензии, дислипидемии. Их противники утверждают, что эндотелиальная дисфункция является не следствием, а причиной развития инсулинорезистентности и связанных с ней состояний, препятствуя попаданию инсулина в межклеточное пространство. Однако значительная роль эндотелиальной дисфункции в порочном круге формирования метаболического синдрома бесспорна.

       
     
  • Патогенетические аспекты некоторых заболеваний, ассоциированных с метаболическим синдромом.
    • Неалкогольный стеатогепатит(НАСГ). > >>

      Неалькогольный стеатогепатит многофакторно связан с компонентами метаболического синдрома. Гиперинсулинемия усиливает липогенез и подавляет окисление свободных жирных кислот способствуя таким образом накоплению в печени токсичных свободных жирных кислот; сам же жировой гепатоз, в свою очередь, усугубляет инсулинорезистентность, снижая клиренс инсулина. При этом активируется каскад перекисного окисления липидов (ПОЛ); взаимодействуя, эти процессы способствуют структурным изменениям ткани печени. Кроме того, цитокины, включая фактор некроза опухоли-α,также вовлечены в патогенез неалкогольного стеатогепатита и его возможных осложнений.

    • Синдром поликистозных яичников (СПКЯ, синдром гиперандрогении). > >>

      Одним из ведущих механизмов возникновения гиперандрогении (ГА) в настоящее время считается гиперинсулинемия, обусловленная инсулинрезистентностью. Инсулинрезистентность является единственной уникальной характеристикой синдрома поликистозных яичников, отличающей его от других состояний, сопровождающихся артериальной гипертензией и нарушениями овуляторной функции. Считается, что существует ген или группа генов, которые делают яичники части женщин с метаболическим синдромом более чувствительными к стимуляции инсулином продукции андрогенов – именно у этих пациенток развивается синдром поликистозных яичников (около 26%).

    • Подагра. > >>

      Механизмы, объясняющие повышение уровня мочевой кислоты при инсулинорезистентности, пока полностью не ясны. Предполагается, что основным патогенетическим звеном формирования подагры при метаболическом синдроме является уменьшения секреции уратов при гиперинсулинемии (в том числе эугликемической) за счет усиления реасорбции не только натрия, хлоридов и гидрокарбонатов, но и органических анионов, к которым и отсносятся ураты.

    • Канцерогенез. > >>

      В настоящее время признана роль инсулинрезистентности в создании предиспозиции к развитию ряда онкологических заболеваний, а также выявлены общие черты патогенеза метаболического синдрома и канцерогенеза. В реализации данной предиспозиции патогенетически задействованы инсулинрезистентность, ожирение, дислипидемия и нарушения углеводного обмена. При инсулинрезистентности изменения в основных гомеостатических системах способны создавать условия, благоприятствующие опухолевому росту. Это происходит, в частности, посредством усиления пролиферации и угнетения клеточного иммунитета под влиянием формирующегося при инсулинрезистентности набора гормонально-метаболических сдвигов. Часто характерные для метаболического синдрома локальное эстрогенообразование и гиперандрогенизация способствуют увеличению риска возникновения таких заболеваний, как рак молочной железы, эндометрия, толстой кишки, простаты, а также многих других локализаций.

     
 

Вернуться к оглавлению

Клиника и осложнения

С точки зрения клинициста метаболический синдром является собирательным понятием: соответственно его клинические проявления складываются из симптомов центрального ожирения, артериальной гипертензии, подагры, синдрома обструктивного апноэ сна и других ассоциированных состояний.

Особенностью клинической картины заболевания является прежде всего взаимосвязь его компонентов, влекущая за собой резкое возрастание риска сердечно-сосудистых заболеваний, что продемонстрировано во многих исследованиях.

  • Клиническая картина метаболического синдрома – взгляд кардиолога.
    • Метаболическая артериальная гипертензия

      По некоторым данным, у 50% больных артериальной гипертензией отмечают повышенное содержание инсулина крови, что в большинстве случаев сочетается с нарушенной толерантностью к глюкозе и дислипидемией. Установлена также тесная взаимосвязь между артериальной гипертензией и ожирением.

      Клинически метаболическая артериальная гипертензия имеет ряд особенностей – характерны профили Non-dipper или даже High-dipper, высокая вариабельность артериального давления, как правило – высокая солечувствительность.

      Одной из отличительных черт артериальной гипертензии при метаболическом синдроме является повышение тонуса симпатической нервной системы на фоне снижения тонуса парасимпатической. Именно этим, по мнению многих исследователей, объясняются нарушения суточного ритма артериального давления. В норме суммарное время повышение артериального давления в сутки не должно превышать 25%, причем исключительно важным для прогноза является ночное снижение артериального давления и урежение частоты сердечных сокращений.

      Помимо извращенной вегетативной регуляции, в развитии артериальной гипертензии при метаболическом синдроме весомый вклад вносит задержка натрия и воды, что предопределяет высокую солечувствительность метаболической артериальной гипертензии.

       
    • Гипертрофия левого желудочка, диастолическая дисфункция миокарда и хроническая сердечная недостаточность.

      У пациентов с метаболическим синдромом чаще, чем у людей без этого синдрома, наблюдается гипертрофия левого желудочка и диастолическая дисфункция миокарда. > >>

      Показано, что при артериальной гипертензии в сочетании с абдоминальным ожирением и гиперинсулинемией обнаруживается прогностически неблагоприятный концентрический тип гипертрофии левого желудочка и увеличение индекса массы миокарда и толщины стенок левого желудочка; у больных с гиноидным типом преимущественно развивается эксцентрический тип гипертрофии левого желудочка. Характерным типом ремоделирования левого желудочка у лиц с метаболическим синдромом является утолщение задней стенки и перегородки сердца.

      Сердце больного метаболическим синдромом вынуждено справляться с целым рядом дезадаптивных механизмов, которые синергически повышают нагрузку давлением и объемом, а также частотой сердечных сокращений. Возникающие при этом структурные изменения в миокарде имеют неблагоприятные последствия для всего организма. Необходимость обеспечения потребностей тканей приводит к постепенному увеличению объема циркулирующей крови и увеличению сердечного выброса, что приводит к возникновению и постепенному нарастанию перегрузки левого желудочка объемом и давлением.

      Использование импедансных методов позволило установить, что размеры левого желудочка в большей степени связаны с массой безжировой ткани, в то время как толщина перегородки и задней стенки коррелировала с массой жировой ткани. В нормальных условиях окисление свободных жирных кислот и глюкозы обеспечивает, соответственно, приблизительно 65% и 30% энергетических потребностей сердца. В то же время при наличии инсулинорезистентности от 80 до 90 % потребности сердца в энергии обеспечено метаболизмом жирных кислот; при этом как анаэробный, так и аэробный путь продукции АТФ существенно замедлены. Такое «субстратное переключение» становится особенно актуальным при высоком уровне нагрузки на сердце, когда в норме повышается «вклад» окислительного метаболизма глюкозы в его энергообеспечение. Сердце больного метаболическим синдромом находится под «прессингом» взаимоусугубляющих нарушений утилизации глюкозы с развитием «энергетического голодания» клеток – вследствие первично присутствующей инсулинорезистентности и вторичных нарушений, связанных с перегрузкой кардиомиоцитов на фоне нарушений гемодинамики.

      В то же время гипертрофия левого желудочка является одним из наиболее сильных предикторов хронической сердечной недостаточности. Изменения морфологии структур и геометрии сердца у больных метаболическим синдромом являются промежуточными механизмами на пути к более выраженным нарушениям сердечной функции. Причем хроническое увеличение нагрузки давлением на миокард и вторичная концентрическая гипертрофия левого желудочка приводят к прогрессирующему нарушению заполнения левого желудочка, что повышает риск развития диастолической сердечной недостаточности. В связи с этим метаболический синдром рассматривается как независимый предиктор диастолической дисфункции левого желудочка в общей популяции.

      По мере нарастания избыточной массы тела, особенно в сочетании с плохо контролируемой артериальной гипертензией, развивается прогрессирующая одышка при нагрузках, возникают ортопноэ и пароксизмальная ночная одышка, появляются отеки нижних конечностей, в ряде случаев – передней брюшной стенки, то сть развивается клиника хронической сердечной недостаточности.

      Кроме того, гипертрофия левого желудочка в сочетании с гипердинамическим типом циркуляции и диастолической дисфункцией сердца у данной категории больных приводит к высокой распространенности нарушений сердечного ритма в виде желудочковых эктопических ритмов различных градаций, а также мерцательной аритмии. Нарушения процессов реполяризации проявляется удлинением и изменением вариабельности интервала QT на ЭКГ. Наиболее вероятно, что именно этим обусловлен известный факт корреляции ожирения с повышенным риском внезапной сердечной смерти - по разным данным, в 7-40раз!

       
    • Метаболический синдром и коронарный риск

      Классическое Фрамингемское исследование показало тесную взаимосвязь инсулинорезистентности, гиперинсулинемии, артериальной гипертензии, ожирения, гипертриглицеридемии и низкого содержания холестерина ЛПВП с процессами атерогенеза. Среди лиц с метаболическим синдромом установлен в 3 раза более высокий риск развития ишемической болезни сердца и инсульта, а также достоверное (на 10%) повышение риска сердечно-сосудистой смертности.

      Сочетание мощных факторов риска, характерных для метаболического синдрома, вокруг тканевой инсулинорезистентности создает порочный круг, который увеличивает интегральный риск развития сердечно-сосудистых осложнений. Отличительной особенностью метаболического синдрома является то, что при его наличии уровень суммарного коронарного риска значительно выше по сравнению с любыми заболеваниями, связанными с атеросклерозом.

      Следует отметить, что данное положение отрицается рядом экспертов; некоторые исследователи приходят к выводу, что наличие метаболического синдрома по предсказательной ценности сопоставимо с отдельными его компонентами. Эти эксперты обращают внимание на важность количественных характеристик метаболического синдрома, а также сопутствующего курения. В настоящее время продолжается поиск консенсуса, что ни в коей мере не снижает клинической значимости метаболического синдрома, с учетом степени его выраженности.

      Так, по некоторым данным, у больных артериальной гипертензией или инсулиннезависимым сахарным диабетом даже в сочетании с избыточной массой тела риск развития коронарных осложнений составляет 5-10%, в то время как при метаболическом синдроме среди лиц, изначально страдающих артериальной гипертензией или сахарным диабетом 2-го типа, его уровень в 2-3 раза выше, то есть 25-30%. Закономерно, что при таком высоком уровне суммарного риска 60% больных с метаболическим синдромом имеют ишемическую болезнь сердца.

      Коронарный риск усугубляется характерным для метаболического синдрома синдромом гиперкоагуляции. При метаболическом синдроме с артериальной гипертензией часто изменяется функциональная активность тромбоцитов в сторону повышения адгезивной и агрегационной способности; повышение тонуса симпатической нервной системы приводит к повышению гематокрита . Соответственно повышается вязкость крови, что способствует тромбообразованию в местах повреждения эндотелия коронарных артерий. Высокая частота сердечных сокращений и усиление сократительной функции миокарда в условиях симпатической активации увеличивают риск повреждения атеросклеротических бляшек, что лежит в основе острых коронарных синдромов.

      Таким образом, работа с больным метаболическим синдромом предполагает тщательный анализ субъективной и объективной симптоматики с целью выявления признаков ишемической болезни сердца. Важность такого анализа для определения объема и тактики проводимой терапии трудно переоценить, тем более что интегральный потенциал коронарного риска во многом определяется выраженностью основных компонентов этого синдрома, определяемых по уровню артериального давления, холестерина ЛПВП и ЛПНП , триглицеридов , глюкозы , которые относятся к корригируемым факторам риска сердечно-сосудистых заболеваний, наряду с некорригируемыми факторами.

       
     
 

Вернуться к оглавлению

Диагностика

Метаболический синдром возможно заподозрить у пациентов с абдоминальным ожирением при наличии артериальной гипертензии, инсулинорезистентности, дислипидемии на фоне сахарного диабета II типа или нарушения толерантности к глюкозе.
  • Цели диагностики
    • Выявление метаболического синдрома.
    • Измерение степени выраженности нарушений обмена веществ.
    • Диагностика патологических состояний ассоциированных с синдромом инсулинорезистентности.
    • Диагностика осложнений метаболического синдрома и определение степени коронарного риска.
     
  • Методы диагностики метаболического синдрома

    Основные методы диагностики компонентов метаболического синдрома представлены в таблице.

    Основные компоненты метаболического синдрома и методы их оценки.

    Компоненты метаболического синдрома Методы оценки в клинической практике Методы оценки в исследовательских проектах
    Ожирение Объем талии (ОТ), объем бедер (ОБ), ОТ/ОБ, индекс массы тела (ИМТ) Биоимпедансный метод (электронные весы с анализом содержания в организме воды и жира), денситометрия, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография
    Инсулинорезистентность Глюкоза крови натощак, прямой глюкозотолерантный тест (ПГТТ) Лептин, адипонектин, резистин, инсулин, индексы инсулинорезистентности, внутривенный глюкозотолерантный тест (ВГТТ), эугликемический клэмп-тест.
    Артериальная гипертензия Систолическое артериальное давление (САД), диастолическое артериальное давление (ДАД), прием гипотензивных препаратов Суточное мониторирование АД, микроальбуминурия, ангиотензин II, эндотелин.
    Липиды Триглицериды (ТГ), холестерин ЛПВП Апо-А1 , Апо-В , постпрандиальные уровни липидов.
    • Осмотр пациента

      Наличие синдрома можно предположить уже при внешнем осмотре пациента. При внешнем осмотре пациента необходимо оценить наличие признаков центрального (абдоминального) ожирения. Для этого типа ожирения характерно распределение основной массы жира в брюшной полости, на передней брюшной стенке, туловище, шее и лице (мужской или андроидный тип) в отличие от гиноидного (женского, глютеофеморального) с преимущественным отложением жира на ягодицах и бедрах. > >>

      Основной критерий диагностики метаболического синдрома – центральное ожирение, определяемое по объёму талии – патогенетически обоснован и незаменим для скрининга. Однако следует помнить, что для полноценной диагностики ожирения при метаболическом синдроме его недостаточно. При значительных степенях ожирения гиноидного или промежуточного типов объём талии может соответствовать указанным параметрам. При этом сам по себе избыток массы тела, определяемый по его индексу, является независимым, хотя и менее значимым, фактором риска развития инсулинорезистентности. Наиболее простой и достаточно надежный критерий подразделения ожирения по признаку распределения жира – отношение окружности талии к окружности бедер (ОТ/ОБ). Центральное ожирение диагностируется при превышении этого показателя свыше 1.0 у мужчин и 0.8 – у женщин.

       
    • Сбор анамнеза

      При сборе анамнеза следует обратить особое внимание на:

      • Наследственность, прежде всего - по сахарному диабету и сердечно - сосудистым заболеваниям.
      • Наличие сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений (инфаркты, инсульты) в анамнезе.
      • Анамнез гипертензии, нарушений углеводного и липидного обменов (при наличии данных).
      • Признаки синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС). > >>

        Поскольку у больных с центральным ожирением синдром обструктивного апноэ сна присутствует в 70% случаев, и при этом большая часть пациентов не подозревает о его наличии, необходимо провести целенаправленный опрос больного (в соответствии со специальным опросником):

        1. Бывают ли остановки дыхания во время сна (с привлечением членов семьи)?
        2. Имеется ли громкий и/или прерывистый ночной храп?
        3. Учащено ли ночное мочеиспускание?
        4. Нарушен ли ночной сон ( на протяжении не менее полугода)?
        5. Беспокоит ли дневная сонливость?

        Вопросы 6 и 7 дублируют основную часть сбора анамнеза и касаются ожирения и артериальной гипертензии (причем в контексте синдрома обструктивного апноэ сна особое значение имеет утреннее артериальное давление).

        Наличие положительного ответа на первый или 3-х положительных ответов со 2-ого по 7-й вопросы требует детального, в том числе ринологического обследования и полисомнографии (см……).

      При детальном расспросе пациента необходимо создать основу для выявления других ассоциированных состояний, прежде всего – неалькогольного стеатогепатита, синдрома поликистозных яичников, синдрома гиперкоагуляции, повышенной предиспозиции к канцерогенезу. > >>

      Для этого следует:

      • Составить четкое представление о режиме приема алкоголя, крайне желательно – с привлечением членов семьи пациента.
      • У женщин – проанализировать менструальную и детородную функции.
      • Выявить наличие признаков поражения суставов и нефропатии в течение жизни.
      • Выяснить существование опухолевых процессов в анамнезе.
      • Определить при наличии данных, не отмечалось ли у пациента изменений свертываемости крови, в том числе гематокрита .

       
    • Методы оценки инсулинорезистентности

      Существуют прямые и непрямые методы оценки влияния инсулина.

      • Прямые методы оценки влияния инсулина

        Прямые методы подразумевают инфузию инсулина и анализ его эффектов на метаболизм глюкозы. К ним относятся эугликемический гиперинсулинемический клэмп-тест (ЭГК-тест), инсулиновый супрессивный тест (ИСТ), инсулиновый тест толерантности(ИТТ). ИСТ и ИТТ в настоящее время не актуальны.

        «Золотым стандартом» определения инсулинорезистентности является ЭГК-тест, описанный еще в 1979году R.A. DeFronzo. > >>

        В его основе лежит прерывание физиологической взаимосвязи уровня глюкозы и инсулина в организме путем контролируемого поддержания концентрации глюкозы крови на заданном нормо- или гипергликемическом уровне. Методика этого теста представляет собой постоянную в\в инфузию инсулина со скоростью 1 МЕ/мин на 1кг массы тела и повторные инфузии глюкозы. При этом каждые 5 минут определяют уровень глюкозы крови для оценки необходимой скорости ее инфузии, требуемой для поддержания эугликемии. Через определенный период времени, но не менее 120 мин., устанавливается равновесие, когда скорость инфузии глюкозы равна скорости её периферической утилизации. В настоящее время это делается с помощью компьютерной программы, встроенной в специальную систему для инфузий (Биостатор).

        Для характеристики чувствительности тканей к инсулину осуществляется расчет общего потребления глюкозы организмом в мл/мин/кг на 1 мкМЕ инсулина. Чем больше глюкозы необходимо вводить за единицу времени для поддержания стабильного уровня гликемии, тем больше пациент чувствителен к действию инсулина. Если количество введенной глюкозы невелико, значит, пациент резистентен к инсулину.

        Согласно критериям ВОЗ, инсулинорезистентность диагностируется по результатам ЭГК-теста в тех случаях, когда захват глюкозы ниже нижней квартили для исследуемой популяции.

        Однако данный тест является инвазивным, трудоемким и дорогостоящим.

         
      • Непрямые (косвенные) методы оценки инсулинорезистентности определяют

        Непрямые (косвенные) методы оценки инсулинорезистентности определяют эффекты эндогенного инсулина. К ним относятся:

        • Измерение концентрации инсулина в плазме крови (ИРИ) натощак > >>

          считается наиболее простым способом оценки инсулинорезистентности, удобным для использования в клинике. Гиперинсулнемия при нормогликемии, как правило, свидетельствует о наличии инсулинорезистентности и является предвестником развития сахарного диабета 2-го типа. Недостатком метода является высокая вариабельность его значений. Пороговые уровни инсулина, по данным разных авторов, находятся в пределах 11.0-20.0мкМЕ/мл (чаще используется 11.0-15.3мкМЕ/мл).

        • Прямой глюкозотолерантный тест (ПГТТ). > >>

          более достоверен и достаточно прост для использования в клинике. Методика теса состоит в измерении уровней глюкозы и инсулина крови натощак и через 30, 60, 90 и 120минут после приема пациентом per os 75г сухой глюкозы, растворенной в 200мл воды. Значимая инсулинорезистентность приводит к возрастанию плазменных показателей инсулина. В ряде исследований показана достоверная корреляция между результатами прямой глюкозотолерантный тест и клэмп-теста как у лиц с нормогликемией, так и при нарушениях углеводного обмена.

        • Внутривенный глюкозотолерантный тест (ВВГТТ). > >>

          ВВГТТ – еще более показательный, динамический тест, позволяющий оценить обе фазы секреции инсулина, однако он технически более сложен – в течение трех часов необходим забор крови каждые 15минут с двойным венозным доступом. Для интерпретации полученных результатов используется модель, предложенная Bergman N, 1986. За нормальную чувствительность к инсулину принимаются значения индекса SI=4.0*10(-4) – 8.0*10(-4)мин(-1) мкЕдмл (-1).

        Для количественной оценки эффектов инсулина используются и некоторые другие специальные индексы, основанные на соотношении концентраций инсулина и глюкозы натощак и после нагрузки глюкозой, а также площади под кривыми инсулина и глюкозы.

        Косвенные методы оценки инсулинорезистентности имеют различную чувствительность, специфичность и прогностическую ценность. Например, чувствительность определения ИРИ натощак составляет около 60, специфичность – 85, а прогностическая ценность – 80%.

         
       
    • Методы диагностики нарушений углеводного обмена

      Согласно Российским рекомендациям по метаболическому синдрому, для диагностики нарушений углеводного обмена необходимо учитывать концентрацию глюкозы крови натощак, а так же концентрацию глюкозы крови и через 2 часа после нагрузки глюкозой (в ходе глюкозотолерантного теста); при этом нарушенная толерантность к глюкозе (НТГ) определяется показателями в диапазоне между нормальными и характерными для сахарного диабета значениями. > >>

      Установление диагноза нарушения толерантности к глюкозе или гипергликемии натощак позволяет выявить лиц с высоким риском развития сахарного диабета 2-го тип и сердечно-сосудитыми заболеваниями. При этом многими клиническими исследованиями показано, что развитие диабета при наличии нарушения толерантности к глюкозе можно значительно отсрочить при соблюдении только лишь диетических рекомендаций и увеличении физической активности. Однако как в европейские, так и в американские рекомендации по диагностике метаболического синдрома глюкозотолерантный тест не включен. Это объясняется тем, что, согласно данным крупных исследований, чувствительность выявления инсулинорезистентных пациентов повышается в 3 раза при определении гликемии натощак вместо выявления нарушения толерантности к глюкозе; российские же эксперты считают целесообразным использовать оба методы диагностики для повышения ее качества.

       
    • Методы диагностики нарушений липидного обмена

      Всем пациентам необходимо определение холестерина ЛПВП , триглицеридов , холестерина ЛПНП и общего холестерина . Данные исследования необходимы не только с целью обнаружения дислипидемии, но и для оценки следующих показателей жирового обмена, для уточнения прогноза заболевания и определения целесообразности и тактики лечения. > >>

      Для больных метаболическим синдромом характерна атерогенная дислипидемия – комбинация повышенных триглицеридов и низкой концентрации холестерина ЛПВП в сочетании с повышенным содержанием холестерина атерогенных фракций. Именно гипертриглицеридемия характерна для метаболического синдрома в его классическом понимании; вместе с тем, само по себе повышение содержания триглицеридов менее опасно, чем снижение ЛПВП и повышение общего холестерина , ЛПНП , ЛПОНП. Комплекс же данных изменений резко повышает риск сердечно-сосудитых заболеваний.

      Российскими экспертами для диагностики метаболического синдрома рекомендовано учитывать содержание ЛПВП , триглицеридов и ЛПНП , в то время как в большинстве зарубежных рекомендаций содержание ЛПНП не учитывается; несколько несогласованным остается и пороговое содержание ЛПВП . Эти вопросы находятся в стадии разработки и согласования; что касается общего холестерина, его содержание при метаболическом синдроме может меняться незначительно и не служит критерием диагностики.

       
    • Диагностика ожирения

      Учет объёма талии, а не массы тела в диагностике метаболического синдрома является согласованной позицией, так как именно объём талии позволяет наиболее просто оценить тип ожирения. Центральное (абдоминальное) ожирение (ЦО) является основным критерием диагностики метаболического синдрома. > >>

      Для этого типа ожирения характерно распределение основной массы жира в брюшной полости, на передней брюшной стенке, туловище, шее и лице (мужской, или андроидный тип) в отличие от гиноидного (женского, глютеофеморального) с преимущественным отложением жира на ягодицах и бедрах.

      Центральное ожирение, определяемое по объёму талии – патогенетически обоснованный и незаменимый для скрининга метод. Однако следует помнить, что для полноценной диагностики ожирения при метаболическом синдроме его недостаточно. При значительных степенях ожирения гиноидного или промежуточного типов, а также в некоторых этнических группах объём талии может быть неинформативным. При этом сам по себе избыток массы тела, определяемый по ее индексу, является независимым, хотя и менее значимым, фактором риска развития метаболического синдрома. Наиболее простой и достаточно надежный дополнительный критерий подразделения ожирения по признаку распределения жира – отношение окружности талии к окружности бедер (ОТ/ОБ). Центральное ожирение диагностируется при превышении этого показателя свыше 1.0 у мужчин и 0.8 – у женщин.

      Согласно Российским рекомендациям, индекс массы тела ((ИМТ), хотя и не является критерием диагностики метаболического синдрома, является ее необходимым этапом. С его помощью определяется степень ожирения. Индекс массы тела и объём талии – высококоррелированные показатели.

       
    • Диагностика гипертонии

      Уровни артериального давления, рекомендованные для диагностики артериальной гипертензии как одного из компонентов метаболического синдрома, соответствуют 1 степени артериальной гипертензии / 1 стадии гипертонической болезни; при наличии целевых уровней на фоне приема гипотензивных препаратов пациент также должен быть включен в группу метаболического синдрома.

      Диагностика артериальной гипертензии проводится по стандартным правилам и методикам. > >>

      Метаболическая артериальная гипертензия имеет ряд особенностей – характерны профили High-dipper, Non-dipper, высокая вариабельность артериального давления. У пациентов с метаболическим синдромом чаще, чем у людей без этого синдрома, наблюдается микроальбуминурия, гипертрофия левого желудочка и диастолическая дисфункция миокарда. В план обследования пациентов с метаболическим синдромом должны включаться диагностические методы, позволяющие выявлять субклиническое поражение органов. Желательно амбулаторное мониторирование и измерение артериального давления в домашних условиях.

       
     
  • Критерии диагностики метаболического синдрома

    Согласно рекомендациям Всероссийского научного общества кардиологов от 2007 года, для диагностики метаболического синдрома необходимо наличие у пациента основного и двух дополнительных критериев метаболического синдрома:

    • Основной критерий
      • Центральное (абдоминальное) ожирение, при котором объём талии > 80см у женщин и >94см у мужчин.
       
    • Дополнительные критерии
      • Артериальная гипертензия - артериальное давление ≥ 140/90мм рт.ст..
      • Повышение содержания триглицеридов ≥ 1.7ммоль/л.
      • Снижение концентрации холестерина ЛВП <1.0ммоль/л у мужчин; <1.2ммоль/л у женщин.
      • Повышение содержания холестерина ЛНП > 3.0 ммоль/л.
      • Гипергликемия натощак – глюкоза в плазме крови натощак≥6.1ммоль/л.
      • Нарушенная толерантность к глюкозе – глюкоза в плазме крови через 2 часа после глюкозотолерантного теста в пределах ≥7.8 и ≤11.1 ммоль/л.
       

    С 1999 года, когда ВОЗ впервые была предпринята попытка формализации клинических критериев диагностики метаболического синдрома, по настоящее время идет процесс уточнения значимости различных критериев диагностики и их пороговых значений. Это связано с прогрессом как в понимании патогенетических механизмов метаболического синдрома, так и в оценке пороговых значений факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, которые являются основной причиной смерти больных с метаболическим синдромом. > >>

    Наибольшее клиническое значение до последнего времени имели критерии диагностики метаболического синдрома, предложенные экспертами Национальной образовательной программы США по холестерину в 2001 году в рамках программы Adult Treatment Panel III (ATP III). Данные диагностические критерии по прогностической ценности (78% для АТП III) сходны с определением ИРИ натощак (80%), что позволило широко использовать их в клинической практике. В соответствии с итоговым документом данной программы для установления диагноза метаболический синдром было необходимо наличие трех или более из пяти следующих критериев:

    • Гипергликемия натощак: содержание глюкозы натощак > 6,1 ммоль/л.
    • Абдоминальное ожирение: Объём талии > 102 см для мужчин и 88 см для женщин ( при наличии наследственной предрасположенности к сердечно-сосудистым заболеваниям или сахарному диабету 2-го типа пограничное значение объёма талии снижается до 94 см у мужчин).
    • Гипертриглицеридемия: содержание триглицеридов плазмы крови > 1,7 ммоль/л.
    • Низкое содержание холестерина ЛПВП : < 1,04 ммоль/л для мужчин и < 1,3 ммоль/л для женщин.
    • АД > 130/85 мм рт. ст.

    В течение последних лет предлагался ряд других определений метаболического синдрома, различающихся по набору компонентов и их пороговым значениям, причем различия касались в основном критериев оценки углеводного обмена.

    Новая редакция определения метаболического синдрома была представлена в 2005 году Международной федерацией по сахарному диабету и Европейским обществом по атеросклерозу . Принципиально новой позицией было утверждение абдоминального ожирения как основного критерия диагностики метаболического синдрома с ужесточением нормативных параметров объёма талии (94см для мужчин и 80 см для женщин), что соответствует параметрам российских Рекомендаций; то же касается и уровня глюкозы плазмы натощак(5,6 ммоль/л). В то же время пороговое содержание ЛПВП (0,9 ммоль/л для мужчин, 1,1ммоль/л для женщин) минимально отличаются от указываемых в российских Рекомендациях.

    Следует отметить, что в как в критерии АТП III, так и в Европейские критерии не включено исследование глюкозы крови после стандартного прямого глюкозотолерантного теста. Мнения экспертов расходятся относительно большей информативности гипергликемии натощак или постпрандиальной гликемии; соответственно, российские Рекомендации предполагают учет обоих параметров.

    Кроме того, только в российских Рекомендациях учитывается содержание ЛПНП ; отечественные эксперты указывают, что этот параметр, наряду с ЛПВП и триглицеридами , с высокой степенью достоверности взаимосвязан с инсулинрезистентностью.

    Дополнительным критерием наличия инсулинорезистентности может служить соотношение содержания триглицеридов к холестерину ЛПВП , пороговое значение которого при измерении параметров в ммоль/л составляет 1,32.

    Важным моментом в понимании концепции метаболического синдрома является причина присутствия не всех диагностических признаков у больных. Объяснение кроется в наличии гиперинсулинемии, которая в течение определенного времени способна компенсировать углеводный обмен и поддерживать нормогликемию, что также может « маскировать» признаки нарушения липидного обмена. В настоящее время разделение метаболического синдрома на «полный» и «неполный» признано нецелесообразным.

     
  • Диагностический алгоритм

    Суть метаболического синдрома как кластера факторов, имеющих общую патогенетическую основу, предопределяет особый подход к его диагностике – она возможна лишь при соответствующей ориентированности, «нацеленности» врача.

    Осмотр пациента.

    Сбор анамнеза.

    • При более углубленных исследованиях в условиях стационара используется ряд дополнительных методов:
      • Прямой глюкозотолерантный тест с определением инсулина.
      • В\в глюкозотолерантный тест.
      • Суточное мониторирование АД.
      • Полисомнография.
      • Мочевая кислота сыворотки крови.
      • Гемостаз.
      • Микроальбуминурия.
      • Прямые методы оценки эффектов инсулина, определение массы абдоминального жира с помощью компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии применяются только для научных целей.
       
     
  • Формулировка диагноза

    Поскольку рубрика «метаболический синдром» в МКБ-10 отсутствует, а также с целью создания лучшего представления об индивидуальной структуре синдрома у конкретного пациента, в диагностическом заключении подробно описывается все составляющие симптомокомплекса.

    При этом на первое место ставится обычно ожирение, поскольку артериальная гипертензия при метаболическом синдроме носит вторичный характер, за исключением тех случаев, когда она развилась до появления других признаков метаболического синдрома. Соответственно на первом месте указывается либо код Е 66.9 – ожирение, либо I 10 – гипертония.

    • Примеры диагностических заключений
      • Ожирение III ст. Дислипидемия. Нарушение толерантности к глюкозе. Артериальная гипертония I стадии, I степени, риск 3 (высокий). Гиперурикемия.
      • Гипертоническая болезнь III ст, 3 степени, риск 4 (очень высокий). Дислипидемия. Гипертрофия левого желудочка. Ожирение II ст. Синдром обструктивного апноэ сна средней степени тяжести. Нарушенная толерантность к глюкозе.
      • Ожирение II ст. Гипертриглицеридемия. Гипергликемия натощак. Гиперурикемия. Артериальная гипертония II стадии, 3 степени, риск 4 (очень высокий).
       
     
  • Дифференциальный диагноз

    Комплекс нарушений, характерных для метаболического синдрома, наблюдается и при синдроме Иценко-Кушинга; даже внешний вид пациентов с этими заболеваниями зачастую схож. Для дифференциальной диагностики используются дополнительные методы исследований:

    • Компьютерная томография надпочечников позволяет установить или исключить их первичную патологию, характерную для синдрома и болезни Иценко-Кушинга.
    • Магнитно-резонансная томография гипофиза для оценки его структурно-функционального состояния, наличие или отсутствие микро- и макроаденом, что характерно для болезни Иценко-Кушинга.
    • Содержание в крови кортизола , альдостерона , АКТГ , пролактина , ТТГ и др. У пациентов с метаболическим синдромом также может наблюдаться небольшое повышение этих показателей, но при первичной эндокринной патологии превышение концентрации этих гормонов будет в десятки, о то и сотни раз выше.
    • В некоторых случаях необходимо также определение альдостерона и ренина плазмы (при подозрении на альдостерому), катехоламинов крови и винилилминдальной кислоты мочи (при подозрении на феохромоцитому).
     
 

Вернуться к оглавлению

Лечение

  • Общие принципы лечения метаболического синдрома

    Приступая к лечению пациента с метаболическим синдромом, необходимо постоянно помнить:

    • Основной целью лечения пациента с метаболическим синдромом является снижение риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета 2-го типа.
    • Метаболический синдром является обратимым состоянием - то есть при соответствующей работе можно добиться исчезновения либо, по крайней мере, уменьшения выраженности основных его проявлений.
    • Пациентам с метаболическим синдромом требуется комплексное лечебное воздействие, целью которого является уменьшение выраженности инсулинорезистентности как основы патогенеза синдрома, а также коррекция отдельных компонентов при наличии показаний.

    Эталон лечения метаболического синдрома на сегодняшний день выглядит как 5-этажная пирамида, основание которой составляет изменение образа жизни (снижение массы тела, борьба с гиподинамией и так далее). На нем базируется медикаментозная коррекция основных компонентов метаболического синдрома – инсулинрезистентности и гиперинсулинемии, артериальной гипертензии, ожирения и нарушений липидного обмена.

     
  • Немедикаментозные методы лечения.

    В случаях, когда имеются лишь лабораторные проявления нарушений углеводного или липидного обменов, то есть на этапе отсутствия клинических проявлений, базовый этап лечения – изменение образа жизни – приобретает особую значимость.

    Влияние основных позиций изменения образа жизни на параметры метаболического синдрома представлены в таблице 2.

    Таблица 2. Влияние немедикаментозного воздействия при инсулинрезистентности и метаболическом синдроме.

    Метод Инсулинрезистентность Общий холестерин Триглицериды ЛПВП Артериальное давление Вес Риск сердечно-сосудистых заболеваний
    Физическая нагрузка ↓ (на 50% по сравнению с людьми с гиподинамией)
    Диета
    Отказ от курения ↓ (на 50% через год после отказа от курения)
    • Увеличение физической активности.

      Увеличение физической активности является первым, самым простым и, возможно, самым эффективным методом воздействия на инсулинрезистентность. Если борьбу с гиподинамией начать еще на доклиническом этапе развития метаболического синдрома, то можно избежать его клинических проявлений. > >>

      Уровень физической активности является модифицируемым фактором риска не только сердечно-сосудистых, но и широкого спектра других хронических заболеваний, включая сахарный диабет, злокачественные опухоли (толстой кишки и молочной железы), ожирение, артериальная гипертензия и некоторые заболевания костей и суставов, а также депрессию.

      В проведенных крупномасштабных исследованиях представлены обширные доказательства того, что регулярная физическая активность и высокий уровень общей тренированности ассоциированы с низким уровнем риска смерти от всех причин и от сердечно-сосудистых заболеваний, особенно среди людей, у которых отсутствует клиническая симптоматика. Исследования последнего времени выявили выраженное (более чем на 50%) уменьшение степени относительного риска смерти от всех причин и от сердечно-сосудистых заболеваний в частности в группе людей с высоким уровнем тренированности или физической активности. Более того, увеличение расхода энергии за счет физической активности на 1000ккал в неделю ассоциировано с уменьшением смертности на 20%!

      При этом увеличение физической активности как метод воздействия при правильном подборе интенсивности и вида нагрузки практически не имеет противопоказаний и побочных эффектов. Этот момент особенно важно учитывать в тех случаях, когда применение диетологических мероприятий противопоказано или нежелательно, например, в некоторых случаях неалкогольного стеатогепатита.

      Показано, что регулярные физические нагрузки(ФН) ведут к уменьшению инсулинрезистентности, даже если не сопровождаются снижением индекса массы тела, за счет увеличения утилизации глюкозы в мышечной ткани.

      Особенно улучшают чувствительность тканей к инсулину аэробные нагрузки. В то же время предполагается, что увеличение мышечной массы также способствует улучшению чувствительности к инсулину.

      Поглощение глюкозы мышцами сохраняется на более высоком уровне в течение 48 часов после физической нагрузки. В ряде исследований показано, что кардиопротективный эффект физической нагрузки развивается уже при выполнении физических упражнений по 30 мин 3-4 раза в неделю. Физическая нагрузка средней интенсивности (работа в саду, плавание, бег трусцой и т.д.) при регулярном использовании ведет к улучшению всех измененных на фоне метаболического синдрома лабораторных показателей, что, как правило, сопровождает уменьшением выраженности центрального ожирения.

      Физические нагрузки должны хорошо переноситься прежде всего эмоционально. Если пациент имеет артериальную гипертензию и изъявляет желание заниматься регулярными аэробными физическими упражнениями, уровень допустимой нагрузки должен быть предварительно определен под контролем мониторирования артериального давления и электрокардиограммы. Наиболее безопасным, доступным и эффективным способом повысить физическую активность является ходьба, причем важен не темп ее, а пройденное расстояние. Рекомендуется 3-5 раз в неделю совершать пешие прогулки в темпе, позволяющим достичь частоты сердечных сокращений до 60-70% от максимально допустимой для данной возрастной группы.

       
    • Диетотерапия.

      Диетотерапия является одним из важнейших звеньев профилактики и лечения метаболического синдрома. При этом лечение должно быть направлено не только на оптимальную компенсацию имеющихся метаболических нарушений, но и, в первую очередь, на снижение инсулинрезистентности. > >>

      В ряде зарубежных исследований показано, что снижение массы тела у больных с инсулинрезистентностью и ожирением приводит к улучшению толерантности к глюкозе, снижению инсулинрезистентности и гиперинсулинемии. Причем в большей степени подобным влиянием обладает не потеря массы тела, а снижение калоража диеты, хотя тонкие механизмы повышения чувствительности тканей к инсулину при снижении калорийности рациона пока мало изучены. При этом известно, что резкое уменьшение массы тела является крайне нежелательным. Длительное использование низкокалорийных диет (менее 1200ккал/сут.) не имеет существенного преимущества в отношении снижения массы тела перед рационами с умеренным снижением калорийности (1500-1700 ккал/сут). Более того, показано, что при значительном снижении калоража (менее 300ккал) наблюдается увеличение инсулинрезистентности.

      Диеты, применяемые у больных метаболическим синдромом с целью профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета 2-го типа, основаны на общих принципах диетотерапии. > >>

      1. Общее снижение калорийности рациона до около 1700 ккал/сут. Данная величина является усредненной; для индивидуального расчета желательной калорийности питания следует рассчитать суточную потребность в энергии, а затем вычесть из полученной величины 300-600 ккал. В зависимости от степени избытка индекса массы тела и переносимости ограничений пациентом. При этом любая диета должна быть сбалансирована по основным пищевым веществам. Режим питания должен быть дробным, не менее 4-х раз в день.
      2. Ограничение в рационе соли до 3-8 г/сут (в зависимости от артериального давления).
      3. Снижение потреблении продуктов, богатых холестерином. По рекомендациям ВОЗ, потребление холестерина при наличии гиперхолестеринемии не должно превышать 300мг/сут.
      4. Достаточное потребление белка (около 80-90г/сут или 12-14% от общей калорийности рациона). При этом количество животного и растительного белка должно быть приблизительно равным.
      5. Увеличение содержания в рационе пищевых волокон (до 30-50г/сут) и продуктов, богатых клетчаткой.
      6. Употребление омега-3-кислот в составе оливкового и рапсового масел (частично заменив подсолнечное и, особенно, сливочное). Оптимальная доля в общей калорийности рациона – 1-2%.
      7. Достаточное потребление витаминов и минералов (целесообразно применение поливитаминов).
      8. Ограничение потребление алкоголя (до 50г/сут крепких напитков или 150 – сухих вин).
      9. Обязательное сочетание с физической нагрузкой.

      Поскольку в генезе ожирения существенную роль играют нарушения пищевого поведения, врач должен активно выявлять их признаки и при необходимости мотивировать пациента на работу с психотерапевтом.

      Ни в коем случае нельзя допускать выраженного чувства голода; при работе с пациентами, привыкшими к перееданию, целесообразно снижать калоирийность рациона постепенно.

      Голодание, а также очень низкокалорийные диеты (ниже 1200ккал/сут) не должны использоваться у больных метаболическим синдромом, так как продемонстрировали ряд неблагоприятных последствий:

      • Гипогликемические состояния.
      • Плохая переносимость.
      • Увеличение веса после отмены диеты.
      • Усугубление стеатогепатита.
      • При значительном снижении калорийности – увеличение инсулинрезистентности!.

      Следует подчеркнуть, что резкое уменьшение массы тела является крайне нежелательным: начальная цель – снижение на 10% от исходного веса за 2-3 месяца.

      Немедикаментозные методы воздействия не менее значимы для контроля такого важнейшего компонента метаболического синдрома, как артериальная гипертензия, и на первый план в этом аспекте выходит ограничение в рационе поваренной соли. > >>

      Антигипертензивный эффект такого ограничения хорошо известен, будучи опосредованным не только мочегонным эффектом воздействия, но и благоприятным влиянием на уровень прессорных гормонов, что приблизительно в 50% случаев позволяет исключить из схемы лечения диуретики, способные оказывать неоднозначное влияние на метаболизм пациента с метаболическим синдромом. Комбинация же снижения веса и гипосолевой диеты позволяет не только эффективно контролировать артериальное давление, но снижать частоту сердечно-сосудистых осложнений. Более того, ограничение соли в питании улучшает показатели углеводного обмена!

      Несмотря на убедительные доказательства того, что значительное уменьшение массы тела вызывает регрессию гипертрофии левого желудочка и улучшает как диастолическое заполнение левого желудочка, так и его систолическую функцию, эффекты снижения массы тела при хронической сердечной недостаточности у больных с выраженным ожирением остаются изученными недостаточно. Наблюдения в малых группах свидетельствуют о том, что выраженное снижение массы тела в большинстве случаев приводило к улучшению функционального класса хронической сердечной недостаточности. Что касается регрессии гипертрофии левого желудочка, то в многочисленных исследованиях продемонстрировано преимущество снижения массы тела перед лекарственной терапией.

       
    • Отказ от курения

      Значимость курения как фактора риска сердечно-сосудистых заболеваний трудно переоценить. В контексте метаболического синдрома важно, что курение провоцирует эндотелиальную дисфункцию, которая является важнейшим звеном его патогенеза. Многие исследрвания показали отрицательное влияние курения на чувствительность к инсулину. Курение способствует гиперинсулинемии, а также дислипидемии.

      Поэтому полный отказ от курения является одним из важнейших факторов немедикаментозного воздействия при метаболическом синдроме.

       
    • Лечение синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС).

      У больных с легкой и средней степенями нарушения дыхания во время сна возможны мероприятия, напрвленные на обеспечение свободного носового дыхания, напрмер, позиционное лечение, использование различных внутриротовых приспособлений. При наличии показаний используются хирургические методы, напрвленные на коррекцию анатомических дефектов полости нрса и глотки, гиперплазии мягких тканей.

      Основной метод лечения синдрома обструктивного апноэ сна - создание положительного давления воздуха в дыхательных путях, или СРАР-терпия.

       
     
  • Медикаментозное лечение метаболического синдрома.
    • Медикаментозное лечение ожирения.

      Основой лечения алиментарного ожирения как одного из компонентов метаболического синдрома должна быть модификация образа жизни, так как после отмены лекарственных средств, применяемых для лечения ожирения, масса тела быстро возвращается к исходным цифрам. Кроме того, их воэдействия на кардиоваскуляоный риск, заболеваемость и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний не ясны.

      Тем не менее, допускается использование лекарственных средств при индексе массы тела более 30 или индексе массы тела более 27 в сочетании с абдоминальным типом распределения жира, наследственной предрасположенностью к сахарному диабету 2-го типа и наличием факторов риска сердечно-сосудистых осложнений (дислипидемия, артериальная гипертензия и сахарный диабет 2-го типа).

      В настоящее время используют лекарственные средства 2-х групп: ингибиторы всасывания жира и препараты, воздействующие на ЦНС и подавляющие аппетит.

      Большинство препаратов центрального действия, влияющие на аппетит, было снято с производства из-зи побочных эффектов, зачастую приводиящих к гибели больных; наиболее тяжелум побочным эффектом являлось развитие легочной гипертензии. Поэтому преимущественно должны использоваться препараты периферического действия.

       
    • Лечение артериальной гипертензии. Артериальная гипертензия при метаболическом синдроме является не только симптомом заболевания, но и одним из важнейших звеньев его патогенезе наряду с гиперинсулинемией. Особенности патогенеза артериальной гипертензии при метаболическом синдроме определяют показания и противопоказания к назначению тех или иных классов антигипертензивных препаратов или их отдельных представителей. При определении тактики терапии особое внимание следует уделять метаболическим эффектам различных классов антигипертензивных лекарственных средств (таблица 3) Таблица 3.
      Препарат Чувствительность к инсулину Толерантность к глюкозе Общий холестерин Холестерин ЛПНП Холестерин ЛПВП Триглицериды
      Диуретики
      Тиазидные
      Петлевые
      Калийсберегающие
      ? ↓ ± ? ↓ ↓ ↓ ± ↑ ↑ ± ↑ ↑ ± ± ± ± ↑ ↑ ±
      Бета-блокаторы
      Неселективные
      Селективные
      С ВСА
      ↓ ↓ ↓/± ↓ ↓ ± ± ± ± ± ± ± ↓ ↓ ↑ ↑ ±
      Антагонисты Са
      Дигидропиридиновые
      Дилтиазем
      Верапамил
      ↓/±/↑ ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ±
      Ингибиторы АПФ ±/↑ ±/↑ ± ± ± ±
      Антагонисты рецепторов ангиотензина ±/↑ ±/↑ ± ± ± ±
      Альфа-блокаторы ±/↑
      Агонисты имидазолиновых рецепторов ± ± ± ±

      В целом, лечение артериальной гипертензии на фоне метаболического синдрома производится по общим принципам терапии артериальной гипертензии. Течение артериальной гипертензии в этой категории больных отличается большой «рефрактерностью» к антигипертензивной терапии и более ранним поражением органов-мишеней. Назначением монотерапии редко позволяет достичь желаемого результата. Поэтому в подавляющем большинстве случаев лечение следует начинать с комбинации препаратов, тем более что среди пациентов с метаболическим синдромом практически все относятся к группе высокого и очень высокого риска. Не следует забывать, что часто «рефрактерность» артериального давления у больных метаболическим синдромом связана с синдромом обструктивного апноэ сна.

      Основные группы препаратов используемые при лечении артериальной гипертензии при лечении метаболического синдрома.

      • Мочегонные.

        Диуретики являются одним из основных рекомендованных классов препаратов, так как одним из основных механизмов развития артериальной гипертензии при метаболическом синдроме является гиперволемия, возникающая вследствие повышения реабсорбции натрия и воды в проксимальных отделах почечных канальцев на фоне гиперинсулинемии.

        К сожалению, их несомненные преимущества урановешиваются нежелательными побочными эффектами – гипокалиемией, нарушениями углеводного, липидного и пуринового обменов, снижением потенции. > >>

        Все тиазидные диуретики в той или иной степени ухудшают углеводный обмен, особенно в больших дозах или у лиц с наследственной предрасположенностью к сахарному диабету. Чем выше исходный уровень гликемии, тем в большей степени он повышается на фоне их приема. На степень выраженности нарушений углеводного обмена влияют также длительность приема и возраст пациентов. Начальные нарушения проявляются обычно при назначении гидрохлортиазида в доже 25 мг/сут. При отсутствии исходных нарушений углеводного обмена нарушение толерантности к глюкозе проявляется обычно через 1 (у пожилых больных)-6 (у молодых) лет постоянного приема препарата; в то же время, у больных сахарным диабетом показатели гликемии ухудшаются уже через несколько дней. Кроме того, тиазидные диуретики могут провоцировать повышение общего холестерина и триглицеридов крови. Аналогичные побочные эффекты свойственны петлевым диуретикам.

        Данные эффекты в некоторой степени могут быть нивелированы комбинированием приема диуретиков с ингибиторами АПФ и антагонистами ангиотензиновых рецепторов.

        Особые свойства в данном контексте продемонстрировал арифон-ретард, в ряде исследований продемонстрировавший метаболическую нейтральность.

        Относительно метаболических эффектов калийсберегающих диуретиков убедительных данных в настоящее время нет.

        Применяются следующие лекарственные средства:

         
      • Бета-адреноблокаторы

        Необходимость применения адреноблокаторов при метаболическом синдроме обусловлена ролью повышения активности симпатической нервной системы в его патогенезе. Неселективные бета-адреноблокаторы неблагоприятно влияют на углеводный и липидный обмены. Многие селективные бета-адреноблокаторы утрачивают свою селективность в высоких дозах; они способны как маскировать и пролонгировать гипогликемические состояния, так и усугублять гипергликемию за счет блокады бета-рецепторов поджелудочной железы. Однако современные препараты – небиволол, бисопролол, метопролола сукцинат – практически лишены указанных побочных эффектов. Особое место среди препаратов с бета-блокирующим эффектом занимает карведилол; блокируя также альфа-1-адренорецепторы, он способен не только снижать общее периферическое сопротивление сосудов, но и повышать скорость клубочковой фильтрации, а также усиливать чувствительность периферических тканей к инсулину!

        Назначаются следующие лекарственные средства:

         
      • Блокаторы кальциевых каналов (антагонисты кальция)

        Антагонисты кальция метаболически нейтральны (см. табл.3), что обусловливает их широкое применение при метаболическом синдроме. По данным ряда исследований, антагонисты кальция обладают способностью уменьшать гипертрофию левого желудочка, а также оказывают антиатеросклеротический эффект. Однако следует отдавать предпочтение дигидропиридинам длительного действия, поскольку короткодействующие препараты стимулируют симпатическую нервную систему.

        Применяются, например:

        амлодипин ( Кардилопин , Норваск ) 2.5 -10мг 1р/сут.  
      • Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента

        Занимают особое место в лечении метаболического синдрома, являясь препаратами выбора.Они не только способствуют нормализации артериального давления и его суточного профиля, но и оказывают благоприятное метаболическое и ренопротективное действие. Показана способность этих препаратов улучшать кровоток и увеличивать доставку к мышцам глюкозы и инсулина, уменьшая инсулинорезистентность!

        Ряд исследований продемонстрировали нейтральное действие ингибиторов АПФ на углеводный и липидный обмен, позитивное действие на эндотелиальную дисфункцию . Такой комплекс эффектов ведет к ждоказанной способности ингибиторов АПФ уменьшать риск сердечно-сосудистых заболеваний.

        Применяются следующие лекарственные средства:

         
      • Антагонисты рецепторов ангиотензина II

        Общность механизма действия с ингибиторами АПФ – подавление активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы – обусловливает и общность показаний и противопоказаний к их назначению. Не влияя на систему брадикинина, антанонисты рецепторов ангиотензина II лишены таких распространенных побочных эффектов ингибиторов АПФ, как сухой кашель и ангионевротический отек.

        Антагонисты рецепторов ангиотензина II обладают выраженным нефропротективным эффектом. В отношении липидного обмена антагонисты рецепторов ангиотензина II нейтральны. Некоторые липофильные антагонисты рецепторов ангиотензина обладают дополнительным свойством улучшать чувствительность тканей к инсулину, углеводный и липидный обмены; к таким препаратам относятся телмисартан, ирбесартан. В некоторых исследованиях показана способность антагонистов рецепторов ангиотенизна уменьшать риск развития сахарного диабета 2-го типа.

        Применяются, например:  
      • Агонисты имидазолиновых рецепторов

        Современная группа препаратов центрального действия, лишенная многочисленных неблагоприятных побочных эффектов своих предшественников. Основным представителем группы является моксонидин; у него отсутствуют феномен «ускользания» гипотензивного эффекта и синдром отмены. Применение моксонидина безусловно целесообразно у больных метаболическим синдромом, поскольку он обладает способностью улучшать чувствительность тканей к инсулину и выраженным кардиопротективным действием, а также способностью уменьшать гипертрофию левого желудочка.

        Применяется следующее лекарственное средство:

        • Альфа-адреноблокаторы.

          Имеют ряд преимуществ в ситуации метаболического синдрома, так как обладают способностью снижать инсулинорезистентность, улучшать углеводный и липидный обмен. Целесообразна комбинация с бетаадреноблокаторами с целью минимизации риска постуральной гипотензии.

          Применяются, например:

           
         

      • Комбинированная антигипертензивная терапия при метаболическом синдроме.

        Учитывая высокий риск поражения органов-мишеней и характерную для метаболического синдрома рефрактерность к лечению, комбинированная терапия артериальной гипертензии при метаболическом синдроме в подавляющем большинстве случаев назначается уже на начальном этапе. Рациональное комбинирование лекарственных средств позволяет достичь целевых уровней артериального давления при хорошей переносимости терапии и достаточной безопасности.

        Наиболее целесообразно использование следующих комбинаций:





        • Антагонисты кальция дигидропиридинового ряда+ бета-адреноблокаторы.  




        Некоторые фиксированные комбинированные препараты.


        Название Состав препарата
        Нолипрел Периндоприл 2 мг и индапамид-ретард 0.625 мг
        Нолипрел-форте Периндоприл 4 мг и индапамид-ретард 1.25 мг
        Логимакс Фелодипин 5 мг и метопролол сукцинат 47,5 мг
        Ко-ренитек Эналаприла малеат 20 мг и гидрохлортиазид 12.5 мг
        Капозид Каптоприл 25 или 50 мг и гидрохлортиазид 25 или 15 мг
        Аккуретик Квинаприл 10 или 20 мг и гидрохлортиазид 12.5 или 25 мг
        Гизаар Лозартан калия 50 мг и гидрохлортиазид 12.5 мг
        Ко-диован Валсартан 80 мг (160 мг) и гидрохлортиазид 12,5 мг
        Фозид Фозиноприл 10 или 20 мг и гидрохлортиазид 12.5 или 25 мг

        Особенно «выгодной» при метаболическом синдроме является комбинация ингибитор АПФ или антагонист рецепторов ангиотензина II с антагонистами кальция, так как они обладают наиболее выраженным положительным влиянием на состояние углеводного и липидного обмена.

        Следует избегать комбинации бета - адреноблокаторы + диуретики, так как оба препарата метаболически неблагоприятны, за исключением небиволола и карведилол в сочетании с индапамидом.

        Контроль адекватности терапии проводится в соответствии с принципами ведения больных с артериальной гипертензией.

         
       
    • Лечение дислипопротеинемий.

      Дислипопротеинемия – один из основных факторов раннего развития атеросклероза. Она может быть как следствием, так и одной из причин развития инсулинрезистентности вследствие снижения инсулинзависимого транспорта глюкозы. К назначению гиполипидемической терапии пациентам с метаболическим синдромом необходимо подходить индивидуально с учетом не только содержания общего холестерина, его фракций и триглицеридов, но и наличия или отсутствия ишемической болезни сердца или других основных её факторов риска. При риске более 5% по системе SCORE рекомендовано интенсивное вмешательство с назначением гиполипидемических лекарственных средств для достижения строгих целевых уровней показателей липидного спектра, которые у больных метаболическим синдромом в связи с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний соответствуют рекомендованным при установленной ишемической болезни сердца.

      Препаратами выбора для лечения дислипопротеинемий при метаболическом синдроме являются статины; на липидный профиль благоприятно влияют и фибраты, способные снижать содержание триглицеридов и повышать ЛПВП .

      Наиболее часто применяются:

      Реже применяется никотиновая кислота; ее длительное применение не может быть рекомендовано больным с инсулинорезистентностью в связи с возможностью этого препарата снижать толерантность к глюкозе, повышать содержание мочевой кислоты и усугублять инсулинорезистентность.

      Секвестранты желчных кислот практически не применяются при метаболическом синдроме, так как способны провоцировать повышение содержания триглицеридов.

       
    • Коррекция углеводного обмена

      Улучшение чувствительности к инсулину и уменьшение хронической гиперинсулинемии у лиц без клинических проявлений синдрома способны предотвратить клиническую манифестацию инсулинорезистентности и связанных с ней состояний, а при развившихся клинических проявлениях снизить тяжесть их течения. При отсутствии достаточного эффекта использования немедикаментозных методов, назначаются препараты, способные нормализовать показатели углеводного обмена за счёт влияния на инсулинорезистентность.

      Используются следующие группы препаратов: бигуаниды (метформин), ингибиторы альфа-глюкозидазы (инсулиновые сенситайзеры) и тиазолидиндионы .

      Следует отметить, что препараты сульфанилмочевины не рекомендованы для стартового лечения пациентов с инсулинорезистенностью, так как они стимулируют гиперинсулинемию и не только не эффективны даже в больших дозах, но и замыкают таким образом порочный круг метаболического синдрома. Могут применяться только у больных без ожирения, у которых имеется нарушенная секреция инсулина.

      Целевым содержанием глюкозы (капиллярная кровь) являются: натощак – менее 5.5 ммоль/л, постпрандиальный уровень – менее 7.5 ммоль/л.

       
     
  • Алгоритм лечения больных с метаболическим синдромом.

    Выбор тактики ведения должен быть индивидуальным в зависимости от конкретных проявлений метаболического синдрома у пациента. У больных с артериальной гипертензией необходимо прежде всего оценить степень сердечно-сосудистого риска, которая и будет определять тактику и стратегию ведения больного, объем проводимой терапии.

    При наличии низкого или умеренного риска сердечно-сосудистых заболеваний, что встречается в практике при метаболическом синдроме достаточно редко, тактика лечения выглядит следующим образом:

     


При наличии высокого и очень высокого степеней риска сердечно-сосудистых заболеваний тактика терапии меняется:


 

Вернуться к оглавлению

Профилактика

Клиническая практика свидетельствует, что совокупность метаболических нарушений длительное время протекает бессимптомно, а обращение за помощью происходит по поводу клинически выраженных проявлений атеросклероза, что существенно ухудшает качество жизни и прогноз. Своевременная диагностика метаболического синдрома позволяет идентифицировать категорию лиц с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний для последующего активного наблюдения и эффективного лечения.

Сочетание компонентов метаболического синдрома даже при неполной манифестации проявлений означает высокий риск развития заболеваний, обусловленных атеросклеротическим процессом. В настоящее время рекомендуется использовать многокомпонентный подход к выявлению и лечению метаболического синдрома, позволяющий уменьшить ряд метаболических нарушений и снизить суммарный риск ишемической болезни сердца.

Для решения этой задачи предложены различные схемы скрининга и профилактики модифицируемых факторов риска, включающие контроль индекса массы тела и артериального давления, ежегодное определение сахара крови натощак и общего холестерина хотя бы однократно в возрасте старше 20 лет. При нормальных значениях общего холестерина в дальнейшеи определяют его содержание каждые 5 лет. В группах пациентов с дислипидемией или факторами риска – чаще.

Для успеха профилактических программ принципиальное значение имеют внедрение образовательных программ и своевременная коррекция модифицируемых факторов риска немедикаментозными методами.

 

Вернуться к оглавлению

Вверх