+7(495)755-93-95

Грипп

Общая часть

Грипп – острое респираторное антропонозное заболевание, вызванное вирусами гриппа, протекающее с развитием интоксикации и поражением эпителия слизистой оболочки верхних дыхательных путей. Заболевание склонно к быстрому и глобальному распространению. К группе высокого риска заболевания и летального исхода вследствие гриппа относятся взрослые в возрасте старше 60 лет, дети в возрасте до 1 года, пациенты учреждений длительного ухода, взрослые и дети с хроническими заболеваниями дыхательной, сердечно-сосудистой, эндокринной систем, заболеваниями почек, гемоглобинопатиями, дети и подростки, длительно принимающие аспирин, и беременные женщины.

Патогенез заболевания обусловлен токсическим воздействием вируса и продуктов распада клеток на нервную и сосудистую систему. Клинические проявления нарастают быстро: лихорадка с ознобом, головная боль преимущественно в лобно-орбитальной области, миалгии, артралгии. Характерно отсутствие катаральных явлений в первые дни болезни. Лихорадочный период чаще короткий.

Диагноз гриппа ставится на основании клинико-эпидемиологических данных и лабораторного подтверждения. Для лечения заболевания применяются противовирусные препараты, особенно эффективно их назначение в первые сутки от начала заболевания, проводится патогенетическая терапия. При появлении осложнений, вызванных бактериальной флорой, применяются антибактериальные препараты.


  • Эпидемиология

    Резервуаром и источником инфекции является человек с клинически выраженными или стертыми формами болезни. Контагиозность максимальна в первые 5-6 дней болезни и зависит от количества вирусов в отделяемом верхних дыхательных путей и выраженности катарального синдрома. Механизм передачи вируса - аэрозольный, путь передачи – воздушно-капельный, возможен бытовой.

    Эпидемии, вызываемые вирусом гриппа типа А, повторяются каждые 2-3 года, в течение 1-1,5 месяцев заболевают 20-50 % населения. Каждые 10-30 лет возникают пандемии гриппа, обусловленные появлением новых сероваров вируса А.

    Эпидемии гриппа В распространяются медленнее, длятся 2-3 месяца и поражают не более 25 % населения. Эпидемии наблюдаются каждые 2 года.

    Грипп С не дает эпидемических вспышек, заболевание носит спорадический характер.

    Естественная восприимчивость людей к возбудителю высокая, особенно выражена к новым серотипам вируса. По данным на первое полугодие 2007 года в России доля заболевших с диагнозом грипп составила 1,8% (25 343 человека) или 243,3 случаев на 100 000 населения. Постинфекционный иммунитет при гриппе, вызванном вирусом типа А, длится 1-3 года, а вирусом типа В – 3-4 года. Иммунитет типоспецифический.

     
  • Классификация

    По тяжести течения выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую формы гриппа.

    • Легкая форма.

      Характеризуется умеренной температурной реакцией (до 38°С), нерезко выраженными симптомами интоксикации (умеренная головная боль, слабость, недомогание, мышечные и суставные боли). Катаральные симптомы могут отсутствовать.

    • Среднетяжелая форма.

      Температура тела в пределах 38,1-39,5°С. Синдром общей интоксикации выражен.

    • Тяжелая форма.

      Характеризуется острейшим началом заболевания. Температура тела до 40°С и выше. Лихорадка длительная с резко выраженными симптомами интоксикации (сильной головной болью, ломотой во всем теле, бессонницей, бредом, анорексией, тошнотой, рвотой, менингиальными симптомами). Выражен геморрагический синдром.


    По течению выделяют типичную, атипичную формы и молниеносный грипп.

    • Типичная форма.

      Для типичной формы гриппа характерны типичные клинические проявления гриппа: высокая температура, озноб, головная боль, сухой кашель, першение или боль в горле, общая слабость, недомогание, боль в суставах и мышцах, одышка. Длительность заболевания составляет 7-14 дней.

    • Атипичная форма.

      Атипичная форма гриппа чаще встречающаяся в межэпидемический период и протекающая с клинической симптоматикой легкой формы гриппа без лихорадки и катаральных явлений.

    • Молниеносный грипп.

      Данная форма характеризуется быстрым развитием интоксикации, геморрагического синдрома и развитием вирусной пневмонии с отеком легких. Характеризуется быстрым течением (около 3 дней) и высокой вероятностью летального исхода.


    По наличию осложнений различают неосложненный грипп и осложненный. Осложнения могут быть ранними, обусловленными патогенезом заболевания, и поздними, вызванными присоединением бактериальной инфекции.

    • Ранние, патогенетически обусловленные: острый геморрагический отек легких, инфекционно-токсический шок, серозный менингит, менингоэнцефалит, отек мозга.
    • Осложнения, вызванные вторичной бактериальной инфекцией: пневмонии, возникшие в начальный период гриппа (первичные вирусно-бактериальные), постгриппозные пневмонии, возникшие в конце 1-й – начале 2-й недели болезни, имеющие бактериальную этиологию; синуситы, отиты, обострения хронических заболеваний.
     
  • Код МКБ-10
    • Грипп, вызванный идентифицированным вирусом гриппа - J10
    • Грипп с пневмонией, вирус гриппа идентифицирован - J10.0
    • Грипп с другими респираторными проявлениями, вирус гриппа идентифицирован - J10.1
    • Грипп с другими проявлениями, вирус гриппа идентифицирован - J10.8
    • Грипп, вирус не идентифицирован - J11
    • Грипп с пневмонией, вирус не идентифицирован – J 11.0
    • Грипп с другими респираторными проявлениями, вирус не идентифицирован - J11.1
    • Грипп с другими проявлениями, вирус гриппа не идентифицирован - J11.8
     
 

Вернуться к оглавлению

Этиология и патогенез

  • Этиология

    Возбудитель заболевания – РНК-геномный вирус рода Influenzavirus семейства Orthomyxoviridae. На основании антигенной характеристики выделяют три типа вирусов – А, В и С. В наружной оболочке вириона содержится поверхностный V-антиген, в состав которого входят гемагглютинин (H) и нейраминидаза (N), которые играют роль в формировании иммунного ответа организма.

    Особенностью вирусов гриппа является антигенная изменчивость, которая реализуется за счет частичной изменчивости антигенных детерминант (путем «дрейфа») или полным замещением фрагмента генома (путем «шифта»). Наибольшей изменчивостью антигенной структуры обладает вирус гриппа типа А.

    Вирусы гриппа устойчивы к воздействию низких температур, неустойчивы к нагреванию, высушиванию, воздействию ультрафиолетового облучения.

     
  • Патогенез

    Вирус гриппа эпителиотропен. Патогенез заболевания обусловлен токсическим воздействием вируса и продуктов распада клеток на нервную и сосудистую систему с расстройством гемодинамики, микроциркуляции, гипоксией. Это приводит к дистрофическим изменениям в миокарде, в нейроэндокринной системе, активизации тромбообразования, нарушениям электролитного баланса и кислотно-основного равновесия.

    Входными воротами инфекции является респираторный тракт. Вирус гриппа реплицируется и репродуцируется в эпителиальных клетках слизистой оболочки, вызывая дегенерацию эпителиоцитов с развитием некроза и отторжением клеток, что облегчает процесс присоединения вторичной бактериальной инфекции.

    Патологический процесс при гриппе развивается быстро. Вслед за фазой репродукции вируса в клетках дыхательных путей развивается фаза вирусемии с характерными токсическими и токсико-аллергическими реакциями со стороны внутренних органов, прежде всего сосудистой и нервной систем. Результатом вирусемии, длящейся, как правило, 10-14 дней, является проникновение возбудителя во внутренние органы. Вирусный антиген определяется в крови, селезенке, лимфатических узлах, миндалинах и ткани головного мозга.

    Главным звеном в патогенезе гриппа является поражение сосудистой системы. Оно возникает вследствие токсического действия вируса и проявляется повышением проницаемости сосудов, ломкостью их стенок, нарушением микроциркуляции. Эти изменения обусловливают появление у больных носовых кровотечений, геморрагической сыпи на коже и слизистых, кровоизлияний во внутренние органы.
    Резкое падение тонуса сосудов приводит к возникновению венозной гиперемии кожи и слизистых, застойному полнокровию внутренних органов, нарушению микроциркуляции и диапедезным кровоизлияниям, а в более поздние сроки - тромбозу вен, капилляров и крупных сосудов.
    Падение тонуса мелких сосудов и повышение их проницаемости приводит к развитию ранних изменений в легких: отеку легочной ткани и множественным кровоизлияниям в альвеолы и интерстиций легкого.
    Нарушение проницаемости сосудов и токсическое влияние вируса на рецепторы сосудистого сплетения мозга вызывают гиперсекрецию спинномозговой жидкости с развитием циркуляторных расстройств, приводят к внутричерепной гипертензии и отеку мозга.
    В основе сложного комплекса функциональных расстройств нервной системы лежит также поражение вегетативной нервной системы и зоны межуточного мозга (гипоталамус, гипофиз), как области наиболее высокой васкуляризации, обеспечивающей нейровегетативную, нейроэндокринную и нейрогуморальную регуляцию.

    В развитии осложнений играет роль воздействие гемагглютинина вируса, что проявляется поражением эритроцитов, активизацией внутрисосудистого тромбообразования с развитием ДВС-синдрома. Также развитие синдрома интоксикации и токсико-аллергических реакций наряду с воздействием гемагглютинина вируса и накапливающихся при распаде клеток биологически активных веществ (простагландины, серотонин, гистамин) приводят к нарушениям реологических свойств крови, а в некоторых случаях - развитию инфекционно-токсического шока.

    Расстройства микроциркуляции, электролитного баланса и КЩС лежат в основе развития отека мозга и легких, дистрофических изменений в миокарде. Грипп обуславливает снижение иммунологической реактивности, что приводит к обострению различных хронических заболеваний, а также облегчает присоединение вторичной бактериальной инфекции с развитием бактериальных осложнений (пневмонии, синуситы, бронхиты, отиты).

    Выздоровлению способствуют процессы, протекающие на уровне слизистой оболочки дыхательных путей, препятствующие дальнейшему распространению вируса вируса: синтез интерферона инфицированными клетками, накопление секреторных YgA и неспецифических термолабильных В-ингибиторов. Сопровождающая заболевание лихорадочная реакция, повышает активность синтеза антител, интерферона, а также Т-киллеров, уничтожающих пораженные вирусом клетки.

     
 

Вернуться к оглавлению

Клиника и осложнения

Клинические проявления гриппа варьируют в зависимости от возраста больного, состояния иммунитета, серотипа вируса и его вирулентности.

  • Типичный грипп

    Типичный грипп начинается остро. В течение заболевания выделяют три периода: инкубационный, период клинических проявлений и период реконвалесценции.

    Инкубационный период имеет продолжительность от нескольких часов до двух суток.

    Период клинических проявлений следует за инкубационным периодом и включает в себя три синдрома: интоксикационный, катаральный и геморрагический.

    • Интоксикационный синдром.

      Является ведущим. Проявляется острым началом заболевания с повышения температуры тела в течение нескольких часов от субфебрильных цифр до гипертермии. Лихорадка сопровождается ознобом. Появляется головная боль, в основном в лобно-орбитальной области, общая слабость, разбитость, недомогание, часто миалгии.

    • Катаральный синдром.

      Развивается несколько позже, может быть выражен слабо или отсутствовать, что зависит от степени тяжести гриппа. Проявляется чувством сухости и першением в горле, заложенностью носа, саднением или болью за грудиной, сухим кашлем.

    • Геморрагический синдром.

      Встречается в 5-10% случаев. Проявляется носовыми кровотечениями, точечными кровоизлияниями в слизистую ротоглотки, в тяжелых случаях - геморрагическим отеком легких.


    Период реконвалесценции.

    При отсутствии осложнений температура тела снижается через 2-5 дней ускоренным лизисом. Катаральный синдром продолжается 7-10 дней, дольше всего сохраняется кашель. После выздоровления возможна длительная астенизация, которая проявляется слабостью, головной болью, раздражительностью, сонливостью.


    В зависимости от уровня интоксикации и выраженности катарального синдрома грипп может протекать в легкой, среднетяжелой и тяжелой форме.

    • Легкая форма гриппа

      Температура тела может быть повышена умеренно (до 38°С), симптомы интоксикации (недомогание, слабость, потливость, головные и мышечные боли) слабо выражены, кашель может отсутствовать. На второй день болезни появляется насморк, может быть сухость, першение в горле, кашель. Пульс менее 90 ударов в 1 мин. Систолическое давление 115-120 мм рт ст. Частота дыхания не изменена. Симптомы, как правило, исчезают к 5-7-му дню болезни.

       
    • Среднетяжелая форма

      При развитии среднетяжелой формы температура повышается до 39,5°С, симптомы интоксикации (недомогание, слабость, потливость, головные и мышечные боли) выражены. Катаральный синдром проявляется сухим мучительным кашлем с болями за грудиной. Пульс 90-120 ударов в 1 мин. Систолическое артериальное давление менее 110 мм рт ст. Дыхание учащено.

       
    • Тяжелая форма гриппа

      Лихорадка до 40°С и выше, сохраняется больше 3-5 дней, с резко выраженными симптомами интоксикации и признаками поражения нервной системы (сильная головная боль, ломота во всем теле, бессонница, бред, анорексия, тошнота, рвота, менингеальные симптомы). Пульс 120 ударов в 1 мин, слабого наполнения. Систолическое артериальное давление менее 90 мм рт. ст. Тоны сердца глухие. Частота дыхания более 28 в 1 мин.

       
     
  • Атипичные формы гриппа

    Чаще наблюдаются в межэпидемический период. Протекают с клинической симптоматикой легкой формы гриппа. Явления интоксикации выражены слабо, температура тела либо остается нормальной (афебрильная форма), либо повышается не более 38 °С. В клинической картине болезни на первый план выступают симптомы ринита и фарингита. В случае, если воспалительный процесс локализуется в трахее при видимом отсутствии ринита и фарингита, речь идет о катаральной форме гриппа.

     
  • Молниеносный грипп

    Характеризуется быстрым развитием вирусной пневмонии с острым геморрагическим отеком легких и высокой вероятностью летального исхода.С первых часов болезни отмечается высокая температура (до 39,0-41°С), быстро нарастает одышка и цианоз, появляется много кровянистой, иногда пенистой мокроты. В последующие дни на фоне высокой температуры тела нарастает дыхательная недостаточность, развиваются гипоксическая кома и одновременно с ней коллапс.

     

  • Особенности течения гриппа в разных возрастных категориях

    У детей грипп протекает тяжелее, чем у взрослых, чаще развиваются осложнения. Вирус снижает реактивность организма, отягощая течение других болезней. Интоксикация, температурная реакция и симптомы поражения верхних дыхательных путей более выражены и продолжительны, достигая нередко 5-8 дней. У лиц старше 60 лет увеличивается продолжительность каждого периода болезни, течение тяжелое с частыми осложнениями. На первый план выступают нарушения сердечно-сосудистой системы. Продолжительность лихорадочного периода достигает 8-9 дней, температура снижается медленно, длительно сохраняется субфебрилитет.

     
  • Осложнения
    • Ранние, патогенетически обусловленные осложнения
      • Острый геморрагический отек легких.

        На фоне резкой интоксикации быстро нарастает одышка, появляется цианоз, кровянистая, иногда пенистая мокрота, нарастает дыхательная недостаточность, развивается гипоксическая кома и коллапс.

      • Инфекционно-токсический шок.

        Клинически проявляется основными синдромами: острой сердечно-сосудистой недостаточностью, отеком легких, отеком мозга, диссеминированным внутрисосудистым свертыванием. Эти синдромы могут возникать изолированно или в сочетании друг с другом. При острой сердечно-сосудистой недостаточности наблюдаются бледность и цианоз кожных покровов, тахикардия, падение артериального давления, причем у больных, страдающих гипертонической болезнью, падение артериального давления не достигает сразу критического уровня, а снижение его до нормальных величин должно быть расценено как тревожный сигнал. При начинающемся отеке легких больные жалуются на затрудненное дыхание, принимают вынужденное положение. Плохой прогностический признак - пенистая мокрота с прожилками крови. Отек мозга чаще развивается у детей и лиц пожилого и старческого возраста и проявляется нарушением сознания, менингизмом.

      • Серозный менингит, менингоэнцефалит.

        Проявляется усилением головной боли, нарушением сознания в виде вялости, безучастности больных, в последующем сменяющиеся сопором.

      • Синдром Рейе.

        К тяжелым внелегочным осложнениям гриппа относят синдром Рейе, который характеризуется токсической энцефалопатией, протекающей в сочетании с жировой дистрофией внутренних органов, особенно печени. Это осложнение встречается редко у детей и подростков во время эпидемии гриппа В, еще реже – гриппа А. Его развитию способствует применение ацетилсалициловой кислоты. При синдроме Рейе в сыворотке крови выявляется повышение активности аминотрансфераз и гипераммониемия.

      • Острая сердечно-сосудистая недостаточность.

        Вследствие поражения при гриппе эндотелия сосудов ухудшается течение всех сердечно-сосудистых заболеваний, особенно у людей пожилого и старческого возраста, что может приводить к инфарктам миокарда и инсультам.

       
    • Осложнения, вызванные вторичной бактериальной инфекцией
      • Пневмонии . Пневмонии могут возникать в начальный период гриппа и в конце 1-й - начале 2-й недели болезни.
        • Пневмонии, возникшие в начальный период гриппа. Относят к первичным вирусно-бактериальным (стафилококковые или стрептококковые). Имеют деструктивный характер, могут провоцировать кровотечения, отек легких, развитие инфекционно-токсического шока.
        • Постгриппозные пневмонии. Возникают в конце 1-й – начале 2-й недели болезни, бактериальной этиологии. Могут быть интерстициальными или очаговыми, у пожилых людей могут принимать сливной псевдолобарный характер. Хорошо поддаются антибиотикотерапии. подробнее

          Наиболее частым этиологическим фактором, вызывающим острую пневмонию, осложняющую грипп, особенно в период эпидемий, является стафилококк, реже – стрептококки, эшерихии, синегнойная палочка, клебсиеллы. Острую стафилококковую пневмонию, осложняющую грипп, отличают тяжесть общего состояния, выраженная сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность, несоответствие вначале пневмонии скудности физикальных данных в легких и тяжелого состояния больных, быстрое прогрессирование, множественность и массивность очагов поражения легочной ткани со склонностью к абсцедированию, геморрагический характер воспаления, частое вовлечение в патологический процесс плевры. Рентгенологически на фоне различной выраженности и протяженности воспалительной инфильтрации, отека межуточной ткани легких и относительно небольшой реакции прикорневых лимфоузлов часто выявляются множественные буллы, имитирующие каверны или абсцессы, возможен плеврит.

      • Со стороны ЛОР-органов могут наблюдаться синуситы, отиты.
      • Также могут возникать обострения хронических заболеваний (бронхита, тонзиллита, пиелита, туберкулеза, ревматизма, нарушение обмена веществ, сердечно-сосудистые заболевания).
      • Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы чаще встречаются у лиц пожилого возраста в виде миокардита и перикардита .
       
     
 

Вернуться к оглавлению

Диагностика

  • Когда можно заподозрить грипп? Грипп можно заподозрить при сочетании следующих симптомов:
    • Резкое повышение температуры тела до 38-40°С, достигающей максимума в 1-е сутки болезни.
    • Головная боль в лобно-височной области.
    • Боль в глазных яблоках.
    • Головокружение.
    • Выраженная слабость.
    • Запаздывание катаральных явлений (к концу 1-х суток от начала болезни).
    • Катаральные явления в виде заложенности носа или ринорее с незначительными серозными выделениями.
    • Сухой кашель.
    • Гиперемия лица.
    • Склерит.
     
  • Цели диагностики
    • Диагностировать грипп.
    • Определить степень тяжести заболевания.
    • Выявить факторы, повышающие риск развития осложнений.
    • Своевременно диагностировать осложненное течение заболевания.
     

  • Сбор анамнеза

    При сборе анамнеза необходимо обратить внимание на:

    • Острое начало заболевания.
    • Определенную последовательность появления и выраженность основных синдромов гриппа:
      • интоксикационного: лихорадка до 38-40 °С, сопровождающаяся ознобом, головная боль в лобно-орбитальной области, миалгии, слабость;
      • катарального: першение в горле, сухой кашель, саднение за грудиной, заложенность носа;
      • геморрагического: носовые кровотечения, повышенная кровоточивость.
    • Изучение прививочного анамнеза позволяет выяснить, когда и какие профилактические прививки были сделаны.

    Важно выяснить наличие факторов, повышающих риск развития осложнений: возраст больного, наличие хронических заболеваний легочной, сердечно-сосудистой, мочевыводящей, эндокринной систем, у женщин детородного возраста – возможность беременности.

    При сборе эпидемиологического анамнеза уделяется внимание контактам и частоте общения с больными людьми со сходными признаками заболевания.

     

  • Физикальное исследование

    При осмотре выявляется гиперемия лица и конъюнктив, склерит. Кожные покровы горячие на ощупь, сухие.

    Со стороны ЛОР-органов: слизистая оболочка носа сухая, гиперемированная, отечная. При появлении ринореи выделения из носа серозные, слизистые или сукровичные. Слизистая оболочка задней стенки глотки гиперемирована.

    Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы проявляются диффузным токсическим поражением миокарда: тоны сердца приглушены, иногда выслушивается функциональный систолический шум на верхушке. Частота пульса соответствует температуре тела, у трети больных наблюдается брадикардия. Изредка возможна тахикардия. Артериальное давление имеет тенденцию к снижению.

    Со стороны дыхательной системы: дыхание учащено (до 24 в 1 мин при среднетяжелом течении, выше 28 – при тяжелом). При неосложненном течении гриппа аускультативно выслушивается везикулярное дыхание, иногда жесткое, могут выслушиваться единичные сухие хрипы. При развитии пневмонии перкуторно выявляется укорочение перкуторного звука над зоной воспаления, аускультативно - ослабление дыхания и влажные мелкопузырчатые хрипы.

    Изменения органов брюшной полости незначительны.

    Язык густо обложен белым налетом, не утолщен. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Болевой синдром в животе и диарея при гриппе не наблюдаются, возможная кратковременная диарея связана с обострениями хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта или с другой этиологией заболевания. Печень и селезенка не увеличены.

    Нарушения мочеотделения при неосложненной форме не наблюдаются.

     

  • Лабораторная диагностика
    • Анализ крови клинический .

      Изменения периферической крови при неосложненном гриппе выражаются в отчетливой склонности к лейкопении с эозинопенией и нейтропенией при небольшом палочкоядерном сдвиге, относительный лимфоцитоз и моноцитоз. Количество эритроцитов и гемоглобина не изменено. СОЭ в норме. При пневмонии выявляется лейкоцитоз (более 8*10 9 /л с преобладанием нейтрофилов), увеличение СОЭ свыше 12 мм/ч.

    • Анализ мочи . Без изменений.
    • Биохимический анализ крови. При неосложненном гриппе изменений не наблюдается. При развитии пневмонии повышается содержание сиаловой кислоты свыше 2,5 мкмоль/л, положительные пробы на С-реактивный белок , повышение содержания фибриногена свыше 4 г/л.
    • Микробиологическая диагностика.
      • Метод экспресс-диагностики.

        В ранние сроки проводят экспресс-диагностику с помощью реакции непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ) и иммуноферментного анализа (ИФА), выявляющих антигены вируса в мазках, взятых со слизистой оболочки нижних носовых раковин. Исследуемый материал берут из носа в первые дни болезни. Приготовленные из него мазки обрабатывают специфическими гриппозными флуоресцирующими сыворотками. Образовавшийся комплекс антиген-антитело ярко светится (изумрудно- или желтовато-зеленое свечение) в ядре и цитоплазме клеток цилиндрического эпителия и отчетливо виден в люминесцентном микроскопе. Метод позволяет получить предварительный ответ в течение нескольких часов с момента поступления проб в лабораторию, но применяется не во всех лабораториях. Проводится это исследование только при госпитализации больного в инфекционный стационар.

      • Серологические исследования.

        Подходят для ретроспективной диагностики гриппа. Кровь исследуется дважды методами реакции торможения гемагглютинации (РТГА), реакции связывания комплимента (РСК), реакции непрямой гемагглютинации (РНГА), иммуноферментного анализа (ИФА). Для постановки реакций используют стандартные антигенные диагностикумы, снабженные инструкцией по применению. Сыворотку крови берут для исследования на 4-5-й день болезни и через 5-7 суток после этого. Диагностическим считается нарастание титра антител не менее чем в 4 раза. Метод относительно прост и доступен для большинства микробиологических лабораторий, но получение результатов возможно спустя 10-20 суток с момента начала заболевания, поэтому клиническое значение серологических тестов ограничено и используются они при необходимости эпидемиологических исследований.

    • Исследование спинномозговой жидкости. Выполняется при подозрении на менингит, менингоэнцефалит.
    • Исследование мокроты. Выполняется при пневмонии. Определяется возбудитель и выявляется чувствительность выделенных микроорганизмов к антибиотикам.
     
  • Инструментальные методы исследования
    • Рентгенограмма органов грудной клетки

      Проводится при подозрении на пневмонию. Может быть выявлено усиление легочного рисунка, уплотнение бронхов. Рентгенологические признаки пневмонии зависят от типа возбудителя пневмонии . При стафилококковой пневмонии рентгенологически на фоне различной выраженности и протяженности воспалительной инфильтрации, отека межуточной ткани легких и относительно небольшой реакции прикорневых лимфоузлов часто выявляются множественные буллы, имитирующие каверны или абсцессы, возможен плеврит.

    • Электрокардиографическое исследование (ЭКГ)

      Выявляет характерные для токсикоза изменения: снижение и зазубренность зубца Р, снижение зубца Т в разных отведениях, относительное удлинение интервала Q-Т, удлинение интервала Р- Q. Изменения нестойкие и проходят в течение 1-2 нед.

     

  • Тактика диагностики
    • Положительный эпидемиологический анамнез и клинические проявления типичного гриппа в период эпидемии обычно трудностей для диагностики не представляют. Лабораторное подтверждение может проводится методом экспресс- диагностики и серологическими исследованиями . Но следует отметить, что проведение этиологической диагностики большинству пациентов в реальной клинической практике не представляется возможным из-за технических сложностей, трудоемкости и относительной дороговизны вирусологических и иммунологических методов исследований.
    • В межэпидемический период, когда преобладают атипичные формы гриппа, и клинически грипп сложно отдифференцировать от других острых респираторных вирусных инфекций, диагноз гриппа можно поставить только после лабораторного подтверждения методом экспресс диагностики и серологическими исследованиями .
     

  • Дифференциальная диагностика

    Дифференциальная диагностика гриппа проводится прежде всего с другими ОРВИ, протекающими с признаками поражения верхних дыхательных путей: парагриппом, аденовирусной, респираторно-синцитиальной, микоплазменной инфекциями.

    Также дифференциальная диагностика проводится с бруцеллезом, инфекционным мононуклеозом, брюшным и сыпным тифами, вирусными гепатитами в преджелтушный период, орнитозом, КУ-риккетсиозом, менингококковой инфекцией, корью, краснухой.

     
 

Вернуться к оглавлению

Лечение

  • Цели лечения

    Цель лечения – своевременное начало этиотропной терапии (в первые часы заболевания), патогенетической терапии (в первые двое суток от начала заболевания), устранение интоксикации, профилактика бактериальных осложнений, повышение иммунологической реактивности организма, профилактика осложнений со стороны органов сердечно-сосудистой, дыхательной систем.

     

Лечение легких и неосложненных среднетяжелых форм гриппа проводят амбулаторно (в домашних условиях).

Госпитализация в инфекционный стационар проводится по клиническим и эпидемиологическим показаниям.

  • Показания для госпитализации
    • Клинические показания для госпитализации.
      • Тяжелое течение гриппа.
      • Развитие неотложных состояний (инфекционно-токсический шок, энцефалопатия, острая дыхательная или сердечно-сосудистая недостаточность).
      • Наличие осложнений.
      • Больные со средней степенью тяжести при неблагоприятном преморбидном фоне (наличие хронических заболеваний легких, сердечно-сосудистой, эндокринной систем).
    • Эпидемиологические показания для госпитализации.
      • Больные из организованных и закрытых коллективов (военнослужащие, учащиеся интернатов, студенты, проживающие в общежитиях) при невозможности их изоляции от окружающих по месту жительства.
      • Больные, за которыми невозможно организовать постоянное медицинское наблюдение (жители удаленных и труднодоступных районов).
     
  • Тактика лечения

    Лечение необходимо начинать в первые двое суток после появления клинических симптомов заболевания.
    Прием противовирусных средств необходимо начинать в первые часы заболевания. Для предотвращения развития резистентности прием противовирусных препаратов следует прекращать спустя 3-5 дней или в течение ближайших 24-48 часов после исчезновения симптомов.

    Ремантадин ( Орвирем ) назначают в первые 2 дня болезни. Среди всех вариантов противовирусной терапии этот препарат наиболее экономически выгоден, хотя при его применении отмечается большая частота развития нежелательных лекарственных реакций в сравнении с другими препаратами.

    Арбидол обладает широким спектром противовирусной активности, ингибирует репродукцию вируса гриппа. Вместе с противовирусным действием, оказывает иммуномодулирующее и интерферониндуцирующее действие.

    Ингавирин - новый отечественный препарат. Нарушает ядерную фазу репродукции вируса. Наряду с противовирусной активностью, оказывает интерферониндуцирующее действие. Отличается удобной схемой приема - 1 капсула в сутки в течение 5-7 дней.

    Озельтамивир ( Тамифлю ) снижает продолжительность симптомов гриппа, тяжесть его течения, частоту осложнений, таких как пневмония и бронхит.

    Занамивир рекомендуется для лечения неосложненного гриппа у лиц старше 7 лет при сроке появления клинических симптомов не более 36 часов. В большинстве случаев хорошо переносится пациентами.

    Симптоматическое лечение при гриппе должно быть направлено на уменьшение лихорадки, болевого синдрома и дегидратации. С целью уменьшения риска развития синдрома Рейе у лиц моложе 18 лет следует избегать назначения салицилатов в качестве жаропонижающих. Альтернативные препараты - парацетамол или ибупрофен. Нестероидные противовоспалительные препараты не следует принимать при температуре менее 38-38,5 °С и в течение длительного времени.

    Не рекомендуется назначать противокашлевые препараты, ухудшающие эвакуацию респираторного секрета, особенно на ранних стадиях заболевания, когда угнетена функция реснитчатого эпителия дыхательных путей.

    Оправдано применение комбинированных препаратов ("Фервекс", "Колдрекс", "ТераФлю"), в состав которых входят нестероидные противовоспалительные средства (парацетамол, ибупрофен), системные деконгестанты (фенилэфрин), антигистаминные препараты и аскорбиновую кислоту. Эти лекарственные препараты позволяют минимизировать риск развития нежелательных реакций, сократить стоимость лечения.
    Комбинированным препаратом, в состав которого входит и противовирусный компонент (ремантадин), является Антигриппин-Максимум .

    Объем проводимой терапии зависит от степени тяжести гриппа и наличия осложнений. При легкой и среднетяжелой форме заболевания при отсутствии осложнений назначается постельный режим, обильное питье (до 1-1,5 л в сутки) жидкости, содержащей витамины С и Р, механически и химически щадящая диета , один из противовирусных препаратов, симптоматические средства и комплексные витамины.

    При тяжелом течении медикаментозное лечение включает в себя следующее:
    Этиотропная терапия.
    • Противовирусная терапия или при тяжелых формах гриппа, сопровождающихся бронхиолитом и пневмонией, применяют рибавирин внутрь после еды взрослым по 0,2 г 3-4 раза в день, детям по 10 мг/(кг*сут) в 4 приема курсом 3-5 дней. Пациентам, находящимся на ИВЛ, рибавирин вводят ингаляционно через небулайзер в дозе 20 мг/(кг*сут) (6,0 г в 300 мл стерильной воды) в течение 2 ч 2 раза в сутки курсом 3-5 дней.
    • Иммуноглобулины. При выраженном токсикозе всем больным с тяжелыми формами гриппа, независимо от сроков госпитализации вводят противогриппозный донорский гамма-глобулин внутримышечно взрослым по 3-6 мл, детям - от 0,15-0,2 мл/кг массы тела до 1 мл (1 доза) 1 раз в день в течение 3 дней или иммуноглобулин человеческий нормальный для внутривенного введения, содержащий высокие титры противогриппозных и антистафилококковых антител вводят по 25-50 мл вместе с изотоническим раствором натрия хлорида в соотношении 1:5 внутривенно капельно (не более 20 капель в 1 мин) через каждые 1-2 дня.
    • Ингибиторы протеаз. Гордокс 100 000 ЕД в ампулах по 10 мл вводят внутривенно в начальной дозе 500 000 ЕД медленно со скоростью 50 000 ЕД/ч или по 100 000 ЕД каждые 2-3 ч, по мере улучшения состояния дозу постепенно снижают до 300 000-500 000 ЕД/сут. Для предупреждения аллергических реакций определяют индивидуальную чувствительность к препарату (0,2 мл внутрикожно) или Контрикал в сухом виде во флаконах по 10 000 ЕД растворяют в 400-500 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят внутривенно капельно (медленно). Разовые дозы 10 000-20 000 ЕД. Для предупреждения аллергических реакций растворы контрикала вводят на фоне противогистаминных препаратов.
    • Ингибиторы фибринолиза. Эпсилон-аминокапроновая кислота 5% раствор по 100 мл во флаконе внутривенно под контролем коагулограммы.

    Патогенетическая терапия
    • Дезинтоксикационная терапия. При тяжелых формах гриппа внутривенно капельно вводятся реополиглюкин 200- 400 мл, гемодез по 200-400 мл в день в течение не более 4 дней; форсирование диуреза проводится 1% раствором лазикса или фуросемид внутривенно по 2 - 4 мл для предупреждения или лечения начинающегося отека легких или мозга. Кортикостероиды назначаются при выраженном токсикозе: преднизолон внутривенно по 300-500 мг/сут или эквивалентные дозы других глюкокортикоидов.
    • Антигеморрагическая терапия. Под контролем показателей коагулограммы: В стадии гиперкоагуляции вводят внутривенно капельно ингибиторы протеаз - Контрикал ( трасилол 10 000-20 000 ЕД) в сочетании с гепарином 5000 ЕД одномоментно, затем по 500-1000 ЕД каждый час под контролем свертываемости крови; свежезамороженная плазма, согретая до 37° С (в первый день - внутривенно струйно 600-800 мл, затем по 300-400 мл каждые 6-8 ч, в последующие дни - 400-800 мл в сутки. При каждой трансфузии для активации антитромбина-III следует вводить 2500 ЕД гепарина на 400 мл плазмы; антиагреганты - курантил по 100-300 мг 3 раза в день, ацетилсалициловая кислота по 0,25 г 1 раз в день. В фазе гипокоагуляции проводят внутривенное струйное введение свежезамороженной плазмы, назначают ингибиторы протеолиза. Гепарин и антиагреганты отменяют.
    • Дыхательные аналептики. С целью нормализации гемодинамики в малом круге кровообращения: сульфокамфокаин 10% по 2 мл подкожно или внутримышечно, 2-3 раза в день; кордиамин по 2-4 мл подкожно, внутримышечно или внутривенно 3 раза в день при выраженной артериальной гипотензии.
    • Сердечные гликозиды. Назначаются в случае значительного снижения сократительной способности левого желудочка (при развитии инфекционно-аллергического миокардита) – коргликон 0,06% до 1 мл; строфантин 0,05% до 1 мл внутривенно капельно в небольших дозах.
    • Седативные препараты. При появлении судорог, психомоторном возбуждении внутримышечно «литическая смесь» - по 1 мл 2,5 % раствора аминазина, 1 % раствор димедрола, 1 % раствор промедола или натрия оксибутират 20 % раствор 10 мл внутривенно медленно.

    При развитии пневмонии помимо комплексного этиопатогенетического лечения гриппа этим больным с момента установления диагноза пневмонии назначается рациональная антибактериальная терапия на основании анамнестических данных, клинико-рентгенологической картины и вероятной природы воспаления, поскольку бактериологическое исследование дает отсроченные и порой неопределенные результаты.  

  • Правила выписки

    Переболевших гриппом выписывают после полного клинического выздоровления при нормальных результатах анализов крови и мочи, но не ранее, чем через 3 дня после установления нормальной температуры тела. Срок временной нетрудоспособности при легкой форме гриппа составляет не менее 6 дней, для перенесших формы средней тяжести – не менее 8, для перенесших тяжелые формы – не менее 10-12 дней. При выписке из стационара больничный лист может оформляться на срок до 10 сут.

     


  • Диспансеризация

    За лицами, перенесшими неосложненные формы гриппа, диспансерное наблюдение не устанавливается. Перенесшие осложненные формы (пневмонии, синуситы, отиты, мастоидиты, миокардиты, поражение нервной системы: менингит, менингоэнцефалит, токсические невриты) подлежат диспансеризации не менее 3-6 мес. В отношении лиц, перенесших такое осложнение, как пневмония, осуществляются реабилитационные мероприятия (в амбулаторно-поликлинических или санаторных условиях), и они подлежат обязательной диспансеризации в течение 1 года с контрольными клинико-лабораторными обследованиями через 1, 3, 6 и 12 месяцев после болезни.

     


Критерии эффективности лечения.

Критерием эффективности проводимой терапии является исчезновение симптоматики заболевания. Продолжительность лихорадки при гриппе более 5 суток может свидетельствовать о наличии осложнений.

 

Вернуться к оглавлению

Прогноз

При неосложненном течении болезни прогноз благоприятный. Осложненное течение гриппа наблюдается в 10-15 % случаев.

Каждую эпидемию гриппа сопровождает повышенная смертность. Летальные исходы возможны при наличии хронических заболеваний, осложнениях, особенно у детей до 1 года и лиц старше 70 лет. Показатели смертности от гриппа в мире составляют 0,01-0,2%, среди лиц 5-19 лет составляет 0,9 на 100000 человек, среди лиц старше 65 лет, особенно страдающих хроническими болезнями (пациенты «высокого риска») - 103,5 на 100000 человек. Всего, в общей структуре смертности смерть от гриппа и его осложнений составляет 40%.

 

Вернуться к оглавлению

Профилактика

  • Специфическая профилактика
    Проводится посредством массовой вакцинации населения в предэпидемический период по эпидемиологическим и клиническим показаниям.
    • По эпидпоказаниям вакцинопрофилактику проводят лицам из групп населения высокого риска заражения гриппом: школьникам; детям в закрытых организованных коллективах (дома ребенка, детдома, школы-интернаты); медицинскому персоналу; работникам сферы бытового обслуживания, транспорта, учебных заведений; воинскому контингенту.
    • По клиническим показаниям вакцинопрофилактику проводят лицам из групп высокого риска неблагоприятных последствий заболевания гриппом: детям дошкольного возраста; людям старше 65 лет; лицам, часто болеющим ОРВИ; людям, страдающим хроническими соматическими заболеваниями.

    Вакцины:
    • Инактивированные вакцины вводятся подкожно или внутримышечно, взрослым и детям старше 10 лет по 0,5 мл однократно, детям от 6 месяцев до 10 лет по 0,25 мл 2 раза с интервалом 1 месяц:
      • Ваксигрип (Франция),
      • Бегривак (Германия),
      • Флюорикс (Бельгия)
      • Инактивированная вакцина Инфлювак (Голландия) вводится подкожно или внутримышечно взрослым и подросткам с 14 лет по 0,5 мл детям с 6 мес до 3 лет по 0,25 мл, от 3 до 14 лет по 0,5 мл однократно, детям, ранее не болевшим гриппом и не вакцинированным 2 раза с интервалом в 4 недели.
    • Вакцина гриппозная тривалентная полимер-субъединичная жидкая «Гриппол» вводится взрослым с 18 лет подкожно по 0,5 мл однократно.
    • Вакцина гриппозная живая аллантоисная вводится взрослым и детям 7 лет и старше, группе «высокого риска» неблагоприятных последствий исхода заболевания по 0,5 мл интраназально однократно.Детская гриппозная живая аллантоисная вакцина вводится детям с 3 до 14 лет интраназально по 0,5 мл 2 раза с интервалом 25-30 дней.
     

  • Неспецифическая профилактика
    Состоит из сезонной иммунокорригирующей профилактики, применении противовирусных средств, и противоэпидемических мероприятий в очаге инфекции.
    • Сезонная иммунокорригирующая профилактика гриппа заключается в закаливании, приеме витаминов С, А и группы В, адаптогенов растительного происхождения ( экстракт элеутерококка , настойка аралии внутрь по 2 капли на год жизни 1 раз в день на 2-3 нед), индукторов интерферона ( интерферон-альфа ( гриппферон ), лейкоцитарный человеческий интерферон ), дибазолопрофилактика в три этапа – в сентябре, ноябре, феврале в течение 10 дней дибазол детям 1-3 лет по 0,002 г , 4-6- лет – 0,004 г, 7-14 лет – 0,01 г, взрослым – 0,02 г/сут.
    • Противовирусные препараты:
      • Ремантадин ( Ремантадин )по 1 таб взрослым после еды ежедневно 1-2 раза 2-7 дней (внутриочаговая профилактика) до 20 сут (внеочаговая профидактика);
      • Арбидол ( арбидол по 0,05 мг ) детям от 2 до 6 лет по 50 мг 2 раза в неделю курсом 3 нед
        арбидол по 0,1 г по 200 мг взрослым и детям старше 12 лет, детям от 6 до 12 лет по 100 мг, 2 раза в неделю курсом 3 нед;
      • Тамифлю . Для профилактики гриппа после контакта с инфицированным лицом - по 75 мг 1 раз в сутки внутрь в течение не менее 7 дней. Прием препарата нужно начинать не позднее, чем в первые 2 дня после контакта. Рекомендованная доза для профилактики во время сезонной эпидемии гриппа - по 75 мг 1 раз в сутки; показана эффективность и безопасность препарата при приеме его в течение 6 недель. Профилактическое действие продолжается столько, сколько длится прием препарата.
    • Для местного применения используется Оксолин мазь , индукторы интерферона: интерферон альфа-2 ( виферон мазь ), проводится ежедневное двукратное смазывание слизистой оболочки носа в течение 7-10 дней;
    • Гомеопатические противовирусные препараты:
      • афлубин за 1 мес до ожидаемого пика заболеваемости детям до 1 года по 1 капле, от года до 12 лет – 5 капель, взрослым и подросткам 10 капель 2 раза в сутки в течение 3 недель,
      • оциллококцинум
      по 1 дозе 1 раз в неделю в период распространения гриппа.
    • Мероприятия в эпидемическом очаге. Больных изолируют дома или в стационаре (по клиническим и эпидемиологическим показаниям). Проводится влажная уборка с 0,2 % раствором хлорамина, частое проветривание помещения. Обслуживающие больных лица должны носить марлевые маски, интраназально применять оксолиновую или вифероновую мазь. Диспансерное наблюдение за переболевшими осуществляется только в случае осложненной формы гриппа в течение 3-6 недель.
     
 

Вернуться к оглавлению

Лекарства и мед. товары

436.00 руб.

178.00 руб.

32.00 руб.

628.00 руб.

148.00 руб.

72.00 руб.

73.00 руб.

103.00 руб.

69.00 руб.

71.00 руб.

68.00 руб.

119.00 руб.

127.00 руб.

249.00 руб.

106.00 руб.

418.00 руб.

281.00 руб.

205.00 руб.

211.00 руб.

155.00 руб.

386.00 руб.

416.00 руб.

287.00 руб.

445.00 руб.

330.00 руб.

440.00 руб.

435.00 руб.

180.00 руб.

647.00 руб.

245.00 руб.

164.00 руб.

286.00 руб.

105.00 руб.

106.00 руб.

160.00 руб.

80.00 руб.

81.00 руб.

122.00 руб.

74.00 руб.

87.00 руб.

516.00 руб.

1073.00 руб.

691.00 руб.

312.00 руб.

246.00 руб.

432.00 руб.

136.00 руб.

246.00 руб.

425.00 руб.

138.00 руб.

247.00 руб.

409.00 руб.

138.00 руб.

290.00 руб.

134.00 руб.

258.00 руб.

247.00 руб.

467.00 руб.

127.00 руб.

219.00 руб.

276.00 руб.

273.00 руб.

245.00 руб.

100.00 руб.

252.00 руб.

497.00 руб.

1009.00 руб.

140.00 руб.

237.00 руб.

128.00 руб.

351.00 руб.

238.00 руб.

24.00 руб.

7.00 руб.

7.00 руб.

6.00 руб.

6.00 руб.

200.00 руб.

273.00 руб.

684.00 руб.

387.00 руб.

312.00 руб.

283.00 руб.

393.00 руб.

112.00 руб.

222.00 руб.

108.00 руб.

297.00 руб.

162.00 руб.

287.00 руб.

530.00 руб.

212.00 руб.

141.00 руб.

88.00 руб.

188.00 руб.

102.00 руб.

60.00 руб.

13.00 руб.

165.00 руб.

391.00 руб.

260.00 руб.

876.00 руб.

1614.00 руб.

833.00 руб.

1406.00 руб.

892.00 руб.

1659.00 руб.

833.00 руб.

1455.00 руб.

305.00 руб.

190.00 руб.

1308.00 руб.

1974.00 руб.

859.00 руб.

864.00 руб.

44.00 руб.

317.00 руб.

525.00 руб.

162.00 руб.

130.00 руб.

335.00 руб.

392.00 руб.

90.00 руб.

121.00 руб.

120.00 руб.

169.00 руб.

64.00 руб.

352.00 руб.

298.00 руб.

218.00 руб.

152.00 руб.

284.00 руб.

491.00 руб.

972.00 руб.

519.00 руб.

3445.00 руб.

3347.00 руб.

3509.00 руб.

3499.00 руб.

2121.00 руб.

4130.00 руб.

4712.00 руб.

3120.00 руб.

3803.00 руб.

3407.00 руб.

4954.00 руб.

5906.00 руб.

6459.00 руб.

2494.00 руб.

100.00 руб.

247.00 руб.

78.00 руб.

215.00 руб.

914.00 руб.

439.00 руб.

189.00 руб.

837.00 руб.

57.00 руб.

85.00 руб.

220.00 руб.

261.00 руб.

211.00 руб.

196.00 руб.

428.00 руб.

153.00 руб.

139.00 руб.

344.00 руб.

139.00 руб.

321.00 руб.

137.00 руб.

223.00 руб.

211.00 руб.

376.00 руб.

503.00 руб.

831.00 руб.

288.00 руб.

32.00 руб.

80.00 руб.

59.00 руб.

179.00 руб.

213.00 руб.

188.00 руб.

181.00 руб.

160.00 руб.

420.00 руб.

360.00 руб.

225.00 руб.

288.00 руб.

143.00 руб.

303.00 руб.

40.00 руб.

842.00 руб.

846.00 руб.

67.00 руб.

70.00 руб.

55.00 руб.

66.00 руб.

95.00 руб.

117.00 руб.

138.00 руб.

341.00 руб.

49.00 руб.

67.00 руб.

119.00 руб.

201.00 руб.

92.00 руб.

70.00 руб.

43.00 руб.

57.00 руб.

108.00 руб.

122.00 руб.

54.00 руб.

9.00 руб.

7.00 руб.

134.00 руб.

195.00 руб.

162.00 руб.

165.00 руб.

230.00 руб.

235.00 руб.

185.00 руб.

125.00 руб.

77.00 руб.

216.00 руб.

215.00 руб.

114.00 руб.

113.00 руб.

97.00 руб.

184.00 руб.

109.00 руб.

194.00 руб.

135.00 руб.

258.00 руб.

324.00 руб.

229.00 руб.

196.00 руб.

195.00 руб.

168.00 руб.

360.00 руб.

257.00 руб.

165.00 руб.

1029.00 руб.

1437.00 руб.

102.00 руб.

51.00 руб.

65.00 руб.

1485.00 руб.

1164.00 руб.

192.00 руб.

82.00 руб.

325.00 руб.

339.00 руб.

70.00 руб.

198.00 руб.

303.00 руб.

323.00 руб.

318.00 руб.

142.00 руб.

78.00 руб.

77.00 руб.

321.00 руб.

34.00 руб.

100.00 руб.

328.00 руб.

100.00 руб.

312.00 руб.

112.00 руб.

140.00 руб.

189.00 руб.

184.00 руб.

172.00 руб.

184.00 руб.

310.00 руб.

309.00 руб.

293.00 руб.

459.00 руб.

448.00 руб.

157.00 руб.

130.00 руб.

1040.00 руб.

428.00 руб.

224.00 руб.

792.00 руб.

104.00 руб.

253.00 руб.

276.00 руб.

181.00 руб.

492.00 руб.