Пневмония (справка для врачей)

Описание

Пневмония - воспалительный процесс инфекционного происхождения с преимущественным поражением альвеол (развитием в них воспалительной экссудации) и интерстициальной ткани легкого.

Неинфекционные воспалительные процессы в легочной ткани, обычно называют пневмонитами или (в случае преимущественного поражения респираторных отделов легких) альвеолитами. На фоне подобных асептических воспалительных процессов нередко развивается бактериальная, вирусно-бактериальная или грибковая пневмония.

Различают внебольничную и госпитальную пневмонию.

Внебольничная пневмония - пневмония, приобретенная вне лечебного учреждения (синонимы: домашняя, амбулаторная), наиболее частая форма пневмоний.

В России внебольничной пневмонией заболевают более 1,5 млн. человек в год.

Госпитальная пневмония - пневмония, приобретенная в больнице не ранее чем через 48-72 часа после госпитализации по поводу другого заболевания (синонимы: нозокомиальная, внутрибольничная), составляет 10% от всех случаев пневмонии.

Госпитальная пневмония вызывается, как правило, грамотрицательной флорой с высокой вирулентностью и устойчивостью к антибиотикам, что определяет ее тяжелое течение.

Госпитальная пневмония развивается у 0,5-1 % стационарных больных, проходящих лечение по поводу других заболеваний. В отделениях интенсивной терапии госпитальной пневмонией заболевают 15-20%, а среди пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких - до 18-60%.

Внебольничная пневмония

Является одним из наиболее частых инфекционных заболеваний человека, с одинаковой частотой встречается у людей всех возрастных групп, особенно опасна для людей пожилого возраста и новорожденных.

Этиология внебольничной пневмонии непосредственно связана с нормальной микрофлорой, колонизующей верхние отделы дыхательных путей. Из многочисленных микроорганизмов лишь некоторые, обладающие повышенной вирулентностью, способны при попадании в нижние отделы дыхательных путей вызывать воспалительную реакцию.

Такими типичными возбудителями внебольничной пневмонии являются:

  • S. pneumoniae (30-50% случаев заболевания).
  • H. influenzae (10-20%).

В очень редких случаях в качестве этиологических агентов внебольничной пневмонии были зафиксированы P. aeruginosa (у больных муковисцидозом, бронхоэктазами), Pneumocystis carinii (у ВИЧ-инфицированных и пациентов с другими формами иммунодефицита).

Причинами развития воспаления в легких могут быть как снижение эффективности защитных механизмов организма человека, так и массивность инфицирующей дозы микроорганизмов или их повышенная вирулентность.

Выделяют 4 основных патогенетических механизма, приводящих к развитию пневмонии:

  • Аспирация секрета ротоглотки - основной путь инфицирования респираторных отделов легких. Микроаспирация секрета ротоглотки - физиологический феномен,который наблюдается у 7% здоровых людей во время сна. Однако в норме кашлевой рефлекс, мукоцилиарный клиренс, альвеолярные микрофаги обеспечивают быструю элиминацию инфицированного секрета из нижних дыхательных путей. При нарушении механизмов защиты легких создаются благоприятные условия для развития пневмонии. Проникновение в респираторные отделы легких даже единичных высоковирулентных микроорганизмов, устойчивых к действию факторов местной защиты легких, также приводит к развитию пневмонии.
  • Ингаляция аэрозоля, содержащего микроорганизмы - менее часто наблюдающийся механизм развития пневмонии. Он играет основную роль при инфицировании облигатными патогенами.
  • Гематогенное распространение микроорганизмов из внелегочного очага инфекции (эндокардит, септический тромбофлебит) наблюдается редко.
  • Непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных тканей (абсцесс печени, надпеченочный абсцесс) или в результате инфицирования при проникающих ранениях грудной клетки; наблюдается крайне редко (в основном - при госпитальной пневмонии).

  • Клиника

    Внебольничная пневмония характеризуется острым началом (в течение нескольких часов): повышение температуры до 39-40°С, озноб, быстро развивается интоксикация, одышка. При классическом течении внебольничной пневмонии на следующий день появляется кашель (сначала сухой, затем с кровянистой или слизисто-гнойной мокротой), развиваются боли в грудной клетке при дыхании.

    Указанная симптоматика характерна для типичной пневмококковой пневмонии, при заболевании другой этиологии клиническая картина может быть менее ярко выраженной.

    Особо выделяют так называемую "атипичную пневмонию", вызванную атипичными микроорганизмами (М. pneumoniae и C. pneumoniae).

    Начало "атипичной пневмонии" постепенное, иногда в течение нескольких дней, может сопровождаться симптомами инфекции верхних дыхательных путей (фарингит, ларингит, трахеит).

    Для "атипичной пневмонии" характерны субфебрильная температура и непродуктивный кашель.

     
  • Диагностика

    Подозрение на пневмонию должно возникнуть, если у больного имеется лихорадка в сочетании с жалобами на кашель, одышку, отделение мокроты и/или боли в грудной клетке. Кроме того, может наблюдаться выраженное потоотделение по ночам. В такой ситуации необходимо сделать рентгенографию органов грудной клетки для выявления или исключения пневмонии.

    Основным методом диагностики является рентгенологическое исследование легких, основным методом лечения - антибактериальная терапия. Поздняя диагностика и задержка с началом антибактериальной терапии (более 8 часов) ухудшают прогноз заболевания.

    Для диагностики пневмонии и оценки тяжести заболевания необходимо проведение лабораторного и инструментального обследования.

    Амбулаторные больные:

    • Общий анализ крови (гемоглобин, лейкоциты, формула крови).
    • Рентгенография грудной клетки в 2-ух проекциях.

    При оценке состояния пациента с пневмонией следует выделять тяжелую внебольничную пневмонию. Тяжелая внебольничная пневмония - это особая форма заболевания различной этиологии, проявляющаяся выраженной дыхательной недостаточностью.

    Данная форма заболевания требует неотложной госпитализации и проведения интенсивной терапии, поскольку для нее характерен высокий уровень летальности.

    Основные критерии тяжелого течения пневмонии:

    • Острая дыхательная недостаточность:
      • Частота дыхания > 30 в мин.
      • Насыщение кислорода < 90%.
    • Артериальная гипотензия:
      • Систолическое АД < 90 мм рт.ст.
      • Диастолическое АД < 60 мм рт.ст.
    • Билатеральное или многодолевое поражение.
    • Острая почечная недостаточность (анурия, креатинин в крови > 0,18 ммоль/л, мочевина > 10 ммоль/л).
    • Нарушение сознания .
    • Тяжелая сопутствующая патология.
    • Внелегочный очаг инфекции (менингит, перикардит).

    Дополнительные критерии тяжелого течения пневмонии:

    • Лейкопения (< 4 х 10 9 /Л).
    • Гипоксемия:
      • SaO 2 < 90%.
      • PaO 2 < 75 мм рт.ст.
    • Гемоглобин < 100 г/л.
    • Гематокрит < 30%.
     
  • Лечение

    Основным методом лечения пневмонии является антибиотикотерапия.

    При лечении внебольничной пневмонии в амбулаторных условиях предпочтение следует отдавать назначению антимикробных лекарственных средства внутрь. Препаратами выбора являются пероральные пенициллины или цефалоспорины II поколения.

    Парентеральное введение антибиотиков оправдано только в случае невозможности приема лекарства внутрь.

    Стандартные схемы лечения

    Нетяжелая пневмония у пациентов до 64 лет без сопутствующих заболеваний:


    Нетяжелая пневмония у пациентов старше 65 лет или с сопутствующими заболеваниями:


    Альтернативные лекарственные средства:


    У госпитализированных больных подразумевается более тяжелое течение пневмонии, поэтому целесообразно начинать терапию с парентеральных антибиотиков. Через 3-4 дня лечения при достижении клинического эффекта (нормализация температуры, уменьшение выраженности интоксикации и других симптомов заболевания) возможен переход с парентерального на перорпльный способ применения антибиотиков до завершения полного курса антимикробной терапии.

    При легком течении пневмонии у госпитализированных больных допускается начинать терапию с перорального приема антимикробных препаратов.

    Кроме того, по показаниям применяются жаропонижающие препараты ( парацетамол , аспирин ), противокашлевые средства ( Синекод ) - при непродуктивном кашле или отхаркивающие ( АЦЦ , Флуимуцил ) при кашле с отхождением мокроты.

    На высоте температуры бывает полезно применение потогонных средств (цветы липы, мед, малина) в сочетании с жаропонижающими препаратами.

     
 

Вернуться к оглавлению

Вверх